HF1-心衰诊断与治疗
充血性心力衰竭的诊断与处理讲义PPT课件( 20页)
流行率
年龄< 50～55 0.1% > 80 10％
预后
HF 急性发作者5年存活率 男性 35％ 女性 50％
年死亡率
心功能IV级 30％～70％ Ⅲ 10 ～20％ Ⅱ 5～10％ Ⅰ <5％
高龄、EF↓、CHD、男性、预后更差 （美：约1 M/年 住院年6M
化费 150～ห้องสมุดไป่ตู้00亿USD
影响CHF死亡率的因素
1.EF（心室功能）：10、20、30、40％
3年死亡率
60、46、32、22％
2.Nor-adr（交感活性）
<600ng/ml 1年存活性76％， 反之40％
3.最大氧消耗（运动耐量）
>10ml/kg/min年存活率80％，反之20％
4.高龄、男性、CDH、DM
•
12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果两者你都不占绝对优势，那你就选择善良。
•
13、时间，抓住了就是黄金，虚度了就是流水。理想，努力了才叫梦想，放弃了那只是妄想。努力，虽然未必会收获，但放弃，就一定一无所获。
•
14、一个人的知识，通过学习可以得到;一个人的成长，就必须通过磨练。若是自己没有尽力，就没有资格批评别人不用心。开口抱怨很容易，但是闭嘴努力的人更加值得尊敬。
（3）紫绀 左心衰时呼吸困难为主， 右心衰时紫绀较明显。全心衰时 二者均明显。
（4）可有胸腹水及心包积液
3.诊断试验
（1）胸部X：左心衰时肺血管影增粗、 肺门影增宽，左心室增大。右心衰时心 影增大，上腔V增宽，右心室增大，可伴 单侧或双侧胸腔积液，心包积液。
（2）EKG 示相关房室肥大，心肌劳损 等。
心力衰竭（HF）的诊疗规范（慢性心衰治疗实用总结三）
心力衰竭（HF）的诊疗规范（慢性心衰治疗实用总结三）一～六（心衰定义/病因/发病机制/临床表现/诊断/预防）（见上篇）七：射血分数降低的慢性心衰（HFrEF）的治疗：治疗目的：改善症状/预防逆转心脏重构（一）：一般治疗（调整生活方式）：饮食宜低脂饮食/严重心衰伴明显消瘦予营养支持。
限钠一般不主张严格限钠和将限钠扩大到轻度或稳定期者/限钠<3 g/d利于控制NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级者的淤血症状和体征/急性心衰伴有容量负荷过重者钠摄入<2 g/d。
限液轻中度心衰症状常规限液无益/低钠血症<130 mmol/L摄入量应<2 L/d。
休息卧床者需多做被动运动以预防深部静脉血栓/症状改善后在不引起症状情况下鼓励进行运动训练或规律体力活动。
减肥肥胖者减体重/戒烟。
心理疏导可改善心功能/必要时抗焦虑或抑郁药。
氧疗用于急性心衰/慢性心衰无指征。
（二）：去除病因及诱发因素：感染、缺血、心律失常、应用损害心肌或心功能药物、电解质紊乱及酸碱失衡、贫血、肾功能损害/过量摄盐及补液等。
（三）：药物治疗：（利尿剂减轻症状/神经激素抑制剂延缓进展）1：利尿剂：消除“液体潴留”而缓解呼吸困难及水肿，有液体潴留证据者使用。
恰当的使用是药物治疗取得成功关键，用量不足降低对ACEI反应，增加β受体阻滞剂使用风险，大剂量致低血压/肾功能恶化/电解质紊乱。
“禁忌证：①从无“液体潴留”症状体征者；②痛风是噻嗪类利尿剂禁忌；③托伐普坦禁忌证：低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与细胞色素P4503A4强效抑制剂（依曲康唑、克拉霉素等）合用；无尿。
应用方法：据“液体潴留情况”（症状、水肿、体重变化）随时调整剂量，每天体重减轻0.5-1.0 kg为宜，每天体重变化是最可靠监测指标，一旦症状及水肿缓解控制，即以最小有效量长期维持，并据液体潴留（症状、水肿、体重变化）随时调整剂量。
开始应用或增加剂量1~2周后注意复查血钾和肾功能。
左室射血分数正常心衰的诊治(HFNEF)PPT课件
NT proBNP > 220 pg/ml or
BNP > 200 pg/ml
HFNEF
超声血流多普勒 :
. E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤
组织多普勒 E / E’ > 8
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内容概要
左室射血分数正常的心衰定义 流行病学 病理生理机制 诊断方法 治疗与预后 总结
14
HFNEF的诊断 （2007年ESC)
• 有慢性心衰的症状或体征。
• 正常或轻微异常的左室射血功能。
• 有左室舒张功能不全即左室充盈压增高的 证据。
15
诊断
• 在2007年ESC的指南中，第一次将组织 多普勒（TDI）及利钠肽的指标纳入诊断 标准，如：
• 左室舒张末容积指数（LVEDVI）、左 室舒张末压（LVEDP）、早期经二尖瓣血 流与早期二尖瓣环运动速度 （E/E‘ ）、 NT-proBNP等。
