新型农村合作医疗异地联网即时结报的实践
城乡居民基本医疗保险(新型农村合作医疗)跨省就医联网结报定点医疗机构操作规范【模板】
城乡居民基本医疗保险（新型农村合作医疗）跨省就医联网结报定点医疗机构操作规范一、总则第一条为贯彻落实《全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案通知》（国卫基层发〔2016〕23号）的要求，规范跨省定点医疗机构开展联网结报工作，制定本规范。
第二条本规范适用于为城乡居民基本医疗保险（新型农村合作医疗，简称新农合）患者提供跨省住院医疗服务及联网结报的定点医疗机构。
第三条新农合跨省就医联网结报定点医疗机构（简称定点医疗机构）是指由各地卫生计生委向国家卫生计生委申报，由国家卫生计生委审核，可为新农合跨省转诊患者提供联网结报服务的定点医疗机构。
第四条本规范主要用于规范跨省定点医疗机构服务行为，履行服务协议、规范转诊患者入院登记、出院结报等服务管理流程，实行跨省就医转诊制度，加强对跨省定点医疗机构的组织管理和监督考核。
二、入院登记服务管理第五条在参合患者跨省就医时，定点医疗机构应当按照本院业务流程及时为转诊参合患者提供诊疗服务。
第六条转诊患者应当经过门诊接诊,由门诊医生根据病情为符合入院指证的患者开具入院证明。
第七条患者接到入院通知后持入院证明到指定窗口办理入院登记，主动告知转诊身份，并出示跨省就医转诊单、身份证、农合卡（证）等材料。
携带材料不全的应当告知患者带齐全部资料后方可享受跨省联网结报待遇。
第八条住院登记时，医院工作人员须询问患者转诊情况，核实转诊单、身份证、农合卡（证）与入院证明是否一致并留存转诊单。
必要时，可通过国家新农合信息平台（简称国家平台）调用参合信息库进行核实，以防冒名顶替。
（一）如身份属实，在定点医疗机构HIS系统里将其标志为“跨省就医新农合患者”身份，并调用国家平台转诊信息，将其转诊状态转变为住院状态。
（二）如对患者身份有疑问，定点医疗机构应当在患者出院结算前与参合地新农合经办机构取得联系，参合地有责任和义务及时核实，并明确告知定点医疗机构是否对该患者提供即时结报服务。
在确认患者身份后，应当及时在定点医疗机构HIS系统里将其标志为“跨省就医新农合患者”身份，并调用国家平台转诊信息，将其转诊状态转变为住院状态。
中国异地就医直接结算:政策价值、实践效果与优化路径
a 国家卫生健康委员会：《2020 中国卫生健康统计年鉴》，北京：中国协和医科大学出版社，2020 年，第 11 页。 b 《国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第三次会议第 4425 号（医疗体育类 605 号）提案答复的函》，医 保函〔2020〕109 号。 c 国家卫生健康委员会：《2019 年国家医疗服务与质量安全报告》，北京：科学技术文献出版社，2020 年，第 5-13 页。 d 仇雨临：《对异地就医结算政策的进一步思考》，“中国医疗保险”微信公众号，2017 年 9 月 28 日。
a 国家统计局：《第七次全国人口普查公报（第七号）》，2021 年 5 月 11 日。 b 国家统计局：《中华人民共和国 2020 年国民经济和社会发展统计公报》，2021 年 2 月 28 日。
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设积极奉献的同时，也对异地就医结算的发展提出了新的要求。2017 年以来，农民工和“双创”人员 的异地就医问题越来越受到关注，随着异地就医直接结算系统的开通，其异地就医质量逐步提升，不仅 “看得起病”，而且“敢看病”。
一、异地就医直接结算的政策价值 异地就医直接结算是推进医保高质量发展的重要举措，是我国医疗保障制度应对外部变化的主动变
* 本文系国家社会科学基金项目“政府购买服务视角下的大病保险供给机制研究”（17CZZ026）的阶段性成果。 作者简介 王琬，对外经济贸易大学保险学院副教授（北京，100029）。 a 郑功成主笔：《中国社会保障改革与发展战略——理念、目标与行动方案》，北京：人民出版社，2008 年，第 17 页。
医保异地报销时间长难度大 全国互通路漫漫？
医保异地报销时间长难度大全国互通路漫漫？流动人口逐渐的增多，伴随着跨省异地就医即时结算机制试点范围的逐步扩大，异地医保报销的问题越来越受到人们关注。
特别是那些患大病、慢性病的家庭，在异地报销医保已成为一块心病。
究竟是什么制约着异地医保的发展，使异地报销时间长难度大？实现全国互联互通还有多长的路要走？是否仍旧路漫漫？异地医保报销的问题越来越受到人们关注。
根据《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出的内容：“把进城落户农民完全纳入城镇社会保障体系”，“完善社会保险关系转移接续政策”，今年起，我国部分省份已率先进行跨省异地就医即时结算机制的试点。
