美国2015脑出血指南分析
美国2015脑出血指南
2021/8中/5 华神经科杂志，2010，43（2）146-152
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内科并发症管理-推荐意见
内科并发症管理
内科并发症管理
所有患者在开始经口 进食前都应该进行正 式的吞咽困难筛查程 序以降低肺炎风险(I， B) （新推荐）
存在有症状的DVT或PE的ICH患者很可能有必要 进行全身抗凝治疗或置入IVC滤器（II a级推荐， C级证据）。具体治疗方法的选择应该考虑多种 因素，包括发病时间、血肿稳定性、出血原因以 及患者总体情况（II a级推荐，C级证据）
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推荐意见
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严重凝血因子缺 乏症或严重血小 板减少症患者， 应分别接受适当 的凝血因子替代 治疗或血小板替
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二、ICH的内科治疗
1、止血和凝血功能障碍、抗血小板药以及深静脉血
栓形成的预防 VKA相关性ICH 新型抗凝药相关性ICH 抗血小板相关性ICH ICH患者的血栓预防
2、血压与ICH的转归 早期强化降压的安全性 早期强化降压的疗效
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止血和凝血功能障碍、抗血小板药
深静脉血栓形成的预防
(II b，B)。
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推荐意见
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凝血功能正常的 ICH患者，尽管 rFⅦa能限制血肿 扩大，但同时也 会增高血栓栓塞 风险，在未经筛 查的患者中无明 确的临床获益。 因此，不推荐应 用rFⅦa(Ⅲ级推 荐，A级证据)
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ICH患者在住院后应 立即开始使用间歇 性充气加压装置来 预防静脉血栓栓塞(I， B)。 加压弹力袜对减少 DVT或改善预后无 益 （Ⅲ，A）
详解Caprini评估表
年龄、有无吸烟史、住院时间、肥胖、心肺功能衰竭、下肢水肿、长期卧床( ＞ 3 d) 、 1 个月内大手术史、中心静脉置管、肺栓塞/深静脉血栓史等10 个指标进行统计研究
Caprini评估表
年龄
1分 41-60岁
2分 61-74岁
3分 ≥75岁
卧床
1分
1分
2分
卧床的内科患者
卧床＜72h持续步行， 少于30歩
案例实战
患者，男，48岁，肥胖，静脉曲张病史，已行 静脉剥脱结扎术，外伤后诊断骨盆骨折，右桡骨 骨折，入院后及行右前臂复位石膏外固定术，尿 管留置，深静脉导管在位。
Caprini评分：1+1+5+2=9分
案例实战
✓极高危 ✓出血风险 ✓Caprini风险评估
高危和极高危患者在物理预防措施 基础上给予低分子肝素抗凝治疗
查阅病历，若患者做了该项检查且结果为符合条目的描述， 则勾选；若患者没有做该项检查或结果与条目描述不符，则 不勾选
Caprini评估表
脑卒中（1月内）
即“脑卒中”，指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面 脑功能缺损综合征，如脑血栓形成、脑栓塞，脑出血、蛛 网膜下腔出血，可查阅病历或询问患者
急性脊髓损伤（瘫痪） 5 （1月内）
肥胖（BMI≥25）
根据患者实际情况填写，BMI=体重（Kg）/ 身高2（m2）
异常妊娠 妊娠期或产后（1月）
查阅病历或询问患者
口服避孕药或激素替代治疗
激素替代治疗指是否接受雌（孕）激素替代治疗，可查阅病历或询问患者
卧床的内科患者
指内科的患者目前处于卧床状态
炎症性肠病史
指—种病因不明的慢性肠道炎症性疾病,主要包括溃疡性结肠炎和克罗恩病,可查阅病历或询问 患者
2015-AHAASA-自发性脑出血最新诊疗指南
2015 AHA/ASA 自发性脑出血最新诊疗指南自发性非创伤性脑出血（ICH）仍是全球范围内致残和致死的重要原因之一。
近期美国心脏病协会 / 美国卒中协会（AHA/ASA）发布了最新 ICH 治疗指南。
