急性心力衰竭的治疗原则和措施
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《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)》解读PPT课件
。
非药物治疗
如机械通气、血液净化等，根 据患者病情和医院条件进行选
择。
救治优先级
按照病情严重程度和紧急程度 ，制定救治优先级顺序。
转诊与随访机制Βιβλιοθήκη 转诊标准患者病情稳定后，根据医 院条件和患者需求，进行 转诊。
转诊流程
确保转诊过程中患者信息 准确无误传递，保障患者 安全。
随访机制
建立定期随访制度，对患 者病情进行跟踪观察，及 时调整治疗方案。
电解质紊乱监测及纠正方法
01
密切监测电解质水平
急性心力衰竭患者应定期检测血清电解质水平，包括钾、钠、钙、镁等
离子浓度。
02
及时纠正电解质紊乱
一旦发现电解质紊乱，应根据患者具体情况采取相应治疗措施，如补充
电解质、调整药物剂量等。
03
预防电解质紊乱
在治疗过程中，应注意维持患者水、电解质平衡，避免过度利尿、大量
剂量调整依据
根据患者症状、体征、血流动力学指标等，及时调整药物剂量。
长期治疗中的剂量调整
在长期治疗过程中，应根据患者病情变化及药物不良反应情况，适 时调整药物剂量。
05
非药物治疗方案解读
机械通气辅助呼吸治疗
机械通气原理
通过呼吸机辅助患者呼吸，减轻心脏负担，改善氧合和通气功能 。
适应症与禁忌症
适用于呼吸衰竭、严重低氧血症等患者，但需排除气胸、大量胸 腔积液等禁忌症。
低感染风险。
07
质量安全与持续改进计划
质量安全管理体系建立
制定规范
建立急性心力衰竭急诊管理的相关规范、标准和 流程。
组建团队
成立专门负责急性心力衰竭急诊管理的医疗团队 。
培训与教育
对医疗团队进行定期培训，提高其对急性心力衰 竭的诊疗能力。
非药物治疗
如机械通气、血液净化等，根 据患者病情和医院条件进行选
择。
救治优先级
按照病情严重程度和紧急程度 ，制定救治优先级顺序。
转诊与随访机制Βιβλιοθήκη 转诊标准患者病情稳定后，根据医 院条件和患者需求，进行 转诊。
转诊流程
确保转诊过程中患者信息 准确无误传递，保障患者 安全。
随访机制
建立定期随访制度，对患 者病情进行跟踪观察，及 时调整治疗方案。
电解质紊乱监测及纠正方法
01
密切监测电解质水平
急性心力衰竭患者应定期检测血清电解质水平，包括钾、钠、钙、镁等
离子浓度。
02
及时纠正电解质紊乱
一旦发现电解质紊乱，应根据患者具体情况采取相应治疗措施，如补充
电解质、调整药物剂量等。
03
预防电解质紊乱
在治疗过程中，应注意维持患者水、电解质平衡，避免过度利尿、大量
剂量调整依据
根据患者症状、体征、血流动力学指标等，及时调整药物剂量。
长期治疗中的剂量调整
在长期治疗过程中，应根据患者病情变化及药物不良反应情况，适 时调整药物剂量。
05
非药物治疗方案解读
机械通气辅助呼吸治疗
机械通气原理
通过呼吸机辅助患者呼吸，减轻心脏负担，改善氧合和通气功能 。
适应症与禁忌症
适用于呼吸衰竭、严重低氧血症等患者，但需排除气胸、大量胸 腔积液等禁忌症。
低感染风险。
07
质量安全与持续改进计划
质量安全管理体系建立
制定规范
建立急性心力衰竭急诊管理的相关规范、标准和 流程。
组建团队
成立专门负责急性心力衰竭急诊管理的医疗团队 。
培训与教育
对医疗团队进行定期培训，提高其对急性心力衰 竭的诊疗能力。
2018年版急性心力衰竭诊断与治疗指南
中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.