外地就医报销时间长难度大，目前，我国拥有流动人口近3亿，这些患者在异地参保就医时，与本地之间的报销比例差异较大，有时根本报不了。
在广东深圳市做快递服务的阿娟，在一年多前发现女儿得了脑瘫，开始每天带孩子去做康复。
但是，做康复的费用很高，每个月要上万元钱。
阿娟家在广东韶关的农村，参加的是新农合，于是，她特意回家给女儿也缴上参合的费用，每个月把看病单据寄给老家的舅妈，让舅妈代为报销。
每次报销不多，顶多只有20%，等待的时间也很长。
对此，阿娟强烈的表示，“要是能在深圳看病深圳报销就好了。
”面对同样情况的还有江苏徐州的于大爷，于大爷跟随儿子在北京居住，身患尿毒症的他定期到医院开药、复查。
每个月花费七八千元，他老伴往往攒到两三万元再寄回老家。
于大爷参加的是城镇居民医保，按照规定，离开县城看病属于异地就医，而到北京这样的大城市，属于跨省异地就医，只有住院才能报销。
从老家打回的医保报销款往往要半年以后才能拿到，比例也只有约20％左右的报销费用。
有着类似遭遇的还包括不少外出打工的农民工及其子女、随子女居住或到外地养老的老人，还有不少跟于大爷一样只能去大城市治病的人。
如今，新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险三项基本医疗保险制度，已覆盖了我国95%以上的城乡居民，达到13亿。
新型农村合作医疗跨区域结算运营模式探讨
新型农村合作医疗跨区域结算运营模式探讨中图分类号：f842 文献标识：a 文章编号：1009-4202（2013）03-000-02摘要本文结合郑州大学第二附属医院三年来关于新农合跨区域结算的实际工作，提出了基于河南省新农合综合管理平台，建立全省新农合跨区域基金核算与管理平台的运营模式。
通过该平台，扩大跨区域就医结算的覆盖面，实现省、市、县、乡、村五级医疗机构跨区域即时结算，在全省范围实现异地就医、异地医保审核和补偿模式。
关键词新型农村合作医疗跨区域结算省级基金核算与管理运营模式新型农村合作医疗制度是一项旨在解决农民“看病贵”问题的民生政策，已经基本覆盖全国80%的农民。
新型农村合作医疗信息化建设尚未解决跨区域参合农民就医结算问题，特别是在跨区域基金拨付监管、医疗机构与新农合管理机构的业务协同方面，还需要探索科学有效的业务支撑平台及运营模式。
一、现状分析新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民，惠及亿万农民，有效的解决了农民看病难、看病贵的问题。
河南省已实现新型农村合作医疗100%县区全覆盖；2012年河南省新型农村合作医疗惠及7804万人，参合率达97.96%。
随着新型农村合作医疗政策的深入推广，国家在不断的完善该制度。
借助医疗信息化手段，加强医疗服务监管，使农合报销更加便捷，已成为新型农村合作医疗建设的一个重要方面。
目前，河南省已经在全省县级范围内建立了新型农村合作医疗信息化管理系统，县乡级医疗机构已经全部实现了新型农村合作医疗费用的直接补偿，省市医疗机构也已经实现了省级直补。
参合农民在所在县内医疗机构就医时，患者在出院及门诊结算时，医院将根据新型农村合作医疗报销标准，计算出可报销金额，医院将从诊疗费用中自动扣减新型农村合作医疗报销的费用，患者只需支付自费部分费用。
医院再同县农合办对接，进行结算，县农合办审核报销费用无误后，将报销费用划拨至医院。
农村合作医疗跨市异地报销流程
农村合作医疗跨市异地报销流程一、农村合作医疗异地报销要办理的手续(一)就诊医院已经开通即时结报，这时患者入院时出示医疗本、身份证、以及在当地农合办开具的转诊审批表，就可以在就诊医院直接报销;(二)就诊医院未开通即时结报的，这需要患者回当地报销。
1、患者携带在农合办开具的转诊审批表在医院住院，并加盖医院公章;2、患者住院时全额自费，出院时携带以下资料回当地农合办报销：出院证、诊断证明书、发票、费用总清单、出院病历等。
二、异地就医申报程序1.参保人办理异地就医确认手续后，方可在经认定的异地定点医疗机构就医。
其个人医疗帐户金额可凭医保卡的任一营业网点支取，用于支会门诊一般疾病费用及在药店购药配药的费用。
参保人员患病住院(含门诊特定项目治疗)可到已认定的当地定点医疗机构进行住院和门诊特定项目治疗，医疗费用先由个人垫付，自出院之日起1个月内，凭以下资料由参保单位向市医保中心申请报销;(1) 医疗保险卡的正反面复印件;(2) 已确认的《异地就医申请表》复印件;(3) 出院或诊断证明，属门诊特定项目的医疗费用需附经市医保中心审批的《门特申请单》复印件(急诊留观除外);(4) 医疗费用开支明细清单;(5) 医疗费用的正式了票(背后有报销人签名);2. 参保人员到外地(不包括港、澳、台地区)出差、学习、探亲期间患急病时，可到当地公立医院就医，门诊医疗费用由参保人员自理;经核准的住院(含急诊留观治疗)所发生的费用，由参保人现金垫付后，由单位经办人凭经下资料到市医保中心申请零星报销：(1) 参保人单位证明;(2) 医疗保险卡正、反面复印件;(3) 出院或诊断证明;(4) 医疗费用开支明细清单;(5) 医疗费用发票(背后有报销人答名);6) 住院病历复印件。
