护理查房

护理查房
护理查房

护理查房制度

1.护理业务查房

参照医师三级查房制度,上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。

(1) 护理查房主要对象:新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化重危病人、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者,院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者,潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失等)高危患者等。

(2)护理查房的目的。

①解决临床护理工作中的问题,不断提升专科护理内涵和质量,提高护士的专业能力,保持护理工作的连续性。

②通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制,让护士学习、运用临床专科知识和技术。

③护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制,形成传帮带的管理过程。

(3)具体方法和步骤。

①护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。

②初级责任护士对分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

③上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示,由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中,并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X查房”等。并根据上级护士查房时的要求护理实施。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术,可以再组织专题的学习讨论。

④查房过程中,根据病情和专科护理工作需要,由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的要求。

⑤查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上,班班落实。

2. 护理行政查房

护理行政查房在护理行政管理人员之间开展,可由护理部主任、科护士长组织。

(1)行政查房的目的:提高护士长的行政管理能力,改善护理工作管理质量。

(2)行政查房内容。

①对照医院《护士长管理规定(暂行)》组织落实。

②护理部主任和科护士长要督导病区实施责任制整体护理模式。

③依法执业。

④运用五常法督促护士站、治疗室、急救车、药柜(麻醉药柜)、无菌物品储存柜等的规范管理。

⑤病区环境的管理。

⑥核心工作制度的落实情况。

⑦护士的岗位培训和专业能力培养。

⑧临床护理质量的持续改进。

(3)行政查房的方法和步骤。

①科护士长行政查房:由科护士长主持,各病区护士长参加,每月一次,有重点地交叉检查各病区护理管理工作质量、服务态度、护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

②护理部主任行政查房:由护理部主任主持,科护士长、质控组长参加,每季度一次,重点检查有关护理行政管理、护理质量管理、护理安全管理、护理教学、护士培训及医德医风等执行情况。

③护理部主任定期到病区或门、急诊检查护士长岗位职责落实情况。

3.护理教学查房

(1) 临床护理技能查房:观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等,通过演示、录像、现场操作等形式,不同层次的护土均可成为教师角色,参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等,达到教学示范和传、帮、带的作用。

(2) 典型护理案例查房:由病房的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例,提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法,通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论,帮助护士掌握运用护理程序的思维方法,在教与学的过程中规范护理流程,了解新理论,掌握新进展的目的。

(3) 临床护理教学查房:由带教老师负责组织,护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论,根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点,按照《护理教学查房规范》,每月进行1—2次的临床带教查房,如操作演示、案例点评、病例讨论等。

护理疑难病例讨论制度

1.护理病例讨论范围:疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡

等病例。

2.各临床科室每季度至少组织一次疑难护理病例讨论,护理

部定期组织全院性疑难病例讨论。

3.科内疑难病例讨论时,由科室责任护士介绍病情资料及护

理过程,提出需要讨论和协助解决的问题;要求参加疑难病例讨论的护士根据病历,提前查找相关资料,包括治疗护理新进展等,踊跃发言;要求护士长参加护理疑难病例讨论;还可邀请主管医生参与讨论;主持人要进

行最后总结。

4.专人负责记录,讨论情况经整理后,记录在“护理疑难病

例讨论记录本”上。

健康教育制度

随着社会的进步、生活水平不断提高,人们对健康的理解也随之加深,更加追求完整意义的健康状态。在我国医院是健康教育的主体,承担着大量的科普性质的健康教育工作。通过健康教育,能够使广大人民群众增加卫生知识,有利于防病,治病。因此各病房及门诊应定期以多种形式向患者及家属进行健康教育。

1.健康教育形式

(1)个别指导:内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识,简单的急救知识、妇幼卫生保健、婴幼儿保健等。可在护理患者时,结合病情、家庭情况和生活条件随时进行具体指导。

(2)集体讲解:确定主题。门诊利用患者候诊时间,病房则根据工作情况及患者作息制度选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等,以加深印象。

(3)文字宣传:利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等,标题要醒目,内容要通俗易懂。

(4)座谈会:在患者病情允许的情况下,护理人员组织患者对主题进行讲座并回答患者提出的问题。

(5)展览:如图片或实物展览,内容应定期更换。

(6)视听教材:利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院患者活动区域进行宣教。

2.健康教育内容

(1)住院患者健康教育内容主要包括:介绍主管医护人员及医院规章制度:如查房时间、探视制度、陪床制度、膳食制度等;介绍病室环境:作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项等;相关疾病知识宣

教:相关检查、治疗、用药知识介绍指导,术前宣教、术后指导、出院患者健康指导等。

(2)门诊患者健康教育内容主要包括:一般指导(休养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就

诊、复查、出院带药等)、专科指导、个体指导。

护理会诊制度

1.院内会诊

(1)科室之间会诊:主要指专科会诊。由责任护士提出,护士长或助理护士长同意,被邀请会诊护士具有丰富

临床工作经验、大专以上学历或护师以上职称的专科

护士担任。会诊护士阅读病人相关资料,了解现存护

理问题,现场评估病人后提出相应护理措施及处理意

见。由科室责任护士将会诊意见记录于护理病历,会

诊护士签字认可

(2)全院大会诊:由护士长提出,经护理部同意并确定会诊时间,通知各科选派有资格的护士参加,在会诊前3天将病情简介交被邀请科室。院内会诊由申请科室护士长或助理护士长主持,护理部派人参加。

消毒隔离制度

1.医护人员在做无菌操作时,必须严格遵守无菌操作规程。

洗手,戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器材、敷料罐、盒,使用后应及时盖严,定时更换和灭菌,并注明灭菌日期和开启日期及时间。

2.治疗室、换药室每日定时通风换气,每天用紫外线灯消毒;

用消毒液擦地,每周大扫除一次,空气抽样做细菌培养,每月一次,并有报告结果存档。治疗室用的擦布及拖布等应有标记且专物专用。

3.病室各房间每日定时通风两次,每日晨间护理时用湿布套扫床,一床一套。

4.每周至少一次更换被服一次,并根据情况随时更换。

5.患者使用的口服药杯为一次性药杯。

6.注射器使用后将针头取下置于锐器收集器中,取血注射

器、各种器材分别按医疗废物处理规定执行。

7.体温表一人一支,每次使用后浸泡于75%的酒精溶液中,由专人负责。

8.门诊采取血标本,实行一人、一针、一巾、一止血带,使

用过的棉筌、棉球按院感管理要求集中处理,以免污染环境。

9.传染病人按常规隔离,病人的排泄物和用过的物品要进行

消毒处理,未经消毒的物品不许带出病房,也不得给他人使用,病人用过的被服根据其传染病类型,进行消毒后再交洗衣房清洗;住院传染病人应在指定范围活动,不得互换病房和外出,到其他科诊疗时,要做好消毒隔离工作;出院、转院及死亡后应进行终末消毒。

10.凡患者受厌氧菌,绿脓杆菌等特殊感染伤口,应严格隔

离,所用的器材要进行“84”消毒液反复浸泡处理,所用敷料放入专用塑料袋烧毁。

11.有强烈传染性的病人,应安置在单独病室,病室应事先

消毒。病人用过的被服不再使用,出院后进行烧毁。

12.对麻醉机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化

瓶、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌。

13.各种内镜使用后必须认真清洗,彻底消毒,乙肝患者应

固定内镜,用后进行严格消毒。

14.转科、出院及死亡的患者的床单位要进行终末消毒。

15.医护人员进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩,私

人物品不准带入治疗室内。

病房消毒隔离制度

(1)医护人员上班时要服装整齐,不得穿工作服进食堂和离院外出。

(2)诊疗、换药、处置前后均应洗手,必要时用消毒液泡手,无菌操作时,要严格遵守无菌技术操作规程。

(3)无菌器械、容器、敷料缸、持物钳等要定期灭菌,消毒液要定期更换,体温计用后要用消毒液浸泡。注射一人一针一管,换药做到一人一包、一用一消毒,已用过和未用过的物品应按规范放置,定期检查无菌物品是否过期,不得使用过期物品。