急性心衰的治疗
2.根据急性心衰临床分型确定治疗方案，同时治疗心衰病因： （1）“干暖”：最轻的状态，机体容量状态和外周组织灌注尚可，只要 调整口服药物即可。 （2）“干冷”：机体处于低血容量状态、出现外周组织低灌注，首先适 当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。 （3）“湿暖”：分为血管型和心脏型两种，前者由液体血管内再分布引 起，高血压为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂；后者由液体 潴留引起，淤血为主要表现，首选利尿剂，其次为血管扩张药，如利尿 剂抵抗可行超滤治疗。 （4）“湿冷”：最危重的状态，提示机体容量负荷重且外周组织灌注差， 如收缩压≥90 mmHg，则给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可 考虑使用正性肌力药物；如收缩压<90 mmHg，则首选正性肌力药物， 若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿剂。对药物 治疗无反应的患者，可行机械循环支持治疗。
1. 病史、症状及体征：大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险因素。原心 功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加 15～20 次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困难是最主要的表现，根据病 情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。查体 可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血 体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积 液）。
2. 急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频 率可达 30～50次/min，咳嗽并咯出粉红色泡沫痰，心率快，心尖部常可闻及奔马 律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。
急性心衰的治疗
2.根据急性心衰临床分型确定治疗方案，同时治疗心衰病因： （1）“干暖”：最轻的状态，机体容量状态和外周组织灌注尚可，只要 调整口服药物即可。 （2）“干冷”：机体处于低血容量状态、出现外周组织低灌注，首先适 当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。 （3）“湿暖”：分为血管型和心脏型两种，前者由液体血管内再分布引 起，高血压为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂；后者由液体 潴留引起，淤血为主要表现，首选利尿剂，其次为血管扩张药，如利尿 剂抵抗可行超滤治疗。 （4）“湿冷”：最危重的状态，提示机体容量负荷重且外周组织灌注差， 如收缩压≥90 mmHg，则给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可 考虑使用正性肌力药物；如收缩压<90 mmHg，则首选正性肌力药物， 若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿剂。对药物 治疗无反应的患者，可行机械循环支持治疗。
1. 病史、症状及体征：大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险因素。原心 功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加 15～20 次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困难是最主要的表现，根据病 情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。查体 可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血 体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积 液）。
