急性心力衰竭的规范化治疗
儿童急性心衰的治疗建议(全文)
儿童急性心衰的治疗建议（全文）心力衰竭（简称心衰）是儿科临床常见的急危重症之一，也是导致儿童死亡的重要原因之一。
关于儿童急性心衰的治疗，一起来看看《儿童心力衰竭诊断和治疗建议（2020年修订版）》吧！1治疗原则及处理流程治疗目标是稳定血流动力学状态，维护脏器灌注和功能。
治疗原则为减轻心脏前后负荷，改善心脏收缩和舒张功能，积极治疗诱因和病因。
治疗方案以限制入量、利尿、正性肌力药及扩张容量血管为主。
急性心衰如存在心源性休克、急性肺水肿时应积极予药物治疗、呼吸支持，必要时行机械循环支持。
同时需尽快分析患儿的基础疾病、病因，评估外周灌注和淤血情况。
对于急性心衰不同类型者进行个体化治疗，应动态评估类型变化及时调整治疗措施（图1）。
2药物治疗（涉及药物如超说明书使用，应签署家长知情同意书，经伦理委员会批准并于医院医务处备案）：（1）正性肌力药包括肾上腺素能受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂和洋地黄制剂等（表2）。
β肾上腺素能受体激动剂主要有多巴胺、多巴酚丁胺，可增强心肌收缩力和舒张血管，快速起效而作用时间短，为急性心衰的一线抢救药物，推荐最小有效量持续静脉滴注。
肾上腺素和去甲肾上腺素对外周动脉有显著缩血管作用，可用于难治性低血压和器官低灌注。
磷酸二酯酶抑制剂通过抑制磷酸酯酶产生强心和舒张血管作用，主要药物为米力农。
洋地黄制剂常用药物为地高辛和西地兰。
室上性心动过速或房性心动过速、心房颤动伴快速心室率者合并急性心衰时推荐“洋地黄化”，但暴发性心肌炎、严重心肌缺血或缺氧所致心衰以及合并室性心律失常、完全性房室传导阻滞等使用洋地黄应慎重，以防发生洋地黄中毒或诱发新的致命性心律失常。
钙增敏剂左西孟坦与心肌肌钙蛋白C结合产生正性肌力作用，且不影响心室舒张，可用于对传统正性肌力药无效的急性心衰患儿。
不建议急性心衰患儿间断或长期应用正性肌力药，一旦器官灌注恢复和（或）淤血减轻时应尽早减量至停用。
（2）利尿剂是控制肺循环及体循环淤血的一线用药，主要有襻利尿剂、噻嗪类利尿剂及醛固酮受体拮抗剂3类（表3）。
心力衰竭诊疗规范
心力衰竭【定义】心力衰竭（heartfaihure）是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。
临床上以肺循环和（或）体循环瘀血及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭，常是各种病因所致心脏病的终末阶段。
中医虽无心力衰竭的病名，但类似心力衰竭的一些证候，多属于“心悸”“水肿”“喘咳”“痰饮”等范畴。
【诊断标准】（一）左心功能不全1．阵发性呼吸困难，常在体力活动后、睡眠时发作，严重时呈端坐呼吸及心源性哮喘；2．咳嗽，平卧时加重；3．咳痰，咳白色泡沫样浆液痰，严重时咳粉红色泡沫样痰；4．左心扩大，第一心音低钝，可听到心尖区舒张期奔马律；5．交替脉；6．肺部湿罗音，多分布于两肺底。
（二）右心功能不全1．腹胀、食欲低下，恶心、呕吐；2．颈静脉怒张；3．肝大，肝颈回流阳性。
4．右心扩大，可听到奔马律。
5．下肢浮肿，严重时出现腹水或胸水。
（三）实验室检查：1.X线检查：左心衰：肺静脉充盈期：见肺上叶静脉扩张，下叶静脉较细，肺门血管阴影清晰；肺间质水肿期：肺门血管影增粗，模糊不清，肺血管分支扩张增粗；肺泡水肿期：密度增高的粟粒状阴影，继而发展为云雾状阴影；急性肺水肿：可见自肺门伸向肺野中部及周围的扇形云雾状阴影；此外左心衰还可见局限性肺叶间、单侧或双侧胸水。
右心衰：心影增大，上腔静脉增宽，右房、右室增大，可伴有单侧或双侧胸水。
2.心超：EFV0.50。
3.血流动力学检查：肺毛细血管楔嵌压（PCWP）＞2.4KPa，出现肺瘀血；＞3.3KPa重度肺瘀血，4Kpa肺水肿。
心脏指数（CI）,V2.2L/mini f2,出现低心排血量症状群。
（四）心功能分级（参照美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年标准）心功能I级:患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般体力活动不引起疲乏、心悸、气促或心绞痛。
通常称心功能代偿期。
心功能II级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，静息时无不适，但平时一般活动后可出现疲乏、心悸、气促或心绞痛。