(4)换药室、治疗室等部门应保持室内整洁,私人物品不得带入。清洁用具应专用,每日用多功能动态消毒机或紫外线消毒。每月作空气培养监测,并作记录。

(5)病室应每天定时通风换气,保持室内空气新鲜流通。地面每日用湿拖布擦洗,病房、办公室、治疗室、厕所的拖布应分开使用。床旁桌及椅子每日湿擦,用后消毒。

(6)换下来的脏被服不得随地乱丢,应放于污衣车(袋)内,在病房指定地点清点。

(7)出院、转科死亡病员的床单元,需做好终末消毒处理。(8)有严重感染及危重病员和有烈性传染病的病员,应安置在单独病室,病室应先作消毒处理。

(9)传染病员应在指定的范围内活动,不得互串病房和外出,到他科诊疗时,应做好消毒隔离工作。严格探视制度,并指导及遵守隔离要求。

(10)传染病员和疑似传染病者,应按常规隔离。病员的排泄物和用过的物品,要进行消毒处理,未经消毒的物品,不得带出病房,也不得给他人使用。

(11)凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病员应严格隔离,用过的器械、被服、病室均需严格消毒处理,用过的敷料要烧毁。

附2:门诊消毒隔离制度

(1)认真分诊、分流发热病人,对传染病不得漏诊。发现甲类传染病,必须按规定立即报告疫情。

(2)在门诊或急诊室发现传染病或疑似传染病时应立即就地隔离,进行消毒,并根据情况将患者送入传染病室或隔离室。

(3)传染病员离开或死亡后,室内床单等一律更换,并进行终末消毒。

(4)病员应在指定地区候诊、检查和治疗,不得在门诊各处走动,以防止交叉感染。

十二、紧急状态下护理人力资源调配制度

为满足实施分级护理的质量与患者安全的需求,科室应根据护理岗位的工作任务和所需业务技术水平,合理配置护

理人员。在特殊或紧急情况下,如收治高峰、批量抢救、紧急公共卫生事件、特殊或危重患者抢救、重大新业务新技术护理配合等情况下护理人力紧缺,护理部将根据科室现状,在全院范围内进行人员调配,满足临床需要。

1.护士长应根据实际情况实施弹性排班制。

2.紧急情况下人力紧缺,护理单元应及时上报护理部,申请人力支援。

3.护理部将根据护理单元现状,遵循“闲”支援“忙”、相关科室相互支援的原则进行人员调配。

4.支援护士应服从被支援科室的工作安排,不得拒上夜班。

5.支援护士的奖金由被支援科室按相关规定发放。

6.突发公共卫生事件,首先从医院应急队伍中调集人员(名单见附件),然后,根据应急状况所需人力,迅速从各科抽调人员建立第二支应急队伍(各科护士每人放弃一天周休,补充本科人力)。

个案护理查房精选文档

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护理教学查房记录 地点:护士办公室、重症室 病区:207 主查人:A护士(N3 总专业护士) 指导者:B护士(N4 总专业护士) 参加人员:C护士(N3 护士长)、D护士(N2)、E护士(N2)、F护士(N1)、G护士(N1)、H护士(N1)、I护士(N1)、J护士(N1) 记录人:D护士 查房目的:1.提高年轻护士对抑郁症患者护患沟通能力 2.掌握抑郁症的护理 查房内容(内容及情况纪要): A护士:最近我病区一周收治的病人中抑郁症的比较多,共5例,自杀企图明显,有喝农药的,有服大量安眠药的、有上吊未遂的,如果不能及时发现患者的病情变化,采取有效防范措施,不仅给患者带来极大地痛苦,同时,也给临床护理工作造成极大困难,因此,今天进行抑郁症的护理查房,旨在提高年轻护士护患沟通能力,良好有效的护患沟通可以帮助护士改善护患关系,更好的收集资料,为治疗和护理提供依据,使患者早日康复。今天查房病人是XX床某某某住院号:xxxxxx。下面请责任护士I护士介绍病史及护理问题。 I护士:患者,某某某,48岁,女性,安徽巢湖人,小学文化,已婚,务农,诊断:心境障碍(抑郁发作)。因“发作性情绪低,悲观、想死7年”由其儿子伴首次于2014年X月X日由家属陪伴步入病房。患者7年前出现头晕,四处检查均未查出原因,逐渐出现情绪低,有想死的念头,在当地医院服药治疗。近半月来整日愁眉苦脸,自觉高兴不起来,无精打采,注意力不集中,对什么事情都不感兴趣,自卑,现不能做农活,认为自己什么都做不好,感觉自己处处比不上别人,遇事往坏处想,不想跟人说话,入睡困难,吃不下饭,觉得活着没意思,不如死了算了,X

护理教学查房记录表

护理教学查房记录 时间: 2011-09-21 主持人: 曾彩虹 参加人员:骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换患者姓名:谢国祥性别:男年龄:56 岁主要诊断:多发性脑梗塞,颈椎5-6 骨折并脊椎损伤,气管切开术,脑室钻孔引流术,颅骨牵引术 一、查房目的:掌握脊椎损伤病人的护理要点 二、重点解决问题: 针对实行颅骨牵引术后,制定切实可行的护理措施 三、查房内容: 主持人:今天我们进行脊椎损伤的护理查房,讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理,首先请梁素婷简要汇报一下病史。(一)病情汇报 梁素婷:ICU-6 床,谢国祥,男,56 岁,因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天,于2011-08-29 收入我科。患者于2011- 08-27 不慎从高处跌落,颈背疼痛,双上肢麻木,二便失 禁,无恶心呕吐。入院时:T :37 °,R:16次/ 分 钟,BP: 125/75 毫米汞柱,PR; 90次/ 分钟,呈昏迷 状态,左眼瞳孔为4.0 毫米,右眼瞳孔为2.0 毫米,对 光放射迟钝,GCS评分:5 分;CT: 颈椎5-6 脱位,

C6脊椎骨折,双侧小脑枕叶脑梗,诊断为重型闭合性脑 损伤。目前的治疗有抗炎,护胃,能量支持等,生命体征 平稳。 (二)床边查体 患者呈昏迷状态,GCS评分为5 分,呼吸为12次/ 分钟,血压为120/80 毫米汞柱,SpO2为98%,PR; 90 次/ 分钟,左眼瞳孔为4.0 毫米,右眼瞳孔为2.0 毫米,对光放射迟钝,行气管切开术和脑室钻孔引流术。留置胃管,尿管,深静脉置管均固定通畅。 (三)讨论 主持人:针对这个病人,我们来提下关于他的护理诊断及相应的护 理措施吧. 梁素婷: 有皮肤完整性受损的危险与活动障碍和长期卧床有关措施: 轴式翻身, 分别采用仰卧和左, 右侧卧位; 侧卧时, 两腿间垫软枕, 每两小时翻身并检查一次. 保持床单位 的整洁与干燥, 保证足够的营养摄入,提高机体免疫力. 赖宝娟: 清理呼吸道无效与患者行气管切开术, 痰液增多,呼吸道出血有关 措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背, 每两小时一次,及 时吸痰,动作轻柔。 刘引:潜在并发症; 足下垂,压疮,坠积性肺炎等。 措施: 膝盖外侧垫软枕,防止压迫腓总神经,定时做距小 腿关节活动,防止足下垂;勤翻身,骨隆突部位垫软枕,