2. 急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频 率可达 30～50次/min，咳嗽并咯出粉红色泡沫痰，心率快，心尖部常可闻及奔马 律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。
急性心力衰竭
急性心衰竭的处理：正性肌力药
5、去甲肾上腺素：不作为一线药物。如果正性肌力药仍然 不能将收缩压恢复>90mmHg，患者处于心源性休克状态时 就要使用。剂量0.2-1.0ug/(Kg.min)。洋地黄制剂：这类制 剂可轻微增加急性心衰患者心排血量和降低充盈压，仅用 于心室率快的心房颤动患者。
急性心衰竭的处理:无创通气 1适应症：每位心源性肺水肿和高血压急性左心衰患者应尽 早使用呼气末正压通气（PEEP）以便改善呼吸窘迫症状和 相应的临床参数。可降低左心室后负荷改善左心室功能。 心源性休克和右心衰竭患者慎用。2禁忌症：无意识、严重 智力障碍或焦虑患者；进行性危及生命的低氧血症需要立 即气管插管的患者；严重阻塞性气道疾病的患者。3使用方 法：开始用5-7.5cmH2O的PEEP，逐渐滴定到临床有反应的 水平10cmH2O；吸入氧浓度>=0.40；持续时间通常为 30L/h直到患者气短和血氧饱和度得到改善。4不良反应： 右心衰竭严重恶化；高碳酸血症；焦虑；气胸；抽吸。
急性心衰竭的处理：正性肌力药
米力农PDE抑制药，可移植cAMP降解起到正性肌力和周围 血管扩张作用，同时增加心排血量和每搏量，而肺动脉压 力、肺毛细血管楔压、总外周及肺血管阻力下降。可按2572ug/Kg于10-20分钟内静推然后按0.375-0.75ug/(Kg.min) 速度静滴。冠心病患者慎用，因其可增加中期病死率。
急性心力衰竭的处理原则
1、慢性心衰失代偿：推荐袢利尿剂联合血管扩张药。肾功 能异常者可将利尿剂加量，伴低血压和器官低灌注体征时 用正性肌力药物。 2、肺水肿：吗啡用于肺水肿，尤其是有疼痛和焦虑伴随呼 吸困难的。血压正常或高于正常时使用血管扩张药，容量 超负荷或液体潴留的心衰患者用利尿药。伴低血压和器官 低灌注体征时用正性肌力药物。血氧饱和度低者用机械通 气和面罩吸氧改善。 3、高血压性心衰：推荐血管扩张药，但是必须监测血压。
急性心力衰竭紧急处理(2022)精选全文
38%
IV级
心源性休克，伴或不伴肺水肿
81%
AHF的治疗
治疗
▲AHF治疗目标＞依据病情的不同阶段而不同。早期急诊抢救以迅速 稳定血流动力学状态， 纠正低氧、改善症状、维护 重要器官灌注和功能为主，后续阶段应进一步明确 与纠正心衰的病因和诱因、控制症状和淤血、预防 血栓栓塞，病情趋稳定后优化治疗方案，制定随访 计划，改善远期预后。▲AHF治疗原则＞减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积 极去除诱因以及治疗原发病因。AHF危及生命，对 疑诊AHF的患者，在完善检查的同时即应开始药物 和非药物治疗。
AHF常见病因及诱因
疾病概述
>心衰的常见病因包括心肌损伤（如心肌梗 死、心肌炎、心肌病等）、心瓣膜病变［ 狭窄和（或）关闭不全］等，其中新发急 性左心衰竭最常见的病因包括由急性心 肌缺血、机体严重感染和急性中毒等导 致的急性心肌细胞损伤或坏死，以及急 性心瓣膜功能不全和急性心包压塞；> ADHF大多是由一个或多个诱因所致，例 如感染、严重心律失常、心衰患者不恰 当地调整或停用药物及静脉输入液体（尤 其是含钠液体）过多过快等。
临床分型与分级
＞根据患者的收缩压可快速将AHF分为三种情况，有利于初步确定血管扩张剂的应用与否以及 评估近期预后。大多数的AHF患者表现为收缩压正常(90~140mmHg)或收缩压升高(＞ 140mmHg,高血压性AHF),这部分患者的近期预后多较好，只有少数«10%)表现为收缩压 降低«90mmHg,低血压性AHF),后者应避免使用血管扩张剂，且多与预后不良相关。
1
C
检测可溶性生长剌激表达基因2蛋白（sST2）有助于评估不良预后
IIa
B
酌情检査PCT.D-二聚体,T3、T4、TSH等
IV级
心源性休克，伴或不伴肺水肿
81%
AHF的治疗
治疗
▲AHF治疗目标＞依据病情的不同阶段而不同。早期急诊抢救以迅速 稳定血流动力学状态， 纠正低氧、改善症状、维护 重要器官灌注和功能为主，后续阶段应进一步明确 与纠正心衰的病因和诱因、控制症状和淤血、预防 血栓栓塞，病情趋稳定后优化治疗方案，制定随访 计划，改善远期预后。▲AHF治疗原则＞减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积 极去除诱因以及治疗原发病因。AHF危及生命，对 疑诊AHF的患者，在完善检查的同时即应开始药物 和非药物治疗。
AHF常见病因及诱因
疾病概述