开展新农合即时结报的实践与体会
同 县级平 台对接 ， 以应对 不 同县 （ 、 ） 市 区 新农 合 患者
即 时结报 。
３ ．审核 资料 新农 合 患者 在定 点 医院住 院登 记 时应认 真复 核 患者 参合 证件 ，并 准 确 录人合 作 医疗证 编号 和 即时
定 点 医 疗 机 构 与各 地 新 农 合 经 办 机 构 签 订 协 议 ，规 定 在定 点 医疗机 构住 院的 当地参 合 患者 出 院 当 日即可 在定 点 医疗机 构 审核 报销 。定 点 医疗 机构 对 参合 患 者住 院 医药 费用按 补偿 方 案 的规定 予 以垫
４ 即 时报 销 ．
经过 近几 年 的努 力 ，我 省 的新农 合信 息 系统 已 全 面建 成 ， 各个 省 市 医 院主动 开发 接 口 ， 与新农 合 管
理 网络实 现无 缝对 接 ，互 联 互通 。但 是 由于各地 新 农 合 系统 承建 商不 统 一 ， 导致 ＨＳ不相 同 ， 定点 医 Ｉ 给
【】 ４王 颖， 崔 欣 ． “ 从 看病 贵 ” 问题 看我 国 医
及时张贴基本信息 ，如新型农村合作医疗补偿公示 表 等 ； 是采 用 自愿 性信 息披 露制 度予 以补充 ， 二 对及 时公开新型农村合作医疗信息、积极邀请社会监督 的医疗机 构 ， 给予 适 当的 奖励 。 参 考文 献 ：
（ 责任 编辑
胡 希 家）
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２ 生经 济研 究 ２ １ 年 ２ － ． ０２ 期总第 ２７ ９ 期
时 ，结 算 人员 应认 真填 写 “ 农合 住 院补偿 款 审批 新 表” 并要 求 患者 或 家属 签字 ， 核对 、 理新农 合 患者 整 身 份证 （ 户 Ｉ本 ） 印件 、 或 Ｓ ｌ 复 合作 医疗 证 （ 卡 ） 印 或 复 件 、 院 医药 费用 清单 、 票 、 院记 录 、 住 发 出 新农 合 住 院 补偿 款审批 表 等相 关 资料 。
新农合在省级医院即时结报的实践及问题探讨-以云南省肿瘤医院为例
新农合在省级医院即时结报的实践及问题探讨-以云南省肿瘤医院为例周王颖;袁晓琳【摘要】The patients who are new rural cooperative medical service system (NCMS) participants are caring about whether the medical hospitalization costs of NCMS can be immediately reimbursement in provincial hospitals. This paper describes the current situation of immediately reimbursement after the policy implementation in Yunnan Tumor Hospital, discusses the issue in this process and gives some suggestions.%新型农村合作医疗住院费用能否在省级医院即时报销一直是参合患者关心的问题。
以云南省肿瘤医院为例，就实施新农合即时结报后的现状进行了描述，对存在的一些具体问题进行了探讨并给出了相应建议。
【期刊名称】《卫生软科学》【年(卷),期】2014(000)010【总页数】2页(P652-653)【关键词】新农合;即时结报;医疗保障【作者】周王颖;袁晓琳【作者单位】云南省肿瘤医院，云南昆明 650018;云南省肿瘤医院，云南昆明650018【正文语种】中文【中图分类】R197.1即时结报工作是指参合农民在各级新农合定点医疗机构住院治疗，出院时由定点医疗机构按规定初审并垫付应由新农合补偿的部分费用，再由定点医疗机构与统筹地区新农合经办机构定期结算的过程[1]。
云南省从2010年开始在6家医院进行新农合即时结报试点，至2013年8月，首先实现省级23家定点医疗机构的新农合即时结报。
新农合异地就医医保报销流程
新农合异地就医医保报销流程新农合异地就医医保报销流程是指农村居民参加新型农村合作医疗制度，在异地就医时，按照规定办理报销手续的流程。