无肝素透析的护理查房

血液透析室护理查房 查房过程记录: 病例 患者,于1年前无明显诱因出现泡沫尿,无眼睑及双下肢水肿,自觉乏力,食欲减退,劳累后有腰痛后背部不适,遂来我院就诊。查血示Cr600、7ummol/L,诊断为慢性肾衰竭,住院治疗并给予规律透析治疗。1月前无明显诱因出现恶心,伴上腹部疼痛,口服奥美拉唑肠溶胶囊治疗,症状改善不明显。5天前出现大便带血,为鲜血,无胸闷,憋喘,门诊以血便查因收住院。 评估:1、有无血友病等遗传性出血性疾病。 2、就是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。 3、既往存在消化道溃疡等潜在出血风险的疾病。 4、严重创伤或外科手术后24 小时内。 5、对患者凝血状况、血常规、血流量等情况进行评估。 准备: 1、相对无肝素:预冲管路及透析器后,用50mg肝素加入500ml0、9%NS,充分循环15—20min再用生理盐水将管路中的肝素盐水冲走。 2、透析器与血路管要充分排气,减少凝血机会。 3、温度设置为36、5℃—37℃,防止温度过低发生凝血,过高发生溶血。 4、根据病人的具体情况选择合适的透析器。 5、冲洗的生理盐水总量应计算到超滤总量中。 护理问题:潜在并发症:透析器及管路凝血。 护理措施: 1、保证足够的血流量就是避免凝血的关键。选择有血流量充足的血管进行穿刺,在患者可耐受的情况下,血量最好能250~300ml/min,时间少于3小时。 2、避免出现透析中有抽吸现象。因为在血流量的抽吸中容易引起机器报警与停 泵而增加凝血频率的发生。 3、对于行为活动不能很好控制的患者加强专人护理,必要时给予约束带。避免由于血流量不足引起体外循环凝血而影响透析质量。 4、透析中,根据病人情况,每30~60 min冲洗透析器。冲洗时泵速最好在100—130 mL/min。每次盐水冲管时,密切透析动静脉壶内有无小凝血块,任何细小的血丝、小的凝血块及小气泡都有可能导致凝血。 5、冲洗应瞧到透析器一半以上变白,动静脉壶颜色变淡,如观察到冲洗时动静脉壶,

病区护理查房记录

上海xx医院 外科病区护理查房记录 科别:外科病区 时间:2016年6月28日 主持人:护士长xx 考核人员;护理部主任xx 责任护士:xx 查房形式:业务查房 查房主题;腰椎间盘突出 查房病例:38床xx腰椎间盘突出术后疼痛 参加人员:xx、xx、xx等 主持人:护理部主任、各位护士长和护士姐妹们,大家下午好!欢迎各位来参加综合病房的业务查房,今天我们选择的是一例腰椎间盘突出症术后疼痛。腰椎间盘突出症是我科的一种常见病,希望通过这次查房我们共同提高该病的医学相关知识,共同探讨预防该病的措施及方法,提高治愈率,防止术后感染。今天我们使用三级查房体系,由主管护师、护师、护士组成,希望大家多多指导,多提宝贵意见。 副护士长xx讲一讲护理查房目的: 1、是通过查房及时了解责任班护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情 况 2、是通过查房解决存在的护理问题和潜在护理问题,制度治疗计划,护理诊断, 护理措施,预期目标,考核检查。 3、是通过查房对临床护理人员提高护理质量和业务水平。 根据需要把查房分为三种:管理查房,业务查房,教学查房。我们今天是根据业务查房的方法进行查房。一般要求选择疑难,危重或典型的病例(专科疾病,多发病,常见病等)对特殊个案病例可进行新业务,新教学,新技术的开发。查房程序:请全体参加者来到护士办公室听取责任护士xx汇报简要病史。 简要病史: 患者38床xx,男性,55岁,因“左下肢疼痛1月加重2天”于2016 年6月14日15:00来院就诊。查体:腰4、5骶1左椎旁压痛阳性,叩痛阳性,左侧坐骨神经沿线压痛阳性,左侧直腿抬高弱阳性,加强阳性.辅助检查:上海曙光医院MRI示:腰4-5膨隆变性,腰5-骶1突出变性。 现病史: 患者主诉于2014年4月无明显诱因出现腰酸伴右下肢疼痛,可忍受,左下肢无疼痛、无放射无活动障碍,疼痛逐渐加重,于2016年4月去曙光医院就诊MRI 示:腰4-5椎间盘膨隆变性,腰5-骶1椎间盘突出变性,当时未重视也未进行特殊治疗,但疼痛没有缓解且逐渐加重。于2016年5月出现走路不便,行走10分钟会出现脚酸麻木感,蹲下休息后可缓解。于2016年5月19日在上海海华医院行腰椎间盘微创消融术,术后好转出院。二周后患者再次出现腰酸麻木及左下肢疼痛,严重影响生活,不能行走,这次来我院就诊,门诊拟腰椎间盘突出症术后疼痛收入院。患者以平车形式推入病房。 既往史:

宫颈环扎护理查房

宫颈环扎护理查房 时间:2017年10月25日地点:产科三楼办公室主持人:XXX 查房对象:XXX 参加人员:XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 查房目的:掌握宫颈环扎术护理常规。 病例介绍:XXX,女,24岁,因停经8+月,待产.,于2017年10月11日13时08分步行入院。:诉平时月经规则,LMP2017年1月18日EDC2017年10月25日,停经30+天自测尿HCG阳性,未行早孕期B 超。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应,早孕期无上感及服药史、无孕期放射线及毒物接触史。腹部随孕月增加而增大,停经4+月自觉胎动,活跃至今。孕期查唐氏筛查示低风险;肝肾功能、输血前检查、凝血功能均示正常;孕23周本院四维彩超未见明显异常;7月3日因腹胀痛1+周,考虑"先兆流产"于本科住院,入院后予卧床休息,硫酸镁保护胎儿脑神经、硝苯地平保胎治疗,完善肝功能示 TBA31.99umol/L,无皮肤瘙痒不适,予补充诊断:妊娠期肝内胆汁淤积症,予熊去氧胆酸胶囊降胆汁酸治疗,安宝抑制宫缩处理,7月16日行宫颈环扎术,术后予安宝保胎治疗,7月26日复查B超示宫颈管长约20mm,TBA12.09umol/L后出院,出院至今无腹痛及阴道流血流液不适,一直口服熊去氧胆酸胶囊对症治疗,监测胆汁酸波动在12-20umol/L。OGTT试验阴性;孕30+周复查四维彩超未见异常。产检10余次,胎心、胎位、血压均正常,孕37周于本科拆除宫颈缝线,今因孕38周,ICP,至我科要求住院待产,无腹痛及阴道流血流液。

以"1.G1P0宫内孕38W头位单活胎2.妊娠合并肝内胆汁淤积症3.宫颈环扎术后"收入院。怀孕以来,无活动后胸闷气促,夜间阵发性呼吸困难等不适,精神、食欲、睡眠可,大小便正常。体格检查:T 36.8℃,P 102次/分,R 20次/分,BP 100/60mmHg,体重55kg, 专科情况:乳房丰满,乳头突,腹隆如孕月大小,宫高31㎝,腹围92㎝,胎儿估重3052g,头先露,已入盆,跨耻征阴性,未扪及宫缩,胎心音142次/分,规则,骨盆外测量:24-27-18-9cm,消毒下阴道检查:宫颈管近消,宫口未开,居后,质软,先露头,S-1,水囊感存,尾骨不翘,坐骨棘不突,骶尾关节活动度可。产妇于2017-10-12-19:41平产一活男婴,Apgar评分1分钟评9分,5分钟评10分,体重3150g, 于2017-10-14上午予以出院。产后1个月复查肝功能,异常内科随诊。 XXX:宫颈环扎术的适应症有哪些? XXX:所有宫颈机能不全者均为宫颈环扎术适应症,但经阴道超声检查宫颈长度正常者不需要医学干预,除非有多次流早产史。 XXX:宫颈环扎术的禁忌症有哪些? XXX:绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、胎儿畸形、胎死宫内、活动性子宫出血都是宫颈环扎术的绝对禁忌。前置胎盘、胎儿生长受限是环扎术的相对禁忌。 XXX:宫颈环扎术的手术时机是什么时候? XX:一般选在14-28周,也可以选在上次流产周数前4周。特殊情况可以放宽到36周前。

