高血压脑出血的手术方式
高血压脑出血的手术方式，究竟哪种更能让患者获益
呢？
2018-01-13
荣县人民医院神经外科 陈自强
脑血管病的致残率和病死率极高，是人类死亡最常见的三大病因之一，年人群发生
率为150〜200人/10万。所发生的脑血管疾病中，缺血性卒中占 75%〜85%，脑
出血占10%〜15%，自发性蛛网膜下腔出血占5%〜9%。多年来，虽然神经科学 在脑血管疾病的基础研究、预防及诊断和治疗方面有了快速的发展并取得了诸多成 就，但脑血管病的根本性防治仍是我们所面临的重大挑战，在此只介绍与高血压脑 出血外科治疗有关的部分内容。
高血压脑出血是指高血压和脑动脉硬化患者自发出现的脑实质内出血，其致残率和 病死率较高。高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗，究竟哪一种方法预后更好， 早期争论不断，随着 CT的问世，使高血压脑出血的诊断快速、准确，其出血部位、 出血量、破入脑室情况、脑水肿程度、中线结构移位及出血后颅内的动态变化均可 直接获得，为选择内科保守治疗还是外科手术治疗提供了重要依据。
脑出血手术适应症和禁忌症
适应证（1）出血量：一般认为，大脑半球出血量〉 40ml，小脑出血〉10ml应行手
术治疗。如先采取内科治疗，也应做好一切术前准备，以便根据病情变化随时进行 手术干预。（2）出血部位：浅部位出血者优先考虑手术，原发脑室出血及邻近脑 内血肿破入脑室时，宜行脑室引流 +尿激酶溶血。（3）意识状态：意识轻-中度障 碍伴缓慢加深者，预示有活动性出血或继发性损害加重的可能，应积极手术。（ 4）
有脑疝或脑疝前期表现者。
相对禁忌证（1 ）神志清醒、幕上出血量小者。（2 ）重度意识障碍并很快出现脑干 症状者。（3）脑干出血。（4 ）病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。（ 5） 年龄超过70岁，应结合全身情况慎重考虑，并对手术与否及手术方法进行选择。
（6）发病后血压过高、药物难以控制或伴有眼底出血者。 手术方法
开颅清除脑内血肿为传统手术方法，随着立体定向血肿清除术、血肿纤溶引流术及 内镜血肿清除术等手术方法的开展，脑内血肿的外科治疗方法有了更多的选择。由 于上述手术方法各具优缺点，近年来临床上联合使用的报道明显增加，外科治疗的 效果也有了显著提高。
骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术
骨瓣开颅虽然创伤较大，但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速，还可 根据患者的病情及术中颅内压变化以及对术后颅内压进行预判等，决定是否行去骨 瓣减压。小骨窗开颅损伤小，手术步骤简便，可迅速清除血肿，直视下止血也较满 意。以基底节区血肿为例，开颅后十字切开硬膜，于颞上回上缘横行切开皮质约 1
cm，可直达基底节区行血肿清除，术后残腔置引流管，以便进一步引流或术后行 血肿纤溶引流，小脑出血以颅后窝骨窗开颅清除血肿为妥。
立体定向血肿清除术及血肿立体定向血肿清除术
是指在CT定位引导立体定向仪进行精确的血肿穿刺，能以最小的损伤直达目标后 碎吸血肿或纤溶后吸除血肿并安置引流。整个手术过程在 CT监视下进行，可对血
肿排出量进行测定，并能判断有无再出血以采取相应措施。
具体方法是在头皮上作约 3cm切口后钻孔，切开硬膜，避开皮质血管进行以血肿 为中心的靶点穿刺，穿刺成功后先行血肿单纯吸除，吸除量可达 70 %以上。对于
血肿腔内残存的血凝块，可采用超声吸引刀或旋转绞丝粉碎血块，以达到血肿引流 排空。为避免破碎过度可能造成的脑组织破坏或再出血，可在大部分单纯性血肿吸 除后，继续进行血肿纤溶引流，将尿激酶 6000〜10000U溶于2〜5 ml生理盐水
中经引流管注入血肿区，闭管 2〜4h后松开引流，每日1〜2次，引流管可保留 2〜8d，可根据引流液色泽、液量及复查 CT所见来决定拔管时间。纤溶法可诱发
再出血，发生率为4%。但有学者认为，由于尿激酶直接注入血肿腔内，而且定时
开放引流，吸收到血液中的有效成分有限，因此，即使大剂量(每次 10000〜
20000U )使用，也较为安全。 神经内镜血肿清除术
随着神经内镜功能的不断完善，该方法具有冲洗、吸引及直视下观察止血等优点， 使之更适合于颅内操作。近年来，应用神经内镜清除自发性或外伤性颅内血肿的报 道呈上升趋势，有学者将神经内镜治疗与常规内科治疗高血压脑出血进行了随机对 照研究，结果表明，内镜手术组的病死率及致残率明显低于内科组。内镜手术清除 颅内血肿的原则是最大限度地清除血肿和减少出血，内镜清除颅内血肿主要采用可 操作性软质镜进行。只有软质镜才能安全地插入血肿腔，也可采用硬质镜与立体定 向技术相结合来清除。内镜手术清除脑内血肿应在全麻下进行，在 CT或B超定位
