产科急危重症病人特别护理记录单的规范化书写要求及书写的注意事项
护理记录中的<医学术语>的描述
13、子官收缩情况： 宫底：脐上3、脐上2、脐上1、脐平、脐下1、脐下2、脐下3 质地：硬、中、软 14、宫缩：有、无 15、阴道流液性质(产科)：清、淡黄、黄绿、中黄、胎粪 16、排尿情况：未解、已解、不畅 17、肛门排气：已、未 18、疼痛:记录中 无痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛 特殊时在记录中描述出症状的详细情况。 19、新鲜尿液：淡黄色、澄清、透明 静置后呈混浊状 血尿---淡红色或棕色（似洗肉水） 血红蛋白尿---酱油色或浓茶色 胆红素尿---黄褐色或深黄色 脓尿---白色絮状浑浊 乳糜尿---乳白色
（四）危重患者出入量的记录
⑶出量：从体内排出的所有液体。 显性失水：大小便、出血、呕吐物、痰液、穿刺液、引流 液、伤口渗出液等。 非显性失水：指皮肤不显汗或出汗及呼吸道呼出水分，除记录液量外 还需将颜色、性质记录于病情栏内。
⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7： 00），并记录在体温单的相应栏内（大夜班24小时总结时，总结栏内 不写日期，不写签名，仅需写24小时总结即可）。 ⑸各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。
（二）记录的内容要求
⑵记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果， 如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处 置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、 姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善的 观察、询问、检查、处置应写：病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测血 160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变 化。如病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶下上厕所 过 程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查 病 人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续 胸外心脏按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压 下 降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情况交 代 清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。
（四）危重患者出入量的记录
1、入量：进入体内的所有液体。
包括饮水量、食物中含水量、输液量和输血量。 ⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。
⑵输液及输血： 准水、 水 含水>90%：粥、汤、豆腐、新 鲜蔬菜和水果 80%±： 酸奶、冰激凌、稠粥 70%±： 米饭、薯类、新鲜鱼虾、 肉、蛋、豆腐干、摊饼 30%±： 馒头、饼、面包、火烧、 面条、各种肉类熟食、 粉丝、腐 竹、点心、干货（做熟）
备注： 病情观察记录：病危每班至少记录一次，书写时与各班 护理记录开始时间平齐。 病重者酌情记录。
（六）危重患者护理记录单质量标准与 质量控制
首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录 应 该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应 该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观 判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。 病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情 变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗 措施，这些也应该及时地记录。
护理记录中的<医学术语>的描述
1、意识：清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷
2、瞳孔：评估患者瞳孔大小和对光反射的反应。瞳孔大小：以阿拉伯 数字记录，单位为mm；对光反射：以“灵敏”、“迟钝”、“消失” 等描述。 光反应：灵敏 迟钝 消失 3、吸氧方式：导管 鼻塞 面罩 4、管路名称：胃管、腹腔引流管、导尿管、伤口引流管 5、管道通畅度：通畅、不畅 6、阴道流血量：无、少量、中等量、大量
（一）记录的次数要求
①接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人病情 ②交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效果和 需要特别交代、注意的问题 ③随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗 处置、用药、手术前后情况和家属谈话等 ④重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级护理 标准，每1小时巡视1次；有病情变化和处置时，随时记录 ；无病情变化时，4小时记录一次 ⑤一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病情 突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录，要在 抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（二）记录的内容要求
• 记录的内容要求： • • • • • • 1、内容确切 2、记录完整 3、客观真实 4、时序准确 5、重点病情连续记录 6、与其他记录一致
（二）记录的内容要求
⑴内容确切：护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及 体征，不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、 出量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人 意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等 。
