创伤后脓毒症的外科控制
脓毒症的早期集束化治疗
2.4 治疗费用高 美国：平均$22100/人；中国：$502-11390/ 人。
3
3. 几个概念
3.1 SIRS：①T＞38℃or＜36℃;②HR＞90bpm;③RR＞ 20/m,orPaCO2＜32mmHg,orMV;④WBC count＞ 12×109/L or＜4×109/L. ≥2项即可诊断。
早期经验性选用抗生素，结合患者病史、基础疾 病、临床症状体征、可能的感染部位、是社区还 是医院获得的感染等，原则：选用强效、广谱抗 菌素，联合应用，甚至抗真菌药，以覆盖所有可 能的致病菌；
48—72h后评价：培养＋(血培养阴性＞50%)：根据 药敏更换敏感窄谱抗生素；有效：继续使用；无 效：更换抗生素。
13
EDGT三个步骤
每30’晶体1000ml or 胶体300～500ml输入， 观察CVP, 直至达标；
仍有低血压，应用升压药使MAP≥65mmHg, 也可补液同时使用升压药，维持MAP ≥65mmHg，直至CVP达标；
评估ScvO2，了解氧合，如ScvO2＜70%, 输 RBC使Hct≥30%，and/or 多巴酚丁胺2～ 20μg/kg/m，以使携氧能力和CO↑。
earlybundleearlybundletherapysepsistherapysepsis淮北矿工总医院淮北矿工总医院icuicu脓毒症是创伤烧伤休克感染等临床脓毒症是创伤烧伤休克感染等临床急危重患者的严重并发症之一也是诱发急危重患者的严重并发症之一也是诱发脓毒性休克多器官功能障碍综合征的重脓毒性休克多器官功能障碍综合征的重要原因
脓毒症的标准诊疗流程
脓毒症的标准诊疗流程
脓毒症是一种严重的感染性疾病，其诊疗流程需要经过临床医
生的综合评估和治疗。
一般来说，脓毒症的诊疗流程包括以下几个
方面：
1. 早期诊断，脓毒症的早期诊断非常重要。
临床医生会通过患
者的病史、临床表现和实验室检查等手段来判断是否存在脓毒症的
可能性。
2. 感染灶的控制，一旦确定患者存在脓毒症，医生会首先寻找
感染灶并进行控制。
这可能包括手术干预、引流术或者抗生素治疗
等方法。
3. 液体复苏，脓毒症患者常常伴有严重的循环衰竭，因此液体
复苏是治疗的重要环节。
医生会根据患者的具体情况进行静脉输液，以维持血压和组织灌注。
4. 抗生素治疗，抗生素是治疗脓毒症的关键，但选择合适的抗
生素对病情的控制非常重要。
医生会根据患者的病原体培养结果和
药敏试验来选择最有效的抗生素。
5. 对症支持治疗，脓毒症患者常常伴有多器官功能衰竭，因此
对症支持治疗也是非常重要的，包括呼吸支持、肾脏支持、营养支
持等。
6. 监测和评估，治疗过程中，医生会密切监测患者的生命体征、实验室检查等指标，并根据患者的病情变化进行及时评估和调整治
疗方案。
总的来说，脓毒症的诊疗流程是一个综合治疗的过程，需要临
床医生根据患者的具体情况进行个体化的治疗方案制定和调整，以
期最大限度地降低病死率，提高患者的生存率和生活质量。
损伤控制性复苏(DCR)在严重创伤救治中的应用
DCR的理论基础——酸中毒
▪ 创伤围术期酸中毒（Academia）是指因创伤导致体内 血液和组织中酸性物质的堆积；
▪ 本质是血液中氢离子浓度上升、pH值下降（pH＜ 7.35）。
▪ 创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸； ▪ 建议在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸。
DCR的临床应用
▪ 止血药物及输血
▪ DCR提倡早期积极地使用血液制品复苏以纠正严重创 伤患者的凝血功能障碍。
DCR的临床应用
▪ 止血药物及输血
▪ 输血 ▪ 对于大出血的患者，推荐早期应用血浆 (新鲜冰冻血 浆或病原体灭活的血浆)或纤维蛋白原；建议新鲜冰 冻血浆(FFP):浓缩红细胞(PRBC)的输注比例至少达 到1:2； ▪ 对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆； ▪ 推荐将Hb维持在70-90g/L。
▪ DCR是一种新型的复苏策略，也是对DCS理念的一种深 化发展，但其临床应用效果仍需继续大量的观察与研究。
谢谢观看
▪ 在组织低灌注时，内皮细胞释放血栓调节蛋白增多， 通过与凝血酶结合而抑制其功能，同时还激活蛋白C和 抑制Ⅴ、Ⅷ因子的功能，导致机体抗凝活性增强。
