最新美国脑出血指南解读
美国心脏学会美国卒中学会脑出血指南
整理课件
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最主要的并发症：血肿扩大（脑CT示血肿体积增大33%）
重要预示因素：距离发病的时间、脑CT的基线水平
4小时以内
23%
20小时以内
其他
65%
病情早期恶化的主要原因
12%
发病48小时后仍有发生
脑出血是急症，经常有早期持续出血和进行性恶化，严重的临床功能缺 损，导致高死亡率和患病率，应及时识别和确诊 ( I类, 证据水平A)。
2
不推荐所有患者早期预防性治疗癫痫，但是可以选择性应用于脑叶出血的
患者。 （EUSI，证据水平C）
3
有临床痫性发作时，给予适当抗癫痫药物治疗。抗惊厥治疗应连续应用30
天。之后的治疗应逐渐减量最后停药。如果癫痫再次发作，患者则需要长期
抗惊厥治疗。 (EUSI，AHA，I类, 证据水平B)
4
水肿加重导致病情恶化，则需要开始治疗颅内高压。 (EUSI, AHA, IIa
(Ⅰ级推荐,A级证据)
CT和MRI都是首选的早期影 像学检查
(Ⅰ级推荐,A级证据)
对于存在MRI禁忌证的患 者,必须进行CT检查
(Ⅰ级推荐,A级证据)
整理课件
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内科治疗——降颅高压
➢ 床头抬高（排除低血容量） ➢ 脑脊液引流（尤其是存在脑积水时） ➢ 止痛和镇静 ➢ 神经肌肉阻滞（必须有确切的颅高压证据，当止痛镇静不能控制时） ➢ 渗透疗法
【指南】最新美国自发性脑出血诊疗指南-急诊部分
【指南】最新美国自发性脑出血诊疗指南-急诊部分成人自发性脑出血诊疗指南--急诊诊断与评估ICH是一种临床急症，迅速诊断和慎重处理十分重要，因为ICH 发病后几小时内早期恶化很常见。
约20%的ICH 患者在急救医疗服务（emergencymedicalservices,EMS)初步评估至医院急诊的过程中，格拉斯哥昏迷量表（GCS)评分下降>2分，另有15%~23%的患者在到院后的最初几小时内病情继续恶化。
因此,早期的积极处理至关重要。
1 院前处置ICH的院前处置推荐意见类似于缺血性卒中（见近期AHA/ASA 急性缺血性卒中早期诊疗指南)。
EMS最主要的任务是气道管理及循环支持,并将患者就近转运至有条件处理急性卒中的医疗机构?。
其次是采集简要的病史，包括症状出现的时间（或最后1次正常的时间）、病史、所服用的药物以及患者家属的联系方式。
EMS机构工作人员应当向医院急诊预警以便迅速启动绿色通道并通知相应机构人员。
已有研究证明，院前预警可显著缩短急诊人院至CT 检查时间。
两项研究结果表明，通过对在急救车上装配CT及相应设备，以在院前完成CT检查是可行的，并且有利于将患者准确分诊到合适的医院以接受进一步ICH 专业治疗。
2 急诊处置急诊应当具备处理ICH患者的能力或具有迅速转运至三级医院的方案。
处理ICH患者必须具备神经科、神经放射科、神经外科、急诊等机构及相应的训练有素的医护人员。
患者到达急诊后，应当由医师与护士尽快接诊或会诊，并进行简短而高效的临床评估。
对于无条件进行院内会诊的机构，通过远程医疗进行会诊也是一种有效的手段。
ICH评估应当包括标准化严重程度评分，以利于连续的评估及医务人员间的交流。
美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)常用于缺血性卒中，在ICH患者中也可能有效。
但ICH患者就诊时通常伴有意识障碍，可能使 NIHSS评分的准确性受限。
对于ICH的评估，也有很多专用的量表,但何种量表最为准确，尚存争议。
2024美国卒中学会Code ICH脑出血早期一体化诊治方案专家共识要点解读(全文)
2024美国卒中学会Code ICH脑出血早期一体化诊治方案专家共识要点解读（全文）脑出血（ICH）是第二大卒中亚型，在高收入国家占所有卒中的10%～15%，在中低收入国家中的比例高达25%～55%。