2015-9月ICU特重型颅脑损伤病人的护理查房

2015-9月ICU特重型颅脑损伤病人的护理查房

一例关于特重型颅脑损伤病人的护理查房 时间:2015-9-16 地点:ICU病房 参加人员:ICU全体护士 主持人:杨传香 病史汇报 患者沈祖明,男,50,籍贯重庆,工人,汉族, 因“因被发现呼之不应1+小时”于2015-08-21 14:05入院。入院前约1+小时前患者被人发现躺 在电梯井底层,呼之不应,全身多处出血、畸形, 伴呕吐胃内容物数次,含少许咖啡色样物质,非 喷射状,无抽搐及二便失禁。遂由同事送入我院 急诊。与家属商议后收入ICU进一步抢救治疗。 患者入科时查体:T;测不出℃,P120次/分,R26 次/分,BP100/33mmHg(去甲肾上腺素 1.5ug./kg/min),SaO2 94%,经口气管插管, 距门齿22cm,呈深昏迷状,左侧瞳孔直径约3mm, 右侧瞳孔直径约6mm,对光反射迟钝,右侧颞部

可见多处头皮挫裂伤,伴活动性出血,纱布部分侵湿,右侧上眼睑明显肿胀、青紫,双耳可见少许活动性出血,颈软,双肺呼吸音粗、对称,未闻及干湿啰音,心率120次/分,律齐,腹软,无肌紧张。右侧髂部、大腿肿胀、青紫,扪及波动感,四肢冰凉,可见多处擦挫伤,无明显畸形。既往史:既往体质一般,无传染病史,无外伤史,否认手术史,否认输血史,否认药物及食物过敏史,无预防接种史,系统回顾无特殊病史。个人史:出生于原籍,常住本地,无粉尘放射性物质接触史,否认疫区居住史,吸烟史多年,每日20支左右,饮酒史多年,量较少,每次1两左右,否认性病及冶游史。婚姻、生育史:已婚,适龄结婚,育有1儿。家族史:父亲已去世,具体死因不详,母亲健在,子女健康,无病史,否认家族遗传性疾病史。 入院诊断:

个案护理查房

个案护理查房 时间:2016年09月20日 地点:医生办公室 主持人:孟芹护士长 责任护士:陈超 参加护士:何爱萍、周洁、宗丽娟、成燕、卢美萍、周新亮、马茜、郑睿琦、张超、李小凡、刘倩、陈亚洁 病人情况:床号:2001、姓名:颜庭喜、性别:男、住院号:20160301654、诊断:肺部感染,脑萎缩,气管切开术后、护理等级:特级护理、饮食:鼻饲流质 病情: 患者于09月14日因“卧床三月、气管切开一月余”收治ICU;入院时患者神志清,双侧瞳孔等大等圆,光反射灵敏。带入一气管套管在位,予以套管内给氧3L/min吸入,吸痰为黄浓痰,较粘稠,二次吸净;带入胃管一根在位,置入深度为55cm;左肘部PICC置管在位,置入深度为41cm,输液畅,穿刺点无红肿,辅料清洁干燥;带入一膀胱造瘘管在位,引流出黄色尿液,距瘘口3cm处做一环形标志;患者查体发现左髂前上棘处有一3*3cmⅢ期压疮,有渗液,予以伤口敷贴使用,骶尾部有一2*3cm的Ⅱ期压疮,予以伤口粉外用。患者压疮评分为12分,Autar评分9分,导管评分为9分。 护理问题: (1):低效型呼吸形态 (2):焦虑 (3):营养失调 (4):躯体活动障碍 (5):深静脉血栓的形成 护理措施: 目标:患者无呼吸费力,痰液状态理想 (1):保持病房环境清洁、安静、减少人员走动及探视,温度20℃左右,湿度50%-60%。

(2):无禁忌抬高床头30-45° (3):按需吸痰,并注意无菌操作及手卫生 (4):注意湿化,予以吸氧雾化器内注入灭菌注射用水或遵医嘱予以雾化吸入(5):每2小时翻身拍背一次,拍背顺序为右下向上,由外向内,避开脊柱及肾区09月20日效果评价:患者无呼吸费力,痰液顺利排出,指脉氧稳定 目标:患者无焦虑,治疗及护理配合 (1):保持病室内环境安静整洁,宽敞明亮 (2):动作及谈话轻柔,勿大声嬉闹;治疗及操作前后及时解释及效果的评价(3):加强心理护理,帮助病人了解疾病,消除疑虑。 (4):与患者家属互动,放患者平时爱听的戏剧或歌曲,舒缓紧张,焦虑 (5):夜间患者无法入睡,可遵医嘱予以适量镇静催眠药物帮助睡眠 09月20日效果评价:患者未发生焦虑,配合治疗,睡眠良好 目标:患者能维持足够营养摄入,保证喂养安全 (1):予以高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食 (2):鼻饲每4小时一次,每次300ml (3):予以口腔护理每日4次,保持口腔及鼻腔粘膜完好 (4):遵医嘱予以静脉高营养输入 09月20日效果评价:患者营养摄入正常,未发生明显体重下降 目标:尽可能活动患者四肢,减少患者四肢僵硬 (1):予以患者四肢功能位的摆放 (2):每4小时一次四肢关节活动,每日定时踝膀活动,活动顺序大关节向小关节(3):指导患者床上活动四肢,手掌做握拳、平展运动 (4):每日一次温水浸泡足部,按摩四肢 09月20日效果评价:患者四肢可以被动活动,僵硬程度有所缓解 目标:未发生深静脉血栓 (1):患者长期卧床,无法自主活动四肢,做棵关节活动3-5分钟/天 (2):适时检查患者血凝,处于高凝状态患者可遵医嘱预防性的使用抗凝剂(3):保护静脉,避免在同一部位反复穿刺,避免在下肢输液 (4):保持患者大便通畅 (5):观察患者有无肿胀压痛,伴皮温升高,Homans征阳性