下面将详细介绍新农合异地就医医保报销的具体流程。
一、准备工作在异地就医前，需要做一些准备工作，以确保能够顺利进行医保报销。
首先，需要携带新农合参保证明和身份证件。
新农合参保证明是农村居民参加新农合的身份凭证，因此在异地就医时必须携带。
身份证件包括身份证、军官证、护照等有效身份证明。
二、就医流程1. 就医选择：根据自身情况选择就医地、医疗机构和医生。
可以根据个人需求和疾病情况选择医院和医生，但需要确保选择的医院在新农合定点医疗机构范围内。
2. 登记挂号：到达医疗机构后，前往挂号处办理挂号登记。
挂号时需要出示身份证件和新农合参保证明。
3. 就诊治疗：按照医生的指导进行就诊和治疗。
就诊时，可以向医生咨询疾病情况和治疗方案，并按照医生的建议进行治疗。
4. 缴费结算：就诊结束后，前往医院财务部门进行缴费结算。
在缴费结算时，需要提交新农合参保证明和身份证件，并支付个人部分的医疗费用。
三、报销流程1. 收集报销材料：在就医后，收集好报销所需的材料，包括病历、检查报告、药品发票等。
需要留意保留完整的发票和收据，并妥善保存。
2. 填写报销申请表：根据医院提供的报销申请表格，填写个人基本信息、就诊信息和费用明细等。
在填写时需要认真核对信息的准确性。
3. 提交报销申请：将填写完毕的报销申请表、病历、检查报告、药品发票等相关材料，一并提交给医院的医保经办部门。
同时提交自己的身份证明和新农合参保证明。
4. 审核流程：医保经办部门会对提交的报销申请进行审核。
审核内容包括个人信息核对、病情审核、费用明细核对等。
在审核流程中，如有需要，可能会要求提供进一步的资料或补充说明。
5. 报销结果通知：医保经办部门审核完毕后，会通知报销结果。
如果通过审核，医保部门将按照规定的比例进行报销，并将报销款项打入个人或医院指定的账户。
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四、思考和建议
• 加快即时结报工作的推进力度 由于很多方面 的原因，这项工作的普及率不是很高，很多地 方不支持病人在南京看完病就直接报销。上级 主管部门应该督促各个地区推进新农合即时结 报工作的进程，做好药品，诊疗项目的对照， 迅速开展新农合即时结报工作。
南京医科大学
第二附属医院
The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University
国家新农合工作进展
• 2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作 的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作 医疗制度”。
• 沟通协调：接待统筹地区合管办的费用查询，解释治疗 方案和费用发生原因，协助统筹地区合管办核查患者身 份，协助患者联系统筹地区合管办，办理相关事宜。
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安徽省新农合异地联网
新农合住院病人资料，新农合卡
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二、主要成效
切实减轻农民的经济负担 “即时结报”结算制度能为 新农合患者在定点医院直接补偿医疗费用，患者仅需支 付个人自付的部分，这种结报方式大大减短了费用报销 时间间隔，很大程度上方便了患者，同时也缓解患者资 金周转压力，减轻患者的经济负担；
• 字典对照：将医院信息系统字典中新增的药品和诊疗项 目，及时进行对照录入，通知专家审核；
• 出院即时结报：在患者出院之前（一般提前一天）完成 全部费用上传，核对省转诊平台与医院信息系统的账目 是否一致，通知统筹地区合管办审核确认。
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一、主要做法
• 寄送财务报表：每月初的第5个工作日之前，生成上月 转诊住院患者的垫付资金结算单，通知统筹地区合管办 审核；
提高当地新农合管理的工作效率 参合地农合办及时对 传送来的“住院费用”进行审核。审核人员审核操作在 信息系统的设定下统一、精确、快速，又避免了“全额 付费，回参合地报销”结算制度下有些不法分子对住院 费用发票及清单的篡改、伪造行为。
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二、主要成效
加强对定点医院的监管 由于定点医院每日在省信息平 台上传新农合患者日住院费用，这使得统筹地区新农合 农合办可以动态监控医院对参合患者用药及诊疗项目的 合理性，及时对定点医院反馈及查处不合理的用药及诊 疗项目。
