高血压脑出血的手术指征
业务培训-神经内镜下高血压性脑出血手术治疗试题
业务培训-神经内镜下高血压性脑出血手术治疗试题1. 内镜下血肿清除手术适应证包括（） *A. 幕上出血量≥3ml正确(正确答案)B. 幕下出血量≥10ml错误(正确答案)C. 中线移位超过 5mm(正确答案)D. 环池或侧裂池消失(正确答案)E. 伴有梗阻性脑积水以及严重颅高压甚至脑疝(正确答案)2. 大面积脑梗死患者，特别是伴有心房颤动、心脏机械瓣膜置换等高栓塞风险情况，抗凝治疗可有效预防复发，有指南建议在发病后2~4周或以上启用口服抗凝治疗，在未使用抗凝药物期间可使用阿司匹林代替（） [单选题] *A.正确(正确答案)B.错误3. 对于基底节区出血，推荐采用经外侧裂-岛叶入路，充分利用脑组织自然间隙显露岛叶，选取岛叶无血管区置入内镜工作通道进入血肿腔，对正常脑组织损伤最小。
（） [单选题] *A.正确(正确答案)B.错误4. 对于脑室内出血，推荐采用经额叶入路，可在神经导航或解剖定位下，选取额叶皮质的非功能区，沿血肿长轴脑针穿刺血肿腔，转而球囊导管扩张后置入内镜工作通道，以便充分显露血肿腔，内镜下清除血肿。
（） [单选题] *A.正确(正确答案)B.错误5. 对于优势半球脑出血，不宜采用经颞叶皮质入路，推荐采用经侧裂入路或经额叶皮质入路。
（） [单选题] *A.正确(正确答案)B.错误6. 脑出血是一种常见的脑血管疾病，其主要原因是血管淀粉样变或微小动脉瘤破裂出血。
（） [单选题] *A.正确(正确答案)B.错误7. 对于收缩压在 150~220 mmHg 且无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，将急性期收缩压降至 14mmHg 是安全的（Ⅰ类推荐，A 级证据）。
（） [单选题] *A.正确(正确答案)B.错误8. 目前没有足够的证据支持预防性抗癫痫治疗。
对于脑出血术后 2~3 个月再次发生的癫痫发作，建议按照常规癫痫治疗进行长期药物治疗（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。
（） [单选题] *A.正确(正确答案)B.错误。
高血压脑出血手术治疗方法
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高 血压 脑 出血手术 治疗 方法
赵 秀 军
【 图分类 号 】Ｒ７ ３ 中 ４５ ４ 【 ８ （０ ） １ ９ ０ ４ ４ ４２ １ ０ —０ Ｉ ～ ０ ０ ７
１治疗方法
１ １大 骨瓣开颅 血肿清 除术 ． （） 底节 区脑出血 ： １基 多选 用扩大 翼点 入路 ， 开肌 骨瓣 、切开 硬 翻 脑 膜后 ， 度分 开外 侧裂 显露 岛叶 ， 开 重要 血管 后切 开 岛叶 皮质 ２ 适 避 Ｃ Ｉ 露 ｆ肿 ； １， Ｔ ｆ 如颅 内压 力较 高 ， 【 Ｌ 则沿颞 中 回或颞 上同切开 脑皮 质 ２ ～ ３ ｃ 显露血 肿 ， ｍ， 直视下 清除血块 并进 行适 当止血处 理 。血肿 清除后 脑组 织多 明显塌 陷 ， ｍ肿腔一 般不放 置 引流管 ， 合硬脑 膜 ， 缝 硬膜 外放 置 负压 引流管一根 ， 肌骨瓣 复位 固定 ， 层缝 合头 皮 。２ 皮质 下出血 ： 分 （） 根据廊肿所 在部位丌颅 清除血肿 。３如果缸肿破 入侧脑室 ， （） 争取手术 中 肉眼彻 底清除 血肿 ， 并进行 反复冲洗 ， 至冲冼液 清凉 为止 。 ） 直 （ 如血 肿 ４ 清除后 脑组 织塌 陷不 明 ， 则去骨 瓣 ， 张缝合 硬 脑膜关颅 。 减 １ ２ 小骨 窗显微手 术血肿 清 除术 ． 根 据头颅 Ｃ Ｔ定位 ， 避开 Ｗｅ ｎ ｃ ｅ区 等重要 的功 能 区 ， ｒ ｉｋ 选取 血肿 最大 、最表浅 处做 长约 ３～４ ｍ 直切 口， ｃ 乳突撑 开器撑 开头皮 ， 用铣 刀做直 径 ２． ｃ 左右 的小骨窗 ， ５ ｍ 瓣状切 开硬 脑膜后 翻开 、 固定。