下穿刺血肿腔，在不损伤血管壁、周围脑组织及不引起新的出血的前提下尽可能清 除血肿，不强调彻底清除血肿，能达到减压目的即可。然后放置引流管作外引流， 必要时进行血肿腔纤溶引流，如遇有小动脉出血，可以通过内镜的工作道用高频射 频凝固止血。上述几种方法的联合应用使脑出血手术更加优化，已得到公认。
影响手术效果的因素
1. 意识水平 意识水平可直接反映病情程度，术前意识越重，疗效越差。
2. 出血部位 出血部位对预后的影响较大，脑干出血的病死率很高；深部出血，如丘 脑出血手术效果较差；脑叶出血手术效果较好。
3. 出血量 出血量的多少与颅内压、血肿周围脑组织的继发性损害程度等密切相关。 出血量越多，预后越差，但还需结合出血部位进行分析。
4. 术前血压 术前血压》199.5/120mmHg (1mmHg=0.133 kPa )并且难以控制的患 者，手术效果差。
5. 其他因素有无全身性疾病、是否合并有严重并发症如消化道出血等，对能否手术 及手术疗效有明显影响。患者年龄被认为不能作单一因素进行考虑，但对年龄较大 者，仍须结合并发疾病进行分析，慎重选择治疗。
6. 手术者的经验及手术技巧 医生一定要有微创理念，以最小创伤为目标。高血压脑 出血一般多在丘脑、内囊、基底节等重要部位，任何轻微损伤都可导致严重后果， 不能用施行外伤性脑出血的观念和习惯来进行高血压脑出血的手术。
手术注意要点
（1） 避免过度牵拉，最好使用小号脑压板轻轻分开脑组织即可。
（2） 进入血肿腔后，小心轻吸，慎勿误吸任何正常及水肿组织，更不能按处理一 般外伤性脑出血的方法，对周围水肿组织进行切除或烧灼。
（3） 深部操作时尽量少使用电凝，确有活动性出血时，最好在显微操作下将出血 血管从组织中吸出后准确烧灼。
小结
脑压板对深部结构的过度牵拉压迫、电凝对正常组织的干扰、吸引器对血肿周围组 织的过多和盲目吸引，是影响手术质量的三大主要原因，值得注意和重视。需要指 出的是，高血压脑出血患者往往年龄较大，高血压病程较长，常伴有不同程度的其 他系统疾病，加之出血发病急骤、病情较重或手术创伤等，全身应激反应多较严重， 因此常会出现各种严重并发症，可导致病情加重，甚至死亡。常见的并发症有消化 道出血、肺部感染和肺水肿，需进行积极预防和治疗，是否应手术治疗，要进行上 述多因素的综合评估后再做决定。
高血压脑出血破入脑室的手术治疗(附42例分析)
１１４６ 安徽医学
Ａｎｈｕｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ 第３２卷第８期
２０１１年８月
高血压脑出血破入脑室的手术治疗（附４２例分析）
王维东徐亮袁宝超 ．
［摘要］ 目的探讨高血压脑出血破人脑室的外科治疗方法。 方法分析４２例高血压脑出血破入脑室患者的临床和影像学资
料，分别采用常规开颅血肿清除减压术、小骨窗开颅显微镜下血肿清除术、微创颅骨钻孔血肿外引流术３种手术方式，并结合脑室置管尿
激酶灌注溶解血肿治疗。结果常规组病死率最高；小骨窗组（５５％）和钻孔组（５０％）近期疗效优良率高于常规组（４０％），尿激酶灌注能
促进血肿清除。结论个体化的微创血肿清除手术结合纤溶药物的应用是高血压脑出血破人脑室的最佳外科治疗方法。
［关键词］高血压；脑出血；脑室；手术
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００—０３９９．２０１ １．０８．０４５
我院自２００７年４月至２０１０年８月，根据患者病情采用常规
骨瓣或骨窗开颅血肿清除术、小骨窗显微手术血肿清除术、钻孔血
肿抽吸引流手术方式 并结合尿激酶灌注引流，共治疗高血压脑
出血破入脑室４２例，现就手术方式的选择做如下探讨。
１资料与方法
１．Ｉ一般资料４２例高血压脑出血破人脑室患者，男性２３例，女
性１９例；年龄４５～８３岁，平均６３．４岁；出血量３５－１００ ｍＩ，平均 ５２．４ ｍｌ；发病后至手术治疗时间２～２４ ｈ，平均８．６ ｈ；其中常规大骨
瓣开颅血肿清除和（或）加去骨瓣减压术１０例，小骨窗开颅显微镜
下血肿清除术２０例，穿刺血肿抽吸引流术ｌ２例。
常规骨瓣或骨窗开颅手术治疗１０例，其中男性６例，女性４
例；年龄４５～７８岁，平均６４岁；高血压病史１２～４０年；合并有糖尿
病２例，慢性肾功能不全２例。术前意识状况分级：Ⅱ级ｌ例，Ⅲ级
２例，Ⅳ级５例，Ｖ级２例。头颅ＣＴ提示基底核区血肿破入脑室６
例，皮层下出血破入脑室４例，一侧脑室铸型，中线结构移位＜１０
高血压脑出血两种手术方法的比较
