动脉狭窄、静脉窦血栓......表现为「耳鸣」的脑血管病，要警惕！
疑诊为颅内静脉窦血栓形成的肥厚性硬脑膜炎一例
疑诊为颅内静脉窦血栓形成的肥厚性硬脑膜炎一例
吴隆飞;吴迪;赵文博;杨婷婷;段建钢;吉训明
【期刊名称】《中国脑血管病杂志》
【年(卷),期】2017(014)002
【摘要】患者男，65岁，主因“发作性头痛4年余”于2016年3月7日收入首都医科大学宣武医院。
患者于2011年11月劳累后出现头痛，主要表现为右侧颢部轻度间断性胀痛，偶可缓解。
【总页数】2页(P103-104)
【作者】吴隆飞;吴迪;赵文博;杨婷婷;段建钢;吉训明
【作者单位】100053 北京，首都医科大学宣武医院神经内科;100053 北京，首都医科大学宣武医院中美神经科学研究所;100053 北京，首都医科大学宣武医院神经内科;100053 北京，首都医科大学宣武医院检验科;100053 北京，首都医科大学宣武医院神经外科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.疑诊为恶性胸膜间皮瘤的低分化肺腺癌一例 [J], 刘绍霞;郑瑞娟;殷克勤;张国俊;李晟磊
2.疑诊为动脉狭窄的动静脉畸形一例报道 [J], 张洁;郭真杰;陈盈;邢英琦
3.疑诊SARS合并病毒性脑膜脑炎一例 [J], 李晓娟;于岩岩;万华
4.疑诊蠊缨滴虫嗜酸粒细胞性肺病一例 [J], 胡学华;倪吉祥;赵天明
5.硬脑膜动静脉瘘疑诊颞动脉炎一例并文献复习 [J], 王翠翠;邢英琦;徐忠良;刘影
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头昏耳鸣是“警报”
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头昏耳鸣是“警报”
作者：时仲省
来源：《新天地》2011年第10期
68岁的贾先生，一年前出现了头昏、耳鸣等症状，两个月前耳鸣症状突然加重，脑子里
如同开火车那样隆隆响，难以入睡，痛苦异常，还伴有口角流涎、饮水咳呛等症状。
经医院诊断其为硬脑膜动静脉瘘。
征得贾先生的家属同意后，医生对贾先生进行了介入栓塞治疗。
即通过动脉血管，将栓塞剂输入动静脉瘘部位，将瘘口封闭。
手术后，贾先生感觉头昏症状明显减轻，耳内不再有轰鸣声，能睡个安稳觉了，不久他就康复出院了。
硬脑膜动静脉瘘属于颅内血管畸形的一种特殊类型，是指供血动脉不经过正常的毛细血管网，而通过存在于硬脑膜上异常开放的瘘口直接与引流静脉相通，是最为复杂、治疗最为棘手的脑血管疾病。
医生提醒，在脑血管疾病发病初期，有的患者就像贾先生那样症状很轻微，有的患者因为视力下降到眼科求医，有的患者因为耳鸣到耳鼻喉科就诊，以致延误治疗。
其实这就是脑血管病发病的信号，也可以说是“警钟”，一定要引起重视。
有位大学教授，刚参加上海一次学术会议归来，感到十分疲惫，眼前黑蒙，走路摇晃，但他事业心强，又坚持上了两天班，儿子劝他到医院，他说：“我心里有数，不要小题大做。
”晚饭后他坐沙发上看电视，忽然头向一边歪斜，口吐白沫，昏迷不醒，速送医院抢救，诊为脑干出血，回天无力，两天后逝世。
警惕脑血栓发病前的十先兆
警惕脑血栓发病前的十先兆脑血栓属于脑梗死的其中一种类型，在生活中发病几率较高。
在脑血栓发病之前会出现各种征兆，比如流口水、突发性眩晕、突发性剧烈头痛、视力模糊、血压异常等情况，严重损伤患者健康。
导致患者出现脑血栓疾病的原因有很多种，比如血液疾病、血小板增多症、高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等，影响患者的身体健康，甚至还会导致患者死亡。
只有真正掌握脑血栓在发病之前的具体征兆，才能够提前做好疾病预防工作，保障患者身体健康。
一、脑血栓发病机理分析脑血栓可以发生在大脑的任何部位，而由于人体的左侧颈总动脉是直接起源于主动脉弓的，因此，脑血栓的发病部位主要是以左侧大脑当中的动脉供血区域为主，左侧大脑动脉属于比较常见的发病部位。
脑血栓属于突然性的动脉阻塞，在发病过程中很容易引起脑血管痉挛，从而加重大脑组织的缺血程度。
脑血栓的起病速度非常快，并没有足够的时间建立侧支循环，因此栓塞与发生在同一动脉当中的血栓形成相互对比，病变的范围比较大，供血区域周围的脑组织经常同时受到损伤。
脑血栓容易引起脑组织的缺血性坏死，此外还有贫血性、混合性和出血性的脑梗死，其中出血性属于比较常见的类型，脑部栓塞发生之后，会牢固堵塞血管腔，且栓子分解碎裂之后进入到更小的血管当中，而最初栓塞动脉的血管壁已经受到损伤，会形成出血性梗死。
在脑血栓栓子来源没有消除之前，脑栓塞会一直反复发作。
二、脑血栓临床表现脑血栓患者在发病之前经常会出现流口水、语言不清、眩晕、肢体发麻、视力模糊等情况。
经常在早晨起床或者睡眠当中发病，患者肢体无力或者是无法活动，出现说话含糊不清、喝水容易发呛的情况。
甚至还有一部分患者在脑血栓疾病发生中出现意识消除和轻度障碍的情况。
肌张力以及腹部反射逐渐减弱，病理反射阳性。
脑血栓轻微患者表现为身体一侧肢体活动不够灵活，感觉比较迟钝，严重者可能会出现昏迷、大小便失禁或者死亡的情况。
但是由于脑血栓病变位置不一样，因此出现的症状也不相同。
1.颈内动脉系统如果病变的位置发生在颈部动脉位置，那么在临床表现上就会出现偏盲、偏身感觉障碍、偏瘫等情况。
警惕血栓的四个信号
老人嗜睡可能是非典型抑郁症文/刘长辉沈阳市精神卫生中心心理门诊部主任年过七旬的王先生最近白天老是睡觉，家人将他带到医院神经内科检查，没发现问题。
在医生的建议下，又到精神心理科接受问诊，结果发现老人嗜睡竟是因为患上了抑郁症。
老人嗜睡原因较复杂，要先排查病因。
脑部病变如脑瘤、脑萎缩等都会引起嗜睡；甲状腺功能低下或肺部感染等的早期症状，也往往是精神萎靡和嗜睡。
因此，若老人出现嗜睡，家属应带其到医院接受脑部CT、甲功五项等检查，如排除疾病原因，则多数由环境、情绪等因素引起。