该指南一方面是为更新2010 年出版的 AHA/ASA ICH 指南，纳入近五年发表的最新研究文献；另一方面是提醒临床医生治疗脑出血的重要性。
该指南由美国神经病学学会、美国神经外科医师协会、神经外科医师大会和神经重症监护学会认定，发表于近期的Stroke 杂志。
这是一份有关急性ICH 患者护理的全面循证指南，包括诊断、凝血障碍的治疗、血压管理、预防和治疗继发性脑损伤、颅内压控制、手术、预后的预测、康复、二级预防和未来思考等。
现将指南推出的 14 个方面的推荐意见归纳如下：一、急诊诊断和评估：1. 基线严重程度评估应该作为 ICH 患者初次评估的一部分（I 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）；2. 采取快速影像学检查（CT 或 MRI）来鉴别缺血性卒中和 ICH（I 类推荐，A 级证据；同上一版指南）；3. 行 CT 血管造影和增强 CT 以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb 类推荐，B 级证据）；如果临床表现和影像学检查可疑，CT 血管造影、静脉造影、增强 CT、增强 MRI、MR 血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变（包括血管畸形、肿瘤）具有一定价值（Ⅱa 类推荐，B 级证据；同上一版指南）。
二、止血和凝血障碍 / 抗血小板药物 / 预防深静脉血栓形成：1. 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该适当补充凝血因子或血小板（Ⅰ类推荐，C 级证据；同上一版指南）；2. 由于服用 VKA（维生素 K 拮抗剂）而导致 INR 升高的 ICH 患者，应停用 VKA，补充维生素 K 依赖的凝血因子，纠正 INR 值，并静脉应用维生素 K（Ⅰ类推荐，C 级证据）；使用 PCCs（凝血酶原复合物）比使用 FFP（冰冻新鲜血浆）并发症更少，纠正 INR 更为迅速，作为首选考虑（Ⅱb 类推荐， B 级证据）。
脑出血
ICH 患者自住院开始即应给予间歇充气加压治疗以预防深静脉血栓形成。（I类；A级证
据；修订）。
ICH外科治疗
快速清除血肿，缓解颅高压，挽救生命，降低致残率 脑实质出血：开颅血肿清除术、微创手术（MIS）、去骨瓣减压
术
脑室出血：大多数为继发性，且与累及基底节和丘脑的高血压
CT值：75-80Hu
血肿量=0.5 × 最大面积长轴×最大面积短轴 ×层面数（cm），不规则血肿欠准
确
增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。
头MRI在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT，急期性诊断应用上有局限性。
表现主要取决于血肿所含血红蛋白量的变化。
脑叶---大脑 前、中、后动脉 的皮层穿支动脉 B 基底节--大脑中动脉豆纹 动脉 C 丘脑----大 脑后动脉的丘脑 膝状体动脉 D 脑桥----基 底动脉旁正中支 E 小脑----小脑前下、后下、 上动脉
A
分型
病因分型 原发性脑出血：主要是低信号（早期）
影像学检查
脑血管检查： DSA：清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，
畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓 塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，为血管病变检查金 标准。
CTA、MRA：快速，无创，筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤；
ICH内科治疗
脱水降颅压，减轻脑水肿
水肿高峰：脑出血后3-5天
高渗脱水药为主：减轻脑水肿、降低颅内压（ICP）、防
止脑疝形成。 甘露醇：125-250ml，快速静脉滴注，每6-8小时1次，5-7天。 呋噻米：20-40mg静脉注射 20% 人血白蛋白：50-100ml，静脉滴注，日 一次 甘油果糖：250ml，每日1-2次，适用于肾功能不全者
美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南(2015)》