中国临床神经外科杂志２００２年１０月第７卷第５期 一３０７一 麻痹，可使动脉的扩张力通过毛细血管传递到静脉 （同时毛细血管也容易破裂），使静脉压较颅内压高 出２～４ ｍｍＨｇ［引。根据Ｇｏｒ４ 的分类，脑肿胀属流体静 力压性脑水肿。Ｌｏｂａｔｏ等 报道开颅内外减压术对弥 漫性脑肿胀有害无益。我们在临床上也体会到这一 点 ］，而且术中易发生脑膨出。对弥漫性脑肿胀伴有 血肿占位者，宜作为钻孔血肿酶溶引流术的适应证。 本组１例效果尚好。但弥漫性脑肿胀的颅内压增高 危象的救治则须根据其病理生理机制进行干预。 ３．２经静脉窦穿刺放血 在维持颅内压稳定之机 制中，静脉窦压发挥高达９０％的作用（而脑脊液仅起 １０％作用）。因此经上矢状窦穿刺放血，干预流体静 力压性脑水肿（即脑肿胀），有助于解除颅内压增高 和血管运动调节功能的恢复；张光辉等 经动物实 验研究显示，上矢状窦放血可显著降低颅内压（并认 为上矢状窦前１／３最合适），此为我们临床治疗提供 了实验基础。很多神经外科医生都注意到，重型颅脑 损伤（因故未能手术）合并颅底骨折所致血性脑脊液 漏（多为岩上、下窦出血）者，其存活时间（甚至存活 率）似均优于闭合型，由于静脉减压利于脑脊液回 流。我们选择上矢状窦之近窦汇处（后囟）和横窦中 部作为放血穿刺点即是受此启发；同时，这明显利于 下矢状窦回流，而中线偏移（乃至大脑镰疝）可能对 下矢状窦回流影响很大。 本组结果提示，该法有一定的效果，死亡率低于 文献报道的８７％＿５］。其既利于脑脊液向静脉回流，同 时也为合并急性呼吸窘迫综合症者正压通气与脑水 肿治疗的矛盾提供了解决的途径。另外提示，气胸合 并颅脑损伤者应放宽胸腔闭式引流的指征（即包括 肺部压缩３０％Ｉ）Ａ下者）。这些均有待于进一步研究和 完善（如自控静脉泵的研制）。 参考文献 １ Ｉｔｏ Ｖ，Ｔｏｍｉｎｔａ ＳＨ，Ｙａｍａｚａｋｉ Ｙ，ｅｔ ．Ｂｒａｉｎ ｓｗｅｌｌｉｎｇ ａｎｄ ｂｒａｉｎ ｅｄｅｍａ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｈｅａｄ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ａｃｔａ ｉｅｕｒｏ－ ｃｈｉｒ（Ｗｉｅｎ），１９８６，７９：１２０－１２４． ２ Ｃｏｒｄｏｂｅｓ Ｆ，Ｌｏｂａｔｏ ＲＤ，Ｒｉｖａｓ ＪＪ，ｅｔ ．Ｐｏｓｔ—ｔｒａｕｍａｉｃ ａｘｏｎａｌ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ：ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ７８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｔｕｄｉｅｄ ｗｉｔｈ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈ【Ｊ］．Ａｃｔａ Ｎｅｕｒｏｃｈｉｒ，１９８６，８１：２７－ ３５． ３ Ｍｉｌｌｅｒ ＪＤ，Ａｄａｍｓ ＪＨ．Ｔｈｅ ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｒａｉｓｅｄ ｉｎ４ ｔｒａｃｍｎｉａｌ ｐｒｅｓｓｕｒｅ［Ｍ］．ｉｎ：Ａｄａｍｅｓ ＪＨ ｅｄ．Ｇｒｅｅｎｆｉｅｌｄ’Ｓ Ｎｅｕｒｏｐａｔｈｏｌｏｇｙ ４ｔｈ ｅｄ．Ｌｏｄｏｎ： Ｅｄｗａｒｄ Ａｍｏｌｄ Ｌｔｄ， １９８４．５３－８４． ４ 虞佩兰．脑水肿的分类．见：韩哲学，曹美鸿，虞佩兰主 编．颅内压与颅内压增高．兰州：甘肃科技出版社，１９９３． ５０． ５ Ｌｏｂａｔｏ ＲＤ，Ｓａｒａｂｉａ Ｒ，Ｃｏｒｄｏｂｅｓ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｐｏｓｔ—ｔｒａｕｍａ— ｔｉｃ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｉｓｐｈｅｒｉｃ ｓｗｅｌｌｉｎｇ：ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ５５ ｃａｓｅｓ ｓｔｕｄｉｅｄ ｗｉｔｈ ｃｏｍｏｐｕｔｅｒｉｚｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ， １９８８，６８：４１７～４２３． ６ 张蕴增，杜长生，毛更生，等．急性外伤性脑肿胀［Ｊ］．中华 神经外科杂志，１９９６，１２（２）：１２９～１２９． ７ 张光辉，刘鹏，王德虎，等．经颅内静脉窦放血治疗外伤 性颅内高压的实验研究［Ｊ］．