联合用药的指征与不宜

联合用药指征：
1 不明原因的严重感染。

2 混合感染。

3 难治性感染。

4 需长时间用药的感染。

5 为了增强疗效。

6 为了减轻不良反应。

抗生素分类：
A 繁殖期杀菌药：β－内酰胺类（青霉素类，头孢菌素类，头霉素类，硫霉素类等），万古霉素类。

B 静止期杀菌药：氨基甙类，喹诺酮类，杆菌肽类，多粘菌素。

C 快速抑菌药：氯霉素类，大环内酯类（红霉素），四环素类，林可霉素类。

D 慢效抑菌药：磺胺类，环丝氨酸。

联合用药的相互作用：
A+B=协同，即作用加强。

A+C=拮抗，即效果降低。

B+D=协同或无关。

C+D=累加，即作用互补。

A+D=累加或无关。

C+B=累加或协同。

大家如果画个图表，看起来会一目了然。

限于笔者对电脑的无知，只能这样列出，有意者可将四类药物分置四个角，用连线连起，将相互作用标记于上，会非常清晰。

特别提示，A类繁殖期杀菌药作用原理为抑制细胞壁粘肽的合成，是细菌不能合成细胞壁缺损，菌体膨胀裂解而死亡。

故而联用C类速效抑菌药时将会不起作用。

因为C类药物作用机制为可与细菌核蛋白体50S亚基结合，抑制肽酰基转移酶，使蛋白质肽链延伸受阻而抑制细菌生长。

而细菌不生长则不会合成细胞壁，使A类药物失去作用。

各种药物单独作用于人体，可产生各自的药理效应。

当多种药物联合应用时，由于它们的相互作用，可使药效加强或副作用减轻，也可使药效减弱或出现不应有的毒副作用，甚至可出现一些特异的不良反应，危害用药者。

从目前水平来看，多数情况下只能探讨两种药物间的相互作用，超过两种以上的药物所发生的相互作用比较复杂，故在此主要探讨两种药物间的不良相互作用，临床上常将一些药物合并，因此除发生药物相互作用外，还可能发生理化配伍变化。

现将常用的处方药中易发生的配伍反应简述如下。

1不宜与青霉素G合用的药物
1.1葡萄糖青霉素G与葡萄糖注射液配伍，使青霉素G分解加快，降低抗菌效果，并随着葡萄糖浓度的增加，青霉素G的分解速度加快。

1.2红霉素青霉素G可阻碍细菌壁合成粘肽，从而阻止细菌的生长繁殖，红霉素等大环内酯类则促进细胞壁粘肽对氨基酸的获取，促进细胞壁的合成，同时，红霉素属速效抑菌剂，抑制细菌的生长，减弱青霉素G的杀菌作用。

1.3氢化泼尼松氢化泼尼松以乙醇为溶媒，乙醇加速β-内酰胺类药物的水解，与青霉素G溶解在一起，使青霉素G水解加速效价降低。

1.4其他青霉素G与地塞米松合用，可出现低血钾症；与磺胺酰脲类降血糖药合用，极易发生降血压反应；与钾盐并用可能致高血钾，导致心律失常，心跳骤停，严重者可致死亡；与肝素钠合用，使肝素钠的抗凝作用下降；与维生素C注射液合用，使青霉素G分解，降低疗效甚至失效；与四环素类合用，抑制细菌的分裂，降低青霉素G的疗效。

2不宜与头孢菌素类合用的药物
2.1青霉素头孢菌素类与青霉素具有共同的β-内酰胺羧基，在体内能直接与蛋白质结合而形成致病原，10%～30%的病人可发生交叉过敏反应。

2.2大环内酯类大环内酯类抗生素为速效抑菌类抗生素，能迅速抑制菌体蛋白的合成，致头孢菌素类降低抗菌作用。

2.3利尿药头孢菌素类与速尿、利尿酸钠等强效利尿药合用，可使血清肾素活性增高，肾毒性加重，可致急性肾功能衰竭、肾小管坏死。

2.4其他头孢菌素类与含钙离子的药物混合，易发生混浊沉淀；与维生素C混合可使头孢菌素类药物效价降低；与氨基糖苷类联合应用可致肾毒性加强。

3不宜与环丙沙星合用的药物
3.1非甾体类抗炎药环丙沙星可阻断抑制中枢神经系统兴奋，而非甾体类抗炎药可加强这种作用，故二者不应合同。

3.2抗酸药及含金属离子药物环丙沙星与抗酸药及含金属离子的药物合用，形成难以被小肠吸收的物质，显著降低本品生物利用度，故不应配伍应用或间隔投药。

3.3甲基黄嘌呤类环丙沙星能抑制茶碱、咖啡因等甲基黄嘌呤类药物的代谢，使其血药浓度升高，半衰期延长，清除率下降，产生相关的中枢神经毒性。

3.4其他环丙沙星与抗凝药合用，可导致出血倾向增加；与氨基糖苷类合用可引起真菌性肠炎；与大环内酯类合用可导致活性降低，毒性增加；布洛芬可增加环丙沙星的中枢刺激作用，诱发癫痫；利福平可增加环丙沙星的代谢而导致治疗失败；环丙沙星可降低安替比林的代谢而增加毒性，也可增加呋喃西林及阿霉素的毒性，可使苯妥英钠、卡马西平代谢受阻而作用增强，导致中毒。

4不宜与西咪替丁合用的药物
4.1氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类药物易产生神经肌肉阻滞作用，与西咪替丁合用，能引起心肌抑制，呼吸肌麻痹，严重者呼吸停止。

4.2加速胃排空的药物与胃排空药合用，西咪替丁在胃肠内停留时间缩短，吸收减少，生物利用度降低，影响疗效。

4.3阿托品西咪替丁与阿托品合用，易引起中枢神经系统的毒性反应。

5不宜与茶碱类药物合用的药物
5.1喹诺酮类喹诺酮类药物使茶碱类药物代谢降低，可引起恶心、头痛、失眠、震颤、心动过速等反应，曾经有过茶碱中毒死亡的报告。

5.2红霉素红霉素在肝脏抑制茶碱类药物的代谢，使血药浓度升高，毒性增加，引起心律失常及癫痫发作等不良反应。

5.3西咪替丁西咪替丁抑制茶碱代谢，使其作用增强，易引起茶碱中毒。

5.4复方新诺明与维生素C针氨茶碱与复方新诺明合用，延长氨茶碱的使用，增加毒性；与维生素C针混合用，由于pH值的改变而产生变质。

6不宜与速尿合用的药物
6.1氨基糖苷类两者均有一定的耳毒性，各自单独应用毒性不显著，联合应用则毒性增强，易致耳鸣、听觉减弱等。

6.2钙拮抗剂两者合用，可使患者发生高血脂症和高血糖等不良反应，从而增加冠心病的危险性，同时增强耳毒性毒害，易造成耳聋。

6.3阿拉明因阿拉明为α肾上腺素受体激动药，具有升压作用，而利尿药具降压作用，两者合用作用减弱。

6.4阿斯匹林和地塞米松阿斯匹林和速尿合用，可减少尿酸排泄，诱发高尿酸血症；与地塞米松合用，则影响速尿的利尿作用。

7不宜与氨苄西林合用的药物
7.1庆大霉素氨苄西林的半衰期为0.8h，庆大霉素的半衰期为3h，合用结果造成两药血清浓度高峰在体内相互重叠，并使氨苄西林杀菌效力大减。

7.2四环素氨苄西林为碱性较强的药物，其水溶性不稳定，在酸碱性条件下均能加速其破坏，四环素具有明显的碱
性，与氨苄西林合用，使氨苄西林大部分被破坏，而氨苄西林的碱性使四环素分解。

7.3白霉素和氯霉素白霉素结构中具有内酯环，与碱性较强的氨苄西林配伍时，其内酯环易破坏而产生沉淀，氯霉素遇碱易分解失效。

7.410%葡萄糖注射液和维生素C注射液10%葡萄糖注射液pH为3.2～5.5，对氨苄西林影响较大，两药混合后，氨苄西林含量下降；与维生素C注射液合用，两者药效均降低。

8不宜与酚磺乙胺合用的药物
8.1硫酸阿米卡星硫酸阿米卡星和酚磺乙胺配伍，虽澄明度、颜色等无明显变化，但理论上含量下降，阿米卡星的pH6.0～7.0，而酚磺乙胺在pH6.80变色，在此范围内易氧化失去止血作用，故酚磺乙胺最好单独使用，如必须与阿米卡星混合，要在一小时滴完，且最好用葡萄糖注射液配伍静滴。

8.2氨苄西林钠酚磺乙胺注射液的pH为3.5～6.5，遇碱性较强的氨苄西林钠后pH值升高显碱性并引起颜色变化，原因是由于酚磺乙胺分子中二元酚在碱性条件下被氧化变成醌类化合物所致，故酚磺乙胺应避免与碱性药物配伍。

9不宜与氯丙嗪合用的药物
9.1安坦较大剂量的氯丙嗪用于精神病治疗常引起锥体外系反应的副作用，安坦具有中枢抗胆碱作用，可减轻锥体外系反应，但氯丙嗪也有一定的抗胆碱作用，联合应用时可显示较强的外周抗胆碱作用，不利于治疗。

9.2肾上腺素氯丙嗪具有α阻滞作用，可改变肾上腺素的升压作用为降压作用，使用氯丙嗪过量而致血压过低的患者，若用肾上腺素升压，反导致血压剧降。

10其它不宜相互配伍的药物
10.1肌苷、多巴胺、多巴酚丁胺三种注射液混合后，可能由于药物配伍后pH值发生改变，导致溶解度和稳定性下降，继而产生一系列的氧化、化学反应。

10.2头孢唑肟钠分子结构中的β-内酰胺环极易水解，与糖盐或葡萄糖注射液合用，极易造成混浊或沉淀现象发生，与诺氟沙星混合，产生轻微乳白色浑浊。

10.3含铝离子、铋离子的药物与诺氟沙星同服，生成难溶性络合物，不能被吸收。

10.4氨基糖苷类与有耳毒性的药物如红霉素联合应用可增强耳中毒，与右旋糖酐合用则增强氨基糖甙类药物的肾毒性，与安定联合应用可致神经—肌肉阻滞作用的加强。

10.5苯巴比妥与口服抗凝药合用，使抗凝药加速失效；与多西环素合用使多西环素的抗菌作用减弱；与维生素K合用则使维生素K效用降低，可引起出血。

10.620%甘露醇注射液与地塞米松磷酸钠合用，从药物理化性质分析为不合理用药。

处方中药物的不良相互作用主要有以下三个方面，第一方面是抗生素不合理应用及经复杂合用后疗效降低；第二方面是药物不当合用造成毒副反应；第三方面是药物品种多，合用后起物理化学反应，影响药效。

药剂科调剂人员对处方中出现的不合理用药现象一定不能忽视，要引起高度重视，及时反馈给处方医师，对临床常用的处方药如各类抗生素及抗菌药、解热镇痛药、病房处方中的输液配伍等要做到心中有数，能明确辨认出现的配伍禁忌，要同医师一样肩负起患者用药安全及合理用药的责任。