中国甲状腺疾病诊治指南

《中国甲状腺疾病诊治指南》

中华医学会内分泌学分会

甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）测定

TSH测定

甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测定

甲状腺球蛋白（Tg）测定

降钙素测定

尿碘测定

血清甲状腺激素测定

TT4、TT3、FT4和FT3

甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌

三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式

循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合

甲状腺素结合球蛋白（TBG）60~75%

甲状腺素结合前白蛋白(TBPA) 15~30%

白蛋白(ALB) 10%

游离T4（FT4）仅约0.02%

循环中T3约99.7%特异性与TBG结合

游离T3(FT3）约0.3%

结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式

游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分

●直接反映甲状腺功能状态

●不受血清TBG浓度变化影响

总T4（TT4）、总T3（TT3）为结合型与游离型之和。

正常成人血清

TT4水平为64～154 nmol/L（5～12 µg/dl）

TT3为1.2～2.9 nmol/L（80～190 ng/dL）

不同实验室及试剂盒略有差异

多采用竞争免疫测定法

趋势

非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）

替代核素标记

正常成人血清

FT4为9～25 pmol/L（0.7～1.9 ng/dL）

FT3为2.1～5.4 pmol/L（0.14～0.35ng/dL）

不同方法及实验室差异较大

将游离型激素与结合型激素进行物理分离后

高敏免疫测定被认为是本测定的金标准，

仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值

目前尚无可行的测定FT4的标准参照方法

目前大多数临床实验室测定FT4和FT3所采用方法(免疫测定或指数法)并非直接测定游离激素，测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响

称为“游离激素估计值”更为合适

即FT4E和FT3E

蛋白质浓度高时FT4E过高估计FT4

蛋白质浓度低时FT4E过低估计FT4

*强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上

应参加全国或相应各省市的中心质控

TT4、TT3反映甲状腺功能状态最佳指标

甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化

甲亢

TT3增高常较TT4增高出现更早

TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感

T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高

T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高

甲减

TT4降低更明显，早期TT3可正常

许多严重的全身性疾病可有TT3降低

TT4在甲减诊断中起关键作用

凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3

测定结果，对TT4的影响较大

使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素：

妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症

某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）

使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素：

低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症

多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）

有上述情况时应测定游离甲状腺激素

血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好，稳定性较差

目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地

反映真正的游离激素水平

疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血

症、内源性T4抗体及某些NTI(如肾衰）等

药物影响：胺碘酮、肝素等FT4↑

苯妥英钠、利福平等FT4↓

TT4、TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标

血清TSH测定

TSH测定方法——————————————————————————

主要方法灵敏度功能

（mU/L）——————————————————————————

第一代RIA 1~2 诊断临床甲减

无法诊断甲亢第二代IRMA 0.1~0.2 可以诊断甲亢

第三代ICMA 0.01~0.02

第四代TRIFA 0.001 ——————————————————————————

* 第二代敏感TSH（sTSH）测定

第三、四代超敏TSH（uTSH）测定

建议选择第三代以上的TSH测定方法

TSH正常值参考范围0.3-5.0mIU/L

95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者

TSH值0.4~2.5 mIU/L

建议将血清TSH上限降低到2.5 mIU/L（未达成共识）

TSH值0.1~0.4 mIU/L

老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加

需关注TSH正常值参考范围的调整及变化

各实验室应当制定自己的TSH正常范围

美国临床生物化学学会（NACB）建议:

正常人：120例、严格筛选

甲状腺自身抗体阴性（TPOAb、TgAb）

无甲状腺疾病的个人史和家族史

未触及甲状腺肿

未服用除雌激素外的药物

滕卫平等：通过大样本的前瞻性研究发现，1.0-1.9 mIU/L是TSH的最安全范围TSH测定的临床应用

①甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy

②诊断亚临床甲状腺疾病

③监测原发性甲减L-T4替代治疗

TSH靶值0.2~2.0 mIU/L

0.5~3.0 （老年人）

④监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗

TSH靶值低危患者0.1~0.5 mIU/L

高危患者<0.1

美国甲状腺学会（A TA）

《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断和治疗指南(2006)》

低危患者

指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切

除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸

润，治疗后第一次行131I全身扫描（WBS）时未见甲状腺外

131I摄取。

高危患者

指肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或

131I清除治疗后131I全身扫描（WBS）时可见甲状腺外131I摄取。

⑤甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）

患者TSH检测：

建议采用较宽的TSH参考范围(TSH0.02~10mIU/L)

并联合应用FT4/TT4测定

⑥中枢性甲减的诊断：

原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH值应大于10mIU/L，

若TSH正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减

⑦不适当TSH分泌综合征的诊断：

甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病，

但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。

甲状腺自身抗体测定

TPOAb、TgAb和TRAb