中华外科杂志，１９９８，３６ （１）：６１～６ｌ＿ （２００１－０９－１０收稿，２００２—０１－０９修回） 高血压脑出血两种手术方法的比较 潘德岳 刘仲海 陈晋 李丹峰 【关键词】高血压；脑出血；外科手术 【文章编号】 １００９—１５３Ｘ（２００２）０５—０３０７—０２ 【文献标识码】Ｂ 【中图分类号】 Ｒ ７４３．３：Ｒ ５４４．１：Ｒ ６５１．１＋１ 对本院自１９９４年至２００１年收治的１１３例高血 压脑出血患者以两种不同手术方法治疗的资料进行 回顾分析，以探讨更好的外科手术方法。 １ 临床资料和结果 １．１ 一般资料男６８例，女４５例，年龄２７～７４岁， 平均５７．６岁。均有高血压病史或人院时血压增高。 １．２ 临床表现及辅助检查 发病到手术时间３ ｈ－７ ｄ，平均约２５ ｈ。ＧＣＳ计分≥１３分１２例，９～１２分３４ 作者单位：海南省三亚市省第三人民医院神经外科（三亚。５７２０００） 海南省三亚市人民医院神经外科（三亚．５７２０１２）
两种手术方式治疗高血压基底节脑出血的疗效比较
滨州医学院学报２０１０年４月第３３卷第２期ＢＭＵ Ｊｏｕｒｎａｌ，Ａｐｒ．２０１０，Ｖｏ１．３３，Ｎｏ．２ ・１０９・
两种手术方式治疗高血压基底节脑出血的疗效比较
杜洪澎 刘永良 刘鹏飞 邵 伟 王 波
滨州医学院附属医院神经外科滨州市２５６６０３
【摘要】 目的 比较小骨窗显微镜下手术及ＣＴ引导穿刺微创碎吸术治疗高血压基底节区出血的疗效。方法 将高血压脑 出血患者按治疗方法分成小骨窗开颅术组和ＣＴ引导穿刺微创碎吸组，其中小骨窗开颅术组３８例，ＣＴ引导穿刺微创碎吸组 ３６例。治疗期间记录意识障碍恢复时间，并随访１个月，进行神经功能缺损程度评分。结果小骨窗开颅术组意识障碍恢复 时间１～６ ｄ，神经功能缺损评分由（４１．０８±１．３６）分改善为（８．５６．４－１．２１）分；ＣＴ引导穿刺微创碎吸组意识障碍恢复时间６— １６ ｄ，神经功能缺损评分由（４１．３６±１．２５）分改善为（２６．３６±１．４２）分。两组比较，意识障碍恢复时间及神经功能缺损程度评 分差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１），血肿清除量小骨窗组优于ＣＴ引导穿刺微创碎吸组（Ｐ＜０．０１）。结论 小骨窗显微镜下手 术清除血肿充分、止血彻底，疗效优于ＣＴ引导穿刺微创碎吸术。 【关键词】 高血压脑出血；小骨窗开颅术；ＣＴ引导穿刺微创碎吸 【中图分类号】 Ｒ６５１．１ 【文献标识码】 Ａ【文章编号】 １００１－９５１０（２０１０）０２－０１０９－０３ Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｔｗｏ ｄｉｆｅｒｅｎｔ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ ｆｏｒ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｉｎ ｔｈｅ ａｒｅａ ｏｆ ｂａｓａｌ ｇａｎｇｌｉｏｎ ＤＵ Ｈｏｎｇｐｅｎｇ ＬＩＵ Ｙｏｎｇｌｉａｎｇ ＬＩＵ Ｐｅｎｇｆｅｉ ＳＨＡＯ Ｗｅｉ ＷＡＮＧ Ｂｏ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｂｉｎｚｈｏｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｉｎｚｈｏｕ ２５６６０３ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｃｏｍｐａｒｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｔｈｒｏｕｇｈ ａ ｓｍａｌｌ ｓｋｕｌｌ ｗｉｎｄｏｗ ｗｉｔｈ ｔｈａｔ ｏｆ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏ— ｇｒａｐｈｉｃ—ｇｕｉｄｅｄ ｍｉｃｒｏｔｒａｕｍａｔｉｃ ｎｙｘｉｓ ｆｏｒ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｉｎ ｔｈｅ ａｒｅａ ｏｆ ｂａｓａｌ ｇａｎｇｌｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｈａｇｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ｈｙｐｅ￣ｅｎｓｉｏｎ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｓｍａｌｌ ｂｏｎｅ ｆｌａｐ ｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ ｇｒｏｕｐ（３８ ｃａｓｅｓ）ａｎｄ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｉｃ－ｇｕｉｄｅｄ ｍｉ— ｃｒｏｔｒａｕｍａｔｉｃ ｎｙｘｉｓ ｇｒｏｕｐ（３６ ｃａｓｅｓ）．