美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南(2015)》大面积脑梗死(large hemispheric infarction，LHI)也称恶性大脑中动脉梗死，是导致人类死亡或残疾的重要疾病。
此类患者具有较典型的临床症状，相对单一的进程，常常因小脑幕切迹疝而死亡。
为此，在美国心脏协会/美国卒中协会(American heartassociation/American stroke association，AHA/ASA)《大脑和小脑梗死伴水肿治疗指南(2014)》基础上[1]，美国神经重症监护学会(neurocritical care society,NCS)、德国神经重症监护和急诊医学学会(German society for neuro-intensive care and emergency medicine)汇集了来自北美和欧洲神经重症、神经外科、神经内科、神经介入和神经麻醉等多学科专家，为解决LHI治疗中遇到的诸多临床问题制定了2015年《大面积脑梗死治疗指南》[2]。
该指南对提高LHI临床诊疗水平具有重要的指导意义。
内科治疗相关问题1．体位：头部抬高可促进静脉回流并降低颅内压，同时也降低脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)。
平卧位颅压增高，但CPP也随之增加。
大多数LHI可取平卧位，但应注意预防误吸；对伴有高颅压者，可取头高30°位(弱推荐，极低质量)。
2．呼吸道相关问题：LHI常伴有意识障碍、呼吸运动减弱、保护性反射减弱以及吞咽困难，易出现呼吸衰竭。
机械通气是肺脏功能支持治疗的重要手段。
(1)气管插管：格拉斯哥昏迷评分(GCS)<10、呼吸衰竭、保护性反射减弱、颅内压增高、梗死面积>2/3大脑中动脉供血区域、中线移位、肺水肿、肺炎以及拟手术患者，都是气管插管的适应证。
对于伴有呼吸功能不全或神经功能恶化者，应行气管插管(强推荐，极低质量)。
重症脑血管病管理共识
◆气道管理 ◆血压管理 ◆体温管理 ◆疼痛管理 ◆血糖管理 ◆血钠管理 ◆血红蛋白管理 ◆营养支持 ◆预防沉静脉血栓
◆护理
◆医疗伦理 ◆……
脑血管病发生后患者血压 通常升高，相关研究发现 77%的脑血管病患者急诊 室血压超过 139mmHg,15%超过 184mmHg。目前尚缺乏 重症脑血管病的血压控制 目标值。降压治疗的目标 值与脑卒中的类型及伴发 疾病有关
《中国重症脑血管病管理共识2015》
解读
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重症脑血管病的定义
缺血性卒中
◆恶性大脑中动脉卒中 ◆重症小脑、脑干梗死
动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血
◆起病急骤，病死率高 ◆通常出现较严重的并发症，血管痉挛、脑 积水、脑梗死
脑出血
◆血肿大小、部位 ◆重症脑出血，血肿大小超过30ml （小脑幕上） 死亡
脑静脉血栓形成
荐意见》
2015年美国神经重症学会 颁布《大面积半球梗死管 理指南》
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重症脑血管◆体温管理 ◆疼痛管理
专科管理
◆监测
◆血糖管理
◆血钠管理 ◆血红蛋白管理 ◆营养支持 ◆预防深静脉血栓 ◆护理 ◆医疗伦理 ◆……
--临床神经功能监测 --神经影像电生理 --神经多生理功能监 测 ◆颅内压管理 --监测 --管理 ◆惊厥发作 ◆手术治疗
2015年AHA/ASA指南推荐将 收缩压在150-220mmHg之间 患者的血压快速降低至
140mmHg,可能改善患者预
后
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尽管不提倡将血压快 速降低，但是否有一 定的血压范围？荟萃
强化血压目标值
分析发现将收缩压控 制在130-139mmHg可 最大获益，有待在临
床实践中进一步证实
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作为重要循证依据的急性脑
脑出血治疗指南
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3. 分诊至神经内/外科或神经重症加强医疗病房（NICU）
