重症患者内环境紊乱

钾、钙、镁代谢紊乱
• 高钾血症 血钾＞5.5mmoI/L，主要原因包括：急性肾衰； 静脉输入过多、过快、输入大量库存血；还有缺氧、酸中 毒、持续性抽搐、溶血、挤压综合征等。 • 临床表现取决于原发疾病、血钾升高的程度、速度等，主 要是钾对心肌和骨骼肌的毒性。 • 心脏：常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至心跳骤停，当血 钾＞7mmoI/L时几乎都有心电图的改变；
代谢性酸中毒
• 临床表现：呼吸深快，面色潮红，心率增快，血压常偏低， 神志不清，甚至昏迷，常伴严重缺水症状，酸中毒致心肌 及外周血管对儿茶酚胺的敏感性降低，引起心律不齐和血 管扩张，血压下降，急性肾衰和休克。 • 血气分析可以明确诊断，并可了解代偿情况。
代谢性酸中毒
• 治疗上首先积极治疗原发病，纠正水、电解质紊乱，恢复 有效循环血量，改善组织血流灌注，改善肾功能等，严重 酸中毒危及生命，则要及时给碱纠正，当症状改善，尿量 足够，CO2CP18mmoI/L以上，可不再补碱。 • 补碱（mmoI/L）﹦（正常CO2CP-测定CO2CP）×体重 （kg）×0.2 • 需要注意的是，部分代谢性酸中毒病人可能有失钾存在， 纠正酸中毒时血钾会进一步下降引起致命性低血钾。
水钠代谢紊乱
• ①轻度失水（2-3%）；口渴，尿量减少，尿比重增高； • ②中度失水(4-5%)：血浆渗透压升高，渴感严重，声音嘶 哑，有效循环容量不足，乏力、头晕，心率快； • ③重度失水(7-14%) ：脑细胞脱水，可出现躁狂、谵妄、 定向力障碍、晕厥等， • 失水量达体重15%时，可出现高渗性昏迷、低血容量休克 和急性肾功能衰竭。
概述
酸碱平衡 • 体液缓冲系统：HCO3-和H2CO3； • 肺的呼吸排出CO2调节血液中H2CO3； • 肾的调节 ①H+-Na+交换；② HCO3- 的重吸收；③分泌 NH3与H﹢结合成NH4排出；④通过尿的酸化排出H﹢。
水钠代谢紊乱
• • • • • • • 正常成人：每日需水量约1500-3000mI， 每日摄钠70-200mmoI，相当于4-12g。 水钠代谢紊乱几乎是相伴发生，分类： 1.失水 2.水过多 3.低钠血症 4.高钠血症
重症患者的内环境紊乱
综合ICU 陈叶柔
概述
• 人体正常的体液总量、渗透压及电解质含量是机体正常代 谢和各器官功能正常进行的基本保证。其含量、分布有人 体调节功能予以控制并维持平衡，但感染、创伤、手术等 原因均可使平衡破坏，超过机体代谢能力，导致体内水、 电解质和酸碱平衡失调。重症患者常出现水、电解质和酸 碱平衡紊乱，其中部分为多重紊乱。如何处理这些问题成 为重症患者治疗中一个重要内容。
水钠代谢紊乱
• 继续丢失量：生理需要量（约1500ml/d）+ 继续发生的病 理丢失量（如出汗、肺的呼出、呕吐等）。
水钠代谢紊乱
• 高渗性失水：以补水为主，补钠为辅。 • 等渗性失水：补等渗液为主。 • 低渗性失水：以补高渗液为主，建议以血钠每小时升高 0.5mmoI/L的速度为宜。 • 补钠量﹦（142mmoI/L﹣实测血钠）×0.2×体重（kg)； 补钠时注意浓度（3-5%），高渗液补充不能过快，一般 先补给计算量的1/3-1/2，再根据生化指标，重新评估，制 定下一步治疗方案。
• 钙的异常 • 低钙血症 血清钙＜2mmoI/L，可见于重症胰腺炎、甲状 旁腺功能减退、慢性肾衰、慢性腹泻等； • 高钙血症，血清钙＞2.6mmoI/L主要发生于甲旁亢，恶性 肿瘤、骨转移癌患者；