DCR的临床应用
焦点
致命性“三联征” 和创伤性凝血病的 早期存在。
目标
控制由凝血病引起的失血，包括：晶 体液限量 、多用血制品、纠正酸中 毒、防止低体温。
▪ 正如对DCR的探索与研究首先来源于战场，美军医疗部 门也首先在战场救护中验证了DCR的效果。
▪ 来自伊拉克前线战地医院的资料显示，严重战伤患者在 接受以血液制品(约10～40U)为主要复苏液的处置后， 其伤后最初24h所需晶体液减至5L，与现在常规复苏措 施相比减少约50％，且应用全血复苏能更为显著地改善 凝血功能，减少术中因凝血功能障碍导致的失血 ，使得 战伤外科医师能更关注于手术本身的出血。
《中华普外科手术学杂志(电子版)》2011年第5卷主题词索引
胆肠 吻合 术 不 规范 的胆肠 吻 合 术 １ １例 分 析 （ 志清 ， 高
肠 穿孑 恶性 萎 缩 性 丘疹 病 合并 小 肠 穿孔 二 例 （ Ｌ 曹雪 源 ， 姜晶， 金美善 ， ） ４ ：６ ４６ 等 （ ）４ ６ ７ 肠梗 阻 腹 腔 镜 手术 治 疗 粘 连 性 肠 梗 阻 ３ ０例 临床 体 会 （ 陈胤 ， 国庆 ， 吴 穆宇 ， ） １ ：０ —０ 等 （ ） １２１３ 肠系膜 静 脉 栓 塞八 例误 诊 误 治 分 析 （ 创 业 ， 铁 山） 宋 王
说 明： ） （ 本索引关 键词按汉语拼音字母顺序排列 ； ） １ （ 冠有 阿拉伯数 字 、 文字母 、 文姓氏的关键 词 ． ２ 西 西 按
其后的汉字 的拼音排 序 ， 在汉字相 同的情况下 ， 按数字 、 文字母 、 英 希文字母 顺序先后排 序 ； ） 略词及未译 （缩 ３
出 的原文英 文字母顺序排列在 各（ 字母 ） 部之首 ； ） （ 文题 、 ４ 作者后括 号内数字为期 号 ， 最后为起止页。
肠梗 阻 的 常 见病 因 分 类 与治 疗 策 略 （吕云 福 ）（ ： ３）
２５１２５ — ５
血运障 碍性 肠 梗 阻 的诊 断 与 治疗 （ 远 廉 ， 勇 ） ３ ： 万 姜 （ ）
２ ５６— ０ ２６
胆囊疾病 经脐单孑 与 常规腹腔 镜胆囊切 除术的对 比研究 Ｌ （ 吴志 明， 娄建平 ， 储修峰 ， ） ４ ：１４２ 等 （ ）４ ６ ０ 胆囊结石病 腹 腔 镜 胆道 镜 联 合 治疗 胆 总管 结 石 １４例 ０ 报告 （ 范羿 ， 范康川 ， 梁旭康 ， （ ）２ ５２７ 等） ３ ：８ —８ 胆 囊 切 除 术 ， 腔 镜 喉 罩 麻 醉 联 合 Ｈ ｍ—— ｃ 在 腹 腔 镜 腹 ｅ Ｏｌ ｋ夹 ｏ 胆囊切除 中的应用 （ 朱继巧 ， 贺强 ， 张忱 ， ） ２ ： １２５ 等 （ ）２ —２ ２ 腹腔镜 胆 道镜 联 合 治疗 胆 总管 结石 １４例报 告 （ ０ 范羿 ， 范康川 ， 梁旭康 ， （ ） ２５２ ７ 等） ３ ：８ －８ 超声对腹腔镜 胆囊 切 除术后 的临床意 义 （ 闫凤 琴 ， 秦丽 ，
脓毒血症治疗
SIRS诊断
(systemic inflammatory response syndrome )
➢ 体温＞38℃or＜36℃ ➢ 心率＞90次/分 ➢ 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa ➢ 白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L 或者不成熟的中
性粒细胞数＞10%
具有以上二项以上即可诊断为SIRS
M.机械通气
3.建议对于脓毒症所致的中重度成人ARDS使用高PEEP，而非低PEEP （弱推荐）高PEEP不能使所有ARDS患者获益；但能够降低中重度 ARDS(Pao2/Fio2 ≤200 mm Hg)而非轻度ARDS患者的病死率
4.建议对脓毒症所致的重度成人ARDS患者使用肺复张手法。（弱推 荐）
包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸 频率、体温、尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵 入性或侵入性可利用的监测指标。
4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐
A.早期复苏