选 择 相对无 ｍ管 区非功 能 ： 脑针小心 穿刺确认 血肿位 置及深度后 ， ， 用 在 手术 微 镜下 电凝切开 ２ ｃ 左／ 皮 层 ， ｍ ｝ ｉ 自动拉钩 牵开皮 质 ， 断调 整 不 显微镜视 角和 患者 的头位 （ 通过调 整手 术床 ） 尽 量清 除血肿 并适 度止 ， 咖 。此时 脑 多较低 ， 血肿 腔一般 不放置 引流 管 ， 尽量缝 合硬 脑膜 ， 小 骨 瓣复 位 固定 ， 合颞 肌及其 筋膜 、头 皮各 层。 缝 １ ３ 钻孔血肿 抽吸 引流术 ． 多在 局部麻 醉下完成 ， 根据 头颅 ＣＴ扫描定 位血肿 ， 选择血 肿距离 头 皮最近 、血 肿最 人 、无 大血管 经过 的亚 区进行标 记 ， 量血 肿 中心 测 距离头皮 的距离 ， 定穿刺方 向 ， 确 然后 局部麻醉 ， 颅骨钻 孔 ， 电凝切 开硬 脑膜 ， 用带针 芯的 １ 号硅 １ ￣ 流 管缓慢 向预 定靶 点进针 ， ４ １ Ｉ ２ ＂ 进入血 肿时 多有突破 感 ， 达到预定 深度后 拔 出针芯 ， 可见部分 ｍ肿流 出 ， 妥善 固定 引流管 ， 小心 抽吸人部分 血肿 。残余血肿分 次注 入尿激酶后逐 步清除 ， 每 日 １ ， 次 ｌ ０ ， 次 每 ０ ０ ０ ｕ 夹管 ｌ ｈ后放开 引流管 引流 ， 态复查 头颅 动 Ｃ 直至血 Ｄ＜５ ｍｌ Ｔ， 后拔 管 。
2024脑出血诊疗指导规范
2024脑出血诊疗指导规范脑出血(intracerebral hemorrhage, C H)是是一种常见而又难治的疾病，脑卒中患者中脑出血患者的致残、致死率高千脑梗死患者，脑出血患者1个月死亡率高达35%~52% I 6个月末仍有80％左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。
诊断与评估脑出血早期进展迅速，容易出现神经功能恶化，及时评估病情和决速诊断至关重要。
对突然发病疑似脑卒中的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理尽快送往有条件的医院，在尽可能短的时间内完成脑CT/C TA或MRI等检查。
一旦确诊应根据病渭紧急采取相应的治疗措施。
1.病史与查体1.病史采集：临床症状常表现为突发起病，且多在动态状况下发病，常伴有恶心、呕吐、头痛、血压升高、不同程度的意识障碍及神经系统阳性体征。
应重点询问患者或目击者下述清况：脑卒中发生时间、症状、起病时的活动清况、年龄、是否有外伤史、原发性高血压病史、缺血性或出血性脑卒中史、糖尿病史、吸烟及饮酒史、药物史（是否服用阿司匹林、氯毗格雷、华法林或其他抗凝药物，包括药物服用的时间以及剂量等）、是否存在凝血功能障碍及其他诱发出血的内科疾病（如血液病、肝病等），是否存在使用成瘾药物（如可卡因）等。
2.体格检查和病情评估：首先对患者生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统专科检查，可借助脑卒中量表评估神经功能缺损的严重程度、判断预后和选择各种治疗措施。
常用的量表有：＠格拉斯哥昏迷量表；＠美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)；＠脑出血评分量表。
2.影像学检查影像学检查是诊断脑出血的重要方法，主要包括头部CT、MRI和脑血管造影等。
CT及MRI能够反映出血部位、出血量、波及范围和血肿周围脑组织情况。
脑血管造影能够帮助明确脑出血的潜在病因。
1头部CT检查1)头部CT普通扫描使用广泛，脑出血在CT上表现为高密度影，是诊断脑出血首选的影像学检查方法。
脑出血治疗指南
脑出血治疗指南一、诊断与评估一旦怀疑脑出血，应立即进行头颅CT 扫描，这是确诊的关键检查。
同时，医生还会评估患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等，并进行神经系统检查，以确定出血的部位和严重程度。
此外，还会了解患者的病史，如高血压、糖尿病、心脏病、吸烟史等，以及是否正在服用抗凝药或抗血小板药物。
二、紧急处理1、保持呼吸道通畅如果患者出现意识障碍或呼吸困难，应立即进行气管插管或切开，以保证充足的氧气供应。