老人抑郁症多是“焦虑+孤独”的混合状态，由抑郁症引发的嗜睡，除表现为白天多眠，同时伴有食欲不振、头痛、头晕、活动兴趣减低、不明原因的体重下降、晨醒过早等症状。
预防抑郁性嗜睡，一是改善外部环境。
家人应多关睡觉时流口水如果老年人经常在睡觉时流口水，且口水总朝一个方向流，那就要提高警惕了。
血栓可造成咽喉部位的一些肌肉功能失调，睡梦中人体失去对肌肉的主动控制，口水就流下来了。
不时晕厥这也是血栓患者中较常见的一种状况，早晨起床时多发，每天可发生一次或多次。
这种情况要考虑血栓的可能，特别是一天之中多次晕厥者要尽快就医。
警惕血栓的四个信号文/李昕郑州大学第二附属医院神经内科副主任医师心老人，多回家看看，带老人串串门，并鼓励其参加社区活动及体育锻炼。
二是进行心理调节。
对于因自尊、感情等原因引发的抑郁症，心理咨询能帮助去除与发病有关的不良因素。
三是注意饮食。
减少脂肪、糖、盐的摄入量，多吃水果、蔬菜，尤其是香蕉、深海鱼、菠菜等。
四是少吃安眠药。
若老人有慢性肾功能衰竭或低白蛋白血症，服药后第二天会出现精神不佳、嗜睡加重的情况，应停用、改用或减量服用安眠药。
四肢麻木不少血栓患者都会感到不同程度的四肢发麻，但常常误认为只是坐太久了或者睡觉压到胳膊、腿了。
其实腿麻很可能意味着血栓堵塞了血管，影响了神经的血液和营养供应，导致神经功能受损。
胸闷因受伤或手术等原因长期卧床的患者，恢复期常有胸闷或胸痛发生。
医学知识之脑血栓
脑血栓【病因】最常见的病因为动脉粥样硬化。
糖尿病，高血脂症和高血压等可加速脑动脉粥样硬化的发展。
脑血栓形成的好发部位为颈总动脉，颈内动脉、基底动脉下段、椎动脉上段，椎一基底动脉交界处，大脑中动脉主干，大脑后动脉和大脑前动脉等。
其它病因有非特异动脉炎、钩端螺旋体病、动脉瘤、胶原性病、真性红细胞增多症和头颈部外伤等。
【症状】(一)一般症状：本病多见于50～60岁以上有动脉硬化的老年人，有的有糖尿病史。
常于安静时或睡眠中发病，1～3天内症状逐渐达到高峰。
有些患者病前已有一次或多次短暂缺血发作。
除重症外，1～3天内症状逐渐达到高峰，意识多清楚，颅内压增高不明显。
(二)脑的局限性神经症状：变异较大，与血管闭塞的程度、闭塞血管大小、部位和侧支循环的好坏有关。
1.颈内动脉系统。
(1)颈内动脉系统：以偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲三偏征和精神症状为多见，主侧半病变尚有不同程度的失语、失用和失认，还出现病灶侧的原发性视神经萎缩，出现特征性的病侧眼失明伴对侧偏瘫称黑蒙交叉性麻痹，Horner征，动眼神经麻痹，和视网膜动脉压下降。
(2)大脑中动脉：最为常见。
主干闭塞时有三偏征，主侧半球病变时尚有失语。
(3)大脑前动脉：由于前交通动脉提供侧支循环，近端阻塞时可无症状;周围支受累时，常侵犯额叶内侧面，瘫痪以下肢为重，可伴有下肢的皮质性感觉障碍及排尿障碍;深穿支阻塞，影响内囊前支，常出现对介中枢性面舌瘫及上肢轻瘫。
双侧大脑前动脉闭塞时可出现精神症状伴有双侧瘫痪。
2.椎一基底动脉系统。
(1)小脑后下动脉综合征：引起延髓背外侧部梗塞，出现眩晕、眼球震颤，病灶侧舌咽、迷走神经麻痹，小脑性共济失调及Hroner征，病灶侧面部对侧躯体、肢体感觉减退或消失。
(2)旁正中央动脉：甚罕见。
(3)小脑前下动脉：眩晕、眼球震颤，两眼球向病灶对侧凝视，病灶侧耳鸣、耳聋，Horner征及小脑性共济失调，病灶侧面部和对侧肢体感觉减退或消失。
(4)基底动脉：高热、昏迷、针尖样瞳孔、四肢软瘫及延髓麻痹。
乙状窦骨壁缺损引起搏动性耳鸣的手术治疗
㊃１９４㊀㊃ＪｏｕｒｎａｌｏｆＨｅｎａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（ＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅ）２０２１，４０（３）文章编号：１６７２－７６０６（２０２１）０３－０１９４－０５乙状窦骨壁缺损引起搏动性耳鸣的手术治疗王艳丹１，史保院１，聂鹏２，袁天华２１．河南大学淮河医院耳鼻咽喉科，河南开封４７５０００；２．河南大学淮河医院影像医学科，河南开封４７５０００摘㊀要： 目的 研究手术治疗乙状窦骨壁缺损引起的搏动性耳鸣的临床疗效㊂ 方法 收集２０１５年９月至２０２０年７月诊断为乙状窦相关病变引起搏动性耳鸣的患者资料进行回顾性分析㊂接受手术治疗患者６例，均诊断为乙状窦骨壁缺损引起的搏动性耳鸣，入院检查颞骨高分辨率ＣＴ（ＨＲＣＴ）均提示乙状窦前外侧壁骨壁缺损，程度不同㊂术前检查头颈部血管ＣＴ造影（ＣＴＡ＋ＣＴＶ）及颅内血管数字减影血管造影（ＤＳＡ），排除其他原因引起搏动性耳鸣的可能㊂均行乳突径路下乙状窦骨壁缺损修复术㊂ 结果 ６例患者术后均自觉搏动性耳鸣消失，１例出现术后轻度恶心，术后第２天症状消失，其余患者均未出现眩晕㊁恶心㊁呕吐等颅内高压征兆，均无脑脊液漏等并发症㊂随访４ ２０ｍｏｎ，搏动性耳鸣分级，６例患者中，４例患者痊愈（０级），２例显效（１级），患者满意，对生活无影响㊂与术前比较，均无复发㊂ 结论 对于排除其他原因引起的，诊断为乙状窦骨壁缺损引起的搏动性耳鸣，手术疗效确切㊂对于确实影响患者生活质量的因乙状窦相关病变引起的搏动性耳鸣，与患者做好充分的沟通，取得患者理解后，可考虑经乳突进路乙状窦骨壁缺损修复术㊂关键词：搏动性耳鸣；乙状窦；手术治疗中图分类号：Ｒ７６４．