护理文书为什么可以复印
国务院制定的《医疗事故处理条例》已于2002年9月实 施，《条例》第十条规定从法律上明确了护理文书是病历的 重要组成部分，病人可以复印、复制，作为护患双方举证的 依据。
• 案例：
• 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢 救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无 因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药 可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。医护人员频 频被招至法庭当被告。 • 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中 没记载，无法证明试敏的事实。虽与死亡无关，但无法解 释护士是否为患者提供医疗服务，为此案件增加了不必要 的麻烦。
（二）记录的内容要求
⑶客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听 到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描 写病人行子宫下段剖宫产术术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回 病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房护士 未 参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手 术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况 、伤口引流情况、子宫收缩、阴道流血情况注意事项等。在了解病情和 对病人进行治疗处置时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治 疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单的 记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因， 对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。
（四）危重患者出入量的记录
危重患者的输液、给药的记录方法：应记录给液的时间、每种液体 和药物的名称，给液量和实入量，所有用药均应记录在出入量栏内项 目栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。凡需连输液， 而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体 的余量。
余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有 一 组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体，应 分别记录液体组的主要药名，如“头孢唑林钠液体继续给液量100ml， 止 血敏组液体给液量70ml”
（二）记录的内容要求
⑷时序准确：护理记录的内容应按照操作完成的时间先后 顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项 操作的记录。如14:00口腔及会阴护理，正确记录应为： 14:10口腔护理，14:20会阴护理。
（二）记录的内容要求
⑸重点病情连续记录：护理记录应动态反应病人生命 体征情况，特别要重点观察和记录异常的生命体征变化，直 至恢复正常。如17:30病人发热，体温39.3℃，给予温水擦 浴，应记录半小时后的体温变化情况，夜班应把体温作为重 点观察和记录的内容。
因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地
反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。
危重患者护理记录单
病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危 重病人的病情严重随时可能变化，如果抢救及时，护理得当 ，病人可能转危为安，反之，即可发生生命危险。因此对危 重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的 战斗。 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记 录，称为危重患者记录。
（五）记录的频次
1、详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时 间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，（心电 监护者至少每小时记录心电监测结果，病危者至少每2h记录 一次；病重者至少每4h记录一次。发现异常随时观察并记录 ，及时汇报医生）。其中体温若无特殊变化时至少每日测量 4次。（23：00和3：00可酌情免试）。
2. 书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使 用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，具体 到分钟。
3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上 ，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4、病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写。 5、眉栏内容包括病室、患者床号、姓名、性别、年龄、 住院病历号、记录日期、页码。
3、病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平
其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和举证倒置 的证据。
举证倒置于2002年4月1日实行 护理记录能证明护士职业中无过错，是重要的法律依据。 患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用 症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未 记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷就有可能败诉。
产科急危重症病人特别护理记录 单的规范化书写要求