Ｔｈｅ ｔｉｍｅ ｏｆ ｃｏｎｓｃｉｏｕｓｎｅｓｓ ｒｅｓｔｏｒａｔｉｏｎ ｗａｓ ｒｅｃｏｒｄｅｄ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｔｈｅ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｎｅｕｒａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｄｅｆｉｃｉｔ ｗａｓ ｃａｒｒｉｅｄ ｏｕｔ ａｆｔｅｒ １ ｍｏｎｔｈ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｉｎ ｓｍａｌｌ ｂｏｎｅ ｆｌａｐ ｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ ｔｉｍｅ ｏｆ ｃｏｎｓｃｉｏｕｓｎｅｓｓ ｒｅｓｔｏｒａｔｉｏｎ ｗａｓ １－６ ｄａｙｓ，ａｓ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ６－１６ ｄａｙｓ ｉｎ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｉｃ—ｇｕｉｄｅｄ ｍｉｃｒｏｔｒａｕｍａｔｉｃ ｎｙｘｉｓ ｇｒｏｕｐ，ｖａｌｕｅ ｏｆ ｎｅｕｒａｌ ｆｕｎｃ— ｔｉｏｎ ｄｅｆｉｃｉｔｓ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｆｒｏｍ ４１．０８±１．３６ ｔｏ ８．５６±１．２１．ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ４１．３６±１．２５ ｔｏ ２６．３６±１．４２ ｉｎ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏ— ｇｒａｐｈｉｃ—ｇｕｉｄｅｄ ｍｉｃｒｏｔｒａｕｍａｔｉｃ ｎｙｘｉｓ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０１）．Ｔｈｅ ｒｅｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｔｈｒｏｕｇｈ ａ ｓｍａｌｌ ｓｋｕｌｌ ｗｉｎｄｏｗ ｗａｓ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｉｃ—ｇｕｉｄｅｄ ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ（Ｐ＜０．０１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙ ｔｈｒｏｕｇｈ ａ ｓｍａｌｌ ｓｋｕｌｌ ｗｉｎｄｏｗ ｉｓ ｍｏｒｅ ｓａｔｉｓ－－ｆａｃｔｏｒｙ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｉｃ－－ｇｕｉｄｅｄ ｍｉｃｒｏｔｒａｕｍａｔｉｃ ｎｙｘ・－ ｉｓ．Ｈｅｍａｔｏｍａ ｃｏｕｌｄ ｂｅ ｅｎｏｕｇｈ ｅｖａｃｕａｔｅｄ ａｎｄ ｅｘａｃｔ ｈｅｍｏｓｔａｓｉｓ ｃｏｕｌｄ ｂｅ ａｃｈｉｅｖｅｄ ｗｉｔｈ ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙ ｔｈｒｏｕｇｈ ａ ｓｍａｌｌ ｓｋｕｌｌ ｗｉｎｄｏｗ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ｓｍａｌｌ ｂｏｎｅ ｆｌａｐ ｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ，ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｉｃ—ｇｕｉｄｅｄ ｍｉｃｒｏｔｒａｕｍａｔｉｃ ｎｙｘｉｓ
外科治疗高血压脑出血体会
外科治疗高血压脑出血的体会
【摘要】目的：探讨外科治疗高血压脑出血的治疗。方法：对我院376例高血压脑出血患者进行不同方法的手术方式。结果：外科手术方法治疗脑出血，具有效果好、疗程短、致残率及致死率低等特点。对于有手术适应症的患者应早期应用外科治疗。