４５㊀㊀㊀㊀㊀㊀文献标志码：Ａ㊀收稿日期：２０２１⁃０４⁃０９㊀基金项目：河南省自然科学基金（１８２３００４１０３２５）；开封市科技攻关（２００３０１１）㊀作者简介：王艳丹（１９８２⁃），女，主治医师㊂研究方向：耳显微外科学㊂㊀ＴｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｅｃｔｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｎｐｕｌｓａｔｉｎｇｔｉｎｎｉｔｕｓｃａｕｓｅｄｂｙｓｉｇｍｏｉｄｓｉｎｕｓｂｏｎｅｄｅｆｅｃｔＷＡＮＧＹａｎｄａｎ１ ＳＨＩＢａｏｙｕａｎ１ ＮＩＥＰｅｎｇ２ ＹＵＡＮＴｉａｎｈｕａ２１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ ＨｕａｉｈｅＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＨｅｎａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｋａｉｆｅｎｇ４７５０００ Ｃｈｉｎａ ２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲａｄｉｏｌｏｇｙ ＨｕａｉｈｅＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＨｅｎａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｋａｉｆｅｎｇ４７５０００ ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｓｔｕｄｙｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｅｃｔｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｎｐｕｌｓａｔｉｎｇｔｉｎｎｉｔｕｓｃａｕｓｅｄｂｙｓｉｇｍｏｉｄｓｉｎｕｓｂｏｎｅｄｅｆｅｃｔ ａｎｄｔｏｐｒｏｖｉｄｅａｒｅｌｉａｂｌｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅｔｈｏｄｆｏｒｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｕｌｓａｔｉｎｇｔｉｎｎｉｔｕｓ． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅｄａｔａｏｆ２１ｐａｔｉｅｎｔｓｄｉａｇｎｏｓｅｄｗｉｔｈｐｕｌｓａｔｉｌｅｔｉｎｎｉｔｕｓｃａｕｓｅｄｂｙｓｉｇｍｏｉｄｓｉｎｕｓ⁃ｒｅｌａｔｅｄｌｅｓｉｏｎｓｗｅｒｅｃｏｌｌｅｃｔｅｄｆｒｏｍＳｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１５ｔｏＪｕｌｙ２０２０ ａｎｄ６ｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｌｌｏｆｗｈｉｃｈｗｅｒｅｄｉａｇｎｏｓｅｄａｓｐｕｌｓａｔｉｎｇｄｕｅｔｏｓｉｇｍｏｉｄｓｉｎｕｓｂｏｎｅｄｅｆｅｃｔｔｉｎｎｉｔｕｓ １ｍａｌｅ ５ｆｅｍａｌｅｓ ２３ ５９ｙｅａｒｓｏｌｄ ｗｉｔｈａｎａｖｅｒａｇｅａｇｅｏｆ４０．５ｙｅａｒｓ １ｃａｓｅｏｎｔｈｅｌｅｆｔｓｉｄｅａｎｄ５ｃａｓｅｓｏｎｔｈｅｒｉｇｈｔｓｉｄｅ．Ｈｉｇｈ⁃ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎＣＴ ＨＲＣＴ ｏｆｔｈｅｔｅｍｐｏｒａｌｂｏｎｅｏｎａｄｍｉｓｓｉｏｎｓｈｏｗｅｄｔｈａｔｔｈｅａｎｔｅｒｉｏｒａｎｄｌａｔｅｒａｌｗａｌｌｏｆｔｈｅｓｉｇｍｏｉｄｓｉｎｕｓｂｏｎｅｑｕａｌｉｔｙｄｅｆｅｃｔｓ ｖａｒｙｉｎｇｄｅｇｒｅｅｓ．Ｃｈｅｃｋｈｅａｄａｎｄｎｅｃｋａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ＣＴＡ＋ＣＴＶ ａｎｄｄｉｇｉｔａｌｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ＤＳＡｏｆｔｈｅｈｅａｄａｎｄｎｅｃｋｂｅｆｏｒｅｓｕｒｇｅｒｙｔｏｒｕｌｅｏｕｔｏｔｈｅｒｐｏｓｓｉｂｌｅｃａｕｓｅｓｏｆｐｕｌｓａｔｉｌｅｔｉｎｎｉｔｕｓ．Ａｌｌｕｎｄｅｒｗｅｎｔｒｅｐａｉｒｏｆｓｉｇｍｏｉｄｓｉｎｕｓｂｏｎｅｄｅｆｅｃｔｕｎｄｅｒｔｈｅｍａｓｔｏｉｄａｐｐｒｏａｃｈ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｉｎ６ｐａｔｉｅｎｔｓ 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ｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ㊀㊀耳鸣是一种常见的耳科临床症状㊂人们根据耳鸣声音的特点，把耳鸣分为搏动性耳鸣和非搏动性耳鸣㊂头颈部器官㊁血管及其他组织结构产生的异常声音，通过相邻结构向内传入内耳，使患者感受到有一定节律的声音，被称为搏动性耳鸣㊂由血管因素引起的，被称为血管性搏动性耳鸣㊂这一类耳鸣，临床症状可轻可重，轻者无任何影响，重者可能会引起患者恐慌，或者影响夜间睡眠质量，对患者正常工作和生活造成严重困扰㊂根据责任血管类型不同，搏动性耳鸣被细分为动脉性搏动性耳鸣和静脉性搏动性耳鸣㊂动脉性搏动性耳鸣病因主要包括有动脉粥样硬化㊁硬脑膜动静脉瘘㊁颈动脉海绵窦瘘㊁动脉瘤㊁动静脉畸形㊁颈内动脉周围颞骨广泛气化㊁颈动脉肌纤维发育不良㊁迷路动脉压迫第Ⅷ对颅神经㊁迷走颈内动脉等㊂静脉性搏动性耳鸣病因主要包括硬脑膜窦狭窄㊁硬脑膜窦血栓㊁颈静脉球异常（颈静脉球高位㊁颈静脉球憩室㊁颈静脉球裸露㊁大颈静脉球）㊁导静脉走行异常㊁乙状窦憩室㊁乙状窦沟骨壁缺损等［１⁃２］㊂其中，乙状窦相关病变引起的耳鸣，是近年来发现的引起静脉性搏动性耳鸣的重要病因之一［３］㊂１９９５年，Ｍｅｈａｌｌ医师第一次报道了此类病例［４］，相关工作也随之开展㊂随着临床病例的累积，大家认为手术效果明显，治愈率高㊂经乳突乙状窦骨壁重建术治疗乙状窦骨壁缺损取得很好的临床效果，逐渐受到国内专家同行们的重视［５］㊂我们科室也开展了相关的实践工作，针对诊断明确㊁排除其他原因㊁因乙状窦骨壁缺损引起的搏动性耳鸣患者，实行乳突进路乙状窦骨壁重建术［６］，取得了良好的疗效，随访４ ２０ｍｏｎ，搏动性耳鸣均减轻或消失㊂报道如下㊂１㊀资料与方法１．