5.建议使用可用的动态指标来预测液体反应性 比使用静态指标好（弱推荐，低证据质量）。
单独使用CVP指导液体复苏不再是合适的；动态指标包括被动 抬腿试验、补液试验进行每搏量测量，或者机械通气导致的胸内
9.推荐对无组织低灌注表现的脓毒症所致 ARDS 患者，采用保守性的液体管理策略 （强推荐） 保守性的液体容量的策略只能在无休克的 情况下实施
M.机械通气
12 . 建议对脓毒症所致非ARDS的呼吸衰竭 患者，使用小潮气量的机械通气(而非大潮 气量) (低推荐，低证据质量)
13. 推荐对于机械通气的脓毒症患者，应将 床头保持抬高 30 - 45 度之间，减少误吸 风险并防止发生 VAP (强推荐)
G．血管活性药物
4.不推荐使用小剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐）。 5.建议在给予充分的液体负荷以及应用血管活性药物之后，
重症监测治疗与复苏(医学外科考试复习资料 ：疖、痈、急性蜂窝织炎、脓毒症、感染等)
外科感染●疖：俗称疔疮，是单个毛囊及其周围组织的急性细菌性化脓性炎症。
致病菌主要是金葡菌●痈：是多个相邻毛囊及其周围组织同时发生急性细菌性化脓性炎症，也可由多个疖融合而成。
致病菌主要是金葡菌●急性蜂窝织炎：指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性细菌性非化脓性炎症。
致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金葡菌。
●丹毒：是皮肤淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭感染所致的急性非化脓性炎症。
好发于下肢与面部●浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎：指病菌如乙型溶血性链球菌、金葡菌等从皮肤、黏膜破损处或其它感染病灶侵入淋巴流，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症，一般属于非化脓性感染。
●脓毒症：指病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神智有明显的改变者，用于区别一般非侵入性的局部感染。
●菌血症：是脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者。
临床多指有明显感染症状的菌血症。
●二重感染：指长时间使用药物或抗生素后，原有对药物敏感的细菌被消灭或减少，在原有感染灶或自身其它部位的耐药细菌却异常增殖发展成明显的感染。
●条件感染：●外科感染的处理原则及方法关键在于适当的外科干预和抗菌药物的合理应用。
1、去除感染灶、通畅引流是外科治疗的基本原则，任何一种药物都不能取代引流等外科处理。
一般来说抗菌药在外壳感染治疗中仅起辅助作用2、局部处理：制动休息、中草药、理疗、手术等3、抗菌药物的合理运用4、支持疗法●破伤风的特点和防治致病菌为破伤风芽孢梭菌，厌氧，产生痉挛毒素和溶血毒素致病。
1、临床表现：①有潜伏期：通常7天，潜伏期越短，预后越差②前驱症状：头晕头痛，咀嚼无力，反射亢进③咬肌最先受累，最后影响膈肌。
相应体征为：牙关紧闭、苦笑貌、颈部强直、角弓反张④典型症状：在肌紧张性收缩（强直、发硬）的基础上，全身阵发性强烈痉挛。
⑤症状可因轻微刺激而诱发，发作时神智清楚，表情痛苦⑥死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症2、预防：①创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的重要措施②人工免疫：主动免疫注射破伤风类毒素，被动免疫注射破伤风抗毒素TAT3、治疗：①清除毒素来源：用3%双氧水冲洗伤口，充分引流②中和游离毒素：早期应用破伤风抗毒素，也可配合使用青霉素、甲硝锉等抗生素治疗③控制和解除痉挛：避免声光等刺激，可交替使用镇静、解痉药物④保持呼吸道通畅和防治并发症：尽早行气管切开⑤营养支持：注意营养补充、水电解质平衡的调整●抗菌药物在外科感染中的应用原则1、尽早确定病原菌2、根据抗菌药物的作用特点及其体内代谢过程选药疗效高、毒性小、应用方便、价廉易得3、制定个体化抗