• 2003年起，新型农村合作医疗制度开始在全国推开。 • 截至2004年12月，全国共有310个县参加了新型农村合作医疗，有
1945万户，6899万农民参合，参合率达到了72.6%。 • 至今，已经在2489个县市区实施，参合率达99%。
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安徽省新农合异地联网
• 来安区位独特，是安徽省 距六朝古都南京最近的县 ，属南京都市圈的核心层 ，所辖的汊河镇与南京高 新技术开发区相邻，离南 京长江一桥仅12公里。全 县辖12个乡镇，两个省级 经济开发区，国土面积 1481平方公里，总人口50 万。
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四、思考和建议
• 建立统一政策和目录 各地要建立相对规范、 统一的补偿模式，基本用药目录，统一的结算 方法和审核所需资料，逐步建立起与之相适应 的管理体制和运行机制。
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四、思考和建议
• 完善省信息平台 完善新农合信息系统是开展 即时结报的基础，这就要求各地以省级平台为 中心，不断完善信息系统，努力保持软件系统 的稳定，使省平台能与其实现互联互通；
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三、存在问题
宣传工作不足 参合农民不是很了解新农合即时结报政 策，通过该转诊途径转来的新农合病人少之又少，大部 分病人是我院的住院结账处在给病人办入院时发现的， 告知其可以在我院直接报销；
参合患者基本信息不全 存在录入的农民基本信息准确 度不高，如姓名、性别、年龄等都有不同程度的错误， 在即时结报过程中就出现身份证号、名字不符等情况， 这就必须先回当地新农合经办机构更正后才能报销，给 参合农民带来了极大的不便；
• 我院已经和江苏省内64个县市区签订了新农合即时结报 协议、并且是首批省级联网的八家医院之一。
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江苏省内新农合异地联网
• 江苏省新农合可以由当地合管办在电脑里发起转诊，也 可以由我院发起转诊。
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一、主要做法
预约住院
患者入院
费用信息上传
寄送财务报表
出院即时结报
字典对照
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安徽省新农合异地联网
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2012年
2013年
2012—2013年来安新农合病人住院总费用对比
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来安县新农合
现在安徽省可以与我院进行即时结报的县市区已经达到了5个， 包括安徽省的来安县、天长县、全椒县、和县、无为县。
江苏省内新农合异地联网
沟通协调，做好服务工作
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一、主要做法
• 预约住院：及时接收县发出的转诊申请，提供预约住院 信息，根据患者病情确定来院流程；
• 患者入院：审核患者是否有县合管办开具的转诊单，审 核患者身份证件：参合证、身份证、户口簿等，核实患 者身份。及时办理入院登记和信息上传；
• 费用信息上传：每天至少一次上传患者当天发生的诊疗 及费用明细，进行预结算，下载结算结果；
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三、存在问题
各县补偿方案不一致 有些县根据本县的基金使用率、 基金结存情况把补偿比例提高、起付线降低。给定点医 疗机构即时结报带来很多困难，导致效率下降，成本上 升；
病人的病种构成混乱,转诊无针对性 各个病种的病人 都有，没有针对性；
县合管办对即时结报工作的认识不够 县合管办对即时 结报工作不积极、不重视，新农合异地就医即时结报普 及率不高；
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三、存在问题
• 工作流程需要改善 异地就医即时结报需要新农合办公 室配பைடு நூலகம்专人通过网络审核病人明细，从而新农合异地就 医即时结报没有有效的发挥效用；
• 加大宣传力度 从各地的新农合办公室方面，应该加大 对定点医院的宣传力度，医院方面应该告知各个合管办 其重点专科、知名专家，从而能使参合农民在选择去哪 家医院就诊时更有针对性。