>心衰的常见病因包括心肌损伤（如心肌梗 死、心肌炎、心肌病等）、心瓣膜病变［ 狭窄和（或）关闭不全］等，其中新发急 性左心衰竭最常见的病因包括由急性心 肌缺血、机体严重感染和急性中毒等导 致的急性心肌细胞损伤或坏死，以及急 性心瓣膜功能不全和急性心包压塞；> ADHF大多是由一个或多个诱因所致，例 如感染、严重心律失常、心衰患者不恰 当地调整或停用药物及静脉输入液体（尤 其是含钠液体）过多过快等。
临床分型与分级
＞根据患者的收缩压可快速将AHF分为三种情况，有利于初步确定血管扩张剂的应用与否以及 评估近期预后。大多数的AHF患者表现为收缩压正常(90~140mmHg)或收缩压升高(＞ 140mmHg,高血压性AHF),这部分患者的近期预后多较好，只有少数«10%)表现为收缩压 降低«90mmHg,低血压性AHF),后者应避免使用血管扩张剂，且多与预后不良相关。
1
C
检测可溶性生长剌激表达基因2蛋白（sST2）有助于评估不良预后
IIa
B
酌情检査PCT.D-二聚体,T3、T4、TSH等
急性心力衰竭中国急诊管理指南(2024)
严重程度评估工具介绍
NYHA心功能分级
根据患者诱发心力衰竭症状的活动程度进行分级，分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅰ级最轻，Ⅳ级最重。 该分级方法简单易行，但主观性较强。
Killip分级
适用于急性心肌梗死所致的心力衰竭，根据有无心力衰竭表现及其相应的血流动力学改变 严重程度进行分级，分为Ⅰ-Ⅳ级。该分级方法对于评估急性心肌梗死患者的预后具有重 要价值。
诊断依据及鉴别诊断
诊断依据
根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，综合分析后作出诊断。主要诊 断依据包括典型的临床表现、心电图异常、胸部X线检查异常、超声心动图异 常等。
鉴别诊断
需要与支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、急性肺栓塞等疾病进行鉴别。通过详 细的病史询问、体格检查和辅助检查结果，可以作出正确的鉴别诊断。
强调了患者教育和心理支持在急性心力衰竭治疗中的 重要作用。
临床实践应用推广前景分析
提高急诊医师对急性心 力衰竭的识别和诊断能 力，减少误诊和漏诊。
促进急诊科室与心血管 内科、重症医学科等多 学科协作，提高救治效 率。
推动急性心力衰竭的规 范化治疗，降低患者死 亡率和再入院率。
加强患者教育和心理支 持，提高患者自我管理 能力，改善生活质量。
急性心力衰竭中国急诊管理指 南(2024)
目
CONTENCT
录
• 指南背景与目的 • 急性心力衰竭诊断与评估 • 急诊治疗原则与措施 • 并发症预防与处理策略 • 患者教育与心理支持体系建设 • 总结回顾与未来展望
01
指南背景与目的
急性心力衰竭现状及挑战
发病率和死亡率
急性心力衰竭（AHF）是一种常见的心血管急症， 具有高发病率和死亡率的特点，给患者和社会带来 沉重负担。
2024版急性心力衰竭如何急救急性心力衰竭的急救措施
如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等，可扩张静脉和动脉，降低心脏前后负荷，改善心脏功能。需根据病情调整 剂量，注意监测血压和心率。
α受体阻滞剂
如酚妥拉明等，可扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏后负荷。但需注意可能导致体位性低血压和心动过 速的副作用。
2024/1/25
14
04
非药物治疗措施
Chapter
2024/1/25
12
利尿剂使用
袢利尿剂
如呋塞米、托拉塞米等，可迅速利尿，减轻心脏前负荷，改善肺水肿症状。需根据病情调整剂量，注意监测电解 质和肾功能。
噻嗪类利尿剂
如氢氯噻嗪等，适用于轻度心力衰竭患者，可减轻水肿症状。但需注意可能导致低钾血症和代谢性碱中毒的副作 用。
2024/1/25
13
血管扩张剂选择
硝酸酯类药物
分型
根据临床表现和血流动力学特点，急性 心力衰竭可分为急性左心衰竭、急性右 心衰竭和全心衰竭三种类型。
2024/1/25
5
诊断标准与鉴别诊断
2024/1/25
诊断标准
结合患者病史、临床表现和辅助检查结果，如心电图、超声心 动图、X线胸片等，可作出急性心力衰竭的诊断。
鉴别诊断
需要与支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、急性肺栓塞等疾病进 行鉴别。这些疾病也可能出现呼吸困难等症状，但治疗方法与 急性心力衰竭不同，因此需要进行鉴别诊断。
2024/1/25
18
05
并发症预防与处理
Chapter