护理查房总结

护理业务查房总结与分析 首先就是效果评价: 护理部自6月6日至7月30日在2个月内参加了全院12个临床科室及3个门诊科室精心准备得护理查房。本次查房目得就是提高临床护士专科理论知识,提高护士得学习氛围,提高护理质量,事实我们达到了预想得效果,大家做得非常好,很成功。 本次护理查房就是运用护理程序进行得,各科得护理查房从流程到材料准备得都很好、按护理程序实施得护理查房,就是了解每一个护士工作质量,护理常规健康教育,临床应用效果得最基本、最主要、最常用得方法,提高了护士业务学习兴趣,提高工作价值感,所以护理业务查房非常重要,我们必须坚持。通过本次查房展示了全院护士长、全院护士得潜能,大家都很优秀,人人都有太大得潜力,有待于开发。每查完一科,我能体会得到大家都很高兴,护士长得能力得到了发挥与展示,护士找到了自信,每科护士长都很谦虚互相借鉴互相学习,把自己科室得护理查房做得很完善。由于这就是护理部第一次组织参加全院护理查房,本意就是促进学习,找找经验,寻找不足,事实我们都做得太好了,比我预想得好得多、 (一)优点: 1、护士长、护士材料准备得都很用心,多数护士都不用瞧材料,并且积极回答问题,与所查得病例 相关得知识背得很熟。尤其就是内一科学生也参加了互动,并且做得很好、儿二科与内一科、产科互动得比较好。 2、护士长们设计得查房形式与流程各有千秋,但总体方针都就是按照护理程序进行得,非常好、 3、各位护士长在本次查房中都担任了主查人得角色,充分展示了您们扎实得专科护理知识,同时 也树立了护士长在护士心目中得形象与威信。护士长确实就是每科得业务精英、主查人可让科内主管护师或副高职护师担任。锻炼她们得带教能力,体现自我价值感。 (二)不足之处: 1、护理查房目得就是让全体护士共同参与,就是护士长主查责护及护士对所查病人存在护理问 题、护理措施实施情况,及指导与补充不足之处、护士互动得不积极得科室下次希望改进一下。 2、病例叙述个别科室比较僵化,繁琐。应简单扼要叙述患者入院时情况,重要得辅助检查结果,诊 断、给与得治疗措施,现病情如何,给予如何治疗护理措施,病例介绍要简单明了、 3、到病房查体都简略了,应与患者互动,指导、健康教育内容要通俗易懂,例如很随与得询问病人 饮食、睡眠、关注得症状,用药反应,病人得感受,有什么问题及有哪些不适。有留置针得瞧一下针眼部位皮肤及时间标示,有管路得要现场查一下管路情况及时间标示。有引流得瞧一下引流液情况,卧床病人应给与翻身检查一下皮肤。 护理部规定护士长每月做一次护理业务查房,护士长手册写得都很好,而实际上您们都没有查,但产科根据病人情况真得就是经常查得,这一点我们都应该向产科学习,把工作做到实处、产

护理查房记录

护理查房 主持人:李涛主讲人:紫薇 主持人:各位老师,各位同学,大家下午好,首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房,我是心内科的王兵,是这次查房的主持人,这位是吴紫薇同学,是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房,这次查房主要分为四个部分,病史简介,护理诊断与护理措施,出院指导,相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。 (下面为PPT演讲主要内容) 病史简介 李秀兰女 68 岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月,再发4天 ”入院。入院时做的常规是 T:37.0℃P:88次/分R:18次/分BP:174/70mmHg,步入病房,神志清楚,精神尚可,口唇无紫绀,双下肢无凹陷性浮肿,既往史:患者原有“高血压”病史多年,坠床跌倒评分:2分(服用降压扩血管药,年龄)65岁)braden评分: 22分(营养足够扣一分),饮食习惯:偏咸 睡眠习惯:正常(5—7h),大小便:正常(大便每日一次) 情绪:担心病情,焦虑。 入院时做的辅助检查:(8月13日) 头颅CT示;左侧基底节区腔隙性脑梗塞,脑退变 胸片示:主动脉结突出伴钙化 心脏彩超示:左房增大,二尖瓣关闭不全(轻)主动脉瓣退行性变 入院时,医生做的诊断: 高血压病3级/很高危 入院后做的处理: 给予内科护理常规 一级护理 按需吸氧 低盐低脂饮食 测血压脉搏 q8h 用药的处理: 口服药: 氢氯噻嗪12.5mg qd(po) 厄贝沙坦0.15 qd (po) 左氧氟沙星0.2 Bid(po) 阿托伐他汀20mg qn(po) 脑力隆1粒 Bid(po) 拜阿司匹林 0.1g qd(po) 静脉输液:0.9%NS100ml+丹红注射液30ml qd( vd) 0.9%NS100ml+小牛血提取物1200mg qd( vd) 病史进程: 入科前病史:患者有“高血压”病史8年有余,收缩压最高达200mmhg,8个月前因头昏发现脑梗死,平时口服“阿司匹林,缬沙坦,氢氯噻嗪,阿托伐他丁”治疗,回家自行停服

颅内高压症护理查房

内容:颅内高压症的观察及护理 地点: 主讲人: 时间:2012/12/15 参与人员: 病人基本信息: 伍继发,男,62岁,因头晕,呕吐,呕吐成喷射状,紧急送往我科。 定义: 颅内高压症(intracranial hypertension,ICP)是一种临床上常见的神经系统合并症,许多神经内科、神经外科和非神经系统障碍性疾病,最终都可能以颅内高压症为主要的表现。急剧的颅内压增高常危及患者的生命,需要明确病因、刻不容缓,紧急救治。 一.颅内压:颅腔内容物对颅腔壁上产生的压力。 颅内压形成的条件:颅腔密闭,颅壁无弹性。 二.颅内高压症的概念: 1.正常颅内压 成人:80-200 mmH O (5-15 mmHg) 2 O ( 2.5-7.5 mmHg) 儿童:40-100 mmH 2 2.颅内高压症 O (15mmHg) 成人:﹥200mmH 2 儿童:﹥100mmH2O (7.5mmHg) 3.脑灌注压 脑部具有自动调节脑压的功能,以保证正常的脑血流灌注。脑灌注压(CPP)=平均动脉压(MAP)-颅内压(ICP),脑灌注压在50~150mmHg(1 mmHg约等于13.6mmH2O)的范围内,脑能够维持正常的脑血流量需求。平均动脉压的下降,或者颅内压的增高,都会引起有效脑灌注压的迅速下降。当脑灌注压低于50mmHg时,脑的自动调节能力即失去代偿,脑血流量随脑灌注压的降低而被动下降,脑功能就会遭受到损害。 三.颅内高压症的发生原理 颅内压力的调节与代偿 -- Morno-Kellie原理: l颅腔的容积基本上恒定,颅腔内容物的体积也基本保持稳定。若脑、脑脊液、血液三者中,某一种的体积增大或增加,其它两种内容物的量则相应减少,实现颅内压在一定限度内,保持正常的平衡状态。

高钙血症透析治疗的护理查房[1]

高钙血症透析治疗的护理查房 一、概念 正常血钙浓度为:2.25~2.75mmol/L,血清钙浓度高于2.75mmo1/L即为高钙血症。 二、分类 按血钙升高的水平分为3度: 轻度:2.75 ~ 3.0 mmol/L 中度:3.0 ~ 3.5 mmol/L 重度:> 3.5 mmol/L 血钙≥ 3.75 mmol/L,即可诊断为高钙血症危象,可出现严重脱水、高热、心律失常、意识不清等,患者易死于心搏骤停、坏死性胰腺炎和肾衰竭等。 三、病因 导致高钙血症的原因很多,可归纳如下: ①原发性甲状旁腺功能亢进:腺瘤、增生、腺癌。 因甲状旁腺激素分泌过多,激活骨组织释放钙,增强肾小管钙吸收,导致血钙增高。 ②恶性肿瘤:局部溶骨性高钙血症,恶性肿瘤体液性高钙血症,异位甲状旁腺激素分泌。约20%的恶性肿瘤(如乳腺、肺、肾、甲状腺、前列腺癌、多发性骨髓瘤)病人,特别在晚期,可发生高钙血症。 恶性肿瘤可转移至骨骼,直接破坏骨组织,将骨钙释放出来,引起高钙血症。此外,有些肿瘤(如上皮细胞样肺癌、肾癌)可以产生甲状旁腺素样物质、前列腺素E、维生素D样固醇及破骨细胞活化因子,使骨组织发生吸收而释放钙。 ③内分泌疾病:甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能减退症、肢端肥大症等。甲状腺功能亢进,甲状腺素增多,机体代谢活性增高,骨转换速度增快,骨组织吸收也相应增加,导致高钙血症。 ④药物诱导:维生素D中毒、维生素A中毒、噻嗪类利尿药、雌激素和抗雌激素、碳酸锂、铝中毒等。 维生素D或其他代谢产物过多,显著增加钙在肠道内的吸收,从而产生高钙血症; 维生素A进服过多也可以通过增加骨吸收而产生高钙血症。