2、控制血压过高的血压会增加出血的风险，因此需要将血压控制在适当范围内。
但快速过度降压也可能导致脑灌注不足，加重脑损伤。
一般来说，收缩压在 180mmHg 以下，舒张压在 105mmHg 以下时，可以先密切观察，不急于降压。
如果收缩压超过200mmHg 或平均动脉压超过150mmHg，应使用静脉降压药物进行治疗。
3、降低颅内压常用的方法包括使用甘露醇、甘油果糖等脱水剂，以及呋塞米等利尿剂。
这些药物可以减少脑组织中的水分，降低颅内压，减轻脑水肿。
4、止血治疗对于凝血功能障碍导致的脑出血，需要补充凝血因子或血小板进行止血治疗。
但对于大多数原发性脑出血患者，止血药物的效果尚不明确。
三、手术治疗1、手术指征出血量较大（大脑半球出血量超过30ml，小脑出血量超过10ml），出现神经功能恶化或脑干受压的患者。
脑室出血导致脑积水、颅内压增高的患者。
2、手术方法开颅血肿清除术：可以直接清除血肿，减轻颅内压，但手术创伤较大。
钻孔血肿抽吸术：通过在颅骨上钻孔，将血肿吸出，手术创伤相对较小。
脑室引流术：适用于脑室出血的患者，通过引流脑脊液，降低颅内压。
四、药物治疗1、神经保护剂如依达拉奉、胞磷胆碱等，可以减轻脑损伤，促进神经功能恢复。
2、预防并发症预防肺部感染：定时翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时使用抗生素。
预防应激性溃疡：使用质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂。
预防下肢深静脉血栓：早期活动肢体，必要时使用抗凝药物。
脑出血试题
凤城医院神经外科脑出血试题姓名________ 成绩__________一、单项选择题（共20题，每题1分）1、脑出血最主要的病因是：（）A、先天性脑血管畸形B、颅内动脉瘤C、高血压并细小动脉硬化D、脑动脉炎E、血液病2、对蛛网膜下腔出血病因诊断最具有意义的检查是（）A、CTB、MRIC、DSAD、脑脊液检查E、CTA3、对多数蛛网膜下腔出血，防止再出血的根本方法是（）A、卧床休息4-6周B、保持血压C、防止便秘D、止血治疗E、对先天性动脉瘤和脑血管瘤畸形行手术治疗4、脑部基底节出血的典型表现是（ )A、交叉性偏瘫B、眼球震颤C、中枢性高热D、失语E、“三偏综合症”5、蛛网膜下腔出血特征性的表现是（ )A、脑膜刺激征B、动眼神经麻痹C、呕吐D、偏瘫E、剧烈头痛6、侧位腰穿正常压力是：（）A、60-120mmH2OB、60-180mmH2OC、80-120mmH2OD、80-180mmH2OE、80-200mmH2O7、脑出血急性期的处理中哪项是错误的（）A、控制脑水肿B、降低颅内压C、防止并发症D、协助患者取半坐卧位E、适当使用止血药8、脑出血病人CT图像为（）A、起病后即可见低密度异常影B、起病后即可见高密度异常影C、可见脑室扩大D、起病24-48小时后即可见高密度影9、脑出血最好发的部位在（）A、中脑B、小脑C、基底节区D、脑桥10、自然光线下，瞳孔直径小于多少毫米为缩小（）A、4㎜B、3㎜C、 2㎜D、 1㎜11、出现脑疝应立即（）A、降体温B、气管切开C、快速静脉注射脱水剂D、吸氧E、监测生命体征12、一患者呼之不应，压眶有反应，呼吸平稳，瞳孔对光反射及腱反射存在，其意识状态为（）A、清醒B、嗜睡C、浅昏迷D、中昏迷E、昏睡13、脑出血最常见的并发症是（）A、肺部感染B、深静脉血栓形成C、压疮D、泌尿系感染E、水、电解质紊乱14、以下哪项不属于脑出血的临床表现（）A、男性略多，冬春季易发B、起病前常无预感，多在安静休息时发病C、常发于50-70岁D、血压明显升高E、常在数分钟至数小时内病情发展至高峰15、自然光线下瞳孔直径大于多少为散大（）A、2mmB、3mmC、4mmD、5mmE、6mm16、腰穿后最常见的并发症为（）A、脑脊液漏B、低颅压头痛C、脑出血D、脑炎E、短暂性脑缺血发作17、肢体能抬离床面但不能对抗阻力，该肢体肌力为（）A、1级B、2级C、3级D、4级E、5级18、脑血栓形成最常发生的动脉包括下列哪些血管（）A、大脑前动脉B、颈内动脉C、大脑中动脉D、大脑后动脉E、椎基底动脉19、蛛网膜下腔出血主要致死原因是（）。