2024/1/25
19
心律失常监测与处理
持续心电监护
电复律与ห้องสมุดไป่ตู้搏治疗
对于急性心力衰竭患者，应持续进行 心电监护，以及时发现并处理可能的 心律失常。
α受体阻滞剂
如酚妥拉明等，可扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏后负荷。但需注意可能导致体位性低血压和心动过 速的副作用。
2024/1/25
14
04
非药物治疗措施
Chapter
2024/1/25
12
利尿剂使用
袢利尿剂
如呋塞米、托拉塞米等，可迅速利尿，减轻心脏前负荷，改善肺水肿症状。需根据病情调整剂量，注意监测电解 质和肾功能。
噻嗪类利尿剂
如氢氯噻嗪等，适用于轻度心力衰竭患者，可减轻水肿症状。但需注意可能导致低钾血症和代谢性碱中毒的副作 用。
2024/1/25
13
血管扩张剂选择
硝酸酯类药物
分型
根据临床表现和血流动力学特点，急性 心力衰竭可分为急性左心衰竭、急性右 心衰竭和全心衰竭三种类型。
2024/1/25
5
诊断标准与鉴别诊断
2024/1/25
诊断标准
结合患者病史、临床表现和辅助检查结果，如心电图、超声心 动图、X线胸片等，可作出急性心力衰竭的诊断。
鉴别诊断
需要与支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、急性肺栓塞等疾病进 行鉴别。这些疾病也可能出现呼吸困难等症状，但治疗方法与 急性心力衰竭不同，因此需要进行鉴别诊断。
2024/1/25
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05
并发症预防与处理
Chapter
2024/1/25
19
心律失常监测与处理
持续心电监护
电复律与ห้องสมุดไป่ตู้搏治疗
对于急性心力衰竭患者，应持续进行 心电监护，以及时发现并处理可能的 心律失常。
急性左心衰竭的救治
急性左心衰竭的救治急性左心衰竭是由于心脏瓣膜疾病、心肌损害、心律失常、左室前后负荷过重导致急性心肌收缩力下降、左室舒张末期压力增高、排血量下降，从而引起以肺循环淤血为主的缺血缺氧、呼吸困难等临床症候群。
急性肺水肿是最主要表现，可发生心源性休克或心搏骤停。
需要及时抢救。
【病因】1、与冠心病有关的心肌梗死，特别是急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌和腱索断裂、室间隔破裂穿孔等；2、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流；3、其他：高血压血压急剧升高，原有心脏病基础上快速性心律失常或严重缓慢性心律失常；输血、输液过多、过快等。
【临床表现】呼吸困难呼吸困难是左心衰竭最常见和最突出的症状。
患者感到憋气而需要用力和加快频率地呼吸，呼吸可达20～30次/min。
（1）端坐呼吸端坐呼吸是急性左侧心力衰竭竭的特有体征。
表现为平卧时呼吸急促，斜卧位时症状可明显缓解。
严重时，患者被迫采取半坐位或坐位，故称端坐呼吸。
最严重的病例，常坐在床边或靠背椅上，两腿下垂，上身向前弯曲，借以增强呼吸肌的作用。
这是一种减轻肺淤血的代偿机制。
（2）夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难是急性左侧心力衰竭竭肺淤血或慢性肺淤血急性加剧的临床表现。
典型者均发生在夜间平卧后或熟睡数小时后突然憋醒，被迫坐起，呼吸急促或伴有咳嗽。
轻者，坐起后数分钟可缓解；重者伴咳嗽、咳泡沫痰和哮喘。
急性肺水肿急性肺水肿是肺毛细血管压急剧而且持续增高的结果，毛细血管内液体大量外渗而不能被淋巴组织所吸收。
根据肺水肿的发展过程和临床表现，可将其分为以下5期：（1）发病期症状不典型，患者呼吸短促，有时表现为焦虑不安。
体检可见皮肤苍白湿冷、心率增快。
X线检查见肺门附近可有典型薄雾状或“蝴蝶状”阴影。
（2）间质性肺水肿期有呼吸困难，但无泡沫痰。
端坐呼吸、皮肤苍白，常有发绀。
部分患者可见颈静脉怒张，肺部可闻及哮鸣音，有时伴有细湿啰音。
（3）肺泡内肺水肿期有频繁咳嗽、极度呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰等症状。
急性左心衰竭急诊抢救护理
急性左心衰竭急诊抢救护理【摘要】急性左心衰竭是一种常见的急性心脏疾病，抢救护理对病人生命至关重要。
本文介绍了急性左心衰竭急诊抢救护理的重要性、临床表现和基本原则。
在抢救过程中，需要进行心电监护、监测血压和心率、提供氧气支持和呼吸机辅助通气，避免过多液体和利尿剂的使用，并应用正性肌力药物和血管活性药物。