急性心力衰竭诊断和治疗指南
继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。
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2.根据基础心血管疾病的处理
（1）无基础疾病的急性心衰 此类患者在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，今后应避免诱
发急性心 衰，如出现各种诱因要积极控制。 （2）伴基础疾病的急性心衰
应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。可根据本指南“急 性心衰的 基础疾病处理”和“急性心衰合并症的处理”中的要求积极矫治基础心血管 疾病。 （3）原有慢性心衰类型
急性心力衰竭诊断和治疗 指南（ESC 2016年版）
目录
一、背景 二、急性心力衰竭的定义 三、急性心力衰竭的流行病学 四、病理生理机制 五、急性心衰的诊断与分类 六、治疗目标 七、治疗流程及药物推荐 八、急性心衰的处理
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一、背 景
在过去30年中，心力衰竭的治疗发生了翻天覆地 的变化，显著降低了射血分数降低的心力衰竭患者 住院率并提高了生存率，尽管预后仍不尽人意，但 近，年的临床研究已证实心力衰竭是可预防和可治 疗的疾病。结合近年来临床研究进展，2016年欧洲 心力衰竭指南较2012年版增加了不少新内容，提出 了新理念。
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（2）需迅速识别合并威胁生命的临床情况和/或易 感因素[简 写为CHAMP，包括急性冠脉综合征（acute Coronary syndrome ）、高血 压急症（Hypertension emergency）、心律失常（Arrhythmia）、 急性机械 并发症（acute Mechanical cause）、急性肺栓塞（acute
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五、急性心衰的诊断及分类
1.对于急性心衰患者，应积极查找诱因。 2.所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆利钠肽水平
2019心衰合理用药指南解读——急性心力衰竭的药物治疗【44页】
历时3年7141病人30 Countries & 398 Sites 的大规模国际临床研究 分组：治疗组 标准治疗+奈西利肽 对照组 标准治疗（利尿剂和/或其他需要的治疗）+安慰剂 给药方法：先负荷剂量(2μg/kg)，再以 0.01μg/kg/min 静脉持续滴注奈西利肽或安慰剂，最多用药7天
积极去除诱因
治疗原发病因
对疑诊AHF的病人，应尽量缩短确诊及开始治疗的时间，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗
急性心衰的治疗目标
稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞；改善急性心衰症状；避免急性心衰复发；改善生活质量，改善远期预后
根据临床分型确定治疗方案
血管扩张药物
血管扩张剂
病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会出现反跳现象。硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药。
适用：急性心衰合并高血压、冠心病、二尖瓣反流的患者。紧急时刻选择舌下含服硝酸甘油，硝酸酯类药物持续应用可能会发生耐药。
硝酸酯类药物（Ⅱa,B）
硝普钠（Ⅱb,B）
适用：严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流及急性室间隔缺损合并急性心衰等需快速减轻的后负荷的疾病
急性心力衰竭的药物治疗
2019心力衰竭合理用药指南
2019心力衰竭合理用药指南
更新要点
新增急性心衰治疗流程
新增慢性心衰诊断流程
增加推荐级别
采用心衰新的分类和诊断标准
强调心衰要早筛早诊，加强预防
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CONTENTS 目录
急性心力衰竭概念及流行病学趋势急性心衰的诊断与鉴别诊断急性心力衰竭的治疗策略急性心力衰竭药物治疗的合理应用