【关键词】高血压脑出血；手术方式
高血压脑出血发病率高、致残率高、死亡率高。外科手术治疗是其重要的治疗方法之一。其中手术方法包括开颅去瓣减压血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、颅骨钻孔血肿抽吸引流术及脑室外钻孔引流术等。
1一般资料
就我院2009—2010年收治376例高血压脑出血患者，其中男206例，占54.7％ ，女170例，占45.3％ 。年龄38～81岁，平均59岁。血肿量均≥30ml，其中皮层出血38例，占18.4％ ，基底节区出血122例，占59.2％ ，丘脑出血18例，占8.7％ ，小脑出血8例，占3.8％ ，脑室出血20例，占9.7％。
2治疗方法
2.1 对发病急临床症状明显、出血量大、中线移位或着已经脑疝的患者，采用开颅去骨瓣减压血肿清除术，可迅速达到减压、清除血肿的目的，而小脑出血亦多采用此方法。本组有109例采用此方法。
2.2 小骨窗开颅血肿清除术，即采用小骨窗根据头颅ct定位，避开wernike区等重要功能区。选取血肿最大、最表浅处做3～4 cm直切口，乳突撑开器撑开头皮，用做直径3.0 cm左右的小骨窗，选择相对无血管非功能区，用脑穿针小心穿刺确认血肿位置及深度后，在手术显微镜下切开2 cm左右皮层，尽量清除血肿并适度止血。本组例病例39。
2.3 颅骨钻孔血肿抽吸引流术，根据头颅ct颅骨钻孔，选择穿刺针。局麻下钻入达到血肿腔，吸除部分血肿，置引流管，注入尿激酶3万单位，闭管2-3h后开放，配合脱水剂。以后每日1次，3～4天拔管。本组有38例采用此方法。
2.4 对原发脑室出血或其他部位脑出血破入脑室、脑室铸型的患者采用脑室外钻孔引流术。根据情况采用单侧或双侧穿刺外引流，术后经外引流管注入尿激酶以溶解血肿，尿激酶应用3-5万单位，并适时配合腰穿放液，本组有20例采用此方法。
高血压脑出血手术治疗策略
堡 一～ …ｆ Ｍ －－Ｎ・ＴＹ ｒ ｆ Ｔ０ＲＳ 黄天祥潘桂萍 （）． ｛２０【Ｊ内蒙古自治区宁城县医院神经外科 ：ｊ０．３９ｏ９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７～６１４ｘ．２０１２． （）８ ００９ 高血压脑ｆ｛｛ｍ又称脑溢血、脑Ｊ｛ｊ血 （１ｉＩＣＨ、，是危及生命的一种常见病，其死 Ｉ、事及致残率均很高。以中老年人多见， 崞冷季节发病较多，大多在活动状态时起 牺，突发剧烈头痛伴呕时，多有意识障碍， 发牺时巾ｌ 较高，神经系统局灶症状与出 “『Ｌ的部位和 【ｆ【Ｌ量有关。其治疗效果一 址神经内外科争论的焦点。且对不同 ｊ，方法的选择与疗效存在争议，但高ｍ 呐出ｇｌＬ￣ｌ－科治疗的确切疗效已得到临 Ｊ爪验证 。而高血压脑出血的手术适 Ｊ ： “Ｆ，手术时机，手术方法选择等方面，仍 １ ｌ 争议。现就ＨＩＣＨ外科治疗的研究 如 … ｆ手术治疗的适应证 外科手术治 高血压脑出血的手术 玎－弋和适应证及手术时间窗仍然没有统 准。综合大多数研究结果，观点较一 ｘ的说法是：①患者清醒，出血量中等至 、 的患者通常皮质下、壳核出血＞ Ｉｌｌｌ；②小脑血肿＞１０ｍｌ，血肿直径＞ 、，伴有脑干压迫和伴有脑积水的患 ；⑧中等至大量脑叶出血，出血后保留 ・定程艘的意识和神经功能，其后逐渐恶 化，应积极手术治疗，挽救生命；④年轻患 ⑧微侵袭血肿清除术仪有微小针道损 ｉ）ｊ，适应证可适当放宽。如下情况可行非手 水 疗：①清醒、血肿量少（血肿量＜２０ｍ１）， Ｆ术可缓解的患者；②出血量少或神经 』Ｊｉｊ巨缺损较轻的患者；③患者处于深昏迷、 濒化状态、呼吸骤停、双侧瞳孔散大者，禁忌 ＿ｒ ＨＩＣＨ的手术治疗不应过分强调某 一 式明显优越，手术方法不能局限于一个 －ｊ ｔ的模式，要依据患者的临床情况，结合 ・ ．Ⅱ 位和出血量选择手术方式，在适宜时 ｛ 亍手术才可提高疗效。 手术时间窗的选择 啮出血后，由于血肿占位及伴发的脑 ｔ：忡引起急性颅内压增高，导致脑干受压 屯恼疝，这是早期死亡的主要原 。冈 高血压脑出血手术治疗策略 此，迅速有效地解除急性颅内压增高是治 疗成功的关键。高『『Ⅱ压脑出血手术治疗 的［Ｉ的卡要存Ｆ清除 肿，降低颅压，促 进受压的神经庀恢复，防止和减轻脑 ｍ 后的一系列继发性的病理变化，打破危及 命的恶性循环。｝术时机的选择对于 患者的预后有着［ｉ月 的影响 ．ｆ＿＿｛前大多 数学者倾向于早期或逍与ｉ期手术（６～７ 小时以内） 有 学者绳出过早的 清除 肿容易导致阿出ｍ的风 ，在 后６小时盛７小时内手术治疗彳ｆ一定的 风险性 ．．