菌药物治疗方案：剂量、途径、次数、疗程4、联合用药需有明确指征：①病因未明的严重感染②单一抗菌药物不能控制的混合感染或严重感染③单一抗菌药物不能有效控制的严重感染，如感染性心内膜炎、败血症等④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病等⑤联合用药时应选用具有协同或相加作用的药物联用，以减少用量，降低毒性和不良反应●围术期预防性使用抗生素的应用原则/适应征1、用药目的在于预防术后切口感染、手术部位感染或术后全身性感染2、清洁手术：手术野无污染，通常不需用抗菌药物，仅在下列情况可考虑预防用药：①手术范围大、时间长、污染机会增加②手术涉及重要脏器，一旦污染将造成严重后果者：如头颅、心脏、眼内手术等③异物植入手术：人工移植物、器官移植等④高龄、肿瘤患者或免疫缺陷者等高危人群3、清洁-污染手术：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术需预防用药4、污染手术：手术野已经严重污染者需预防用药（如大面积创伤已感染、胃肠道内容物大量溢出等）。
创伤与脓毒症
创伤是当今世界范围的普遍问题，2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9％，并成为45岁以下人群的首要死因[1]。
创伤与脓毒症有着非常重要的联系，脓毒症是创伤患者最严重的并发症之一，容易进一步导致多脏器功能不全，是创伤死亡的3个主要原因之一[2]。
全球每年有超过1800万的严重脓毒症患者，且每年以1.5％的速度增加。
脓毒症的死亡率已经超过急性心肌梗死，在欧美国家每年死亡数超过35万人[3]。
脓毒症的防治是提高创伤救治水平的重要内容。
1脓毒症的相关概念及诊断标准根据1992年美国胸科医师学会和危重病医学会联席会议的定义，脓毒症（Sepsi s ）是指由感染引起的全身性炎症反应综合征（SI RS ），后者是指符合下列4种情况中至少2种的状况：（1）体温＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸频率＞20次/分或Pa CO 2＜32m m H g ；（4）外周血白细胞计数＞12.0×109/L 或小于4.0×109/L ，或未成熟粒细胞＞10％。
严重脓毒症指同时伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。
脓毒性休克则指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏仍无法纠正的持续性低血压，并有低灌注和器官功能障碍。
2001年12月欧美危重病和感染相关的学会在华盛顿召开会议，讨论脓毒症的定义和诊断标准等问题。
结论是继续使用这些概念，但制定了一系列扩展的症状和体征用于脓毒症的诊断，并拟订了可能便于对脓毒症分期的P I R O 系统草案[4]。
脓毒症新的诊断要点是感染已确定存在或高度怀疑，并具备以下某些情况：（）全身情况，包括发热（＞33℃）、低温（＜36℃）、心率快（＞次分）、呼吸急促、意识改变、明显水肿或液体正平衡（持续24小时超过20m l /k g ）高血糖症（＞120m g/d l 或7.7m m ol /L ）；（2）炎性指标，白细胞增多或减少（＞12.0×109/L 或＜4.0×109/L ）、白细胞计数正常而未成熟粒细胞＞10％、血浆C 反应蛋白大于正常值2个标准差、血浆前降钙素大于正常值2个标准差；（3）血流动力学参数，包括低血压（收缩压＜90m m H g ，平均动脉压＜70m m H g ，或成人收缩压下降幅度＞40m m H g ，或低于年龄正常值之下2个标准差）、混合静脉血氧饱和度＞70％、心排指数＞3.5L ·m i n ·m 2；(4）器官功能不全参数，包括低氧血症（氧合指数＜300m m H g ）、急性少尿（＜0.5m l ·k g ·h 至少2小时）、肌酐增高＞0.5m g /dl 、凝血异常（I N R ＞1.5或A PTT ＞60秒）、肠麻痹、血小板减少（＜100×109/L ）、高胆红素血症（总胆红素＞4m g /d L ）；（5）组织灌注参数，包括高乳酸血症（＞1m m o l /L ）、毛细血管充盈减慢或皮肤出现白斑。
《脓毒症指南》
郴州市临武人民医院重症医学科 王善中
.