产科二区
王云霞
2015-11-18
护理文书：护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形 成的文字、符号、图表等资料的总称。 内容：体温单、医嘱单、护理记录单（危重患者护理记录 单、一般患者护理记录单、手术患者护理记录单）
护理文书的重要性
1、既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、 教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要 证据。 2、护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平
危重护理记录单书写要求
危重护理记录单书写要求一、一般患者护理记录书写要求一般患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
除重症患者填写危重患者护理记录单外，凡住院病人一律填写一般患者护理记录单。
（一）使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。
（二）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年―月―日）。
（三）病情栏内记录（表格内容栏）：应将观察到的客观病情变化及时依日期时间顺序记录下来，如：生命体征、病情变化、异常化验结果、辅助检查和相应治疗，同时记录所采取的护理措施及效果。
护士和医生记录的项目相同但内容和结果不一致时，应及时核对并记录。
（四）根据患者情况及护理休养等级决定记录频次，一般情况下一级护理每日至少记录1次，二级护理每周至少记录2次，三级护理每周至少记录1次。
手术患者手术当天要有术后护理情况的记录，术后前三天，每天至少记录一次。
（五）护士记录后及时签全名并盖章。
（六）一般患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。
二、危重患者护理记录书写要求危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对重症护理病人住院期间护理过程的客观记录。
危重患者记录时间以分钟为基础进行记录。
（一）医生开重症护理记录或特级护理医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录。
危重患者护理记录包括：随时需抢救、各种复杂或新开展的大手术患者、各种大手术后需严格卧床休息生活不能自理、生活可以自理但病情随时可能发生变化的病人。
（二）日间、夜间均使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。
（三）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年―月―日）和时间。
同一日记录过程可只写一次年―月―日即可，转页和转日要填写日期，转年要填全年―月―日。
（四）详细记录出入量：1．每餐食物记在入量的项目栏内，包括：鼻饲量、食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实际摄入量。
2．输液及输血：准确记录相应时间实际进入体内的液体输入量。
3．出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液，除记量（毫升）外还需将其颜色、性质记录于病情栏内。
ICU危重患者护理记录的书写方法
约束双上肢。压疮评分22分，询问家属患者无过敏史，向家属行入科 宣教，家属表示理解并配合。
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8.转入病人护理记录
（1）填写宣教单 （2） 首次书写： ⑴患者的主述或者是入院的原因。 诊断，收入他科时
间、在他科简单治疗措施，⑵因 … 原因转入ICU 的 、转入ICU的时间，转入ICU的方式。⑶转入ICU时 查体：意识 瞳孔大小、光反应 自主呼吸情况、头 部伤口、颈部、胸部、腹部、四肢伤口情况；身上带 有的管道名称、通畅情况、引流物情况；血气、血糖、 生化检查有无异常。⑷入ICU后给予处理措施 ：如 心电监护，心率、节律，血压、氧饱和情况，吸氧方 式、氧流量或呼吸机工作模式、参数，痰液情况、管 道妥善固定，其他处理措施 ，遵医嘱应用的药物，泵 入药物的浓度、速度；体位尤其是全麻未清醒或者是 昏迷的患者）、躁动记录采取约束的方法。
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⑵患者入ICU时查体病人的主要症状、目前的病情：意识 瞳孔大小、光反应 自主呼吸情况、头部伤口、颈部、胸 部、腹部、四肢伤口情况；身上带有的管道名称、通畅情 况、引流物情况；痰液情况、全身皮肤情况；血气、血糖、 生化检查有无异常、压疮评分。
⑶入ICU后给予处理措施 ：如心电监护，心率、节律， 血压、氧饱和情况，吸氧方式、氧流量或呼吸机工作模式、 参数，管道妥善固定，其他处理措施… ，遵医嘱应用的药 物，泵入药物的浓度、速度；体位尤其是昏迷的患者）、 躁动记录采取约束的方法。
医嘱已通知病危，协助患者取半卧位，并给予保护性约束双上肢。询
问患者及家属否认有过敏史，向患者及家属行入科宣教，患者及家属
表示理解并配合。
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重症患者护理记录单书写注意事项
重症患者护理记录单书写注意事项第一篇：重症患者护理记录单书写注意事项通知重症患者护理记录单书写要求1、日间7时至19时每两小时记录一次，夜间19时至次日7时每四小时记录一次生命体征及各种基本情况。
2、准确记录24小时出入量。
3、在“病情观察及措施”一栏，初次记录时需要描述患者情况，在停止时需要描述患者转归情况；如有病情变化，则要及时准确记录，没有病情变化则不需要描述。
4、只有医生下“病危、病重”医嘱的患者需要填写重症患者护理记录单，没有医嘱则不需要填写。
一般护理记录单书写要求1、一级护理同时下心电监护的患者写一般护理记录单，如没有病情变化只需要记录生命体征及血氧饱和度，其他不用记录；如有病情变化，在“病情观察及措施”一栏及时准确记录。
2、记24小时出入量的患者，只需准确记录出入量，生命体征不需要填写。
3、如有监测生命体征（如Q血压、Q体温）的患者，只需要按时、准确记录需要监测的内容，其他都不需要描记。
4、一般患者如有特殊病情变化需要填写一般护理记录单。
护理部2014-04-03第二篇：重症监护记录单的书写重症监护记录单的书写护理文书主要包括内容 1.体温单 2.医嘱单3.一般患者护理记录单4.危重患者护理记录单5.手术护理记录等危重患者护理记录单要求•1.书写应做到：客观，真实，准确，及时，完整。