基于白质纤维束保护的幕上高血压性脑出血手术治疗专家共识(完整版)
基于白质纤维束保护的幕上高血压性脑出血手术治疗专家共识(完整版)高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指长期的高血压引起颅内细、小动脉发生玻璃样变及纤维素样坏死，血管壁的弹性降低，血压骤升时血管破裂导致的脑实质出血［1 ］。
在中国，脑出血占脑卒中的19%~48%，早期的病死率为30%~40%，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是患者致死和致残的主要原因之一［1-4 ］。
目前循证医学证据表明手术治疗虽可降低脑出血患者病死率但不能改善神经功能预后［1 ，5-7 ］。
促进存活患者的功能恢复已成为HICH 的救治重心。
基底节区包括基底神经核、内囊和丘脑等重要结构，基底神经核包括豆状核、尾状核、杏仁核、尾状核和脚间核。
皮质脊髓束（corticospinal tract，CST）是维持运动功能的主要下行白质纤维束，其完整性决定运动功能恢复程度［8-10 ］。
出血后可因血肿压迫或直接破坏，或其供血动脉受血肿压迫或损伤而引起缺血，或血肿成分及其代谢产物引起继发损伤等因素导致CST损伤，从而引起患者偏瘫。
基底节区的皮质-基底核-丘脑-皮质通路在语言形成上发挥重要作用，此通路与Broca 区联系，优势侧大脑中动脉及其分支供应相关语言区域，受损后可致不同程度失语。
因此，术中减少对神经血管的损伤，术后促进CST恢复是HICH 后运动和语言功能康复的关键。
如何能减少手术本身对周围脑组织的医源性损伤，实现最大限度的血肿清除和最小程度的纤维束干扰或破坏是目前脑出血手术的特殊挑战。
随着脑网络研究的深入，神经导航技术、神经影像技术的不断应用推广，基于白质纤维束，尤其是CST保护的手术策略已被越来越多的神经外科医师认同，并有望改善HICH患者的运动、语言功能障碍。
所以，规范白质纤维束旁入路的微创手术治疗的适应证、手术策略以及操作规范等，有利于促进白质纤维束的恢复，改善神经功能预后。
高血压脑出血外科治疗
血肿常在发病30分钟内形成，6小时 后严重占位效应及血流的分解产物对周 边脑组织的压迫和损害，使血肿周围的 脑组织由近及远的发生、变性、坏死， 水肿血管周围出血，颅压增高，产生一 系列病理生理变化。
血肿
颅压增高
脑血流下降
水
肿
脑疝
脑损害
三、出血部位
以CT检查确定的高血压脑出血发生 6个部位： 1、壳核出血占61.2%，
次性血肿粉碎穿刺针。
开颅血肿清除术主要适应于血肿
部位不太深，出血量大，出血时间短， 中线移位明显或有脑疝形成的病人。小 脑血肿也多采取此法，以期达到顺利减 压的目的。
穿刺引流法包括CT简易定法穿刺
法及立体定向血肿穿刺术，适用于各部 位出血，特别是深部出血，如脑实质出 血伴脑室出血，但由于本法不能止血， 只有当无活动出血时方可进行。
2、大脑皮层出血占18%，
3、丘脑出血12.2%，
4、小腔出血7.5%，
5、脑干出血1.1%， 6、脑室出血：单纯很少。
将脑基底节区出血分为：
1、外侧型：壳核和外囊出血
2、内侧型：丘脑、丘脑下和内囊出血
3、混合型：内侧、外侧都有血肿，此 类型较多。
四、诊断
病史：病人既往一般有高血压动脉硬化病史。
II级：部分恢复或可独立生活。
III级：需人帮助，扶拐行走。
IV级：卧床，但有意识。
V级：植物生存状态。
公认：
I级有15%，II级有25%，III级有30%，
IV级有25%，V级有5%，但如立即正规 的 康复治疗可以提高康复率。
手术操作过程：
开颅血肿清除术
手术操作过程：
钻孔引流术
高血压脑出血外科治疗
一、概 述
高血压小脑出血手术指征探讨
因 。脑 实质 出血 后血 肿 周 围缺 血是 引起 脑水 肿 的一 个