定义
• 1.脓毒症：由感染（明确/可疑）所引起的SIRS。 • 2.严重脓毒症：脓毒症伴由其导致的急性器官功
能障碍/组织灌注不足。
• 3.脓毒性休克：脓毒症伴由其导致的低血压，经
液体治疗仍无法逆转。
• 4.是严重创伤、休克、感染、外科大手术患者常
• 5.建议低剂量持续输注，而不是重复单次注
射（血糖增高）
.
机械通气
• 肺保护性通气策略 • 肺复张策略 • 适度PEEP • 俯卧位通气 • 保守液体管理（无组织低灌注证据） • 适度镇静，短期肌松
.
血糖控制
• 连续2次血糖>10mmoL/L时开始使用胰岛素
，控制血糖≦10mmoL/L水平
• 接受胰岛素治疗时每1-2小时监测血糖，待
毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血 浆（2D）。反对使用抗凝血酶治疗。
.
血制品的应用
• 严重脓毒症患者但PLT≦10×109/L且不存在
明显出血，PLT≦20×109/L有明显出血风险 时，建议预防性输入血小板。存在活动性 出血或需进行手术及有创操作的患者 PLT≥50×109/L（2D）。
• 不建议使用静脉丙种球蛋白。
清楚后干预
• 最小生理损伤达到有效干预 • 感染源来自血管内装置应尽早拔除
.
感染预防
• 建议口腔去污（SOD）和选择性消化道去
污（SDD）预防VAP
• 增加了机会性感染，促进定植耐药的发生
.
液体选择
• 首选晶体进行液体复苏 • 反对使用羟乙基淀粉 • 需要大量晶体液进行复苏者可加用白蛋白 • 初始负荷量至少30mL/kg，部分可能需要更
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二 、 伤 后 脓 毒 症 的诊 断 创
上述脓 毒症 的有关 概念虽然易 于理解 ， 但在临床实践 中 作为诊断标 准却 相当 困难 。 目前 并没有统 一的创伤 后脓毒 症 的诊断标准 ， 因此尤其是在没有典型临床表现 的患者诊 断
非常困难 ， 只能 根 据 病 史 、 状 和体 征 综 合 判 断 。 症 １ 史 及 高 危 因 素 ： 伤 后 脓 毒 症 患 者 首 先 有 创 伤 病 ．病 创 史 ， 其 是 开 放 性 损 伤 、 合 伤 以及 重 要 脏 器 如 心 肺 、 道 等 尤 复 肠
继 发 的感 染 。
少 ， 后 ２ 病 死 率 大 幅 度 降 低 ， 创 伤 后 几 天 到 几 周 由 伤 ４ｈ的 但 脓 毒 症 及 多 器 官 功 能 衰 竭 引 起 的 病 死 碍 仍 然 高 达 ４ ％ 以 墨 ５ 上 。如 何 在 外 科 治 疗 中预 防 和控 制 创 伤后 脓 毒 症 的发 生 ， 对 于 降低 创 伤 患者 病 死 率 具 有 重 要 意 义 。
、
有 关 概 念
１９ 年 ８月 美 国 胸 科 医 师 学 会 危 重 病 学 学 会 （ ｈ ９１ Ｔｅ