１㊀一般资料收集２０１５年９月至２０２０年７月由于乙状窦骨壁缺损引起的搏动性耳鸣病例，选择接受手术治疗㊁术后随访资料完整的患者６例：男１例，女５例；年龄２３ ５９岁，平均４０．５岁；病程３ｍｏｎ ５ａ㊂６例患者的主诉均为搏动性耳鸣，１例伴右侧耳闷，搏动节律与心率一致；耳科专科检查与听力学检查未见异常（见表１）㊂该研究经河南大学淮河医院伦理委员会批准㊂１．２㊀方法１．２．１㊀入选标准接受手术的患者均同时满足下列条件：①术前检查，为乙状窦骨壁缺损引起的搏动性耳鸣；②影像学检查排除其他引起搏动性耳鸣的病因，如动静脉瘘㊁特发性颅内压增高症㊁颅内占位等；③压颈试验（＋）；④耳鸣均严重影响患者生活质量，尤其是夜间睡眠；⑤患者全身条件可以耐受手术；⑥患者充分了解手术的风险及必要性，理解术后并发症发生的可能性，并在手术同意书签字；⑦所有患者均接受耳鸣评价量表（ＴＥＱ）评估耳鸣严重程度［７⁃８］㊂１．２．２㊀术前影像及结果所有手术患者均行颞骨高分辨率ＣＴ（ＨＲＣＴ）扫描，显示乙状窦前外侧壁不同程度的骨壁缺损，与乳突气房相邻，见图１㊂参照其他学者的研究［６］，进行乙状窦骨质缺损范围测量的一致性评价㊂乙状窦缺损范围的测量方法为：在颞骨轴位ＣＴ上，测量最大距离的缺损位置即为该患者的乙状窦缺损范围㊂所有患者的缺损范围，见表１㊂所有患者术前均行颅内血管减影血管造影（ＤＳＡ）或头颅ＭＲＩ及ＭＲＡ／ＭＲＶ（碘造影剂过敏者可选），排除其他可能引起搏动性耳鸣的疾病（如动静脉瘘，颈静脉球高位，颅内动静脉畸形，鼓室体瘤等）㊂图１㊀不同程度的乙状窦骨质缺损的影像学表现Ａ．缺损范围较大；Ｂ．缺损范围较小㊃１９６㊀㊃ＪｏｕｒｎａｌｏｆＨｅｎａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（ＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅ）２０２１，４０（３）表１㊀入组接受手术患者相关资料序号性别年龄／岁患耳侧别缺损宽度／ｍｍ术前耳鸣评估术后耳鸣评估手术效果随访时长／ｍｏｎ１女２３左２．５１Ⅴ级（１９分）０级（０分）治愈５２男４５右３．０４Ⅳ级（１８分）０级（０分）治愈８３女３４右６．３２Ⅴ级（２１分）Ⅰ级（２分）显效２０４女５９右４．２４Ⅴ级（２０分）０级（０分）治愈１３５女５４右４．１０Ⅳ级（１８分）０级（０分）治愈１０６女２８右３．８９Ⅴ级（１９分）Ⅰ级（２分）显效４１．２．３㊀手术方法所有患者均在全身麻醉情况下，采用耳后切口㊂切开耳后皮肤后，逐层分离耳后组织，留取颞肌筋膜备用，留取蒂在耳后沟的肌骨膜瓣，暴露乳突皮质，留取乳突皮质骨粉及直径１ｃｍ左右小片骨片备用㊂根据术前颞骨ＣＴ阅片情况，估计乙状窦骨壁缺损大概位置，行轮廓化，暴露乙状窦㊂根据术中所见及术前阅片情况，调整轮廓化的范围，确定乙状窦骨壁缺损位置，去除周围乳突气房，充分暴露乙状窦骨壁缺损处（见图２）㊂将预留骨粉重新塑形后置于乙状窦骨壁缺损处，颞肌筋膜覆盖骨片上，并以胶水固定，关闭术腔（见图３）㊂术后放置引流条引流术腔４８ｈ㊂如果患者乙状窦骨壁缺损范围较小，也可以以骨蜡代替骨粉，置于骨壁缺损处㊂本文入组病例中有１例患者（见图２）术前测量骨壁缺损范围为２．５１ｍｍ，行骨蜡填补乙状窦骨壁缺损，术后观察疗效，与放置骨粉效果一致（见图４）㊂图２㊀术中显示的乙状窦前外侧壁骨质缺损１．２．４㊀手术疗效评价及术后随访术后给予所有患者耳鸣评估量表（ＴＥＱ）［８⁃９］㊁纯音听阈测定检查，４例患者术后第１天搏动性耳鸣即完全消失，１例患者术后第１天出现明显减轻，１例患者术后第２天出现明显减轻，两例患者均在术后第５天行耳鸣评估量表Ⅰ级（２分），自觉轻微耳鸣，不影响生活㊂１ｍｏｎ复查颞骨高分辨ＣＴ（ＨＲＣＴ），观察乙状窦㊁乳突情况，并与术前影像对比进行结果分析㊂随访４ ２０ｍｏｎ，所有患者均未出现病情复发，均无耳鸣㊁听力下降㊁耳闷，无脑脊液耳漏，无头痛㊁恶心㊁呕吐等颅内高压症状㊂疗效评价判定标准（依据耳鸣评估量表标准）：痊愈，耳鸣消失；显效，耳鸣程度降低ȡ２级；有效，耳鸣程度降低１级；无效，耳鸣程度无改变［７⁃８］㊂图３㊀骨粉及胶水加固图４㊀小范围骨质缺损，以骨蜡加固２㊀讨论本文６例患者均取得良好疗效的原因，推测如下：①乙状窦骨壁加固后，隔音的作用明显增强，阻隔了与脉搏一致的声音在乙状窦内的传导；②手术当中，切除了部分乳突骨质，尤其是部分乳突气房，声音的骨传导被减弱，血管内搏动性的声音信号传导被进一步弱化；③本组患者乙状窦骨壁缺损处部分常常伴有较大的乳突气房，据此推断此处乳突气２０２１，４０（３）河南大学学报（医学版）㊃１９７㊀㊃房充当了共鸣腔的作用，放大了乙状窦内产生的搏动性声音，手术磨除该处乳突气房后，共鸣腔的作用消失，进一步弱化了搏动音的传导㊂严格按照手术适应征来选择手术患者：①症状与心跳节律一致的耳鸣，运动或头低位时加重；②压颈试验阳性；③听力正常；④影像学检查见患侧乙状窦前外侧壁部分骨壁缺损，并排除其他可能引起耳鸣的原因，如颈静脉球高位㊁鼓室体瘤㊁颅内动静脉瘘㊁头颈部恶性肿瘤等；⑤与患者及家属做好充分的医患沟通，给患者合理的术后期待，理解手术的必要性；⑥术前对患者进行心理评估，有心理疾病的患者不能被纳入研究范围㊂乙状窦位于颅骨乙状窦沟内，向前内在颈静脉孔区移行为颈内静脉㊂乙状窦沟是由乳突后缘与枕骨所形成的骨性凹槽，因此，乙状窦腔与乳突气房关系非常密切［１］㊂正常情况下，中耳乳突腔与乙状窦之间存在致密性骨壁，能有效屏蔽血管搏动声向耳蜗的传导［１０⁃１１］㊂对于乙状窦异常的情况，相关文献［１２］对乙状窦结构的异常进行了详细描述，其中主要是乙状窦憩室及乙状窦骨壁缺损的形成㊂如果乙状窦沟的骨壁发生缺损，则乙状窦突入乳突腔，并借此将血管的搏动声传递至中耳，形成诱发搏动性耳鸣的因素之一㊂据文献［１３］统计，乙状窦异常引起的搏动性耳鸣的发生率最高，约占２３％㊂乙状窦异常包