40 1 yr =
HR 0.69
95%
30
CI 0.471.01
P=0.055
20
Overall: HR 0.92 95% CI 0.70-1.21 P=0.545
Placebo
Perindopril
1 yr = 40 HR 0.63
95% CI 0.41-0.97 30 P=0.033
20
Overall: HR 0.859 95% CI 0.614-1.202 P=0.375
Placebo
10
0
Pt. at risk 0
1
Perindopril 424
374
Placebo 426
356
Perindopril 10
中国心力衰竭诊断和治疗指南
• 四是临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率，醛固酮拮抗剂是β 受体阻滞剂之后，第二种具有此种有益作用的药物。有症状的心衰患者心脏性猝死非 常常见，积极防是非常必要。
如何应用好“金三角”方案
• （1）患者LVEF≤35%且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如 估计肌酐≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L）；
慢性心衰类型名称和诊断标准修订
采用了国际上较为通行的名称 收缩功能不全心衰-----LVEF降低的心衰（HF-REF） 舒张功能不全心衰-----LVEF保留的心衰（HF-PEF）
HF-PEF的诊断标准
。有典型的心衰症状和体征； 。LVEF≥45%，且左心室不大； 。存在心脏结构性改变（如左房扩大）和（或）舒张功能不全；超声
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》 解读
中国心衰指南历程
慢性心力衰竭 诊断治疗指南
中国心力衰竭 急性心力衰竭 诊断和治疗指南
诊断和治疗指南
2007
2010
2014
定义 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断和治疗 急性心衰 难治性终末期心衰
治疗 心衰病因和合并症
的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理
伊伐布雷定
1.使用方法:起始剂量2.5 mg、2次/d,根据心率调整用量， 最大剂量7.5 mg、2次/d，患者静息心率宜控制在60次/min左右 ，不宜低于55次/min。
2016-04-24 心力衰竭的诊断与治疗
急性衰竭的治疗-左西孟旦
左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入
的一个代表药物，其作用机制有以下三点： （1）钙离子增敏作用（为主） （2）磷酸二酯酶抑制作用 （3）血管扩张作用 – 钾通道开放 特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒 张功能
急性衰竭的治疗-左西孟旦
LIDO研究(Lancet,2002)：用于严重AHF/DCHF ，改善血液 动力学效果明显优于DOB，6月死亡率降低(p<0.01)
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中华心血管杂志，2014，42（2），98-122.
慢性HF-pEF的治疗
治疗要点 （1）纠正体液潴留：利尿剂； （2）逆转左室肥厚：ACEi/ARB，β-R blocker; （3）积极控制血压： ＜130/90mmHg; （4）血运重建治疗； （5）控制房颤。
急性衰竭的治疗
慢性HF-pEF的诊断标准
诊断标准： 临床表现： （1）典型心衰表现及体征； （2）LVEF正常长或轻度下降（≧45%），左室不大； （3）有结构性心脏病； （4）心脏彩超排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等。 流行病学特点： （1）老年人多发； （2）女性； （3）心衰病与既往高血压、糖尿病、肥胖及房颤有关； （4）BNP、NT-proBNP在诊断中的价值有争议。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中华心血管杂志，2014，42（2），98-122.
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心衰分类 慢性HF-rEF的治疗 慢性HF-pEF的治疗
急性衰竭的治疗
急性衰竭的治疗
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中华心血管杂志，2014，42（2），98-122.