•2.纸张规格一致危重患者护理记录单要求•3.使用蓝黑墨水书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，重点突出，不得涂改，若出现书写错误应在错字上双划线标识，并保持原记录清晰可辩，一页内涂改三处应重新书写•4.楣栏内容齐全•5.护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名。
实习期或试用期护理人员、具有执业资格并经注册的进修人员，必须经本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签字，签名格式：注册护士/实习、试用期护士(注册护士在上）。
•6.抢救急危重患者未能即时书写护理文书的，需在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。
危重患者护理记录单内容及书写要求e
危重患者护理记录单内容书写要求一、危重患者护理记录单的书写原那么危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
危重患者记录单的书写原那么：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。
如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、病症、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。
危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
三、危重患者护理记录单书写的要求1. 时间的限制也就是必须在6小时内据实完成。
危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时2. 书写的内容及格式书写的内容和层次应该符合标准要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个工程应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。
3. 记录的频次首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。
我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。
其次，记录应该及时、准确、客观、具体。
语言描述、数据记录等，都应该非常准确，且是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。
危重护理记录单书写要求
危重护理记录单书写要求一、危重患者护理记录单的书写原则护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。
危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。
如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。
危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
三、危重患者护理记录单书写的要求1. 时间的限制:也就是必须在6小时内据实完成。
危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时2. 书写的内容及格式:书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该有具体的记录，而且要注明时间并有签名。
3. 记录的频次: 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。
我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制:首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。
其次，记录应该及时、准确、客观、具体。
重症护理记录单书写要求
如病情平稳至少每12小时记录一次夜间至少每2小时记录一次体温若无明显变化每日至少测量并记录4氧流量spo95记为395如为气管插管记录插管深度根据说明栏项目选择相应代号在所列选ppt
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依据
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2
适用范围
（一）急、危、重症患者。 （二）病情突然发生变化、需要监护者。
病历书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原 记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名盖章。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
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基本要求（五）
护理病历应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签 名并盖章。
高级职称护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的 责任。
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入液量内详细记录入液项目及量，包括鼻饲量、食物含水量、饮水量、 输液、输血。普通液体速度栏不填写，泵入药物在速度栏内填写调节的 速度。
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出入液量每8小时小结一次，24小时总结一次。日间小结用 一蓝横线标识，在蓝横线下顶格的项目栏内标记“日间小结” 字样，并在相应入液量栏内记录输血量及泵入液量。 夜间结束以双红横线标识，在双横线下顶格项目栏内标记 “总结”字样，总结24小时记录输血量及泵入液量和病情总 结。
记录时间具体到分钟。
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基本要求（三）
书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 护理记录书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 病历书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文
译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
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基本要求（四）