括乙状窦前移㊁乙状窦憩室㊁乙状窦骨壁缺损㊁乙状窦横窦交界处狭窄等㊂临床工作中发现，乙状窦憩室㊁乙状窦骨壁缺损及乙状窦横窦交界处狭窄均可引起搏动性耳鸣㊂本文讨论的是手术治疗乙状窦相关病变导致的血管性搏动性耳鸣的治疗效果及评价，因乙状窦横窦交界处狭窄需行介入治疗，故不在本文讨论范围㊂纳入本文病例讨论的是病因之一：乙状窦骨壁缺损㊂对于搏动性耳鸣较重的㊁明显影响工作及生活质量的患者，乙状窦骨壁修复加固手术是值得推荐的选择㊂手术创伤相对小，术后效果好，如果缺损范围较小，直接用骨蜡加固，简单易行㊁方便可靠㊂术中应当注意：要将乙状窦血管壁与乳突蜂房完全分隔；注意术中尽量减少压迫乙状窦，也不要改变乙状窦的腔径，尽量避免引起术后颅内压增高的风险；注意保持乙状窦壁光滑完整，避免剧烈出血及外来物质进入乙状窦，防止乙状窦静脉血栓形成的可能［１４］㊂术后主要的并发症包括颅内压增高㊁脑脊液耳漏㊁眩晕㊁听力下降及耳闷等㊂为了明确搏动性耳鸣的病因，必须详细询问患者病史，同时完善相关专科查体及辅助检查㊂询问病史时，还需仔细询问患者用药史，尤其是合并高血压的患者，因为血管紧张素转换酶抑制剂和钙离子拮抗剂也可导致搏动性耳鸣㊂除一般耳鼻咽喉科常规专科检查，头颈部的听诊㊁患者头位改变时自身感知耳鸣的变化也比较重要，有助于我们鉴别动脉性耳鸣及静脉性耳鸣㊂在辅助检查中，术前影像学评估极其重要，至少应包含颞骨ＨＲＣＴ㊁头颅血管（ＣＴＶ）ＣＴ血管造影㊁（ＣＴＡ）ＣＴ静脉造影术及头颅血管ＤＳＡ，对于碘过敏的患者，可以选择头颅磁共振成像（ＭＲＩ）及磁共振动脉血管造影（ＭＲＡ）㊁磁共振静脉血管造影（ＭＲＶ）㊂颞骨高分辨ＣＴ可以清晰地显示颞骨细微的解剖结构，排除一些常见的中耳及内耳相关疾病㊂头颅血管ＣＴＡ㊁ＣＴＶ能够提示是否伴有颅内动静脉异常，以帮助我们术前准确排除颅内血管病变，同时显示是否存在乳突导静脉㊂另外，脑血管ＤＳＡ被认为是血管病变诊断的金标准，能够准确显示颅内血管的病变，包括动脉性和静脉性，如颈静脉球高位㊁颈静脉球憩室㊁动静脉畸形㊁动静脉瘘等㊂在临床工作中，通常将ＣＴ下血管造影或ＤＳＡ作为拟施行乙状窦骨壁修复治疗搏动性耳鸣患者术前重要的影像学检查㊂但是，据有关学者［１５］研究，即使是完善各种检查，仍有３０％的患者查不出耳鸣的原因㊂目前，我们总结的乙状窦病变引起搏动性耳鸣的患者，有以下特点：①多为中年女性；②右侧为主 原因考虑为右侧颈内静脉移行为无名静脉，回流入右心房的路径较左侧短，与左侧相比，为优势侧，静脉回流时更易形成湍流，故病变多为右侧；③乙状窦前外侧壁病变多见 横窦与乙状窦交界处角度近乎直角，血流对前外侧壁冲击明显，故出现乙状窦憩室或者乙状窦骨壁缺损的位置多为乙状窦前外侧壁；④患侧乳突多气化良好㊂但是，在临床工作中，我们还是发现一些目前不能解释的问题，比如搏动性耳鸣的病因和发病机制，其发生是否与良性颅内高压有关，尚待进一步明确㊂临床工作中发现，身体结构相似，男性患者明显比女性患者发病率低，目前还无法解释女性发病率高的原因㊂部分因影像学检查发现乙状窦病变的病例，包括乙状窦憩室及乙状窦骨壁缺损的病理性改变，但患者并非是因为搏动性耳鸣前来就诊，目前仍不能解释原因㊂神经外科有乙状窦前入路及乙状窦后入路的手术方式，此类手术后可能会出现乙状窦骨质缺损，但是我们还没有收治此类患者，尤其是有前壁骨质缺损的患者提出搏动性耳鸣的疑问，后续需要与神经外科医师及接受相关手术的患者沟通，以㊃１９８㊀㊃ＪｏｕｒｎａｌｏｆＨｅｎａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（ＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅ）２０２１，４０（３）取得更多有效㊁真实的数据㊂另外，乙状窦骨壁缺损的范围大小，与搏动性耳鸣的严重程度，两者的相关性有多大，目前尚缺乏有效数据㊂乙状窦骨壁缺损的范围与术后转归情况的相关性，尚无相关文献报道㊂未来，我们还需要多中心㊁大样本㊁前瞻性，随机对照研究，以探讨搏动性耳鸣的手术治疗的远期疗效㊂参考文献：［１］ＳＯＮＭＥＺＧ，ＢＡＳＥＫＩＭＣＣ，ＯＺＴＵＲＫＥ，ｅｔａｌ．Ｉｍａｇｉｎｇｏｆｐｕｌｓａｔｉｌｅｔｉｎｎｉｔｕｓ：ａｒｅｖｉｅｗｏｆ７４ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＩｍａ⁃ｇｉｎｇ，２００７，３１（２）：１０２⁃１０８．［２］梁熙虹，王振常，龚树生，等．乙状窦沟异常致搏动性耳鸣的影像分析［Ｊ］．中华放射学杂志，２０１０，４４（４）：３６１⁃３６４．［３］龚树生，曾嵘，王国鹏．重视乙状窦相关病变致搏动性耳鸣的诊治［Ｊ］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，２０１５，２９（８）：６７７⁃６８０．［４］ＭＥＨＡＬＬＣＪ，ＷＩＬＮＥＲＨＩ，ＬＡＲＯＵＥＲＥＭＪ．Ｐｕｌｓａｔｉｌｅｔｉｎｎｉｔｕｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈａｌａｔｅｒａｌｌｙｐｌａｃｅｄｓｉｇｍｏｉｄｓｉｎｕｓ［Ｊ］．ＡＪＮＲＡｍＪＮｅｕｒｏｒａｄｉｏｌ，１９９５，１６（４）：９０５⁃９０７．［５］侯志强，韩东一．静脉源性搏动性耳鸣［Ｊ］．听力学及言语疾病杂志，２０１１，１９（６）：５７３⁃５７５．［６］孙兴旺，崔豹，徐卫峰．搏动性耳鸣乙状窦骨壁缺损与病程相关性研究［Ｊ］．医学影像学杂志，２０１７，２７（６）：１０３２⁃１０３５．［７］ＫＩＭＣＳ，ＫＩＭＳＹ，ＣＨＯＩＨ，ｅｔａｌ．Ｔｒａｎｓｍａｓｔｏｉｄｒｅｓｈａ⁃ｐｉｎｇｏｆｔｈｅｓｉｇｍｏｉｄｓｉｎｕｓ：ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｓｔｕｄｙｏｆａｎｏｖｅｌｓｕｒ⁃ｇｉｃａｌｍｅｔｈｏｄｔｏｑｕｉｅｔｐｕｌｓａｔｉｌｅｔｉｎｎｉｔｕｓｏｆａｎｕｎｒｅｃｏｇｎｉｚｅｄｖａｓｃｕｌａｒｏｒｉｇｉｎ［Ｊ］．ＪｏｕｒｎａｌｏｆＮｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，２０１６，１６（２０）：１⁃９．［８］刘蓬．耳鸣程度分级与疗效评定标准的探讨［Ｊ］．中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，２００４，１２（４）：１８１⁃１８３．［９］刘蓬，龚慧涵，阮紫娟．耳鸣严重程度评估方法的研究［Ｊ］．中华耳科学杂志，２００９，７（３）：１８６⁃１９０．［１０］ＯＴＴＯＫＪ，ＨＵＤＧＩＮＳＰＡ，ＡＢＤＥＬＫＡＦＹＷ，ｅｔａｌ．Ｓｉｇ⁃ｍｏｉｄｓｉｎｕｓｄｉｖｅｒｔｉｃｕｌｕｍ：ａｎｅｗｓｕｒｇｉｃａｌａｐｐｒｏａｃｈｔｏｔｈｅｃｏｒ⁃ｒｅｃｔｉｏｎｏｆｐｕｌｓａｔｉｌｅｔｉｎｎｉｔｕｓ［Ｊ］．ＯｔｏｌＮｅｕｒｏｔｏｌ，２００７，２８：４８．［１１］ＫＲＩＳＨＮＡＮＡ，ＭＡＴＴＯＸＤＥ，ＦＯＵＮＴＡＩＮＡＪ，ｅｔａｌ．ＣＴａｒｔｅｒｉｏｇｒａｐｈｙａｎｄｖｅｎｏｇｒａｐｈｙｉｎｐｕｌｓａｔｉｌｅｔｉｎｎｉｔｕｓ：ｐｒｅ⁃ｌｉｍｉｎａｒｙｒｅｓｕｌｔｓ［Ｊ］．ＡＪＮＲ，２００６，２７：１６３５．［１２］郭建，王振常，鲜军舫，等．乙状窦憩室引起搏动性耳鸣的ＣＴ血管造影诊断［Ｊ］．中国耳鼻喉头颈外科，２０１１，１８：１７８．［１３］ＳＣＨＯＥＦＦＳ，ＮＩＣＨＯＬＡＳＢ，ＭＵＫＨＥＲＪＥＥＳ，ｅｔａｌ．Ｉｍａ⁃ｇｉｎｇｐｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆｓｉｇｍｏｉｄｓｉｎｕｓｄｅｈｉｓｃｅｎｃｅａｍｏｎｇｐａ⁃ｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｎｄｗｉｔｈｏｕｔｐｕｌｓａｔｉｌｅｔｉｎｎｉｔｕｓ［Ｊ］．ＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌＨｅａｄＮｅｃｋＳｕｒｇ，２０１４，１５０：８４１⁃８４６．［１４］吴松林，李茜，龚元，等．乙状窦憩室致搏动性耳鸣手术治疗的疗效分析［Ｊ］．中国耳鼻咽喉头颈外科，２０１５，２２（７）：３３７⁃３４０．［１５］ＭＡＴＴＯＸＤＥ，ＨＵＤＧＩＮＳＰ．Ａｌｇｏｒｉｔｈｍｆｏｒｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｐｕｌｓａｔｉｌｅｔｉｎｎｉｔｕｓ［Ｊ］．ＡｃｔａＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ，２００８，１２８（４）：４２７⁃４３１．［责任编辑㊀时红］。
静脉窦血栓形成诊疗规范(最新版)
静脉窦血栓形成诊疗规范(最新版)颅内静脉窦血栓形成是一种疾病，其病因学特点包括局部原因，如头外伤和局部感染，以及全身原因，如内分泌和内在的血栓形成倾向。
经常使用避孕药的年轻妇女是最常见的重要危险因素之一。
临床特征包括急性起病、头痛、呕吐、视力模糊、癫痫等症状和局部神经功能体征。
辅助检查包括CT、MRI/MRV、DSA等。
治疗方面，对症治疗和内科系统抗凝治疗是主要方法。
血管内治疗适用于临床症状呈明显改善趋势且有静脉窦血栓形成的患者。
机械碎栓和药物局部接触溶栓是常用的操作方法。
抗凝治疗终点时间为6-12个月，而有血栓形成倾向的患者需终生抗凝治疗。
静脉窦血栓形成是一种严重的疾病，一般使用局部麻醉，若患者不能配合或有意识障碍，可以用全身麻醉。
常规经皮股动脉和股静脉入路。
首先行全脑血管造影，观察动静脉循环时间，确定闭塞静脉窦段位置、形态，了解有无静脉窦的狭窄和侧支循环状况等。
使用6F导引导管，0.89 mm(0.035 inch)软头泥鳅导丝导引下，小心置入颈内静脉，尽量靠近闭塞段，然后使用微导管技术，将导丝导引的微导管置入闭塞段静脉窦内。
若有可能，尽量测量闭塞段压力梯度(穿过闭塞段置于闭塞的远端测量静脉窦内压力，然后拉回闭塞近端测压，两者之差为压力梯度)，以作溶栓再通后对照。
然后将微导管置入闭塞静脉窦内行溶栓治疗，技术与动脉内溶栓相似，可以酌情应用机械性操作。
如导丝头端塑成螺旋状或不规则形状，也可使用拉栓装置将血栓拉出。
静脉窦内给予溶栓药物的同时，可以在动脉内适当给药(尿激酶50万一80万U)，促使微静脉栓子溶解。
若因为流出血管狭窄，造成静脉窦血栓形成，即血栓远端静脉窦狭窄所致，可以在狭窄段置入支架，方法同颈动脉支架术，但不使用保护装置。
年龄<15岁，或临床症状逐渐好转者应该谨慎使用，尽量内科抗凝治疗，可以保留微导管在静脉窦内，持续给予尿激酶(2万一4万U/h)，总量<400万U。
术后处理包括给予抗血小板聚集药物和(或)行抗凝治疗，以防止血栓再次形成。
神经内科常见病症——脑梗死
脑梗死脑梗死又称缺血性卒中，中医称之为卒中或中风。
本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。
脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。
其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%，因而通常所说的‘脑梗死’实际上指的是脑血栓形成。
病因和发病机制由于脑血栓形成的病因基础主要为动脉粥样硬化，因而产生动脉粥样硬化的因素是发生脑梗死最常见的病因。
近期在全球范围内进行的INTERSTROKE研究结果显示：脑梗死风险中的90%可归咎于10个简单的危险因素，它们依次是高血压病、吸烟、腰臀比过大、饮食不当、缺乏体育锻炼、糖尿病、过量饮酒、过度的精神压力及抑郁、有基础心脏疾病和高脂血症。
需要指出的是，以上大多数危险因素都是可控的。
本病具体的病因及其作用机制如下所述。
血管壁本身的病变最常见的是动脉粥样硬化，且常常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素。
