妊娠合并梅毒病例讨论

现不同程度的羞耻感以及愤 怒、恐惧、焦虑、内疚等不良情绪和心理，此时心理护理有 着至关重要的作用，责任护士主动与其交谈，认真倾听患者 的主诉，耐心解答患者的问题，鼓励她们将自己的内心表达 出来，谈话时注意保护隐私，避免公共场合，并予以保密； 向其讲解有关梅毒的注意事项、预防常识、健康教育，给与 她们心理支持，将心理护理贯穿于整个护理中，消除患者的 心理障碍，减轻患者的身心痛苦，使其感受到被尊重与关怀， 使之以积极的态度驱走梅毒。同时做好家属的思想工作，取 得理解和支持，让她配偶了解同时进行检查、治疗的必要性， 积极配合医务人员治疗与护理。
梅毒的传播途径：
性接触传播、垂直传播、血源传染、其他：少数患者可因和梅 毒患者皮肤粘膜发生非性接触的直接接触而受到传染，极少数 患者可因接触带有梅毒螺旋体的内衣、被褥、毛巾、剃刀、餐 具、医疗器械而间接被传染。
流行病学
妊娠期梅毒的准确发病率尚不清楚。美国达拉斯的Parkland Memorial医院中，孕妇梅毒血清约2%阳性，而先天梅毒发生率 为1.2‰活产。孕妇梅毒的增加与吸毒、卖淫、HIV感染及因贫 困而缺乏产前检查有关。随着孕妇梅毒感染增加，1岁内的先天 梅毒亦较前增加4倍. 符五良等（1997）在广州随机抽样1697例孕妇，用RPR作血清 梅毒筛查，未发现感染病例。北京大学第一医院产科门诊 1998—1999年两年间，对所有就诊早孕妇用RPR初筛梅毒，未 发现感染病例。但2000年产科检出率为1.14‰。上海市妇幼保 健所（2001）对29所医院的产科调查，显示妊娠期梅毒检出率 为3.16‰，而海南（2001）为6.2‰。现已不限于散在各例报道， 有广州吕军等（2001）妊娠并梅毒64例及海南徐艳等（2001） 61例报道。均提醒产科医师不能掉以轻心。
护理病例讨论
产科 2015-8-27
讨论目 的
1怎样在保护病人隐私的情况下做好妊娠合并 性病的治疗及护理？ 2对此类产妇的治疗及预后的随访工作存在难 题，能否转交到公共卫生科进行呢？ 3此类疾病相对较少，缺乏对新生儿的护理经 验 4护理人员的消毒隔离问题？
主要内容
1责任护士李霞汇报病历
2助产士周立娟介绍分娩过程
哺乳护理：
未经治疗或血非螺旋体为阳性的孕妇产后均不宜哺乳。如 果母亲经过正规治疗，ＲＰＲ 滴度下降４ 倍以上或ＲＰ Ｒ 滴度在１：２ 以下并且婴儿口腔黏膜无破损者可以进 行母乳喂养，但要注意指导喂养的方法，使婴儿正确含接 吸吮，或用奶罩套在乳头上保护乳头，告知产妇梅毒可经 乳头破裂或其他原因使母血混入母乳中造成污染。而未经 治疗或治疗后滴度仍高者，暂缓母乳喂养，建议改为配方 奶人工喂养，指导患者在喂奶前洗净双手，使用已消毒的 专用器具。这样以来既可增强患者治疗疾病的信心又能增 强婴儿抵抗力与促进母婴间的情感。
产后护理：
梅毒产妇大多营养状况差，免疫功能下降，易发生产后感 染和出血，必需严密监测生命体征，观察子宫收缩及阴道 出血情况，加强会阴护理。指导饮食，加强营养，进食高 热量、高蛋白、高维生素富含矿物质的食物。采取血标本 时应注明隔离标志，排泄物用２ 倍量的 １０％ －２０％ 漂白粉乳液、呕吐物加 １ ／５ 量干漂白粉，搅匀后加盖 作用２ｈ 后再倒入厕所。医护人员应遵守消毒隔离制度原 则，做好自身防护。
症状体征
