肘管综合征治疗研究进展_田荣君

·讲座与综述·肘管综合征治疗研究进展田荣君，常文凯，张鹏作者单位：030001太原市，山西医科大学（田荣君）；030001山西医科大学第二附属医院骨科（常文凯）；030600山西省晋中市第一人民医院骨科（张鹏）通讯作者：常文凯【关键词】肘管综合征；构建新神经床；显微外科方法doi ：10．15887/j．cnki．13-1389/r．2016．20．130肘管综合征（CTS ）是一种临床上常见的神经性疾病，是发病率仅次于于腕管综合征的病症，又称作“迟发性尺神经炎”［1］。

处于早期阶段的肘管综合征将引起神经内出现水肿，当疾病进展到中晚期阶段时其外膜将逐渐增厚、束间组织将出现增生。

如果不采取有效的治疗措施，随着疾病的不断演变将会加大神经卡压的程度，可能随着束间粘连的形成、髄纤维化变性诱发永久性瘢痕，其危害不容忽视［2］。

关于该病最早的报道是在1878年被Panas 提出，当时该病并未被赋名，而是时隔80年后被Feindel 和Stratford 正式命名为“肘管综合征”［3］，指的是不同因素导致的肘部出现尺神经卡压而诱发逐渐加重的肌肉萎缩、手部尺侧感觉异常等症状，至此为肘管综合征研究的一个里程碑。

在此之后的学术研究的主要关注点是该病症的发病诱因。

到目前为止，国内外相关领域的研究者深入的探讨关于肘管综合征疾病的发生发展机制、病因、诊疗措施、诊断依据和治疗措施等内容，随着不断进步的科学技术，当前临床上也研发了很多诊疗肘管综合征的新技术。

但当前还未形成有关诊疗肘管综合征的规范化方案，伴随着微创技术的诞生及完善，虽然出现了很多诊疗措施，但不同的方法取得的临床疗效还未得到统一的定论，并且当前很多研究者热衷于比较在治疗肘管综合征中不同术式取得的效果是否具有差异性。

1尺神经相关解剖肘尺管即是由深筋膜形成一个骨性纤维鞘管，它位于肱骨内上髁与尺骨鹰咀之间的弧形窄且深的骨沟上。

肘尺管中的尺神经在躯干上的走向为：发出部位为臂丛神经内侧束，经颈C8、T1神经纤维组下穿过肱三头肌内侧、内侧肌间隔前侧，继续下行进入肘管，经尺侧腕屈肌两端到达前臂的掌面内侧，再与指深屈肌、尺侧腕屈肌伴行，最后达到腕部经Guyon 管直达手部，观察到有运动支、感觉支发出。

尺神经外在的主要血供来源于尺侧返动脉后支与尺侧上、下副动脉。

肘管综合征指的是在上臂尺神经穿过肘管过程中被压迫进而出现一系列临床症状，以下是主要的压迫点：内侧肌间隔、Struthers 弓形组织、肘管、肱骨内上髁和尺侧腕屈肌穿出处，最常见的类型是Struthers 弓形组织压迫，尺神经移位后最易压迫内侧肌间隔。

2发病原因与机制相关的研究指出：出现压迫点、肘管内持续性压力、器质性病变等原因是产生尺神经压迫的主要因素。

一旦尺神经受到压迫，将会诱发相应疾病的发生发展。

主要的压迫点包括内侧肌间隔、Struthers 弓形组织、肘管、肱骨内上髁和尺侧腕屈肌穿出处，最常见的类型是Struthers 弓形组织压迫，尺神经移位后最易压迫内侧肌间隔。

Feinde 等学者指出［3］：当机体处于健康状况下时，肘管为椭圆形，呈屈肘状态时，肘管将成为一条细缝。

此外，Iba ［4］通过测量尸体的健康肘管内的压力处于17 65mmHg 间，而在手术中检测肘管压力，会发现肘管压力升高至平均105mmHg 。

既往研究表明，当前大量的研究证实尺神经受到牵连和压迫这两大因素是诱导自发性肘部尺神经疾病发生发展的主要原因。

骨性纤维性鞘管属于肘尺神经发生前置的基础肘管，其中含有的尺神经极易受到过大的卡压。

相关的研究指出，当肘管中出现骨化块异位、骨赘增生、肿瘤、血管瘤、游离体、囊肿、尺神经异常等占位性疾病时，若不及时采取措施缓解，则极易引发肘管综合征［5］。

研究发现肘管中压力程度还与多类因素存在明显的正相关关系：如年龄、病程时间长短、尺神经受损程度、运动神经的传导速率等［4］。

另外，在生活中，常健身者常由于肱三头肌内侧头过于肥大，这也会导致压迫尺神经，造成尺神经炎发生发展［6］。

3诊断及鉴别诊断在临床表现上，可以确诊肘管综合征的临床主要症状包括：环小指麻木或感觉障碍、肘部内侧出现疼痛感、捏力或手握力下降等。

此外，还易出现“爪形手”畸形，或在屈肘试验、Fowler 试验、Froment 征、Scratch-collapse 肘部Tinel 征、Warten-berg 征等中出现阳性体征也可以判断肘管综合征的发生［7］。