Ａｍ ｅｉ ａ ｌｅ ｅ ｏ ｒｃ ｎ Ｃｏｌ ｇ ｆＣｈｅ ｙ ｉｉｎ ｓ Ｐｈ ｓｃａ ｓ， ＡＣＣＰ／Ｓ ｃｅｙ ｏ ｉ ｃ ｌ ｏ ｉｔ ｆＣｒｔ ａ ｉ
Ｃ ｒ Ｍ ｄｃ ｅ Ｓ Ｃ 在芝加 哥 召开联 合会议 ， 脓毒 症相 ａｅ ｅ ｉｎ ，Ｃ Ｍ） ｉ 对
丁俊涛 汪 学伦 方 荣新
【 摘要 】 创伤是较常见的死亡 原因 。创伤后脓 毒症 引起 的病死率 居高不下 。要 提高创伤后 脓
毒 症 的 诊 治水 平 ， 须 明 确 有 关创 伤 后 脓 毒 症 的准 确 定 义 以 及 诊 断 标 准 。合 理 的 外 科 处 理 能 显 著 降 必
灶， 其诊断标准与 ＳＲ Ｉ Ｓ相同 ， 无论 是全身性感染 还是局灶
性 感染 均 可 引起 脓 毒 症 ， 症 与 ＳＲ 脓毒 Ｉ Ｓ在性 质 临床 表 现 上 基
本一致 ， 只是致病 因素不 同而已。脓 毒性休克 （ｅｔ ｈｃ ） ｓｐ ｃｓｏｋ ｉ
Ｄ Ｉ １ ． ８ ７ ｃ ａ ｊ ｉ ｎ １ ７ －９ ６ ２ １ ． ５ ０ ０ Ｏ ：０ ３ ７ ／ ｍ ．．ｓ ． ６ ４３ ４ ．０ １ ０ ２ ｓ
关 概 念 进 行 了重 新 定 义 和 更 新 Ｊ 。全 身 炎 症 反 应 综 合 征 （ｙｔｍｃｉｆ ｍ ａｏ ｓｏｓ ｎ ｒｍ ，ｓＲ ） 指 任 何 致 ｓｓ ｉ ｎ ａ ｍ ｔ ｙｒ ｐｎｅｓ ｄｏ ｅ Ｉ ｓ 是 ｅ ｌ ｒ ｅ ｙ
的损伤 。严 重创 伤 患者全 身 防御 功 能降 低 ， 更易 发 生脓 毒
￡ｆ 厂 Ｌ ．Ｋ ｎ ｉ Ｙ ｎ ａｌ ｒ ｉ ｅ ６ ０ ０ ， ｈｎ ０ ＱＰ ４ ｕｍｎ ｇ， ｕ ｌ ｌＰ ｏ ｎ ， ５ ２ ０ Ｃ ｉａ ｌ ｖｃ Ｃ ｒ ｓｏ ｄｎ ｕｈ ｒ Ｄ Ｖ ｕ — ｏ Ｅ ａｌ 咖ｅ＠ １ ６ ｃｒ ｏ ｅ ｎ ｉ ａ ｔ ： Ｋ ＧＪ ｎｔ ， ｍ ｉ： ｒ ２ ．ｏ ｒｐ ｇ ｏ ａ ｎ
伤患者 ， 应该立 即进行 彻底 清创 ； 而对 于闭合 伤或感 染灶 不
明确 的 患 者 ， 须 慎 重 选 择 手 术 时 机 及 手 术 方 式 。首 先 要 评 必
・ １・ ６
诊 断 标 准 尚需 进 一 步 研 究 和 规 范 以 便 应 用 于 临 床 。
、
的患者 ， 要探查每 １ 个受伤部位 ， 往往遗留 １ 部位 即可成为 个
日后 脓 毒症 发 生 的源 头 。 必须 清 除 坏 死 组 织 和 体 内 异 物 。手
创 伤 后 脓 毒症 的外 科 控 制
６ ・ ０
生
第 ５ 第 ｌ Ｃ ｉ Ｊ ｐ ｏ ＧｎＳ ｇ（ ｅ ｒ ｉ Ｅ ｉ ｎ ． ｏ ２１． ｏ５ Ｎ ． 卷 期 ｈ Ｏ ｅ Ｐ ｃ ｅ ｒ 日 ｃｏ ｃ ｄ ｉ ） Ｎｖ ０１ Ｖｌ ． ｏ１ ｎ ｒ ｒ ｕ ｔｎ ｔ ｏ
．
综 述 与讲 座 ．
创伤后脓毒症 的外科控制