患一、二期梅毒孕妇的传染性最强，梅毒病原体在胎儿内脏(主要 在肝、肺、脾、肾上腺等)和组织中大量繁殖，引起妊娠6周后的 流产、早产、死胎、死产。未经治疗的一、二期梅毒孕妇几乎 100%传给胎儿，早期潜伏梅毒(感染不足2年，临床无梅毒性损害 表现，梅毒血清学试验阳性)孕妇感染胎儿的可能性达80%以上， 且有20%早产。未治疗的晚期梅毒孕妇感染胎儿的可能性约为 30%，晚期潜伏梅毒(感染超过2年，临床无梅毒性损害表现，梅 毒血清学试验阳性)孕妇，虽性接触已无传染性，感染胎儿的可能 性仍有10%。通常先天梅毒儿占死胎的30%左右。 若胎儿幸存，娩出先天霉毒儿（也称胎传霉毒儿），病情较重。 早期表现有皮肤大疱、皮疹、鼻炎或鼻塞、肝腺肿大、淋巴结肿 大等;晚期先天霉素多出现在2岁以后，表现为楔齿状、鞍鼻、间 质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳聋等;其病死率致残率均明显增高。
健康教育：
梅毒是一种传染性很强的性传播疾病，根据患者文化程度 进行有关本病的健康教育。对患者耐心介绍疾病特点、传 播途径、对个人、家庭、社会造成的危害，加强性教育和 道德教育以及告知患者其对新生儿的影响和消毒隔离措施 的重要性。使患者认识到梅毒是可以治愈的，给与患者战 胜疾病的信心，坚持早期、正规、足量的治疗及定期随访。 嘱患者不能只顾及自己隐私而私自用药，从而延误病情， 必须严格遵医嘱正规治疗与检查，常用药物首选青霉素， 对青霉素过敏者则选用四环素、红霉素。同时，梅毒产妇 能量消耗大，免疫力下降，指导其加强营养，少量多餐， 进食高热量、热蛋白、高维生素、刺激性小、易消化的饮 食。
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2对此类产妇的治疗及预后的随访工作存在难题，能否转 交到公共卫生科进行呢？★ 3此类疾病相对较少，缺乏对新生儿的护理经验 4护理人员的消毒隔离问题？
谢谢聆听 请多提宝贵意见
新生儿的基础护理：
新生儿出生后，加强新生儿监护，认真做好全身体格检查、 注意观察体温、体重、尿量、食欲及精神状况、观察新生儿 全身皮肤情况、肝脾是否肿大、有无贫血、血小板下降等情 况，发现异常及时报告医师。为预防交叉感染，为新生儿沐 浴与治疗安排在最后进行，沐浴用具单独使用。严格执行消 毒隔离制度，操作前后手消毒。带无菌手套。并且新生儿的 用物应严格按照 消 毒 隔 离 原 则 处 理。浴 池 用 含1000 ｍｇ／Ｌ 有效氯消毒浸泡30ｍｉｎ。另外，所有妊娠期梅 毒分娩的新生儿常规用青霉素治疗，每天２ 次，每次 25万 Ｕ ／ｋｇ。连用 10天。梅毒患儿出院后分别于2个月、4个 月、6个月、9个月、12个月复查 ＲＰＲ，阳性结果者需重 复治疗。
终末消毒
出院后换下的床单被套枕套用含 １０００ｍｇ／Ｌ 有效氯消毒 浸泡３０ｍｉｎ 后清洗，被褥枕芯在阳光下暴晒４ －６ｈ ，病 房内用含有消毒液喷洒消毒后再用紫外线灯照射６０ｍｉｎ。 患者用过的一次性用品、卫生巾、棉垫、分泌物的纸巾等物品 要放入双层黄色医疗垃圾袋里焚烧。
讨论
1随着社会、经济、文化的不断发展，人们生活方式和思 想的改变以及对性疾病认知度的不足使性传播疾病的发生 率出现了快速增长的趋势，孕产妇梅毒及其他性病也相应 增加。这是个严重的公共卫生问题，也是社会问题。怎样 在保护病人隐私的情况下做好妊娠合并性病的治疗及护理？
产时护理：
孕妇李俊香于8月14日10:00宫缩开始，14:00行人工破膜，羊水 清，于15:10分娩一女婴，评10分，体重2800g，于15:20胎盘娩 出。对于阴道分娩的梅毒产妇应安排在隔离产房待产和分娩，由 助产士专人观察助产。分娩时使用一次性产包、一次性棉垫，助 产士戴专业护目镜。为了防止由产道引起的母婴传播，尽量缩短 第二产程，行会阴侧切，减少胎儿头皮与阴道壁的摩擦。胎头娩 出后立即吸尽口鼻腔内的分泌物，保暖并擦干全身，保护新生儿 少受母血及产道分泌物的污染。断脐后及时留取脐带血进行 Ｔ ＲＵＳＴ 筛查，必要时行 ＴＰＰＡ 确诊实验。使用后用物和 污物单独打包焚烧处理。产床用1000ｍｇ／Ｌ 有效氯消毒液擦 洗，布类污染用1000ｍｇ／Ｌ 有 效 氯 消 毒 液 浸 泡30ｍｉ ｎ 后 送 被 服 室 处 理，器 械 用1000ｍｇ／Ｌ 有效氯消毒 液浸泡30ｍｉｎ 后送供应室处理。
3介绍主要护理过程
病例汇报
•责任护士李霞：18床、李香、女、30岁、住院号：1001098，孕妇 于2015-8-14因停经39周，下腹痛2小时，于阳信温店镇医院化验发 现梅毒抗体阳性由120收住我科治疗。即刻通知值班医师陈华，入 院时T36.7 P80次/分 R20次/分 BP:133/75mmHg .无食物、药物 过敏史，无输血史，无手术史.骨盆测量无异常，先露位置棘上1cm， 宫颈软，宫颈消70%，宫口开大2cm，胎膜未破。胎心146次/分 ， 感染四项：梅毒抗体阳性。 入院后给予二级护理，单间隔离，完善血常规、血凝分析、尿常规、 传染四项、肝功特别是梅毒血清反应素RPR实验和梅毒螺旋体特异 性抗体TPPA检查，其中RPR为1:4,TPPA为可疑。 密切观察产程进展和胎心变化，宫缩规律于15:10经阴分娩一女婴， 新生儿评10分，体重2.8kg。产后给予饮食指导，母乳喂养指导，会 阴护理，遵医嘱给予营养药物输液治疗，益母草胶囊口服，金归洗 液清洗外阴。于8月17日遵医嘱出院做好出院宣教： 1、注意休息，加强营养 2、保持会阴清洁，禁房事和盆浴6周 3、产后42天到产科门诊进行产后健康检查 4、产妇及新生儿到上级医院进一步行血清学检查及治疗。
疾病危害
1、对准妈妈的影响：由于妊娠期间生殖器官充血，组织松软， 因此下疳的损害较非孕期更加明显。患早期梅毒，准妈妈出现的 皮肤、粘膜损害可以呈泛发性，并可能反复发作。另外，准妈妈 还容易出现骨关节病、骨膜炎、缺钙抽搐。由于患梅毒使准妈妈 体内营养物质的消耗明显增加，导致准妈妈体质下降，抵抗力减 弱，消瘦，经常出现咽喉感染。这些都会给妊娠带来痛苦。分娩 后，由于梅毒导致的子宫壁病变，会使产妇出血增加，甚至大出 血，引起贫血，影响产后恢复。 2、对胎儿的影响：梅毒螺旋体经过胎盘传给胎儿可以引起流产、 死胎、早产或先天梅毒。先天梅毒儿(即胎传梅毒儿)占死胎30% 左右，即使幸存，病情也较重。早期表现为皮肤大疱、皮肤针、 鼻炎及鼻塞、肝脾肿大、淋巴结肿大;晚期先天梅毒多出现在2岁 以后，表现为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳 聋等，其病死率及致残率均有明显增高。
出院指导：
性接触是梅毒的主要传播途径，约占其９５％以上。出院时向 患者讲解性心理、性卫生和性病的危害教育，开导他们应规范 性行 为，指导他们进行自我防护，嘱其注意休息，改变不良的生活 习惯，搞好个人卫生，保持健康的心理，增强防治意识。强调 梅毒的传播途径、坚持按疗效用药和夫妻同治，防止交叉感染， 做好避孕措施，再次怀孕者要待梅毒完全治愈后。讲解其定期 检查等宣教，血清学检查第一年每三个月一次，第二年六个月 一次，第三年在年末复查一次，总之治愈后随诊 ３ 年直到血 清学试验阴性３ 个月以上。