此外，一些辅助检查如肘关节正、侧位片及尺神经沟轴位片、观察骨质突起和骨折块情况等也可以用来对肘关节炎、创伤性畸形等患者进行辅助诊断。

在肘管综合征诊断中神经电生理检查手段能发挥一定的功效。

Kincaid 等［8］表示以下是肘管综合征诊断应参考的电生理指标：（1）和肘下5cm 到腕部的传导速率（MCV ）相比，肘上5cm 到肘下5cm 慢至少11．4m /s ；（2）肘上5cm 到肘下5cm MCV 在49m /s 以下，便可以确定肘部是主要的损伤部位。

但这种检测手段也会带来漏诊率，因此一定要辅以上述诊断方法协同进行诊断。

Idler ［5］对明确诊断为肘管综合征的43例患者采取电生理检查，结果显示，假如临床检查为疑似肘管综合征患者，电生理检查结果如果发现肘上5cm 到肘下5cm MCV 在40m /s 以上，再测定患者肘下5cm 到肘上5cm 段的传导时间（简称SSCT ），能够将疾病诊断的阳性率提高。

另外，高频超声技术还体现出下列优点：操作便捷、无创、快速、低价、安全、重复性好等，在诊疗肘管综合征疾病时将电生理诊断与高频超声技术联合运用，能够将疾病诊断的准确率提高，为制定个性化的诊疗方案提供科学的参考数据［9］。

姚中骥［10］对明确诊断为肘管综合征的21例患者采取肘关节X 线和超声检查，比较2种方法得到的准确率结果，发现超声比X 线检查更准确，将2种方法联合使用能够将准确性提升，为临床上发现病因提供基础数据。

当前临床上普遍应用MＲI技术，MＲI 成像一方面可以得到全面的解剖结构，有助于查找病因，另一方面还有利于分辨于其他疾病，进而更好的确诊肘管综合征［11］。

4治疗当前临床上还未形成统一的结论关于肘管综合征患者应该采取药物疗法还是手术疗法。

对处于早期阶段、临床症状不严重、无显著诱因的患者可采取3个月的保守疗法，如果药物疗法无效再选择手术疗法；如果患者存在明确的诱因则建议及早选择手术疗法，能够尽快改善尺神经的受压程度［12］。

（1）原位松解术：这种术式的主要操作步骤是直接切开尺神经中存在的肘管支持带，将肘管中全部的压迫、黏连组织除去，最终游离到尺侧屈腕肌肌支，能够完全缓解尺神经的受压状况。

此术式不改变尺神经的原有走行，优势在于创伤小、并发症较少且疗效可靠。

Bartels等［13］报道原位松解术手术时间远低于神经前置术手术。

Chung［14］通过临床回顾性研究得出结论，提出原位松解术体现出很多优势，如微创、疗效好、不良反应少等，在治疗肘管综合征时可将其作为首选方法。

相比于尺神经前置术，这种方法能够将术后复发率降低，取得良好的疗效［15］。

（2）肱骨内上髁截骨术：该术式在1950年由King和Morgan首创，其方法是将尺侧腕屈肌起始处朝前后方分离，于内侧副韧带的最深部将肱骨内上髁切除，再将内侧肌间隔切除。

该手术的优势在于它能够达到最小范围的尺神经前移，而这点原位松解术无法做到，并且这样还能够避免屈肌瘢痕的形成和肘关节运动对尺神经的拉伸。

但是具体切除多少骨质，目前尚无统一标准。

Jaddue等［16］表示在松解尺神经原位时，适当的切除肱骨内上髁，具有疗效佳、不良反应少的优点，有效的防止切除大面积的肱骨内上髁。

并且Muermans等［17］也认为，若是将内上髁全部切除，会对肘关节内侧的正常稳定性造成影响，通常切除部分仅为5 7mm。

但术后同样会出现相应的后遗症：如肘关节有时出现外翻、屈曲挛缩现象，肘内侧功能异常，握力下降等［18］。

对于病变程度较重的患者来说，采取微小的切除方式与全切术、部分切除术、前置术相比，疗效相近，并且该方式带来的并发症最少［19］。

对于肘外翻＜25度、将尺神经松解后仍然不能正常屈伸肘关节的中度及重度肘管综合征的患者较适用。

（3）尺神经前置术：尺神经前置术是整体来讲目前被认可手术成功率较高，术后恢复较好的手术方法，其主要包含深筋膜瓣下、皮下、肌下及肌间前置术等。

其中1858年Curtis最早提出皮下前置术。

随后，医学界开始正视并深入研究该术式，大量的研究开始关注怎样有效的固定前置手术后尺神经。

Jaddue等［16］对尺神经肌下前置术与皮下前置术2种方式的操作流程、取得的疗效进行对比发现，皮下前置术更具有优势，包括切口小、操作时间短、不良反应少、患者预后好等。