１１ 一般资料 ： ． 本组 ３ 例 ， ｌ 例 ， ｌ 例 。男女 比 ２ 男 ９ 女 ３ １ ：； ． ｌ年龄 ３ ～ ５ ， 均 ５ ． 岁 ； ６ ８ ７岁 平 ９６ 既往有 高血 压病 史者 ２ 例 ， 例既往血 压不祥 ， 院时呈 明显高 血压 ６ ７ 人 状态 ； 合并糖尿病 ２ ， 例 冠心病 １ 例。主要临床表现 ： 头痛 ２ 例 ， ８ 恶心呕吐 ２ 例 ， ２ 明显小脑功能障碍 ２ 例 ， ３ 眼球水平震颤 ２ 例 ， ０ 颈项强直 ２ 例 ， ７ 意识障碍 ８ ， 例
遗症 ； ③解 除 急性梗 阻 性脑 积水 ； ④解 除或 防 止威 胁 生
症及病死率 ： 肺部感染 ２ 例治愈 ； 内感染 ２ 颅 例治愈 ； 应激性溃疡 出血 ３ 例治愈 ； 术后再 出血 １ 例死亡。本
组并 发 症发 生 率 ２ ％。 ５
例 ， 激性溃疡 ３例 ， 应 均治愈 。并发再 出血 １ ， 例 死亡。结论 高血 压 小脑 出血 的手 术指征 ， 结合 出血量 、 应 出血部 位及
临床表现 等进 行综合考虑 ， 对血肿 清除应持积极 态度 。
【 关键词 】 高血压 ； 小脑 出血 ； 治疗 手术 【 中图分类号 】 Ｒ７３３ ． ４ ４ 【 文献标识码 】 ． Ｂ 【 文章编号 ｌ １ ４ ５１２０）１ ０９ ２ ０ － ０（０９０． ８－ ００ ０ ０
１ 资料 与 方法
至猝死。小脑出血后的症状和体征主要取决于出血部 位 与出血量。出血量越多 ， 对生命 的威胁就越大 ； 出血 量虽不多 ， 当出血部位靠近或发生在 中线结构时 ， 但 同 样 可引起急性颅 内高压而出现 明显的意识障碍等全脑 性损害。小脑出血多见于一侧半球的齿状核周 围 ， 少 数发 生 于 小 脑 蚓 部 。本 组 中 小 脑 半 球 出 血 ３ Ｏ例 （４ ）蚓 部 出血 ２例 （ ％） ９％ ， ６ 。脑 出血 后 周 围脑 组 织 水 肿是细胞毒性水肿和间质性水 肿的共同结果 ， 血肿周 围水肿往往在脑出血后急性和亚急性期 出现 ， 是导致
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高血压脑出血的手术指征
凡病情迅速恶化，血压、呼吸需药物及人工维持，均不应考虑手术。
无明显意识障碍的患者，无论采用哪种治疗，结果都好；已有明显意识障碍但尚未出现脑疝者，外科治疗由于内科治疗；深昏迷、双瞳散大，生命征趋于衰竭者，内、外科疗法均不理想。
综合：
⑴、出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。
急性脑干出血手术很少成功。
⑵、出血量：通常大脑半球出血量大于30ml,小脑出血大于10ml，即有手术指征。
⑶、病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时内即陷入深昏迷，
多不考虑手术。
⑷、意识障碍：神智清醒多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应积极进行手术。
⑸其他：年龄不应作为考虑手术的因素。
发病后血压过高，》
26.6/16kPa (200/120mmHg、眼底出血、病前有心、肺、肾等严重疾患者，多不适于手术。
脑出血后意识状况的分级
注：嗜睡：病人意识存在，对刺激有反应，瞳孔、角膜、吞咽反射存在，唤醒后可作岀正确回答，但旋即入睡，合作欠佳；朦胧：意识未完全丧失，对刺激有反应，浅反射存在，可回答简单问题，但常不正确；浅昏迷：对刺激反应迟钝，呼之偶应，但不能回答问题，深、浅反射存在；昏迷：对重刺激可有反应，浅反射消失，深反射减退或亢进，常有尿失禁；深昏迷：对一切刺激均无反应，瞳孔对光反射迟钝或消失，四肢张力消失或极度增高，并有尿潴留。
对条件适合的病例，应该早期或超早期（出血后7小时内）手术，及早减轻血肿对脑组织的压迫，打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环，已提高治愈率及生存质量。
通常皮质下、壳核外侧出血者，手术疗效满意。
丘脑出血则较差，脑干出血更差。
小脑出血如诊断治疗及时，外科疗效明显由于内科。
出血量多少和脑组织破坏及受压呈正比，因此，出血量越多，预后也越差。
但是从治疗角度看，出血部位更重要。