抢救护理的成功与否直接关系到病人的生存与康复，因此护理人员需要严格遵循护理原则并密切观察病情变化。
未来的发展方向将更加重视个体化护理和新技术的应用，以提高抢救护理的效果和病人的生存率。
【关键词】急性左心衰竭、急诊抢救护理、心电监护、血压监测、氧气支持、正性肌力药物、利尿剂、血管活性药物、护理重要性、未来发展方向、挑战。
1. 引言1.1 急性左心衰竭急诊抢救护理的重要性急性左心衰竭是一种常见的急性心脏疾病，病情发展迅速，病情危重，常常危及患者的生命。
急性左心衰竭的抢救护理至关重要，可以有效地稳定患者病情，减少并发症的发生，提高患者的生存率和生活质量。
急性左心衰竭的病情变化快，病情严重，需要及时、准确地进行急救和抢救措施。
如果抢救护理不及时或不得当，患者可能会出现严重的心律失常、心源性休克、肺水肿等并发症，甚至危及患者的生命。
急性左心衰竭的急救护理至关重要，可以帮助患者度过危险期，争取更多的治疗机会。
抢救护理的重要性不仅在于挽救患者的生命，更在于减轻患者和家属的心理压力，帮助患者及时调整治疗方案，提高治疗效果。
对于急性左心衰竭的急诊抢救护理，医护人员应该高度重视，做好充分的准备和应对措施，以保障患者的生命安全。
1.2 急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现通常包括呼吸困难、胸痛、咳嗽和疲乏等症状。
患者可能出现心前区或心后区疼痛，严重时伴有冠心病发作的表现。
在体检时可发现双肺部啰音、心浊音区扩大和心率加快。
患者的颈静脉可能怒张，肝脏可出现肿胀和压痛。
患者可能出现水肿的表现，包括浮肿、肺水肿和腹水等。
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抗神经内分泌：拮抗心脏毒作用 B-B ACEI ARBS BNP
各自主要作用 利尿
问题
PCWP ↓→减轻肺水肿
扩血管→ 扩V 扩A
强心→SV ↑ → A供血增加
各自优先顺序如何？（紧急时同时用） 利尿：最基础—因有钠水潴留 扩血管：最迅速—能迅速改善血流动力学 强心：最次要—因SNS激活强心作用已很强 抗神经内分泌：最重要—既能扩血管，又 能改善预后
急性心力衰竭的治疗原则和措施
急性心力衰竭（AHF）的定义
根据95年ACC/AHA HF的指南，可分为以下三类： 急性心源性肺水肿（Acute Cardiogenic
Pulmonary Edema） 心源性休克（Cardiogenic Shock） 急性失代偿心力衰竭（Acute decompensated HF）
死亡率高，预后差。需要相当临床经验，才能驾 驭病情走向。
非药物治疗手段多，进展快, 需了解。 心脏外科治疗和心脏移植是治疗的重要手段，别
错过机会。
AHF的基础病因
冠心病，大面积MI（一次、多次）、心肌缺血 AMI的机械并发症（VSD、MR、心脏破裂、心包
填塞） 重症心肌炎（心功能中重度受损） 瓣膜性心脏病（MR、AI、SBE瓣穿孔） 先心病（VSD、PDA、单心室等复杂先心） 心包积液（大量），心包填塞 重症高血压 急性肺栓塞、严重肺高压（左室受压充盈受限） 快速心律失常（老年Af者）
左室舒张功能↓（收缩功能正常，LVEF>50%）
左心瓣膜性狭窄或关闭不全
心内分流
前向射血↓，SV，CO ↓→动脉供血↓
→
BP ↓↓，Shook
后向瘀血↑，PCWP ↑ →肺V瘀血，肺水肿
体V瘀血和水肿
神经内分泌激活
SNS、RAAS、细胞因子
肺水肿分期
细支气管 周围间质
1期
+
2期
+
3A期 +
3B期 +
治疗原则：强心、利尿、扩血管、抗神经 内分泌
基本药理作用：PCWP↓+SV ↑
强心：增强心肌收缩力→SV↑→A供血↑ Dob DP NE 磷酸脂酶抑制剂（氨立农、来立农）
利尿：血容量↓ → PCWP ↓ →肺水肿减轻 速尿、丁脲胺、利了
扩血管：扩V（NTG） →PCWP ↓ →肺水肿减轻 扩A（NP） →SV ↑ →A供血增加
AHF的临床特点
临床急症。需准确诊断和立即处理； 病情危重。多为病程晚期，又有急性发作，会进展
为Shock、多脏器功能衰竭和死亡。 病因多样。包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣
膜病，心包病、高血压甚至肺栓塞，需认真鉴别。 病情复杂，治疗困难。多已合并多脏器功能衰竭，
需认真分析。
诊治原则相同，但不同病因又有差别，需加以注 意。
心源性原因
(&43;)
RAAS ↑
细胞因子↑
强心、缩血管、 钠水潴留
PCWP↑↑
Pcap >血液胶渗 透压（28mmHg）
肺间质、肺 泡性肺水肿
PO2 ↓ or PCO2 ↑
HR ↑ BP ↑ or ↓
组织灌注不足
（shock）
R↑
(+)
病理生理