其可导致各处脑动脉狭窄或闭塞性病变，但以大中型管径（≥500μm）的动脉受累为主，国人的颅内动脉病变较颅外动脉病变更多见。
其次为脑动脉壁炎症，如结核、梅毒、结缔组织病等。
此外，先天性血管畸形、血管壁发育不良等也可引起脑梗死。
由于动脉粥样硬化好发于大血管的分叉处和弯曲处，故脑血栓形成的好发部位为颈动脉的起始部和虹吸部、大脑中动脉起始部、椎动脉及基底动脉中下段等。
当这些部位的血管内膜上的斑块破裂后，血小板和纤维素等血液中有形成分随后黏附、聚集、沉积形成血栓，而血栓脱落形成栓子可阻塞远端动脉导致脑梗死。
脑动脉斑块也可造成管腔本身的明显狭窄或闭塞，引起灌注区域内的血液压力下降、血流速度减慢和血液黏度增加，进而产生局部脑区域供血减少或促进局部血栓形成出现脑梗死症状。
血液成分改变真性红细胞增多症、高黏血症、高纤维蛋白原血症、血小板增多症、口服避孕药等均可致血栓形成。
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动脉狭窄、静脉窦血栓......表现为「耳鸣」的脑血管病，要警惕！神经科医生经常会接诊耳鸣患者，尤其是搏动性耳鸣（多数可以同时被检查者听到，故又称为客观性耳鸣，与颅腔、头颈部血管或其它结构产生的杂音通过骨质结构传送至耳蜗被感知相关），因此笔者整理了相关内容以飨读者。
绝大多数的搏动性耳鸣为血管源性，与心脏或者脉搏的跳动一致，因杂音起源于血管类型的不同，可进一步分为动脉性、静脉性或介于两者之间。
1耳鸣起源于动脉1）动脉狭窄头颈部动脉狭窄所导致的血流速度加快是导致搏动性耳鸣的常见原因，尤其当狭窄部位临近颞骨岩部时，如颈动脉 C2 岩骨段。
少见情况，当对侧颈动脉闭塞时，同侧颈动脉血流代偿性增快导致的单侧耳鸣有时可为患者的唯一主诉。
造成的头颈部动脉狭窄的病因繁多，在不同的年龄段患者中的发病率存在差异：动脉粥样硬化性狭窄多见于具有血管危险因素的老年患者，而纤维肌发育不良指节段性、非动脉粥样硬化性非炎性血管病变，多见于中青年患者。
文献报道颈动脉夹层也可出现搏动性耳鸣，病人可同时伴有后颈部疼痛、同侧 Horner 综合征及血供区缺血性卒中等临床事件（图 1）。
图1. 双侧颈动脉夹层；头颅MR T1 序列示双侧颈动脉壁间血肿（T1 高信号）。
临床症状：双侧搏动性耳鸣、后颈部疼痛、双上肢无力。
2）动脉走行变异迷行岩段颈内动脉（aICA）是指颈动脉岩骨垂直段消失，颈动脉通过扩大的鼓室管直接进入中耳鼓室延续到岩骨水平段。
因颈动脉鼓室段没有骨覆盖，紧靠血管的鼓膜和听骨链直接传导血管搏动声响至耳蜗形成耳鸣。
永存镫骨肌动脉（PSA）属于原始胚胎残留动脉，起自颈内动脉岩骨垂直段，穿过镫骨闭孔，并自耳蜗岬上的骨管走出跨过镫骨底板，经过扩大的面神经管鼓室段止于中颅窝成为脑膜中动脉。
与 aICA 类似，PSA 直接进入鼓室而没有骨覆盖是搏动性耳鸣形成的解剖基础。
动脉袢环形成或者走行延长可能是搏动性耳鸣的潜在病因，但因上述变异在无症状人群中普遍存在，因此需进一步细致评估。
图 2. 薄层颞骨 CT 示中耳内可见一软组织肿块，为迷行的岩骨颈内动脉（箭头）；永存镫骨肌动脉（三角形）自颈内动脉垂直段发出进入鼓室（另附：圆圈内示正常棘孔结构消失）。
图3. 正常颈内动脉（A）及迷行的颈内动脉（aICA）解剖图解；图B 中虚线及暗影为缺如的正常颈动脉岩骨垂直段；右侧为颈内动脉选择性造影的正侧位图，注意 aICA 穿过鼓室管处变窄（白箭）。
3）上半规管骨裂（SSCD）由于上半规管表面位于中颅窝的部位缺乏骨质覆盖，而形成内耳第三活动窗，可经由薄层 CT 扫描诊断。
与其他动脉解剖走行异常或杂音增强导致的搏动性耳鸣不同，SSCD 患者所感受的动脉搏动性耳鸣实质上为内耳骨传导敏感性增强所致。
典型患者可出现如下三大主征：①低频传导性听力下降：声能经骨裂窗发生逸散与分流相关；②骨导敏感性增强：患者能听到脉搏（搏动性耳鸣）、走路时脚步声等；③Tüllio 现象：强声刺激或咳嗽等 Valsalva 动作可引起前庭症状，包括眩晕、垂直扭转性眼震等。
图 4. 上半规管骨裂：CT 提示右侧上半规管内后壁线样裂隙影，与上半规管的长轴方向一致，左侧显示形态正常。
临床症状：右侧搏动性耳鸣、感知到自身脚步声。
2起源于静脉静脉搏动性耳鸣又称为静脉嗡鸣，通常被患者描述为一种柔和、低调的嗡嗡音，多见于优势静脉引流侧（右侧常见），在按压颈静脉时或者头部位置改变、活动时，这种声音可消失或减轻。
静脉嗡鸣可见于贫血、甲亢、体循环高血压等高血流状态患者，但更多情况下与颅内静脉系统的解剖变异引起的血流湍流有关，常受累及的部位包括横窦、乙状窦和颈静脉球。
1）良性颅内高压综合症（或特发性颅高压）好发于年轻且超重的女性，临床症状包括搏动性耳鸣，头痛和视物模糊，也会有耳闷胀感、低频听力下降和眩晕等，并且这些表现在颅压增高时（弯腰、咳嗽、晨起时等）更显著。
搏动性耳鸣的形成可能与继发于颅内高压状态下的静脉受压变窄相关。
继发性颅内高压，包括颅内占位性病变、颅颈区畸形、颅骨狭窄、静脉窦血栓等病因也可导致搏动性耳鸣，但临床少见。
2）颈静脉球高位较为常见的解剖变异，多伴有鼓室下壁缺损，颈静脉向上进入鼓室超过耳蜗底转平面，患者可出现搏动性耳鸣伴或不伴听力下降。
CT 上颈静脉孔附近骨质光滑，没有被侵蚀破坏迹象为与颈静脉球瘤的区别要点之一。
3）乙状窦相关结构变异包括了窦壁骨质缺损、憩室形成、移位前置或乳突导血管异常等，是导致静脉搏动性耳鸣的常见原因。
目前认为其造成搏动性耳鸣的原因与下列相关：① 局部血液湍流形成，增加了对管壁的冲击力；②乙状窦与乳突气房之间骨质缺损，使乙状窦自身搏动引起中耳乳突腔内空气振动而被患者感知。
图 5. 箭头示右侧乙状窦憩室3起源于动静脉异常分流动静脉分流指动脉不经过正常的毛细血管网而直接进入静脉系统，最为常见的情况为动静脉畸形（AVM）或动静脉瘘（AVF）。
其中，动静脉畸形造影可见一显著的畸形血管巢，由一根或多根动脉参与供血，并引流入扩张的静脉；而动静脉瘘则为动静脉的直接沟通，缺乏畸形血管巢结构，此为两者的主要区别。