急性心衰的处理流程和应急预案
急性心衰的处理流程和应急预案急性心衰是一种心脏功能急剧恶化导致心脏泵血能力下降的疾病，常见于冠心病、心肌梗死、高血压病等疾病的急性期，临床上危害非常大。
要处理急性心衰的病人，首先需要对患者进行全面的评估，然后采取相应的治疗措施。
本文将对急性心衰的处理流程和应急预案进行详细介绍，希望能对临床医生和护士们处理急性心衰的工作起到指导作用。
一、急性心衰的处理流程1.评估病情患者来院后，首先要对其进行全面的评估，包括病史询问、体格检查、心电图、血气分析和心脏超声等检查。
评估病情的主要目的是确定急性心衰的类型和程度，为后续治疗提供依据。
2.迅速建立静脉通道对于急性心衰的患者，建立静脉通道是十分重要的。
通过静脉通道给予患者输液，以纠正水电解质紊乱，改善心脏功能。
3.给予氧疗急性心衰患者往往出现低氧血症，因此应及时给予氧气吸入，以提高血氧饱和度，改善心脏和其他器官的供血供氧。
4.控制血压和心率部分急性心衰患者可能伴有高血压和心律失常，应根据患者的具体情况给予降压药物和心率控制药物治疗，以稳定病情。
5.给予利尿剂利尿剂是治疗急性心衰的重要药物，可以帮助患者排出多余的体液，缓解心脏负担，改善症状。
6.心衰相关病因处理根据病人的具体情况，对急性心衰的相关病因进行治疗，包括冠心病、高血压、心肌炎等。
7.监测和复查在治疗过程中，需要密切监测患者的血压、心率、心排量、血氧饱和度等指标，及时调整治疗方案。
定期复查心电图、心脏超声等检查，评估治疗效果。
8.注意并发症预防急性心衰患者常伴有肺水肿、心源性休克、肺栓塞等并发症，要密切监测患者病情变化，及时预防并处理并发症。
二、急性心衰的应急预案1.制定规范的急性心衰处理方案和流程医院应制定规范的急性心衰处理方案和操作流程，明确每个环节的操作规范，做到标准化、规范化。
2.增加急性心衰的诊治经验和技能培训对医生和护士进行专门的急性心衰诊治经验和技能培训，提高他们的识别和处理急性心衰的能力。
急性心力衰竭诊疗规范标准
急性心力衰竭诊断和治疗常规急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。
急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。
急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。
急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒性心衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。
对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。
一、分类1. 急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿，（2）急性冠状动脉综合征，（3）高血压急症，（4）急性心瓣膜功能障碍，（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病，（6）严重心律失常。
2. 急性右心衰竭。
3. 非心原性急性心衰：（1）高心排血量综合征，（2）严重肾脏疾病（心肾综合征），（3）严重肺动脉高压，（4）大块肺栓塞等。
二、诊断1．基础心血管疾病的病史和表现：老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩型心肌病、急性重症心肌炎等所致。
2．诱发因素：常见的诱因有：（1）慢性心衰药物治疗缺乏依从性；（2）心脏容量超负荷；（3）严重感染，尤其肺炎和败血症；（4）严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧与波动；（5）大手术后；（6）肾功能减退；（7）急性心律失常如室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）、心房颤动（房颤）或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以与严重的心动过缓等；（8）支气管哮喘发作；（9）肺栓塞：（10）高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等；（11）应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂等；（12）应用非甾体类抗炎药；（13）心肌缺血（通畅无症状）；（14）老年急性舒功能减退；（15）吸毒；（16）酗酒；（17）嗜铬细胞瘤。