左室收缩功能↓，LVEF<40%
急性心力衰竭的药物治疗原则
利尿、扩血管、强心，拮抗神经内分泌 去容量：严格控制水入量（适当限盐）+利尿剂 去负荷：血管扩张剂 去神经分泌激活：ACEI ARBS B-B BNP（有去负
病理生理
左室收缩功能↓，LVEF<40%
左室舒张功能↓（收缩功能正常，LVEF>50%）
左心瓣膜性狭窄或关闭不全
心内分流
前向射血↓，SV，CO ↓→动脉供血↓
→
BP ↓↓，Shook
后向瘀血↑，PCWP ↑ →肺V瘀血，肺水肿
体V瘀血和水肿
神经内分泌激活
SNS、RAAS、细胞因子
急性肺水肿:病理生理
辅助检查
ECG： 心肌缺血、梗死、窦速、心律失常信息 Echo：左室大小、功能和心内结构异常与否 CXR： 心脏扩大，C/T>0.50；肺瘀血、间质水肿
和肺泡性肺水肿。 漂浮导管（Swan-Ganz）:SV、CO↓，
PCWP↑>18mmHg
诊断
肺水肿：临床表现+CXR 病因诊断：临床表现+CXR+ECG+Echo 诱因诊断：病史+检查
急性心源 性肺水肿
哮喘
非心源 性肺水肿
鉴别诊断
肺内含 PCWP 水 ↑>18mmHg
胸部叩诊 能平卧 CXR
钝
否 肺水肿
气 （—）（8mmHg） 过清音 水 （—）（8mmHg） 钝
否
肺气肿
可
肺水肿
急性左心衰、肺水肿的急救治疗
治疗目标：①纠正缺O2 ②维持BP和组织灌注 ③降低PCWP→减轻肺水肿 ④增加SV →改善动脉供血
左室舒张功能衰竭： 收缩功能正常或↓，LVEF>50% 心室（LV）大小正常或略大，LVID<55mm 心房（LA，RA）扩大，LAD>45mm 经典：老年+高血压+Af+除外缺血时。RCO，心 包压塞
左心瓣膜（或心室分流）性心衰： 狭窄梗阻时（AS，MS） 左室功能正常或降低 心脏（LV LA）扩大或正常 左室壁增厚（AS）或正常变薄(MS) 返流（AI MR）或分流时（VSD） 心脏（LV LA）扩大 左室壁增厚 左室收缩功能正常、伪正常或降低
AHF的诱因
心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI） 血压升高 快速Af者（舒张性心力衰竭和MS时） 容量过度（饮水过多，饮食过咸、尿量过少） 抑制心肌收缩力的药物（Ca+拮抗剂、BB和抗心律
失常药） 感染（肺炎、发烧等） 饮酒 内分泌疾病（DM、甲亢、甲低）
病理解剖
左室收缩功能衰竭： 收缩功能↓↓，LVEF<40% 心脏（LV）扩大，LVID>55mm（大多>60mm） 心室壁增厚，LVMass↑↑
肺泡间质
— + + +
肺泡内局部
— — + +
肺泡内全部
— — — +
临床表现
（动脉供血不足+肺水肿）
端坐位、面色苍白、大汗淋漓 呼吸困难（混合型，心源性哮喘时呼气型）（R ↑> 30
次/分） 咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰 生命体征：R ↑、HR ↑，BP ↑ 两肺：干、湿罗音或水泡音（吸气时为主） 心音低、心杂音（±）、脉细弱 皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿，烦燥不安 血气分析：PO2↓ PCO2↓（过度通气）or ↑（呼衰）
各自主要作用 利尿
问题
PCWP ↓→减轻肺水肿
扩血管→ 扩V 扩A
强心→SV ↑ → A供血增加
各自优先顺序如何？（紧急时同时用） 利尿：最基础—因有钠水潴留 扩血管：最迅速—能迅速改善血流动力学 强心：最次要—因SNS激活强心作用已很强 抗神经内分泌：最重要—既能扩血管，又 能改善预后
急性心力衰竭的治疗原则和措施
急性心力衰竭（AHF）的定义
根据95年ACC/AHA HF的指南，可分为以下三类： 急性心源性肺水肿（Acute Cardiogenic
Pulmonary Edema） 心源性休克（Cardiogenic Shock） 急性失代偿心力衰竭（Acute decompensated HF）
死亡率高，预后差。需要相当临床经验，才能驾 驭病情走向。
非药物治疗手段多，进展快, 需了解。 心脏外科治疗和心脏移植是治疗的重要手段，别
错过机会。
AHF的基础病因
冠心病，大面积MI（一次、多次）、心肌缺血 AMI的机械并发症（VSD、MR、心脏破裂、心包
填塞） 重症心肌炎（心功能中重度受损） 瓣膜性心脏病（MR、AI、SBE瓣穿孔） 先心病（VSD、PDA、单心室等复杂先心） 心包积液（大量），心包填塞 重症高血压 急性肺栓塞、严重肺高压（左室受压充盈受限） 快速心律失常（老年Af者）
左室舒张功能↓（收缩功能正常，LVEF>50%）
左心瓣膜性狭窄或关闭不全
心内分流
前向射血↓，SV，CO ↓→动脉供血↓