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点和页数正确。
危重患者护理记录单内容及书写要求
危重患者护理记录单内容书写要求一、危重患者护理记录单的书写原则危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。
如果因为抢救没能及时记录，必须在6 小时内据实补记，不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。
危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
三、危重患者护理记录单书写的要求1. 时间的限制也就是必须在6 小时内据实完成。
危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6 小时2. 书写的内容及格式书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。
3. 记录的频次首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2 小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15〜30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。
我们仍应该15〜30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
4.危重患者护理记录单质量标准与质量控制首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。
其次，记录应该及时、准确、客观、具体。
语言描述、数据记录等，都应该非常准确，且是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。
产科急危重症病人特别护理记录单的规范化书写要求及书写的注意事项
（二）记录的内容要求
⑶客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听 到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描 写病人行子宫下段剖宫产术术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回 病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房护士 未 参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手 术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况 、伤口引流情况、子宫收缩、阴道流血情况注意事项等。在了解病情和 对病人进行治疗处置时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治 疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单的 记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因， 对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。
危重患者记录针对的人群为：
第一，重症监护的患者； 第二，特级护理的患者； 第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
一、危重患者护理记录单书写规范要求
（一）危重患者护理记录单书写规范要 求
1. 用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录（医院规定用蓝黑），规范 使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。
（二）记录的内容要求
⑹与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理记录 和医生的病历书写内容在用词、用语、标点符号等方面完全 一致，但具体到每一位病人，病情变化和判断、治疗用药和 与时间有关的记录不能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间断 吸氧，护理记录写持续吸氧；同一时间内医师病程写病人呼 吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸5/分等，出现这种情况 是非常不应该的，临床应予杜绝。
（四）危重患者出入量的记录
危重患者的输液、给药的记录方法：应记录给液的时间、每种液体 和药物的名称，给液量和实入量，所有用药均应记录在出入量栏内项 目栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。凡需连输液， 而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体 的余量。
危重患者护理记录单内容及书写要求
危重患者护理记载单内容书写请求一.危重患者护理记载单的书写原则危重患者记载针对的人群为：第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者.危重患者记载单的书写原则：危重护理记载单应当依据响应专科的护理特色进行书写,记载时光应当具体到分钟.假如因为挽救没能实时记载,必须在6小时内据实补记,不成捏造.二.危重患者护理记载包含的内容和层次危重患者护理记载包含的内容有：患者的姓名.科别.医疗的诊所.住院的病历号.床位号.页码.记载日期和时光.出入量.体温.脉搏.心率.心脏的节律.呼吸.血压.症状.体症.各类管道的情形.履行医嘱和给药情形.治疗和护理的措施和后果.护士的签名等.危重患者护理记载书写的层次应当和一般护理记载单是一样的.三.危重患者护理记载单书写的请求1. 时光的限制也就是必须在6小时内据实完成.危重患者护理记载应依据病情变更随时记载,假如因挽救未能实时记载,应在本班次内或是处置完病人后立时完成,不得超出6小时2. 书写的内容合格局书写的内容和层次应当相符规范请求;格局要精确.说话要通顺.笔迹应工整;书写的内容应当客不雅.精确,凸起护理内容;治疗.挽救和护理措施及表格中所列的各个项目应当具体的记载,并且要注明时光并有签名.3. 记载的频次起首,应依据病情变更随时记载;其次,应当按照医嘱请求的时限记载,例如,医嘱请求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱请求2小时记载一次危重记载单;假如患者病情稳固,可以恰当的延伸记载的距离时光,没须要每15～30分钟记载一次,但时光距离也不成以过长.