急性衰竭的治疗
（1）重组人脑利钠肽（rhBNP） 奈西立肽（Nesiritide）新活素（国产） （2）内皮素受体阻滞剂 Tezosentan （3）血管加压素受体拮抗剂 托伐普坦（Tolvaptan） （4）钙增敏剂 左西孟旦（Levosimendan） （5）肾素抑制剂 阿利吉仑 (Aliskiren) （6）他汀类药物
02ACC AHA 成人慢性心力衰竭评价和处理指南(一)
ACC/AHA成人慢性心力衰竭评价和处理指南引言心力衰竭(HF)是一个重大公众健康问题。
在美国有HF患者近500万,每年新诊断心力衰竭患者近50万。
HF是每年1 200万～1 500万门诊及650万住院天的根本原因。
在过去10年,由HF作为第一诊断的年住院人数从55万增加到90万,而作为第一诊断或第二诊断则从170万增加到260万。
每年HF作为主要或协同原因而死亡的患者近30万。
尽管治疗有进步,死亡人数仍在持续增加。
HF本质上是一个老年性疾病。
超过65岁的人群约6%～10 %有HF ,而且大约80 %的HF住院患者年龄大于65岁。
HF是最常见的医疗保险诊断相关疾病,花在HF的诊断和治疗的医疗保险费多于其他任何诊断。
1991年HF的总的住院及门诊费用约381亿美金,这接近于当年卫生保健预算的5.4 %。
1995年ACC/AHA第一次公布HF评价和处理指南。
此后,治疗这一常见、花费多、使活动能力下降及致死的疾病的药物及非药物方法已取得很大进展。
因此,ACC/AHA认为重新审查和更新指南的时机已到,并充分认识到HF的理想的治疗仍处于进展中。
在形成本文件时,起草委员会决定采用一个新的HF分类方法,新的分类将HF分为4个期。
A 期指患者处于发生HF的高度危险,但无HF的器质性异常;B 期指患者有心脏器质性异常,但从未出现HF的症状;C 期指患者既往或当前有HF 相关症状,并有器质性心脏疾病的基础;D 期指HF终末期患者,需要特殊的治疗策略,比如机械辅助循环,持续正性肌力药输注、心脏移植或者临终关怀治疗。
当然,出于诊断或编码目的,仅后两期符合传统的HF 的临床诊断。
这一分期法认为发生HF 有确定的危险因素及器质上的先决条件,即使在左室功能不全或症状出现之前的治疗性干预也能降低HF 的发病率和死亡率。
这一分期旨在补充而不是替代纽约心脏协会(NYHA) 心功能分级,后者主要估量处于C期或D 期患者症状的严重程度。
正常射血分数心力衰竭(HF-PEF)诊断和治疗进展
心力衰竭患者中HF-PEF的比例
Patients (%)
100
80
60 43
40
EF 50%
20
51
EF 50%
78
EF 45%
0
Olmstead1 Framingham2 CHS3
(n=137)
(n=73) (n=269)
35
EF 50%
47
EF 50%
NHF Project4 Owan5 (n=19,710) (n=4,596)
HF-PEF的发病机制和主要病理生理环节
左心室向心性重构
左心室舒张功能障碍 血管-心室硬度增大，扩张储备功能降低 左心室长轴收缩功能减退 对运动的心率变时效应减弱 RAS和交感神经系统激活
HF-PEF患者主动脉可扩张性降低
Distensibility (10-3 mm Hg)
包括：
（1）舒张性心力衰竭、 （2）急性二尖瓣返流、主动脉瓣返流、 （3）其他原因的循环充血状态。
舒张性心力衰竭
（diastolic heart failure, DHF）
有充血性心力衰竭典型的表现（肺循环和体循环淤血） 非心脏瓣膜病 静息时伴异常的舒张性功能不全 收缩功能正常或仅有轻微减低
NT proBNP > 220 pg/ml BNP > 200 pg/ml
NT proBNP > 220 pg/ml or
BNP > 200 pg/ml
From Paulus. Eur Heart J. 2007
HFNEF
超声血流多普勒 :
. E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤
急性心力衰竭的诊断和治疗进展
心力衰竭的分类
新发的心力衰竭 首次发作的心力衰竭 急性或慢性发作
一过性的心力衰竭 反复或阶段性的发作
慢性心力衰竭 持续性 稳定性、恶化性或急性失代偿
2008 ESC 指南
ZJ
急性左心衰的诊断
• 临床表现：症状和体征，初步诊断 • 心电图：AMI，心律失常，心肌炎等 • 胸部X片：肺淤血/水肿、胸腔积液、心影大 • 超声心动图：心脏的结构和功能 • 心衰的蛋白标志物：
agonist clenbuterol(克仑特罗) •心脏移植(稳定后)
ZJ
心室辅助装置
Arrow AutoCAT®
IABP
Abiomed BVS5000
BVS5000
Medtronic CB-1V97R
ECMO
ECMO对肺和心脏的作用
对肺的作用 1. 支持: O2 供& CO2排除 2. 休息: 减少高氧和机械损伤
急性心力衰竭的诊断和治疗进展
中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院
心力衰竭监护病房
张健
急性心力衰竭的定义
➢ 急性心力衰竭：指慢性心衰患者症状和体征突然或 逐渐恶化，或新发生的需要紧急处理的心力衰竭
(JACC,2009)
➢ 临床特征：①静息时呼吸困难，严重者-心原性肺 水肿；②血流动力学不稳定-心源性休克；③呼吸 衰竭；④代谢性酸中毒、水电解质代谢紊乱；⑤心 律失常等
机制
适应症
变力性， 对上述治疗反 变时性， 应不良的急性 体循环血 心力衰竭，肾 管扩张剂，功能恶化 肺循环血 管扩张剂
剂量
备注
多巴酚丁胺静脉应 心输出量显著降低的患
用：2-20ug/min/kg， 者短期应用；可能增加