口『ｉｉ『多 向ｆ中、小带 ｍ ｝衣时机６～２４小时为妥， 量大应及 时手术以挽救乍命，要根据患者的具体情 况做 合理的处理。 手术方式的选择 大骨瓣丌颅ｍ肿清除及皮质造瘘术： 该术式优点为直视Ｆ开颅于术，清除血肿 彻底，止血相对可靠、减压充分是其优势。 但手术创面明显较大，皮质造瘘进入血肿 对脑功能损伤较大，对ｆ脑疝病人及血肿 远离侧裂时可以采 恢手术对手术设 备要求相对较低，术中血肿清除后如脑压 较低、脑组织明显塌陷，可将骨瓣复位，无 须二次手术行颅骨缺损修补术，如清除【『ｎ＿ 肿后脑压仍较高、脑组织无明 塌陷，应 果断取出骨瓣，咬除蝶骨嵴外侧骨质，减 张缝合硬脑膜后关颅。缺点是手术创伤 大，术程时问长，术后脑组织水肿严重，易 出现并发症，具有一定的危险性。 小骨窗 微手术也称锁孔手术：在临 床应用过程中强调“个体化”原则” 。 该术式兼有血肿抽吸引流术和大骨瓣丌 颅血肿清除术的两种术式的优点，既能达 到微创的目的，又能在直视下清除血肿， 入路简捷、切口小，需要分离切开的肌肉 组织少，骨窗较小， 必要的脑暴露少，脑 牵拉轻微，对患者的外观影响小，可减少 术中出血，术后反应轻微。但该手术要求 术者必须具备丰富的显微手术经验，扎实 的显微手术基本功，能独立地、稳妥地处 理手术中可能发生的意外，要同时兼顾安 全、有效、微创手术要求，对手术器械的要 求也相对较高。 体定向或ＣＴ、ＭＲＩ引导下钻孔碎 ｆｌ及术：是近年来在钻孔碎吸术的基础［ 发 展的一项微创 肿清除术，创伤小，借助 ＣＴ、ＭＲＩ引导，可准确地将穿刺针或吸引 中国社区医师・医学专业２０１２年第Ｂ期（第１４卷总第３０５期）叫～……… 管置于血肿中心，除单纯抽吸，还可利辟｛ 超声外科吸引器等将 凝块破碎后吸除， 或应用溶栓药物进行 肿腔内注射，以利 于术后引流。难以耐受全麻手术的患者， 合并有慢性疾病的老年患卉，临床症状较 轻、或肯仪有神经功能障碍的患者，特圳 是 血ｌＩｌｊ‘间较Ｋ ｍ肌已机 较多 ｊＩｌ 肿难以 行吸收的患者 束川，研允 明，对于全身状况较差，难以耐受于 硐 麻醉、高龄及有多利ｔ錾础疾病，部分ｍ庸 量小夫、意识清醒的摊痪的高 压脑出ｌｍ 病人呵以提高病人的存活率 。 择外侧裂 微手术：小骨瓣外侧裂入 路显微手术费时不多，骨瓣复佗符合生理 要求，避免患者术后心理障碍，也避免／ｊ、 骨窗开颅肌肉的严密烧灼止血，与小骨窗 开颅相比，手术操作有一定空间，既能避 开外侧裂血管，又能避开重要功能 。『］ 前普遍认为经外侧裂人路无论从微创的 意义还是从患者的疗效Ｌ均具有独特优 势 。外侧裂位于额、颢叶之间，分表层 与深部，表层含有１个主于和３个分支， 内有大脑中动脉达额，外侧裂内有大脑中 动脉及其分支血管和Ｓｙｌｖｉｅｎ静脉．经侧 裂入路是丘脑出血手术的有效途径，体现 微侵袭原则，外侧裂为自然间隙，易分 离，而后切开岛叶皮质少许即达血肿，具 有路径短、脑损伤小的特点。显微镜Ｆ操 作呵以避免损伤ｍｌ管，做到完善ｉ 衄；显 微镜下较完善的清除血肿，可以最大 廖 减少蝻组织的损伤。 神经内镜与立体定向技术结合：利ｊ｛ｊ 体定向技术的准确性和内镜手术微侵 袭性，对Ｊｒ常脑组织牵拉损伤小… ．．但 术中止Ｉ『ＩＬ不彻底，易继发出血，止ｍ易损 伤脑组织，且手术条件要求及术式操作熟 练程度、技巧要求严格。由于目前还处红 探索阶段，研究相对较少。 影响预后的因素分析 高血压脑ｍ ｍ术后的预后主要与基 础性疾病有关，高血压和缺血性心脏病常 提示预后不良。高龄患者有较多的基础 病且脑 血后易患心肺及其他器官并发 症，这使老年ＩＣＨ患者的病死率较高；同 时，出血部位的不同也是影响病人预后的 一个主要因素，对于丘脑和壳核出血的患 者，入院时的平均动脉压升高叮能增加病
不同方法治疗高血压脑出血疗效比较
不同方法治疗高血压脑出血疗效比较
【摘要】目的比较并探讨大骨瓣开颅术、小骨窗开颅术及微创血肿清除术等三种不同方法用于高血压脑出血治疗的临床效果。方法选取本院神经外科2009年10月至2012年10月收治高血压脑出血患者150例，采用随机数字表法分为a、b及c三组，每组各50例；其中a组患者采用大骨瓣开颅术治疗，b组患者采用小骨窗开颅术治疗，c组患者采用微创血肿清除术治疗；比较三组患者临床改善优良率，治疗前后神经功能损伤缺损（nihss）评分，生活能力（adl）分级及围手术期相关指标等。结果a、b、c三组患者临床改善优良率分别为26.0%，30.0%，56.0%；c组患者临床改善优良率明显高于其他两组患者，组间比较差异有统计学意义（p0.05）；三组患者治疗后nihss评分较治疗前明显降低，且c组患者降低程度明显优于其他两组患者，组间比较差异有统计学意义（p0.05）。
1.2治疗方法