血液透析护理查房

病区:血液净化科 时间:2013年1月17日星期五 主查人:杨阳 职称:护士 查房题目:血液透析患者护理查房 病人姓名:乔振博 记录:杨阳 参加人员: 查房过程记录: 一、病案: 患者青年男性,25岁,发育正常,营养中等,神志清楚,慢性病容,贫血貌。检查:红细胞3.57g/L 血红蛋白:100g/L,钾:4.32mmol/L.磷:2.27mmol/L。查体:体重60.7kg T:36.4℃P:101次/分R:20次/分BP:75/51mmHg。患者行血液透析2.5次/周。患者因透析需要在颈内静脉留置长期导管。 二、根据患者病情,可给出如下护理诊断: 1、有感染的危险与颈内静脉长期导管有关。 2、水肿与水钠潴留有关。 三、根据护理诊断可采取以下护理措施: 1、置管病人的护理 (1)养成良好的卫生习惯,保持局部干燥、清洁。如需淋浴,患者

一定要将留置导管及皮肤出口处用3M胶布密封,以免淋浴后感染。若一旦有局部感染,应立即就诊以免感染扩散: (2)血液透析患者的导管一般不宜另作他用,如输液、抽血等,如一定要用,用后必须按血液透析后导管的处理要求封管; (3)每次血液透析开始前,应拆除包扎敷料,卸下肝素帽,将其浸泡于消毒液中备用,再用毗咯酮液消毒导管口及周围皮肤。透析结束后,应常规消毒导管,用生理盐水、肝素封好管后用已消毒的肝素帽封闭管口,并将导管用无菌敷料包扎; (4)预防与导管相关的感染可用毗咯酮液洗导管帽,也有用万古霉素加肝素注人导管内防治感染. 2、加强健康教育,控制水钠潴留 (1)要严格控制水的摄入量,饮料也一样,要控制摄入。两次血透之间体重增加不要超过5%(体重增加应控制在3公斤以内)。(2)要严格控制盐的摄入。每天食盐控制在3-4克。 (3)要严格控制钾的摄入量,。血透病人血钾易升高,高血钾可导致严重的心律失常,甚至心跳骤停,因此不要食用高钾食品,如橘类、苹果、葡萄、香蕉、榨菜、花生、胡桃、香菇等。腌制品不要吃。(4)要严格控制磷的摄入量。含磷最低的食物有:米饭、面条、面包、牛奶、鱼类等。含磷最高的食物是:海带、鱼干、脱脂奶粉等,对于含磷高的食物尽量不要吃。 护士长总结: 通过此次护理查房,是年轻护士能够,更加深刻的理解及掌握置管病

护理查房模板

首先欢迎各位领导、老师来到我们NICU光临指导工作!我是今天白天/夜间责任护士,我叫XXX。我今天主管___名患者,他们是1床、2床、3床,1床XXX ,是________ 患者,2床XXX是________患者,3床XXX是________患者。请问老师您想具体了解哪位患者的情况 (若老师没有选择的意思,可以主动汇报自己最熟悉的病例) ?请您随我到患者床旁(若病人清楚不能在病人床边)。1床XXX,____性,_____岁,主因________ __以______收入院于__月__ 日门/急诊收住院。既往史_______ 过敏史_______ 家族史_______ 入院时患者神志处于________状态,于__月__日行全脑血管造影术,造影提示__________________/于__月__日行XXX术,现为术后 _____天,于__月__日行脑室穿刺引流术/腰大池引流术/血肿腔引流术,引流管于__月__日拔除/今为引流术后 _____天,于__月__日行气管切开术。目前患者主要的治疗有补液/扩容/抗炎/抗血管痉挛/营养神经 /亚低温/降颅压等。作为他的责任护士,我的主要护理内容包括病情观察:结合病人的具体情况提出原因,如颅压高、脑血管痉挛、脑过度灌注(为什么?有无辅助检查证实?)等。(1)生命体征的观察:目前患者生命体征平稳/血压波动在____~ _____mmHg 之间,现在给予___控制血压;心率__次/分,给予___降心率/升心率,现在心率为______次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制,体温波动在____~_____℃,最高体温_____℃,给予____降温,现患者体温_____℃。我还要继续观察患者的血压/心率/呼吸/体温的变化。(2)意识状态、瞳孔、肌力的观察:目前患者神志处于_______状态,GCS评分为____分,瞳孔为_:_,四肢肌力为____级,因为患者正处于出血高峰期/水肿高峰期/脑血管痉挛期/_______检查提示 ________/由于行_______手术,有可能出现高灌注/低灌注等并发症,为了及时发现患者病情变化,我要特别注意观察意识状/瞳孔/肌力变化。(3)感觉平面的变化,目前患者的感觉平面处于________水平。(4) ICP监测,目前患者ICP波动在____~____ _mmHg,主要的降颅压脱水

护理个案查房

护理个案查房记录表

问题二皮肤完整性受损:与长期卧床、被动体位有关 护士: 1.勤翻身协助卧床病人1-2小时翻身一次,以减轻对局部的固定压迫,翻身时切忌拖、拉、推,以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫海绵或软枕,以增大身体着力面积,减轻突出部位的压力。受压的骨突出处要用海绵或海绵圈垫空,避免压迫。 2.勤擦洗注意保持病人皮肤清洁、干燥,避免大小便浸渍皮肤和伤口,定时用热毛巾擦身,洗手洗脚,促进皮肤血液循环。 3.勤按摩每次协助病人翻身后,先用热水擦洗,再用双手或一手蘸少许75%酒精按摩。骨突处要重点按摩,头后枕部、耳廓及脚后跟是褥疮的好发部位,也不能忽视。按摩的手法要有足够力量刺激肌肉。 4.勤整理床上不能有硬物、渣屑,床单不能有皱折。 5.勤更换及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料,不可让病人睡在潮湿的床铺上,也不可直接睡在橡皮垫、塑料布上。 问题三躯体移动障碍:与中枢神经受损有关。 主管护师: 1 保持病人舒适体位。 2 翻身拍背,每2小时1次。 3 做好生活护理,定时喂饮食,大小便后及时清洁肛周及会阴。

4 躁动、意识障碍病人使用床栏、约束带,以防坠床。 5 保持肢体功能位置,并行肢体按摩。 6 补充足够的水分,多食纤维素丰富的食物,以预防便秘。 问题四潜在并发症:尿路感染 主管护师: 1.。 2.插管之前必须检查导尿包的有效期、气囊质量,以免在正常充盈范围内因质量问题而造成气囊破裂致膀胱黏膜损伤,要做好患者行为监管,避免患者不适或无意强行拉脱导管而造成尿道黏膜损伤。 3.严格无菌操作,动作轻柔,操作过程中始终保持一个无菌区域,不慎污染及时更换,切忌拔出的导尿管重新插入,以免感染。 4.导尿前首先清洗患者会阴部,特别是四肢瘫痪、大小便失禁者,反复冲洗以减少尿道微生物的数量。 5.在引流过程中发生脱落及渗尿,应采取无菌操作进行处置,并更换已脱落导管,保持床单清洁,集尿袋应放置在膀胱水平之下,注意在排放前后洗手防止逆行感染。 护士长总结: 1.今天对105—17杨彩燕护理查房,患者此次以一氧化碳中毒迟发性脑病入院,伴压疮住院治疗护理。责任护士护理措施、健康教育到位,各班护士要按等级护理巡视病房,及早发现病情变化,及时报告医生,及时处理。 2、加强护理告知、健康宣教及疾病知识讲解,以保证患者得到高质量的护理,提高患者满意度。