→
BP ↓↓，Shook
后向瘀血↑，PCWP ↑ →肺V瘀血，肺水肿
体V瘀血和水肿
神经内分泌激活
SNS、RAAS、细胞因子
肺水肿分期
细支气管 周围间质
1期
+
2期
+
3A期 +
3B期 +
治疗原则：强心、利尿、扩血管、抗神经 内分泌
基本药理作用：PCWP↓+SV ↑
强心：增强心肌收缩力→SV↑→A供血↑ Dob DP NE 磷酸脂酶抑制剂（氨立农、来立农）
利尿：血容量↓ → PCWP ↓ →肺水肿减轻 速尿、丁脲胺、利了
扩血管：扩V（NTG） →PCWP ↓ →肺水肿减轻 扩A（NP） →SV ↑ →A供血增加
AHF的临床特点
临床急症。需准确诊断和立即处理； 病情危重。多为病程晚期，又有急性发作，会进展
为Shock、多脏器功能衰竭和死亡。 病因多样。包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣
膜病，心包病、高血压甚至肺栓塞，需认真鉴别。 病情复杂，治疗困难。多已合并多脏器功能衰竭，
需认真分析。
诊治原则相同，但不同病因又有差别，需加以注 意。
心源性原因
(&43;)
RAAS ↑
细胞因子↑
强心、缩血管、 钠水潴留
PCWP↑↑
Pcap >血液胶渗 透压（28mmHg）
肺间质、肺 泡性肺水肿
PO2 ↓ or PCO2 ↑
HR ↑ BP ↑ or ↓
组织灌注不足
（shock）
R↑
(+)
病理生理
左室收缩功能↓，LVEF<40%
急性心力衰竭的药物治疗原则
利尿、扩血管、强心，拮抗神经内分泌 去容量：严格控制水入量（适当限盐）+利尿剂 去负荷：血管扩张剂 去神经分泌激活：ACEI ARBS B-B BNP（有去负
病理生理
左室收缩功能↓，LVEF<40%
左室舒张功能↓（收缩功能正常，LVEF>50%）
左心瓣膜性狭窄或关闭不全
心内分流
前向射血↓，SV，CO ↓→动脉供血↓
→
BP ↓↓，Shook
后向瘀血↑，PCWP ↑ →肺V瘀血，肺水肿
体V瘀血和水肿
神经内分泌激活
SNS、RAAS、细胞因子
急性肺水肿:病理生理
辅助检查
ECG： 心肌缺血、梗死、窦速、心律失常信息 Echo：左室大小、功能和心内结构异常与否 CXR： 心脏扩大，C/T>0.50；肺瘀血、间质水肿
和肺泡性肺水肿。 漂浮导管（Swan-Ganz）:SV、CO↓，
PCWP↑>18mmHg
诊断
肺水肿：临床表现+CXR 病因诊断：临床表现+CXR+ECG+Echo 诱因诊断：病史+检查
急性心源 性肺水肿
哮喘
非心源 性肺水肿
鉴别诊断
肺内含 PCWP 水 ↑>18mmHg
胸部叩诊 能平卧 CXR
钝
否 肺水肿
气 （—）（8mmHg） 过清音 水 （—）（8mmHg） 钝
否
肺气肿
可
肺水肿
急性左心衰、肺水肿的急救治疗
治疗目标：①纠正缺O2 ②维持BP和组织灌注 ③降低PCWP→减轻肺水肿 ④增加SV →改善动脉供血
左室舒张功能衰竭： 收缩功能正常或↓，LVEF>50% 心室（LV）大小正常或略大，LVID<55mm 心房（LA，RA）扩大，LAD>45mm 经典：老年+高血压+Af+除外缺血时。RCO，心 包压塞
左心瓣膜（或心室分流）性心衰： 狭窄梗阻时（AS，MS） 左室功能正常或降低 心脏（LV LA）扩大或正常 左室壁增厚（AS）或正常变薄(MS) 返流（AI MR）或分流时（VSD） 心脏（LV LA）扩大 左室壁增厚 左室收缩功能正常、伪正常或降低
AHF的诱因
心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI） 血压升高 快速Af者（舒张性心力衰竭和MS时） 容量过度（饮水过多，饮食过咸、尿量过少） 抑制心肌收缩力的药物（Ca+拮抗剂、BB和抗心律
失常药） 感染（肺炎、发烧等） 饮酒 内分泌疾病（DM、甲亢、甲低）
病理解剖
左室收缩功能衰竭： 收缩功能↓↓，LVEF<40% 心脏（LV）扩大，LVID>55mm（大多>60mm） 心室壁增厚，LVMass↑↑
肺泡间质
— + + +
肺泡内局部
— — + +
肺泡内全部
— — — +
临床表现
（动脉供血不足+肺水肿）
端坐位、面色苍白、大汗淋漓 呼吸困难（混合型，心源性哮喘时呼气型）（R ↑> 30
次/分） 咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰 生命体征：R ↑、HR ↑，BP ↑ 两肺：干、湿罗音或水泡音（吸气时为主） 心音低、心杂音（±）、脉细弱 皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿，烦燥不安 血气分析：PO2↓ PCO2↓（过度通气）or ↑（呼衰）