我们仍应当15～30分钟巡查病人一次,或者是一向有特护在病人身边,只是书写的时光距离可以在病情安稳的情形下恰当的延伸.4. 危重患者护理记载单质量尺度与质量掌握起首应当笔迹清晰.工整,应用医学术语.其次,记载应当实时.精确.客不雅.具体.说话描写.数据记载等,都应当异常精确,且是病人客不雅消失的,而不是护士主不雅断定或推理出的结论.第三,能反应病情变更及处置情形.护士长若何对危重患者护理记载单进行质量掌握？护士长应在每日刚上班后及下班前检讨危重患者,懂得患者情形及义务护士工作完成情形.并且每日检讨护理记载的质量,假如发明问题应当实时指点义务护士进行修改.但是,护士长的检讨和指点不要记载在义务护士书写的护理记载中,而应当书写在护理质量检讨的记载中.5. 危重患者出入量的记载危重患者实入量栏应记载患者饮食.饮水.输入液体.输入的药物.出量栏应当记载患者的吐逆物.渗出液.穿刺液.引流液.大小便量等,并将色彩.气息.性状.次数记载在病情不雅察栏内.有些特别的病种须要严厉盘算病人的出入量,为了包管盘算的精确性,我们要用尺度的刻器量杯盘算病人的出入量.入量中液体应当以毫升盘算,流食和生果要记载含水量,固体的食物应当按水量核算表核算落后行记载.输液时给液量和实入量的记载办法：应当记载给液的时光.每种液体和药物的名称.给液量和实入量.记载给液量时写每种液体的名称,记载实入量时可以缩写为××组,不须要把全组的液体或者药物的名称都写上.危重患者的输液.给药的记载办法：所有效药均应记载在出入量栏内.药物的用法.后果都应当记载在病情记载栏内.比方说时光是13点,我们给药的名称是阿托品,给液的量是1毫升,实入量是1 毫升,那在这里给液量可以不写,只写实入量1毫升即可.凡需持续输液,而本班次未能停止时,为使入量精确,请求记载本班的现实入量和液体的余量.余量的记载办法：在交代班时,输入的液体量有残剩时,假如只有一组液体,就可以记载为“持续给液量35ml”.假如为二组以上液体,应分离记载液体组的重要药名,如“头孢拉啶液体持续给液量100ml,止血敏组液体给液量70ml”.若何进行液体出入量的汇总记载？起首,液体出入总量每24小时进行总结,每班小结一次,时光以本班次的工时数为界限;第二,出入量总结时应当占两格,用蓝黑墨水书写,在格的上方划两条横线,在线内书写“××小时出入水量”的字样,并在响应的栏内书写出入液体的总量.第三,出入量应当按种类记载在病情栏内.6. 危重患者病情安稳时若何记载患者固然病情危重,但是在本班次病情是根本稳固的,这种情形我们应当若何记载呢？我们应当按医嘱的请求进行监测记载.医嘱请求多长时光监测一次,我们就应当多长时光记载一次.对于一些非时限性的客不雅材料,例如一般状况..饮食.排便情形等,可以作交班后.交班后.交班前的病人整体情形的记载,就不必随时描写这些情形了.危重护理记载单何时改换为一般护理记载单？当危重患者病情稳固或医嘱改护理级别后,我们应在护理记载单的末行注明更改的护理级别,另起一行在病情记载栏内注明转用“一般患者护理记载单”并签名,之后用一般患者记载单记载患者状况,不成持续将内容再记载在危重患者护理记载单上.7. 护理记载中是否应当记载理化磨练的成果一般的情形下,理化磨练假如不是阳性的成果,就不成以在护理记载中记载,但是假如是阳性的成果,特别是与护理措施亲密相干的阳性成果就要记载.例如,“便潜血＋＋”.“血钾3.0mmol/L”.“床头隔离”等,如许的一些阳性的检讨成果是必须要记载的,因为这些阳性检讨成果与护理措施和护理的健康指点是亲密相干的.8. 挽救的护理记载内容起首,应当包含危重患者记载的各项内容;第二,挽救时的各项治疗.护理措施的时光和后果都应当记载;第三,挽救开端的时光.逝世亡的时光应当记载;第四,补写记载时应当写明记载的时光和履行医嘱的时光,固然履行医嘱的时光不是记载的时光,我们也要如实地书写,不要把这些器械落失落.9. 书写特护记载和逝世亡记载的留意事项第一,要留意特护记载和逝世亡记载的持续性和完全性;第二,一切治疗.挽救.护理措施均应按时光次序记载;第三,许可 6 小时内补写挽救记载;第四,逝世亡时光的记载应当以医师宣告和记载的时光为准,不成听他人传达而填写逝世亡时光,以防止统一病案中消失了大夫和护士的记载逝世亡的时光不一致的情形;第五,逝世亡原因和最后的诊断不明时,要保持医护记载的一致性.。
重症护理记录单书写要求
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具体书写要求
病情栏内客观记录病人24小时内表格栏内 未涉及专科病情变化、护理措施及效果； 病人特殊病情变化、急救措施及效果。24 小时书写病情小结，转出/出院病人书写转 出/出院小结；死亡病人书写死亡小结。
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译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
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基本要求（四）
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点和页数正确。
病历书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原 记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名盖章。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
危重症护理记录单书写要求
护理部
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1
依据
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2
适用范围
（一）急、危、重症患者。 （二）病情突然发生变化、需要监护者。
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3
基本要求 （一）
病重（病危）患者护理记录是指护士根据医 嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理 过程的客观记录。
病重（病危）患者护理记录根据相应专科的 护理特点书写。
因抢救急、危、重症病人，未能及时书写抢救记录的，当 班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时 间具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
重症护理记录单每日记录一页，术前记录与术后记录分开 记录，页码连续。
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具体书写要求
楣栏内容要认真填写，一般护理项目部分：评估 患者状态在相应的项目后面划“∨”，交接班时 交接班者应查看患者相应护理项目是否正确。