幸存ICH患者神经功能损伤的概率远高于急性缺血性卒中。
对于急性缺血性卒中患者的救治，目前中国、美国、欧洲国家等已经形成了一套完整的优化工作流程并在全球范围内广泛应用。
缺血性卒中诊治质量评估指标包括入院到静脉穿刺（door-to-needle）时间和入院到股动脉穿刺（door-to-groin puncture）时间等。
然而，目前尚无类似适用于评估ICH诊治效能的时间指标。
正如溶栓和取栓研究对急性缺血性卒中诊治产生的影响，目前进行的ICH 早期干预试验，有望在未来几年内改变ICH临床实践。
同时，大量证据表明，目前已有的多种治疗方法具备改善ICH患者预后的潜力。
迄今为止，全球范围内的初级和综合卒中中心对ICH诊治尚缺乏有效的标准化流程。
基于当前的研究进展，来自中国、美国、加拿大、澳大利亚、部分欧洲国家等多个国家及地区的ICH领域专家于2024年提出了急性自发性ICH 的早期综合管理方案——Code ICH，并在Stroke杂志上发表。
该专家共识倡导在患者入院初期的关键阶段实施一套标准、快速、基于临床证据的综合管理方案，持续推动未来ICH管理方案的创新、最佳实践的标准化和质量改进。
笔者希望Code ICH能够填补现有空白。
本文回顾了该专家共识所列举的现有科学数据，阐明了该专家共识所提出的将基于时间的质量指标用于ICH的急诊救治方案。
该方案旨在通过早期干预和综合管理，聚焦于血压控制、抗凝药物逆转等治疗方法的时间基准，进一步优化以上干预措施的效益，从而有效改善患者的神经功能预后。
本文将对Code ICH进行详细解读，并探讨该方案在人群中实施可能带来的获益，以及实施过程中可能面临的挑战。
1、脑出血相关脑损伤的病理生理学机制Code ICH首先探讨了ICH后数小时至数日内脑损伤的两种机制：血肿扩大和血肿周围水肿（PHE）。
美国自发性脑出血处理指南
2、ICH止血、抗血小板药和预防深静脉血栓形成
凝血功能异常可引起ICH。高危患者包括口服抗凝药 (oral micoagulant，OAc)、获得性或先天性凝血因子缺 乏症以及血小板质量或数量异常。12％～14％的ICH患 者正在接受OAC治疗，而且随着应用华法林患者的增加 ，这一比例似乎也在升高。因此，识别潜在的凝血障 碍可为治疗提供机会。对于凝血因子缺乏症和血小板 减少症患者，应给予适当的凝血因子或血小板替代治 疗。
病史 症状出现的时间(或已知患者正常的最后时间) 首发症状和症状的进展 血管性危险因素 药物史 近期外伤史或手术史 痴呆 饮酒或吸毒 痴性发作 肝脏疾病 癌症和血液系统疾病
体格检查 生命体征 重点在头部、心脏、肺、腹部和四肢的全身查体 全面和迅速的神经系统检查 血清和尿液化验 血常规、电解质、血尿素氮、肌酐和血糖 凝血酶原时间或INR、部分凝血活酶时间 在年轻或中年患者中进行毒理学筛查以检测可卡因 和其他拟交感神经药物的滥用情况 育龄期女性要进行尿液化验、尿培养和妊娠试验 其他常规检查心电图胸部x片、神经影像
评价是否存在可能提示心脏功能不良的急性冠状动脉 缺血或既往心脏损伤； 获得心脏的基线情况，以便于在人院后发生心肺问题 时进行比较 急诊室内必须完成的ICH患者的病史、体格检查和辅助 检查
ICH发病后的早期神经功能恶化发生率很高， 这部分与活动性出血有关，后者可在ICH发病后持 续数小时。发病后越早进行神经影像学检查，在复 查时发现血肿增大的概率就越高。在ICH发病后3 h 内接受CT扫描的患者中，高达28％一38％CT复查发 现血肿增大超过1／3。血肿增大是临床病情恶化以 及残疾率和病死率增高的预测因素。
美国颅脑外伤处理指南解读及延伸ppt课件
一 旦 我 单 位 在贵局 承办的 “海峡 两岸渔 业资源 增殖放 流活动 ”放流 苗种招 标中中 标，我 单位将 严格按 照招标 方案的 要求和 合同的 约定执 行
七、激素
不推荐应用激素改善预后和降低ICP。
sTBI患者应用大剂量甲泼尼龙与病死率增加 有关，一般禁用。（ Ⅰ级）