急性心力衰竭治疗原则和措施
难治性心衰中的特殊表现 和非药物治疗
呼衰：气管插管，呼吸机辅助呼吸
无尿：血液超滤 心源性Shock（冠心病）：
IABP+PCI or CABG 严重AI、MR、VSD：外科手术换瓣、修补
和肺泡性肺水肿。 漂浮导管（Swan-Ganz）:SV、CO↓，
PCWP↑>18mmHg
第十四页，共53页。
诊断
肺水肿：临床表现+CXR 病因诊断：临床表现+CXR+ECG+Echo 诱因诊断：病史&#
急性心源 性肺水肿
哮喘
非心源 性肺水肿
肺内含 PCWP 水 ↑>18mmHg
胸部叩诊 能平卧 CXR
钝
否 肺水肿
气
（—）（8mmHg） 过清音
否
肺气肿
水
（—）（8mmHg） 钝
可
肺水肿
第十六页，共53页。
非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别
病史 末梢血运
心源性
有基础心脏病 不良（四肢冷）
颈静脉充盈 周围动脉搏动 爆裂音
心电图表现 胸部X线 肺毛细血管楔嵌压
水肿液蛋白/血清蛋白
第二页，共53页。
诊治原则相同，但不同病因又有差别，需加以注意。 死亡率高，预后差。需要相当临床经验，才能驾驭
病情走向。 非药物治疗手段多，进展快, 需了解。 心脏外科治疗和心脏移植是治疗的重要手段，别错
过机会。
第三页，共53页。
AHF的基础病因
冠心病，大面积MI（一次、多次）、心肌缺血
6）CXR、肺水肿不好转，大白肺
第三十页，共53页。
原因：1）病情危重 2）低Na，低Cl，肾血流量少或肾衰，
急性心衰抢救流程
急性心衰抢救流程急性心衰是一种危及生命的疾病，需要及时有效的抢救措施。
在急性心衰的抢救过程中，医务人员需要迅速做出正确的判断和处理，以挽救患者的生命。
下面将介绍急性心衰的抢救流程，希望对大家有所帮助。
1. 快速评估患者病情，当患者出现急性心衰的症状时，医务人员首先要进行快速的评估，包括观察患者的呼吸、心率、血压等生命体征，以及询问患者的病史和症状持续时间等信息。
2. 给予氧疗，急性心衰患者常常伴有呼吸困难，因此需要及时给予氧疗，以改善患者的呼吸功能，减轻缺氧状态。
3. 快速建立静脉通道，在进行急性心衰抢救时，需要迅速建立静脉通道，以便给予药物和液体治疗。
4. 给予药物治疗，在急性心衰抢救中，常用的药物包括利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物等，这些药物可以帮助患者减轻心脏负担，改善心脏功能。
5. 监测和调整治疗效果，在给予药物治疗后，需要密切监测患者的生命体征和症状变化，及时调整治疗方案，确保治疗效果。
6. 考虑机械辅助治疗，对于一些严重的急性心衰患者，可能需要考虑机械辅助治疗，如心脏起搏器、左心室辅助装置等，以维持患者的心脏功能。
7. 密切观察并治疗并发症，急性心衰患者常常伴有各种并发症，如肺水肿、心律失常等，需要密切观察并及时治疗。
8. 评估患者的转归和康复，在急性心衰抢救后，需要对患者的病情进行全面评估，制定合理的康复方案，以提高患者的生存率和生活质量。
以上就是急性心衰抢救流程的相关内容，希望对大家有所帮助。
在实际抢救中，医务人员需要密切合作，迅速做出正确的判断和处理，以挽救患者的生命。
同时，也希望广大市民朋友能够加强对心衰的预防和关注，及时就医，保护自己的心脏健康。
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AHF合并疾病的处理
• 感染：进行性急性左心衰易合并感染，通常是呼 吸道、泌尿道、败血症或院内革兰氏阳性球菌感 染。CRP升高和患者一般状况下降可能是感染的唯 一征象，可以没有发热。建议常规进行血培养。 • 血糖：急性左心衰伴有代谢异常，常有高血糖， 应使用胰岛素控制血糖在7.8-10mmol/L。 • 能量：常出现能量缺乏和负氮平衡，与肠道吸收 减少导致热量摄入减少有关。应进行监测保证能 量和氮平衡。 • 肾功能：常出现心肾综合征，必须严密监测肾功 能，选择合理措施保护肾功能。
AHF的临床分类和处理原则
临床表现 收缩压＞ 160mmHg 发生率 ~25% 临床体征 （胸片/临床）肺 淤血伴或不伴体循 环淤血，很多患者 为EF正常的心衰 症状逐渐出现（几 天或几周时间）， 有体循环淤血的表 现。晚期HF患者胸 片中淤血表现不明 显 多数患者心输出量 降低，常伴有肾功 能下降 目标和治疗 目标：降压，利尿 治疗：扩血管和利 尿 目标：体液管理 治疗：袢利尿剂， 加或不加扩血管药 物