血液透析室护理查房

护理查房 护士***汇报患者基本情况:唐**,女,51岁,慢性肾功能衰竭。乙肝、丙肝、梅毒、艾滋检查均为阴性,于2015年开始在我科阴性区行规律门诊透析治疗,每周2 次,每次4小时。血液通路为左手內痿,抗凝方式为低分子肝素钙,促红细胞生成素6000单位一周使用两次。每日 尿量约150毫升,大便每日一次,颜色为黄色。患者自诉于2017年3月18日在家中出现胸闷、不能平卧来院,考虑心力衰竭立即给予血液透析治疗。实验室检查:肌酐 1360umol/L,K+6.57mmol/L,P 2.12mmol/L,Ca 1.47mmol/L, 血红蛋白73g/L。治疗4.5小时后患者症状缓解,透析后体重为39.4Kg。 查体:体温36.2 C,脉搏88次/分,呼吸20次/分,血压168/98mmHg,患者贫血貌,神志清,精神尚可,眼睑、口唇、甲床轻度苍白,內痿处皮肤完整,体重40.66Kg。医 生正在逐步下调干体重,暂时不确定干体重数值。 针对患者实际情况提出以下护理诊断: 1、体液过多:与少尿、饮食控制水分不严有关。 2、悲观:与经济压力大、知识缺乏有关。 3、营养失调:与营养物质摄入不足、贫血、透析导致营 养物质丢失、食欲下降有关。 4、有皮肤完整性受损的危险:与皮肤水肿、瘙痒有关。 护理措施: 一、体液过多 1、了解患者对限制水分的认识和实施情况,指导患者严 格控制水分,每日的摄水量等于前一天尿量加上500 毫升。 2、监测体重,每日增加不超过0.5Kg,两次透析之间体重增长w 干体重的5%。适当运动,增加出汗量。

3、控制盐的摄入,每日3-4g。食物避免过咸。可以将水冻成小 冰块,口渴时取一小块冰块含在嘴里解渴。避免摄入过多水分。 4、饮食上尽量避免食用粥、面条、汤等含水分高的食物,可食 用米饭等水分含量少的食物。 二、悲观 1、关心患者,建立良好的护患关系,取得患者的信任。跟患者 讲解血透费用虽然昂贵,但它是尿毒症的有效治疗方法。建议患者找一些劳动强度不是太大的工作以缓解家庭的经济压力。 2、体力允许的情况下,多出去走走,呼吸新鲜空气,和他人多 交流多倾诉,避免情绪低落。 3、现在社会的医保政策好,报销比例大,如果遵医嘱透析、用 药,存活时间长。要相信医疗技术会逐步提高,要有战胜疾病的信心。 4、必要时找家属谈心,做好家属的工作,争取来自家庭更多的 关心。 三、营养失调 1、加强健康宣教,给予营养指导。患者饮食的原则:足够热 量、优质高蛋白、低盐、低磷饮食。优质高蛋白如牛奶、鸡蛋白、瘦肉、鱼等,但要避免喝冲泡的奶粉。避免食用高磷食物如动物内脏、豆类、坚果类以及加工食品等。避免食用高钾食物如橘子、香蕉等。禁食杨桃。不食用腌制食品。 2、遵医嘱使用促红细胞生成素纠正贫血。 3、食欲不佳时,可以适当选用醋做蘸料增加食欲 四、有皮肤完整性受损的危险 1、指导患者注意卫生,保持皮肤清洁,勤剪指甲。皮肤瘙痒 时,不用力抓,可以用温水毛巾擦拭。冬天天气干燥,加剧

护理教学查房记录表

护理教学查房记录 时间 : 2011-09-21 主持人 : 曾彩虹 参加人员:骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换患者姓名:谢国祥性别:男年龄:56岁主要诊断:多发性脑梗塞,颈椎5-6骨折并脊椎损伤,气管切开术,脑室钻孔引流术,颅骨牵引术 一、查房目的:掌握脊椎损伤病人的护理要点 二、重点解决问题 : 针对实行颅骨牵引术后,制定切实可行的护理措施 三、查房内容: 主持人:今天我们进行脊椎损伤的护理查房,讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理,首先请梁素婷简要汇报一下病史。(一)病情汇报 梁素婷:ICU-6床,谢国祥,男,56岁,因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天,于2011-08-29 收入我科。患者于2011-08-27 不慎从高处跌落,颈背疼痛,双上肢麻木,二便失禁,无 恶心呕吐。入院时:T :37°,R:16次/分钟,BP: 125/75 毫米汞柱,PR; 90次/分钟,呈昏迷状态,左眼瞳孔为4.0 毫米,右眼瞳孔为2.0毫米,对光放射迟钝,GCS评分:5 分;CT: 颈椎5-6脱位,C6脊椎骨折,双侧小脑枕叶脑梗,

诊断为重型闭合性脑损伤。目前的治疗有抗炎,护胃,能 量支持等,生命体征平稳。 (二)床边查体 患者呈昏迷状态,GCS评分为5分,呼吸为12次/分钟,血压为120/80毫米汞柱,SpO2为98%,PR; 90次/分钟,左眼瞳孔为4.0毫米,右眼瞳孔为2.0毫米,对光放射迟钝,行气管切开术和脑室钻孔引流术。留置胃管,尿管,深静脉置管均固定通畅。 (三)讨论 主持人:针对这个病人,我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施吧. 梁素婷: 有皮肤完整性受损的危险与活动障碍和长期卧床有关措施: 轴式翻身,分别采用仰卧和左,右侧卧位;侧卧时,两 腿间垫软枕,每两小时翻身并检查一次.保持床单位的整洁 与干燥,保证足够的营养摄入,提高机体免疫力. 赖宝娟: 清理呼吸道无效与患者行气管切开术,痰液增多,呼吸道出血有关 措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背,每两小时一次,及时 吸痰,动作轻柔。 刘引:潜在并发症 ; 足下垂,压疮,坠积性肺炎等。 措施: 膝盖外侧垫软枕,防止压迫腓总神经,定时做距小 腿关节活动,防止足下垂;勤翻身,骨隆突部位垫软枕, 防止压疮;定时翻身拍背和变换体位,防止坠积性肺炎的

护理查房记录-样例

内分泌科护理查房(参考格式内容,要体现出辩证施护) 护理业务查房记录 主持人:张俊玲责任护士:芦璐日期:2015年09月23日 参加人员:魏津君智兆梅白丽娟高翔沙莎高文丽赵靖贾正玉芦璐范文姝李 幸白秀云徐斌张丽娟张翠花 查房内容通过本次查房使护士熟练掌握糖尿病的护理常规 通过本次查房使护士加深对糖尿病合并症的了解 通过本次查房使护士明确查房的方法、步骤,要求每次查房前做好资料收集,并根据具体病情进行充分的分析。 责任护士介绍病情 基本资料:13床,张素琴,女,65岁,主因口干、乏力25年,伴食入及吐1周,于2015年8月15日08点40分以“2型糖尿病、高血压病”收入院。 现病史:1986年患者无明显诱因出现口干、乏力,随即于省人民医院化验血糖升高(具体数值不详),确诊为“2型糖尿病”,曾口服降糖药物治疗。2000-2009年期间曾多次因血糖高、并发酮症酸中毒住院治疗。此次入院症见:口干、乏力、眠差、纳呆、 食入及吐,自汗、盗汗,左眼失明、右眼糊,10cm处可见指数;双下肢麻木、浮肿, 小便无力、色黄,便秘、腹泻交替发作。现患者空腹血糖波动在7.0-8.0mmol/L,餐后2小时血糖波动在13.0-14.0mmol/L。 既往史:高血压病史7年,现口服施慧达降压,2008年行左眼玻切术、右眼激光治疗。1970年因产后大出血曾输血。 辅助检查:糖化血红蛋白:8.40% ;总胆固醇:6.46mg/L ;低密度脂蛋白:4.98m mol/L ;尿素氮:23.92mmol/L;肌酐:383.00umol/L ;全血粘度:↓;尿液中葡萄糖:3+ ;尿蛋白:2+ ;上消化道造影:食道下段静脉曲张;彩超:双肾大小正常,实质回声弥漫性增强;肌电图:广泛中度周围神经损伤 入院诊断:中医:消渴、气阴两虚 西医:1.2型糖尿病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围神经病变、糖 尿病性肾病;2.高血压病;3.肾病综合证。 护理问题及措施1. 营养失调:低于机体需要量与胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱、食入及吐、蛋白尿有关 ①遵医嘱应用止吐药及他其治疗。 ②教会患者家属合理安排膳食、分配三餐食物。遵守糖尿病肾病饮食原则,遵医嘱给予糖尿病低盐低优质蛋白饮食。限制植物蛋白、盐、水的摄入。蛋白0.6-0.8g/kg/日,以优质蛋白为宜;盐<3g/日,少尿时限制钾的摄入;水的摄入量应控制在前一日尿量加500ml为宜。 ③供给病人充足的热量,减少体内蛋白质的消耗。 ④改善病人食欲,注意食物的色香味,可少食多餐,提供整洁舒适的进食环境。 ⑤严忌肥甘厚味之品。 2. 有体液失衡的危险:与大量呕吐、自汗盗汗导致失水、电解质紊乱,水肿有关 ①密切观察病情变化,注意患者生命体征,特别是血压的变化,以及有无脱水表现。 ②观察水肿消长情况,准确记录24小时出入量,定期测量患者体重。 ③注意观察有无腹腔,胸腔、心包积液的表现,有无急性左心衰竭的表现,如有异 常及时汇报医生。 ④卧床休息时适当抬高肢体,加快静脉回流以减轻水肿。