所以建议在神经前置时应考虑首选皮下前置术［20］。

手术时必须注意保证及时足够供应尺神经的血液，因为当尺神经被解剖分离＞6 8cm，将会阻断对应部位的尺神经血供。

上文中已提到其血供来源包括SUCA、PUＲA和IU-CA，其中SUCA能够供血给内侧肌间隔后侧，腋部的血供来源于腋动脉、胸外侧分支，前臂的血供来源于尺动脉、尺侧返动脉分支，尺神经沟的血供来源于SUCA与PUＲA。

其中SUCA、PUＲA和IUCA分别和尺神经伴行距离是15．0、5．0及5．5cm，起点和肱骨内上髁相距15．5、6．0和5．5cm，将这些血管游离后能够与尺神经伴行，经内上髁朝桡侧前置＞7cm，有利于从解剖学层面为本研究选择的改良前置术对肘管综合征进行治疗时提供科学的数据，并且建议在进行手术过程中，SUCA和IUCA这两支动脉应该给予保留。

综上所述，肘管综合征患者应积极与医师采取的治疗措施配合，及早确诊病因，明确卡压点，最终有效的治疗疾病。

采用对比研究发现，可以构建新神经床，防止尺神经重复卡压，并且与显微外科方法联合应用，可以有效的避免损伤尺神经的伴行血管，确保前置手术后尺神经获得充足的血供，有助于及早恢复神经功能，因此，改良后的前置术具有更好的疗效，并且该术式操作过程简便，有望被广泛的应用在临床治疗中。

参考文献［1］Leone J，Bhandari M，Thona A．Anterior intramuscular transposition with ulnar nerve deom pression at the elbow［J］．Clin OrthopＲelatＲes，2001，56（387）：132－139．［2］虞聪，顾玉东．对中重度肘管综合征治疗方式的探讨［J］．中华手外科杂志，2000，16（3）：156－158．［3］Feindel W，Stratford J．The role of the cubital tunnel in tardy ulnar palsy［J］．Can J Surg，1958，1：287－300．［4］Iba K．Intraoperative measurement of pressure adjacent to theulnar nerve in patients with cubital syndrome［J］．J Hand surg Am，2006Apr，31（4）：553－558．［5］IdlerＲS．General principles of patient evaluation and nonoperative management of cubital syndrome［J］．Hand Clin，1996，12（2）：397－403．［6］Posner MA．Compressive ulnar neuropathies at the elbow：I．Etiology and diagnosis［M］．J Am Acad Orthop Surg，1998，6（5）：282－288．［7］Cheng CJ，Mackinnon-Patterson B，Beck JL，et al．Scratch collapse test for evaluation of carpal and cubital tunnel syndromes［J］．J HandSurg Am，2008，33：1518－1524．［8］Kincaid JC，Phillips LH，Danbe JＲ．The evaluation of suspected ulnal neuropathy at the elbow［J］．Arch Neurol，1986，43：44－47．［9］夏宪军，刘南平，叶秀芳，等．神经电生理联合超声检查在肘部尺神经卡压损伤中的应用［D］．宁夏医科大学学报，2012，34（2）．［10］姚中骥．高频超声与尺神经沟X线及两者联合应用对肘管综合征诊断价值的探讨［J］．卫生职业教育，2012，30（6）：130－131．［11］胡倩倩，邹月芬，陈其春，等．正常肘管内尺神经的MＲI研究［J］．中华放射学杂志，2013，47（6）：534－537．［12］顾玉东．肘管综合征如何治疗［J］．中华手外科杂志，2010，26（2）：66．［13］BartelsＲH，Verhagen WI，van der Wilt GJ，et al．Prospective ran-domized controlled study comparing simple decompression versus an-terior subcutaneous transposition for idiopathic neuropathy of the ul-nar nerve at the elbow：Part1［J］．Neurosurgery，2005，56：522．［14］Chung KC．Treatment of ulnar nerve compression at the elbow［J］．J Hand Surg［Am］，2008，33：1625－1627．［15］李泽璐，杨国栋，李刚，等．肘管综合征治疗策略［J］．中华手外科杂志，2012，28（5）：277－279．［16］Jaddue DA，Saloo SA，Ssyed-Noor AS．Subcutaneous vs submuscular ulnar nerve transposition in moderate cubital tunnel syndrome［J］．Open Orthop J，2009，3：78－82．［17］Muermans S，De Smet L．Partial medial epicondylectomy for cubital tunnel syndrome：Outcome and complications［J］．J shoulder ElbowSurg，2002，11（3）：248－252．［18］梁炳生，吕国栋，常文凯，等．肘部尺神经筋膜瓣下前置的几点体会［J］．中华手外科杂志，2007，23（5）：286－287．［19］顾玉东．再论肘管综合症的治疗［J］．中华手外科杂志，2013，29（4）：193－194．［20］乔虎云，梁炳生，张洁，等．尺神经深筋膜瓣下前置术中应用医用可吸收膜的疗效分析［J］．山西医药杂志，2010，39（8）：742．（收稿日期：2016－04－08）。