钾、钙、镁代谢紊乱
• 镁的异常 • 低镁血症：多由于大量丧失所致，消化系统疾病，如广泛 肠切除、肠瘘或胆瘘、腹泻、长期胃肠减压，急性胰腺炎 等，医源性；长期胃肠外营养时未补充、利尿剂应用等。 当镁＜0.4mmoI/L时才出现临床症状，主要为神经肌肉系 统肌肉震颤、手足搐溺和反射亢进，严重可出现谵妄、惊 厥甚至昏迷；心血管系统多表现为心律失常。

钾、钙、镁代谢紊乱
静脉补钾： 浓度：20-40mmo/L或氯化钾1.5-3.0/L 速度：每小时＜ 20-40mmo/L； • 补钾注意事项：①注意肾功能及尿量，尿量30mI/h以上时 开始补钾；②病情严重，又需限液时，可严密监测下提高 浓度达60mmo/L（深静脉）；③有无低镁血症； ④缺钾 的同时有低血钙时，注意补钙；⑤细胞内外平衡需15小时 或更长，注意防止一过性高钾；⑥合并酸中毒时，先纠正 低钾，再纠酸。
水钠代谢紊乱
• （一）失水 • 1.高渗性失水 失水＞失钠，血细胞比容升高，血钠升高＞ 145mmoI/L, 血浆渗透压＞310 mmoI/L。 • 原因包括水摄入不足和水丢失过多，摄入不足见于昏迷、 创伤、吞咽困难、脑外伤等，丢失过多包括：肾脏丢失： 中枢性尿崩、利尿、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等， 肾外丢失：烧伤、哮喘持续状态、气管切开等。
水钠代谢紊乱
• （二）.水过多和水中毒 • 水过多是水在体内过多潴留，若过多的水进入细胞内则称 为水中毒。病理表现稀释性低钠血症。多因水调节机制障 碍，而又未限制饮水或不恰当补液引起，如右心衰、低蛋 白血症、急性肾衰少尿期等。
水钠代谢紊乱
• 临床表现 分为急性和慢性，急性者起病急，精神神经表 现突出，如头痛、精神失常、共济失调、嗜睡与躁动交替 出现，甚至昏迷、出现颅内压升高的表现；慢性者可有疲 倦、表情淡漠，恶心，食欲减退及皮下肿胀，当血浆渗透 压降至240-250mosm/L，(血钠115-120mmoI/L)时可发生 抽搐或昏迷，甚至神经系统永久性损伤或死亡。
酸碱失衡
异常 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 pH ↓ ↑ 原发异常 HCO3-↓ HCO3-↑ 代偿反应 PaCO2 ↓ PaCO2 ↑
呼吸性酸中毒
呼吸性碱中毒
↓
↑
PaCO2 ↑
PaCO2 ↓
HCO3- ↑
HCO3- ↓
代谢性酸中毒
• 最常见的一种酸碱紊乱，以原发性HCO3-（＜22mmoI/L） 降低和PH（＜7.35）值降低为特征，常见于：腹膜炎、 休克、高热等酸性代谢产物产生过多，或长期不能进食， 脂肪分解过多，酮体积累；腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘所致 的大量HCO3-由消化道丢失；急性肾功能衰竭所致排H和 再吸收HCO3-受阻。
酸碱失衡
• 代谢性碱中毒 HCO3-＞22mmoI/L，PH＞7.45 • 常见于持续性呕吐、胃肠减压等所致H丢失过多；利尿排 氯过多，形成低氯性碱中毒。临床表现为呼吸浅慢；躁动、 兴奋、谵妄等精神症状，严重时昏迷；有手足搐，腱反射 亢进等神经肌肉兴奋表现。 • 根据病史和临床表现可初步诊断，血气分析可明确诊断及 其严重程度。 • 治疗：消除病因，必要时给予酸性药物，如精氨酸、氯化 铵等
