医疗质量日常工作计划

(一）依法执业

1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章

医院制定国家有关法律、法规和规章的实施方案和措施，落实掌握情况医院有贯彻落实《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《全国自然灾害卫生应急预案》等。

2、医院有完整临床诊疗护理规范

认真执行卫生部《临床技术操作规范》，临床诊疗护理规范齐全。

3、医院制定卫生法律、法规、规章等相关内容的知识培训计划、资料、记录。

年度内至少举办一次全员性卫生法律、法规、规章等相关内容的知识培训，培训率≥95%。对新颁布政策法规宣传及时，部署到位

抽查相关部门的培训资料和记录

4、准备《医疗机构执业许可证》、《大型医用设备许可证》、《医用放射诊疗许可证》、医院消毒供应中心验收（或校验）合格文件等。

5、收集科室医护人员值班（排班）表，核准执业资质和注册证。

6、出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，随机抽取20份病历，查辅助检查科室（医学影像、心电图、B超、病理等）签署报告人员的资质（签字）。

7、医师外出会诊管理相关制度和规定，落实医师外出会诊派出（或邀请）审批登记制度，规范填写医师外出会诊文书，加强会诊档案管理。

建立登记本、会诊档案管理

8、医师外出会诊信息反馈和备案制度

医院邀请外院医师会诊和派出医师会诊登记记录、审批和管理以及相关资料。

建立登记本、会诊档案管理

9、医院规章制度、人员岗位职责

10、医疗质量、医疗安全定期评价制度、工作计划。查阅资料及职代会会议记录。

11、院领导定期专题研究医疗质量和医疗安全工作会议每月不少于一次。要求内容全面、主题明确、有部署、有措施、重落实、有记录。

12、院长行政查房制度，每月不少于一次，应涵盖医疗护理质量、医疗安全、优质服务、

后勤保障、安全保卫等内容

13、人力资源配置原则与具体实施方案

（1）医师与护士比为1：2

（2）主任医师、副主任医师、主治医师、医师比为1：2：4：8

（3）重症医学科医师数与重症监护床位数之比≥0.8：1

（4）急诊科固定的急诊医师数少于在岗医师的75%

（5）手术台与麻醉医师比例≥1：1.5~2（教学医院为1：2）

（6）病理诊断医师人数与实际开放床位之比为1~2人/100张，病理诊断医师与病理技术人员（含辅助人员）之比为1：1

（7）营养人员（具有营养士以上技术职称）与床位之比≥1：150

（8）医院感染管理科每200～250张床位配备1名医院感染管理专职人员

（9）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数≥1%

14、护理人力资源配置合理，符合医院功能任务和管理的需要，保证护理质量、护理服务水平的需要

（1）医院护士总数占卫生技术人员的比例≥50％

（2）病房护士与全院病房实际开放床位之比≥0.4：1

（3）儿科、神经内科、神经外科、母婴同室病区护士与床位之比≥0.6：1

（4）重症医学科护士与重症监护床位之比达到≥3：1

（5）产房待产床与助产人员之比为2：1 产房分娩床与助产人员之比为1：2

（6）手术室护士与手术台之比≥3：1 麻醉恢复室床位与护士之比为1：1 （7）血液净化室透析床与护士之比为1：1

（8）急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的75%

（9）消毒供应中心（室）总人数与病房实际开放床位之比3：100

15、建立专业技术人员管理档案

16、医院制定的突发危机事件、床位扩张、大型外援活动等紧急状态下的人力资源调配方案

17、医师考核方案及卫生技术人员准入制度

18、每两年对本机构的医师进行工作成绩、职业道德等全面评定和考核，

工作成绩包括医师执业过程中，遵守有关规定和要求，一定阶段完成工作的数量、质量

和政府指令性工作的情况

职业道德包括医师执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等

随机抽查医师考核档案。

19、卫生专业技术人员岗前培训制度。

20、年度新进人员培训计划、培训师资、培训教案（含课件）、培训记录及卫生专业技术人员继续教育实施情况

21、医院、科室有学科建设的远期规划和近期计划并组织实施

22、人才梯队建设。

23、医院建立有效的激励和奖惩制度

24、建立完善的科室综合目标考核方案，并突出服务质量、绩效和职业道德等考核

医疗、护理、服务质量、工作绩效、医德医风等项目每缺一月考核记录

25、建立医院紧急医疗救援体系，制定公共危机事件的应急预案，包括应急领导组织、指挥体系和突发危机事件应急队伍（传染病爆发、群体性事件、防恐等）、物资储备、应急药品、设备调配、救治流程、成批伤病员收治及车辆、通讯等。

26、制定医院医源性感染爆发、免疫接种引起的群体性事件、重大医疗不良事件、医院停水停电及医疗设施事故等应急预案。

27、大型医用设备上岗人员（包括医师、操作人员、工程技术人员等）须接受岗位培训，

取得相应的上岗资质

28、建立并落实保障设备处于完好状态的制度，建立全院设备应急调配机制，重点部门

抢救仪器和设备运转良好，保持随时启用状态

29、医疗机构应贯彻执行卫生部《医务人员手卫生规范》（卫通【2009】10号），制定并落实手卫生管理制度，

（一）医疗质量管理组织

30、医院各质量管理委员会至少每季度督导评价一次，职能部门每周至少深入科室查房二次，科室质控小组每月对科室医疗质量督导评价一次

查医院各质量管理委员会（医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、输血管理委员会等）原始文件、科室质控小组成员组成名单、各委员会职责及定期工作记录。重点核查医院成立的医疗质量管理委员会的原始文件中，院长是否为医疗质量管理委员会的主任委员

31、医院制定有医疗质量控制与管理措施，每月至少组织一次全院医疗质量综合考核、评价、分析及通报

32、4、科主任全面负责科室医疗质量管理与持续改进工作。科室在“三基三严”培训