①颅内中小量血肿、无明显颅高压的患者，可暂时保守治疗，在发 病72h内严密观察，动态复查头颅CT；
②颅内大量血肿（幕上出血量＞30ml，幕下出血量＞10ml，中线 移位超过5mm，环池及侧裂池消失）、或伴梗阻性脑积水、严重 颅高压甚至脑疝的患者，立即分诊至神经外科行手术治疗。
出血患者，应常规监测凝血功能。对于凝血因子缺乏和血小板减少症者，可给
予凝血因子或血小板替代治疗。对于口服抗凝药物如华法林钠片等引发脑出血 的患者，应停用此类药物，并以最快的速度纠正国际标准化比值（INR），如 补充维生素K、新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物等。脑出血患者发生血栓栓塞
性疾病的风险很高。在血管超声检查排除下肢静脉栓塞后，可对瘫痪肢体使用 间歇性空气压缩装置，对于脑出血发生深静脉栓塞有一定的预防作用。
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2.急诊处理：到达急诊科，应立即进行初诊；需再次确认患者的生命体征，力争 保持生命体征平稳；急诊抢救过程中应高度强调气道管理的重要性，始终保持呼吸道 通畅；对于呼吸障碍或气道不通畅的患者，必须立即进行气道插管，插管有困难的可 紧急气管切开，推荐环甲膜穿刺、经皮气管切开或气管正位切开；根据患者意识障碍 的程度、肢体活动障碍及语言障碍情况进行格拉斯哥昏迷评分 （Glasgow coma scale，GCS）。在生命体征平稳的前提下，快速行头颅CT检查（有条件的重危患者 可行床旁移动CT检查），判断是否有脑出血以及明确血肿大小，以便后续分诊。对于 脑疝患者，急救过程更应争分夺秒。
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多学科专家共识
1. 院前急救：在发病现场进行急救时，首先观察患者 的生命体征（记录脉搏、呼吸、血压）及意识状况、瞳孔 变化。应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通 道。如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼 吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球 囊辅助呼吸。如患者血压过高或过低，可用升压或降压药 将血压维持在基本正常范围内。如患者发病时发生外伤， 应注意检查有无骨折、开放性损伤及闭合性脏器出血，根 据情况给予简易处理。经紧急现场处理后，立即转送患者 至距离最近且有资质的医疗机构。转运途中应注意将患者 始终保持头侧位，减少颠簸。
美国重型颅脑损伤诊治指南解读
之小额颞顶减压，推荐使用大额颞顶减压（不小于 12×15cm或直径15cm）
2、预防性亚低温
• 目前认为亚低温能够在代谢紊乱时保护细胞和组织 • 亚低温治疗的作用主要是保护神经元以及降低颅内压 • “预防性亚低温”在损伤的早期和颅内压升高之前使用 • “治疗性亚低温”作为顽固性颅内压升高的治疗手段
• 总体获益大于该操作并发症时，推荐早期气管切开可减 少机械通气天数。
• 不推荐使用碘伏口腔护理以减少呼吸机相关肺炎，并且 它可增加ARDS的发生。
• 放置脑室外引流管时抗菌浸渍的导管被认为可预防导管 相关感染。
10、深静脉血栓预防
因存在原发颅脑损伤所致高凝状态、长时间卧床和局灶性运动功能障碍， 重型TBI患者有发生VTE的高风险。
此版指南并没有相关推荐。。。
• 推荐至少在伤后5天-7天内对于不能主动进食患者给予基础热量补偿。 • 推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关肺炎发病率。
与之前版本指南的差别： 更加强调早期给予营养及给予途径，其余无变化。
9、感染预防
重型颅脑损伤因必要的机械通气预防气道梗阻、误吸和相对缺氧，以及 有创监测，会增加患者的感染易感性
• 不推荐在早期（2.5小时内）及短期（伤后48小时）预 防性低温治疗来改善创伤患者的预后。
3、高渗性治疗
• 过去认为甘露醇通过单纯脱水以达到降颅内压的目的 • 其实，甘露醇以及高渗盐水，至少部分通过降低血粘度，改善微循环的
血流从而收缩软脑膜微小动脉，导致脑血流容积降低来降低颅内压力。
• 剂量为0.25-1g/kg 的甘露醇能有效控制升高的ICP。应避 免动脉压过低（收缩压＜90mmHg）。