症 。多 中 心 统计 分析 表 明 ， 龄 ＞６ 年 ０岁 、 要 紧 急 手 术 以 及 需
病 因子包括感 染 、 伤等 作用 于机体 所 引起全 身性 炎症 反 创
应 ， 备 以 下 ２项 或 ２项 以上 体 征 ： 体 温 ＞３ ￣或 ＜ ６ ； 具 ① ８Ｃ ３℃
有合并 症是创伤后发生脓毒症 的高危因素－ 。 ２ ．临床体征 ： ①发热 或低体 温 ； 不 能解 释的心率 快 ； ② ③不能解释的呼吸频 率快 ； 周 围血管扩张体 征 ； 不能解 ④ ⑤ 释的休 克 ； ⑥精神状态变化。 ３ ．实验室检查 ： ①全 身血管 阻力 降低或高心排血 量 ； ② 氧耗增 加 ； 自细胞增多或 中性粒细 胞增多 ； 不能 解释 的 ③ ④ 乳酸血症 ； ⑤不能解释 的肝 肾功能改 变 ； 血小 板减 少或 弥 ⑥ 漫性血管 内凝血 ； 血降钙素原升高 ； 细胞 因子 升高 ， ⑦ ⑧ ｃ反 应蛋 白升高 。需要指 出的是 ， 这些诊断标准虽然敏感但特异 性差， 不能反映疾病 的严重程度 和原发病 的病理 生理过程 。
Байду номын сангаас
低创伤后 脓毒症 的发生率 ， 措施包括选择合适的手术 时机 、 清创及 引流 ， 另外 合理使用抗 生素 以及 控
制院内感 染亦很重要 。本文综述近年来在创伤后脓毒症 的外科控制领域的新观念及发展趋势 。
【 关键词】 创伤损伤 ； 脓毒症 ； 外科手术
Ｓ ｒ ｉａ ｏ ｔ ｏ ｆ ｅ ｓｓａ ｔｒ ｔ ａ ｍａ Ｄ ＮＧ Ｊ ｎ ｔｏ，ＷＡ ｕ —ｕ ｕ ｇｃ ｌ ｎ ｒ ｌ ｐ ｉ ｆｅ ｒ ｕ Ｉ ｕ — ｃ ｏ ｓ ａ ＮＧ Ｘ ｅｌ ｎ，Ｆ ＡＮＧ Ｒｏ ｇ—ｉ ．Ｎｏ ４ ８ Ｈｏｐ 一 ｎ ｘｎ ． ７ ｓｉ
温 、 中毒 及 凝 血 功 能 障 碍 ” 危 及 生 命 的 并 发 症 已 大 大 减 酸 等
是指在脓毒症诊断 明确前提 下还 包括 ： 收缩 压 ＜ ０ｍ ９ ｍ Ｈｇ
或 平 均 动 脉 压 ＜ ５ｎ ｇ或 在 充 分 补 液 的 情 况 下 收 缩 压 仍 ６ ｌ Ｈ ， ｍ 低 于 基础 水 平 ４ ｎ Ｈ 。而 创 伤 性 脓 毒 症 是 指 创 伤 直 接 或 ０ｔ ｉ ｇ ｏ 问 接 引起 的 脓毒 症 ， 论 感 染 是 由 创 伤 直 接 引 起 或 是 创 伤 后 不
Ｉ ｓ ｓｉ ｉ ｃ ｔｔ ｒ ａ ｎ ｔ ｏ ｌ ｉａ ｉｎ ｎ ｌ ｄ ｅ ｔｃ ｓ ｏ ｋ，ｍｕ ｔｐ ｅｏ ｇ ｎ ｆｉｕ ｅ，ｅｃ． Ｉ ｉ ｃ — ｔｉ ｔｌ ｄｆ ｕｌ ｏ ｔｅ ｔａ ｄ ｉｓｃ ｎｐｌ ｔｏ ｓ ｉｃ ｕ ｅ ｓ ｐ ｉ ｈ ｃ ｌ ｉ ｃ ｌｉ ｌ ｒ ａ ａｌ ｒ ｔ ｔ ｓｎｅ ｅｓ ｓ ｒ ｏ ｉｅ ｉｙ ｔｅ ｃ ｎ ｅ ｔｏ ｎ ｉｇ ｓｉ ｒｔ ｒａ ｏ ｅ ｉ ｆ ｒｔａ ａ ｙ ｔ ｄ ｎｔ ｈ ｏ ｃ ｐ ｉｎ ａ ｄ ｄ ａ ｎｏ ｔ ｃ ｉｅ ｉ ｆｓ ｐｓｓａ ｅ ｒ ｕｍａ Ｏｎ ｆｔ ｅ ｍｏ ｔｉ ｏｒａ ｔｔｅ ｔ ｆ ｃ ｔ ． ｅ ｏ ｈ ｓ ｍｐ ｔ ｎ ｒ ａ— ｍ ｅ ｔ ｆｔａ ｎ ｓｏ ｕｍａ ｉ ｅ ｓ ｎ ｂ ｅｓ ｒ ｅｙ，ｉｃｕｄ ｎ ｈ ｅ ｅ ｔｏ ｆｓ ｇ Ｄ＇ ｐ ｏ ｔ ｎｔ ｒ ｓｒ ａ ｏ ａ ｌ ｕ ｇ ｒ ｎ ｌ ｉ ｇ ｔｅ ｓ ｌｃ ｉｎ ｏ ｕｒ ｅ ｏ ｐ ｒｕ ｉｙ，ｄ ｂ ｉｅ ｎ ｎ ｒ ｉ — ｅ ｒｄ ｍｅ ｔａ ｄ ｄ ａ ｎ ａ ｅ Ｏｔ ｅ ａ ｕ ｅ ｎｃｕ ｅｏ ｎｔ ｏｉ ｓａ ｄ ｃ ｎｔｏ ｆｎ ｓ ｃ ｍｉ ｌｉｆ ｃｉｎ．Ｔｈｅｒ ｐ ｒ ｕ ｌｎ ｓｔ ｈ ｇ ． ｈ ｒｍｅ ｓ ｒ ｓｉ ｌ ｄｅｕｓ ｆａ ｉ ｔｃ ｎ ｏ ｒ ｌｏ ｏ ｏ ｏ ａ ｎ ｅ ｔｏ ｂｉ ｅ ｏ ｏ ｔｉ ｅ ｈｅｔ ｅ ｔ ｓ ｇｃ ｌｃ ｎｒ ｌｏ ｅ ｉ ｆｅ ｒ ｕ ｓ ｗｅｌａ ｅ ｅ ｔａ ｖ ｎ ｅ ｎ ｔ ｓ ｆｅｄ． ｕｒｉ ａ ｏ ｔｏ ｆｓ ｐｓｓａ ｒｔａ ｍａ ａ ｌ ｓｒ ｃ ｎ ｄ ａ ｃ ｓｉ ｈｉ ｉｌ ｔ
这 些 诊 断 指 标 主 要 用 以高 度 提 示创 伤后 脓 毒 症 存 在 的 可 能 ， 需 要 临 床 医 师 加 强 对 感 染 的 检 测 ， 在 发 生 脓 毒 性休 克 和 多 并
② 心 率 ＞ ９ ￣／ ｉ；③ 呼 吸 频 率 ＞ ２ 次／ ｉ 或 ０ ｍｎ ０ ｍｎ
Ｐ Ｃ ， ３ ｉ Ｈ ； 周 血 白细胞 ＞１． Ｌ ＜ ． ａ Ｏ ＜ ２ｍｌ ｇ④外 ｌ ； ２ ０Ｘ１ ／ 或 ４ ０× ０ １ Ｌ 未成 熟 粒 细 胞 ＞ ．０ 。脓 毒 症 （ｅｓ ） 由 感 染 引 ０／ ， ０ １ ｓｐｉ 指 ｓ 起 的 ＳＲ ， 明 有 细 胞 或 其 毒 素 存 在 或 有 高 度 可 疑 的 感 染 Ｉ Ｓ证
外科感染是创伤后脓 毒症 的主要病因 ， 训练有素 的外 而 科医师是外科感染控制 的最佳人选 ， 必须摒 弃那种 “ 用抗 使
生素即为抗感染” 的错 误 观 念 ， 外 科 处 理 的 各 个 环 节 作 为 把 预 防 和 控 制 创 伤 后 脓 毒 症 的最 主要 措 施 。 １ ．手 术 时 机 与 方 式 的 选 择 ： 于 有 明 确 感 染 伤 口 的 创 对
术结束缝合切 口前亦应进 行切 口冲洗并 更换手套 及器械 ， 防 止切 口感染。实践证 明经过严 格的清创 ， 创伤患 者术后感染
的 发 生 率 能 大大 降 低 。 。 ３ ．引 流 ： 流 是 控 制 外 科 感 染 的 又 一 重 要 手 段 。 引 流 引 能 够 及 时 排 除 积 液 、 血 、 脓 、 气 、 死 组 织 和 异 物 ， 灭 积 积 积 坏 消