巨大压力阶差产生了动静脉短路内高流速的血流，当血流声音响度超过同侧耳蜗的听阈时，即可产生与心脏搏动一致的耳鸣。
相较于动静脉畸形，动静脉瘘更容易产生搏动性耳鸣，文献报道发生率在2～27%。
头颅 MR 上异常的血管留空影对 AVF 及 AVM 的诊断具有提示意义，进一步明确血管来源及引流需要 DSA。
图 6. 颞叶动静脉畸形：头颅 MR T2 及增强 MRA 显示右侧颞叶混杂的血管留空影，形成畸形血管巢。
图 7. 硬脑膜动静脉瘘：左图：4D-CTA-MIP 示左侧乙状窦的提早显影（白色箭头），由枕动脉供血（黑色箭头）；中图：CTA 图像后处理，左侧乙状窦与同侧颈动脉色彩接近（均为黄红色），提示乙状窦与颈动脉同时显影；右图：DSA 提示枕动脉-乙状窦存在异常通道。
4起源于充血性病变1）副神经节瘤头颈部副神经节瘤是源于副神经节细胞的良性富血供肿瘤，好发于颈动脉分叉、迷走神经干、颈静脉球内或中耳鼓室动脉周围。
其中，鼓室副神经节瘤（另称，鼓室球瘤）及颈静脉球副神经节瘤（另称颈静脉球瘤）因位于临近耳蜗系统的鼓室及颈静脉球，故可引起大声的搏动性耳鸣。
随着肿瘤的增大，由于肿瘤侵及听骨链（传导性耳聋）或迷路、耳蜗（感音神经性耳聋），可能引起听力受损。
在颈静脉球瘤患者中，还可能有较低位的脑神经缺损症状，包括眩晕、面瘫、球麻痹等。
鼓室球瘤患者有时可透过鼓膜直接观察到鼓室内侧微红色肿块。
头颅 MRI 及 CT 是检出副神经节瘤的主要手段，虽然 CT 能较好地反映出肿瘤周边骨质破坏，但增强头颅 MRI 在明确肿瘤与临近血管、颅底结构之间关系以及与其他肿瘤疾病的鉴别诊断上更具有优势。
典型磁共振表现为 T1 序列上肿块内部混杂等、低信号，呈现「胡椒盐」外观，低信号其实为肿块内部的血管流空信号（图 8～9）。
图 8. 鼓室球瘤：CT 可见中耳内软组织肿块（箭头）；T1 增强可见肿块明显强化（三角形）。
图 9. 颈静脉鼓室副神经节瘤：左图：CT 示颈静脉球部软组织肿块侵蚀中耳鼓室结构；中图：头颅 MR T1 序列示肿块内部迂曲及条状的血管留空影，形成「胡椒盐」征象；右图：T1 增强示肿块实质明显强化。
2）其他占位性病变除了副神经节肿瘤以外，其他富血供肿瘤若解剖部位临近颞骨听觉系统，也可引起搏动性耳鸣。
相关的文献报道见于脑膜瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、血管瘤等患者。
图10. 脑膜瘤：磁共振示左侧脑桥小脑角强化病灶侵袭舌下神经管（箭头）、颈静脉板（圆形）及中耳（三角）。
3）耳硬化症一种遗传性听力障碍疾病，目前原因不明，病理上可出现骨迷路原发性局限性骨质吸收，代以血管丰富的海绵状骨质增生。
当病变侵及镫骨时，可致使镫骨失去活塞功能而完全固定，出现传导性听力丧失。
耳硬化症引起的搏动性耳鸣与增生骨质内血管、粘膜血管之间的交通有关，但实际临床中非搏动性耳鸣同样多见，提示耳鸣产生的非单一机制。
图11. 耳硬化症：镫骨前庭窗型（左侧）和耳蜗型（右侧），薄层 CT 示骨迷路海绵化而密度减低成透明晕环状。
5非血管性搏动性耳鸣1）肌阵挛中耳内的鼓膜张肌或镫骨肌分别由第V 和第VII 颅神经支配，其阵挛性收缩可引起搏动性耳鸣，与心跳节律无关。
另外，咽鼓管口附着的腭肌阵挛也可以引起类似「咔哒」声的节律性耳鸣，与病变累及格莫三角（Guillain-Mollaret triangle）有关，可见于脱髓鞘或者变性疾病。
2）咽鼓管功能障碍常发生于显著体重减轻，或萎缩性鼻炎、鼻咽癌放疗后患者，咽鼓管咽口及管腔增宽而长期处于开放状态，呼吸时空气进入中耳，可产生类似海洋咆哮声的耳鸣。
耳鸣与呼吸同步，而与心跳节律无关。
策划 | 时间胶囊投稿|*****************参考资料（上下滑动查看）：[1] Pegge S a H, Steens S C A, Kunst H P M, et al. Pulsatile Tinnitus: Differential Diagnosis and Radiological Work-Up[J]. Curr Radiol Rep, 2017, 5(1): 5.[2]Hofmann E, Behr R, Neumann-Haefelin T, et al. Pulsatile tinnitus: imaging and differential diagnosis[J]. Dtsch Arztebl Int, 2013, 110(26): 451-8.[3] Song Y S, Yuan Y Y, Wang G J, et al. Aberrant internal carotid artery causing objective pulsatile tinnitus and conductive hearing loss[J]. Acta Otolaryngol, 2012, 132(10): 1126-30.[4] Miller T R, Serulle Y, Gandhi D. Arterial Abnormalities Leading to Tinnitus[J]. Neuroimaging Clin N Am, 2016, 26(2): 227-36.[5] Lansley J A, Tucker W, Eriksen M R, et al. Sigmoid Sinus Diverticulum, Dehiscence, and Venous Sinus Stenosis: Potential Causes of Pulsatile Tinnitus in Patients with Idiopathic Intracranial Hypertension?[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2017, 38(9): 1783-1788.。