腹膜透析护理查房_0

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 腹膜透析护理查房 : 腹膜透析定义、分类腹膜透析是利用腹膜这一天然的半透膜为透析膜,将适量透析液引入腹腔并停留一段时间,使腹膜毛细血管内血液和腹膜透析液之间进行水和溶质交换的进程。 腹膜透析是终末肾衰患者的一种成功的肾脏替代治疗方法,是把透析液通过硅胶管输入到腹膜腔,每次交换时,患者需吸出旧的液体并注入新液体,需约 45 min。 目前主要有持续不卧床腹膜透析(CAPD)和持续循环腹膜透析(CCPD),间歇性腹膜透析(IPD),夜间间歇性腹膜透析(NIPD)四种。 腹膜透析适应证、禁忌症适应证: ①各种原因引起的急性肾功能衰竭;②各种原因引起的慢性肾功能衰竭;③急性肺水肿以及某些难治的充血性心力衰竭;④严重的电解质和酸碱紊乱,尤其是高钾血症、高钙危象以及乳酸中毒; ⑤伴有糖尿病或容易出血者。 ⑥反复血管造瘘失败者。 ⑦年龄大于 65 岁的老年人。 禁忌症: ①近期内做过腹部外科手术者,特别是接受造瘘手术的病人,因为此时有发生化学性腹膜炎的可能。 ②有较多腹部疤痕或腹壁感染者。 1/ 8

③不合作者和精神病病人。 ④患者为急性或严重的肺部疾病患者,腹透后有引起呼吸衰竭的可能。 ⑤腹壁疝或腹股沟疝应先修补,待痊愈后方可进行腹透。 ⑥对于真菌及结核性腹膜炎病人,不宜采用腹膜透析。 1 术前准备了解患者的病史和临床特点,了解患者肾功能、水电解质及酸碱平衡紊乱程度,了解适应证与并发症,向患者和家属说明腹膜透析的目的、操作程序、术中、术后并发症的情况,解除思想顾虑和恐惧心理,取得配合。 术前给患者测体温、脉搏、呼吸、血压,腹部、阴部清洁备皮,做好透析的准备工作。 腹膜透析示意图 2 术后护理加强基础护理,保持床单整洁,定期翻身、拍背,鼓励患者病情好转后适当活动以防止并发症的发生,给予易消化、高热量、高维生素、优质蛋白饮食,适量增加运动,以促进食欲。 对不喜好动物蛋白及消化能力弱者提倡进食大豆类食物。 腹膜透析的注意事项 1.无菌操作腹膜透析插管和交换腹透液的操作过程中应严格无菌操作,尽量防止腹膜炎的发生。 2.检查待用透析液塑料袋装腹透液在运输和储存过程中可被损坏,引起细菌或霉菌等污染,使用前应仔细检查腹透液是否澄清。 3.检查排出的透析液如果发现排出的腹透液混浊,应做透析液常规、生化、细菌培养和药物敏感试验。

血液透析室护理查房

护理查房 护士***汇报患者基本情况:唐**,女,51岁,慢性肾功能衰竭。乙肝、丙肝、梅毒、艾滋检查均为阴性,于2015年开始在我科阴性区行规律门诊透析治疗,每周2次,每次4小时。血液通路为左手內瘘,抗凝方式为低分子肝素钙,促红细胞生成素6000单位一周使用两次。每日尿量约150毫升,大便每日一次,颜色为黄色。患者自诉于2017年3月18日在家中出现胸闷、不能平卧来院,考虑心力衰竭立即给予血液透析治疗、实验室检查:肌酐1360umol/L,K+6、57mmol/L,P 2.12mmol/L,Ca 1、47mmol/L,血红蛋白73g/L。治疗4。5小时后患者症状缓解,透析后体重为39。4Kg。 查体:体温36。2℃,脉搏88次/分,呼吸20次/分,血压168/98mmHg,患者贫血貌,神志清,精神尚可,眼睑、口唇、甲床轻度苍白,內瘘处皮肤完整,体重40.66Kg、医生正在逐步下调干体重,暂时不确定干体重数值。 针对患者实际情况提出以下护理诊断: 1、体液过多:与少尿、饮食控制水分不严有关。 2、悲观:与经济压力大、知识缺乏有关。 3、营养失调:与营养物质摄入不足、贫血、透析导致营养 物质丢失、食欲下降有关。 4、有皮肤完整性受损得危险:与皮肤水肿、瘙痒有关。 护理措施: 一、体液过多 1、了解患者对限制水分得认识与实施情况,指导患者严格 控制水分,每日得摄水量等于前一天尿量加上500毫升、

2、监测体重,每日增加不超过0。5Kg,两次透析之间体重 增长≤干体重得5%。适当运动,增加出汗量。 3、控制盐得摄入,每日3-4g。食物避免过咸。可以将水 冻成小冰块,口渴时取一小块冰块含在嘴里解渴。避免摄入过多水分。 4、饮食上尽量避免食用粥、面条、汤等含水分高得食物, 可食用米饭等水分含量少得食物。 二、悲观 1、关心患者,建立良好得护患关系,取得患者得信任。跟 患者讲解血透费用虽然昂贵,但它就是尿毒症得有效治疗方法。建议患者找一些劳动强度不就是太大得工作 以缓解家庭得经济压力。 2、体力允许得情况下,多出去走走,呼吸新鲜空气,与她人 多交流多倾诉,避免情绪低落。 3、现在社会得医保政策好,报销比例大,如果遵医嘱透 析、用药,存活时间长。要相信医疗技术会逐步提高, 要有战胜疾病得信心。 4、必要时找家属谈心,做好家属得工作,争取来自家庭更 多得关心。 三、营养失调 1、加强健康宣教,给予营养指导。患者饮食得原则:足够 热量、优质高蛋白、低盐、低磷饮食。优质高蛋白如 牛奶、鸡蛋白、瘦肉、鱼等,但要避免喝冲泡得奶粉。 避免食用高磷食物如动物内脏、豆类、坚果类以及加 工食品等。避免食用高钾食物如橘子、香蕉等、禁食 杨桃。不食用腌制食品。 2、遵医嘱使用促红细胞生成素纠正贫血。 3、食欲不佳时,可以适当选用醋做蘸料增加食欲。

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