• 治疗 • 1. 10%葡萄糖酸钙10-20mI iv, 或30-40mI加入液体ivgtt， 必要时重复应用。 • 2. 25-50%葡萄糖100-200mI＋胰岛素（4:1）ivgtt； • 3.对存在酸中毒患者：5%碳酸氢钠60-100mI iv • 4.利尿，必要时透析或血液滤过。
钾、钙、镁代谢紊乱
钾、钙、镁代谢紊乱
• 低钾血症； • 血钾＜3.5mmoI/L,最多见，主要由摄入不足或排出过多引 起。如长期禁食，长期大量呕吐、腹泻、胃肠引流或造瘘， 多尿，呋塞米、甘露醇等。 • 临床表现取决于低钾血症发生的速度、程度。 • 骨骼肌表现为神经、肌肉应激性减退，四肢肌肉软弱无力； 呼吸肌受累可出现呼吸困难；消化系统可引起肠蠕动减弱； 中枢神经系统为抑郁、淡漠、嗜睡、甚至昏迷；心脏：心 肌兴奋性增强可出现心悸、心律失常，严重可出现房室传 导阻滞、室速及室颤。
• （三）.低钠血症 • 血钠＜135mmoI/L。常见于缺钠性（低渗性失水）、稀释 性（水过多），此外，还见于消耗性低钠血症，如恶性肿 瘤、肝硬化晚期、营养不良年老体衰等。 • 治疗则参照低渗性失水、水过多、水中毒治疗。
水钠代谢紊乱
• （四）.高钠血症 • 血钠＞145mmoI/L.包括浓缩性（高渗性失水、尿崩）， 潴留性（如右心衰、颅脑外伤、补碱过多等）。以前者多 见，神经精神症状为主要表现，治疗同高渗性失水，限钠 的同时，原则上尽量通过胃肠道补水，可静脉给予5%葡 萄糖溶液，必要时血液透析。
水钠代谢紊乱
• 诊断时注意与低钠血症鉴别，水过多和水中毒时尿钠大于 20mmoI/L，低钠血症的尿钠常明显减少甚至消失。 • 治疗：轻症限制进水量，重症：以保护心脑功能为目标， 以脱水和纠正低渗为目的。呋塞米应用，对已出现精神神 经症状者，除限水、利尿外，应给予3-5%氯化钠高渗液， 分次补充。
水钠代谢紊乱
水钠代谢紊乱
• 失水的治疗：应根据患者实际情况、每日出入量、电解质 等指标适当增减，同时积极治疗原发病，避免不适当的脱 水、利尿、高蛋白饮食等。依据失水的类型、程度、和机 体情况，决定补充液体的种类、途径和速度。 • 补液总量包括：已丢失液体量及继续丢失量。 • 已丢失液体量： • 根据失水程度（ 2-3% 、4-5%、7-14%）；体重减少量； 血钠浓度； 血细胞比容几方面计算。
水钠代谢紊乱
• 2.等渗性失水 主要原因包括消化液丢失（呕吐、腹泻，胃 肠引流等），大面积烧伤，可出现少尿、口渴，严重者血 压下降，但渗透压基本正常。 • 3.低渗性失水 主要原因包括补水过多和肾丢失，排钠性利 尿剂过量使用，急性肾衰多尿期、肾上腺皮质功能减退等。 早期即发生有效循环血容量不足和尿量减少，口渴不明显。 • 轻度：血浆钠130mmoI/L，血压100mmHg以上。 • 中度：血浆钠120mmoI/L，血压100mmHg以下。 • 重度：血浆钠110mmoI/L，血压80mmHg以下。
水钠代谢紊乱
• 根据血清钠浓度计算丢失量，适合高渗性失水： • ①丢失量＝正常体液总量-现有体液总量 • （正常体液总量＝ 原体重× 60%，现体液总量＝正常钠/ 实测钠×正常体液总量） • ②丢失量＝ （实测钠-正常钠）×现体重×0.6÷正常钠 • ③丢失量＝现体重× K × （实测钠-正常钠） （K：男＝ 4，女＝ 3） • 按血细胞比容计算（适用于低渗性失水）： • ④补液量（mI） ＝（实测血细胞比容-正常血细胞比容） ÷正常血细胞比容×体重×200 （正常血细胞比容.男0.48，女0.422 ）