内高压的浓度、应用指征、使用方法难以作 出推荐意见。 注：隆德概念：避免低钠血症，允许性的高血 钠150mmol/L
一 旦 我 单 位 在贵局 承办的 “海峡 两岸渔 业资源 增殖放 流活动 ”放流 苗种招 标中中 标，我 单位将 严格按 照招标 方案的 要求和 合同的 约定执 行
四、脑脊液引流（新， Ⅲ级）
1、江基尧。颅脑创伤临床救治指南（修订版）。第二军医大学出版社，2003，103。
一 旦 我 单 位 在贵局 承办的 “海峡 两岸渔 业资源 增殖放 流活动 ”放流 苗种招 标中中 标，我 单位将 严格按 照招标 方案的 要求和 合同的 约定执 行
三、高渗性治疗
ICP升高时，甘露醇0.25-1.0g/kg（即50kg 患 者62.5ml-250ml）是有效的，低血压(BP<90 mmHg)避免使用的 “海峡 两岸渔 业资源 增殖放 流活动 ”放流 苗种招 标中中 标，我 单位将 严格按 照招标 方案的 要求和 合同的 约定执 行
一 旦 我 单 位 在贵局 承办的 “海峡 两岸渔 业资源 增殖放 流活动 ”放流 苗种招 标中中 标，我 单位将 严格按 照招标 方案的 要求和 合同的 约定执 行
对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐大 剂量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。
一 旦 我 单 位 在贵局 承办的 “海峡 两岸渔 业资源 增殖放 流活动 ”放流 苗种招 标中中 标，我 单位将 严格按 照招标 方案的 要求和 合同的 约定执 行
美国自发性脑出血处理指南
美国自发性脑出血处理指南自发性脑出血是一种严重的疾病，它是指由于血管破裂导致的脑内出血。
自发性脑出血的发病率较高，危害也较大。
根据美国医学协会的统计数据，每年有超过15万人死于自发性脑出血。
因此，对于自发性脑出血的处理至关重要。
在这篇文章中，我们将为您介绍美国自发性脑出血的处理指南。
前期处理当您或您的家人出现头痛、恶心、呕吐等脑出血的症状时，应尽快采取下列行动。
1.马上呼叫急救电话。
在美国，拨打911即可。
在呼叫急救电话时，应详细告诉接电话的人出现症状的时间、症状的表现、病人的姓名和地址等。
2.让病人保持安静，不要让他/她走动、揉搓或用任何药物。
3.确认病人是否已经输过血，并告诉急救人员。
注：自发性脑出血是一种严重的疾病，如果不及时处理，可能会导致危重后果。
诊断方法经过前期处理后，您将被送往最近的医院进行治疗。
在医院，医生将使用下列方法进行自发性脑出血的诊断。
1.神经检查：包括评估病人的视力、听力、协调、感觉和肌力等，以确定病人是否出现神经功能障碍。
2.大脑CT扫描：通过该检查，医生能够看到脑出血的位置、大小和类型。
3.MRI检查：通过该检查，医生可以确定脑出血的类型以及脑部是否有其他病变。
治疗方法诊断确定后，医生将根据病人的情况制定个性化的治疗方案。
下面是可能采用的治疗措施。
1.外科手术：如果脑出血较严重，可能需要通过开颅手术来将血块和血液清除。
在手术之后，医生会采用止血剂或输血来维持病人的生命体征。
2.保守治疗：轻度到中度的自发性脑出血可以采用保守治疗，包括维持病人的呼吸和循环，降低血压和控制其他症状等。
3.药物治疗：药物治疗主要是通过给病人输注血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂和钙通道阻滞剂等药物来控制血压。
康复措施自发性脑出血是一种危险疾病，对病人的身体和心理都造成了巨大的伤害。
因此，在脑出血后，病人需要采取一定的康复措施来恢复身体。
1.补充营养：病人在康复期间需要补充充足的蛋白质、维生素、矿物质等营养成分来促进身体的恢复。
自发性脑出血管理指南美国心脏协会_美国卒中协会针对医疗专业人员的指南
良的高发生率充分说明了早期积极管理的必要性。
１．１