急性心衰分类
二.急性右心衰 1.右心室梗死伴急性右心衰竭 2.急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 3.右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭
急性心衰分类
三.非心源性急性心衰 1.高心排血量综合征 2.严重肾脏疾病 3.严重肺动脉高压 4.大块肺栓塞
急性心衰的诊断和评估
一.呼吸困难程度 1.无呼吸急促 2.轻微呼吸急促 3. 中度呼吸急促 4.严重呼吸急促 5.极重呼吸急促 注意：非严重或极重呼吸急促者应进行 端坐呼吸实验。平卧120秒后重新评估！！
急性心衰不良事件监测指标
• • • • • • 尿素氮或肌酐升高 低钠血症 心电图有缺血表现 利钠肽水平升高 肌钙蛋白水平升高 收缩压降低
急性心力衰竭诱发因素
• • • • • 心脏容量超负荷 严重感染 慢性心衰患者药物治疗依从性差 急性严重心律失常 心肌缺血，包括无症状性心肌缺血
心衰主要症状出现前的早期表现
血压正常或轻度升 高
~50%
低血压（收缩压＜ 90mmHg）
＜8%
目标：改善心功能
治疗：正性肌力药 物，扩血管药物， 洋地黄 目标：改善泵功能
心源性休克
＜1%
发病快，多见于
AHF的临床分类和处理原则
反复发作的急性肺 ＞3%— 水肿 发病急剧，严重高 目标：降压，利尿 血压，对扩血管药 治疗：扩血管药； 和利尿剂反应良好 利尿剂；吗啡
BNP与心衰无关的升高或降低
• 升高：脓毒症；肺动脉高压；老龄；肾功 能不全；房颤；肺栓塞。 • 降低：肥胖患者。
急性心衰的临床程度分级
临床程度分级法赖以评估的主要指标有两 种：皮肤的干湿冷暖和肺部是否有啰音。 前者可以反映末梢循环和组织脏器灌注的 状况，后者可以评估是否存在肺淤血或肺 水肿。 I级：皮肤干暖，无肺部啰音。 II级：皮肤湿暖伴肺部啰音。 III级：皮肤干冷伴肺部啰音。 IV级：皮肤湿冷伴肺部啰音。
急性心力衰竭的动态评估
• • • • 呼吸困难是否好转 肺部啰音是否减少或消失 低心排血量和低灌注状态是否改善 BNP是否较基线水平降低30%-40%
谢谢
伴有ACS的AHF
约25%的ACS有HF 表现或症状
在缺血缓解酯；抗血小板 目标：肺动脉高压
孤立性的右室衰竭 （肺动脉高压、右 室梗死、瓣膜病）
？
流行病学数据较少
治疗：硝酸酯；依 前列醇；磷酸二酯 酶抑制剂；再灌注； 瓣膜手术
AHF伴或不伴高血压的预后
• • • • • • 无明显原因的严重疲乏和运动耐力降低 心率较前增加15-20bpm 睡觉需要高枕卧位 夜间阵发性呼吸困难 听诊有舒张期奔马律 两侧肺底少量细湿啰音
急性心衰的一般处理
1.体位：应半卧位或端坐位，双腿下垂。 2.四肢交换加压。 3.吸氧：可采用不同的方式尽早采用。 4.控制出入量：保持每天负平衡500ml/d,严重 肺水肿可负平衡至1000-2000ml/d，甚至达 3000-5000ml/d。但应注意电解质和血容量。 5.吗啡：无持续低血压、休克、意识障碍、 COPD者，3.0mg缓慢静脉注射，必要时重复。 6.氨茶碱：可静脉滴注，以解除支气管痉挛。
急性心衰的诊断和评估
二.辅助检查 1.胸部X线检查：可显示肺淤血和肺水肿等。 2.UCG：间接测量肺动脉压、左右心室充盈压、 有无瓣膜病变等、EF值。 3.动脉血气分析：评价氧含量和肺通气功能。 4.床边漂浮导管：可用来测定主要的血流动力 学指标。
急性心衰的诊断和评估
三.BNP价值 根据病史、体格检查和胸片不能确诊的患者， BNP有一定的价值。 BNP能反映室壁张力和左室负荷，只要存在心肌 细胞的牵张，BNP就可以升高，升高的程度与急 性心衰的病情严重程度相关。 BNP诊断AHF的敏感性、特异性、阴性预测值和 阳性预测值分别为90%、76%、79%和89%。 BNP＜100pg/ml，可能性不大；100- 400pg/ml， 不能确定；＞400pg/ml,可能性大
急性心力衰竭的规 范化诊治
无为县医院內五科 邢安
急性心力衰竭的定义
急性心力衰竭是指:心衰的症状和体征急 性发作和（或）加重的一种临床综合征。 这样的定义使急性心衰覆盖了更为广泛 的患者人群。成为最常见的心脏急症。
急性心衰分类
一.急性左心衰 1.慢性心衰急性失代偿 2.急性冠脉综合征 3.高血压急症 4.急性心瓣膜功能障碍 5.急性重症心肌炎 6.围生期心肌病 7.严重心律失常