院前管理 ＩＣＨ患者的院前管理与缺血性卒中患者类似，
８１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ ｋＰａ
ＩＣＨ：脑出血；ｃＴ：计算机体层摄影；ＭＲＩ：磁共振成像；ＶＫＡ：维生素 Ｋ拮抗药；ＩＮＲ：国际标准化比率
详细内容可见ＡＨＡ近期发表的《急性缺血性卒中患
者早期处理指南》∽Ｊ。院前管理的首要目标是提供 气道管理（如果需要）和循环支持，并将患者转送至
转运），并且在患者等待床位期间就应开始早期治
疗。一项单中心研究显示延长患者在急诊室的停留
时间会导致转归恶化，但另一项研究则显示在急诊
万方数据
・７２４‘
国医膻鱼筻痘苤盍！！！！生！！旦筮垫鲞笠！Ｑ塑！堕』￡！！！！！！！箜！旦堡：Ｑ！！！ｂ！１ ２Ｑ！』：№！：１３，丛！：！Ｑ 表３在急诊室内必须完成的ＩＣＨ患者的病史 询问、体格检查和辅助检查
注释 病史 症状出现的时间（或已知患者
正常的最后时间）
作，尽快联系会诊并且高效地进行临床评价。当现
行更新，另一个同样重要的目的是提醒临床医生认 识到其医疗诊治对于ＩＣＨ转归的重要性，并且为这
种医疗诊治提供一个循证框架。 为了使本文更加简洁且方便被临床医生使用， 我们仅简要介绍了ＩＣＨ流行病学的背景资料，读者 可参考其他文献以获得更详细的资料０１，３－４］。本指南
没有纳入正在进行的研究，因为我们将重点放在现 有的治疗方面；然而，ＩＣＨ相关临床研究的不断增多 是振奋人心的，有兴趣的读者可在网上获得这方面 的更多信息（ｈｔｔｐ：ｌ／ｗｗｗ．ｓｔｒｏｋｅｃｅｎｔｅｒ．ｏｒｇ／ｔｒｉａｌｓ／）。此 外，本指南主要针对成年人群，对于儿童及新生儿出
血糖管理
ＧＣＳ）评分在从院前紧急医疗救护（ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ
美国脑出血治疗指南
•监测颅内压、 脑灌注压和血 流动力学
执行颅内压、 血压、机械通 气、发热和血 糖调整的相关 医嘱并调定上 述指标
•通过特定体位 、保持气道通 畅和允许范围 内的适当活动 来预防长期卧 床导致的并发 症
•评估神经系统 功能包括标准 化评分，如国 立卫生研究院 中风评分， GCS评分， GCS预后评分 的能力
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
监护和护理
ICH患者的监护和管理应该在重症监 护病房展开，并配备具有神经重症专 业知识的医护人员。（Ⅰ B）
血糖管理
最近的很多研 究表明严密控 制血糖可能造 研究表明通过应 成全身或脑组 用胰岛素严密控 入院时高血糖 织低血糖事件 制术后患者血糖 均提示更高的 增加，并可能 目前ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确。 （80死亡率和更差 增加死亡风险 低血糖应该尽量避免。 110mg/dl） 的临床预后 可改善临床预后
神经外科 介入医生
神经外科 介入医生
应具有血压管理，插管技术及调整凝血异常 的能力
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
影像学检查的重要性
突发局灶性神经症状提示脑血管病变 除非其他的疾病已被证实
单纯依靠临床表现很难确定中风 是缺血性的还是出血性的
呕吐，收缩压≥220mmHg， 严重头痛，昏迷， 或不同程度的意识丧失， 在数分钟至数小时时间内进行性 加重均提示ICH， 这些均无特异性
单用弹力袜
气压动力治疗时加用抗凝药物 皮下注射小剂量肝素
？
无症状性 深静脉血栓形成
？
出血风险
止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成
1
合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减 少的患者应该分别给予适当补充凝血因 子或血小板（Ⅰ C）