a、b组患者分别采用常规大骨瓣开颅术和小骨窗开颅术治疗；c组患者则采用新型微创血肿清除术治疗，即在电钻辅助下专用颅内血肿穿刺粉碎针穿刺进入血肿边缘，接入引流管，抽吸净边缘液化血肿之后再反复多次注入冲洗液抽吸血肿，最后注入肝素、尿激酶留置4h，导出液化液，其间行动态颅脑ct监测血肿体积。
1.3疗效评定标准
根据1996年中华神经科学会《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》进行临床疗效判定，分为优、良、可及差4级。 1.4统计学方法
3讨论
高血压脑出血是高发急性脑血管疾病之一，患者具有伤残率、复发率高，术后生活质量低等特点。传统保守治疗效果不佳，无法有效改善临床症状。近年来外科手术治疗已成为临床治疗措施；针对患者血肿部位及体积不同，大骨瓣开颅术、小骨窗开颅术及微创血肿清除术治已在临床得到广泛应用。大骨瓣开颅术具有可以肉眼直视下行血肿清除操作，手术视野开阔，占位清除彻底，颅内压降低确切，但是骨瓣打开较大，手术创伤严重，易引起神经功能损伤，术后生活质量影响较大；一般适用于血肿位置深、体积大或出现脑疝症状者。小骨窗开颅术手术中操作方便，骨瓣打开体积小，手术时间短，术后恢复较快；但血肿清除效果不佳，彻底清除率低，同时手术技术熟练度要求较高，防止出现脑组织牵拉，一般适用于病情稳定，无脑疝症状出现者。微创血肿清除术是近年来开始应用的新型微创血肿清除手段，相较于传统外科术式具有微创，快速，血肿清除彻底，不受血肿位置限制等优点，固态血肿清除效果佳，局部脑组织牵拉及损伤风险小，术后恢复迅速，生活质量高，已成为临床首选高血压脑出血治疗方式。本次研究显示，a、b、c三组患者临床改善优良率分别为26.0%，30.0%，56.0%；c组患者临床改善优良率明显高于其他两组患者，组间比较差异有统计学意义（p0.05）；三组患者治疗后nihss评分较治疗前明显降低，且c组患者降低程度明显优于其他两组患者，组间比较差异有统计学意义（p<0.05）；c组患者adl分级明显优于其他两组患者，组间比较差异有统计学意义（p<0.05）；c组患者手术时间，术中出血量以及住院时间等围手术期指标均明显优于其他两组患者，组间比较差异有统计学意义（p<0.05）。综上所述，相较于大骨瓣开颅术和小骨窗开颅术，微创血肿清除术可有效提高高血压脑出血临床疗效，手术时间短、创伤小、恢复快，术后生活质量影响小，具有临床使用价值。
高血压继发性脑室出血的微创外科治疗方法选择
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高血压继发性脑室出血的微创外科治疗方法选择
【摘要】目的 总结高血压继发性脑室出血微创手术特 ．占’，探讨其手术时机、手术方法选择以及围术期的处理要点，以 期提高治愈率，减低病死率和继发性脑积液的发生率。方法 对１１２例继发性脑室出血患者．采用微创手术方法行单纯脑内 血肿穿刺、单纯出血侧侧脑室额角穿刺、血肿穿刺＋对侧侧脑 室额角穿刺、脑内血肿穿刺＋双侧侧脑室额角穿刺等方法清除 引流脑内血肿和脑室内积血。结果微创术清除颅内血肿 １１２例患者，死亡３Ｏ例，病死率为２６％；７９例获得１２个月随 访，日常生活能力评定（ＡＤＬ）疗效：ＡＤＬ １级２８例，ＡＤＬ ２级 ３４例。ＡＤＬ ３级３８例，ＡＤＬ ４级５例，ＡＤＬ ５级４例；发生继 发性脑积液３例。结论微创穿刺手术方法治疗继发性脑室出 血，创伤轻，减压及清除血肿可靠，死残率低，并发症减少，生存 质量提高。 【关键词】脑室出血微创 并发症手术方法 围术 期 高血压脑出血破人脑室后，增加了病情的危险性和治疗处 理上的复杂性。尽管目前越来越多的微创治疗方法应用于临 床，但对此类患者的手术适应证、手术方法以及手术时机的选 择，目前仍存在争议。我科于２０００年５月一２００８年５月对 １ １２例高血压继发脑室出血患者行微创手术治疗，清除脑内血 肿和脑室积血，明显减轻了脑损害，降低了病死率和继发性脑 积液的发生率，取得较好疗效，现报告如下。 １ 临床资料 １．１一般资料本组１１２例，男７５例，女３７例，年龄 ４２岁～７５岁，平均年龄５８岁，均有５年～２２年原发性高血压 史，曾有过脑中风病史１７例，糖尿病史１６例。 １．２临床资料人院时均做ＣＴ检查明确诊断，首次ＣＴ 扫描有轻～中度脑积液３１例，脑中线结构明显移位的８９例。 原发出血部位：提示原发出血部位基底节壳核区６５例，丘脑区 ２５例，小脑出血６例，脑干出血５例，脑叶出血ｌ１例。原发出 血量：１０－３０ｍＬ２２例，４０—７０ｍＬ７６例，８０ｍＬ以上ｌ４例。入院 时格拉斯哥昏迷评分（ＧＣＳ）：１３～１５分ｌ０例，９—１２分６８例， ３－８分３４例（入院时昏迷伴一侧瞳孔散大２７例，昏迷伴双侧 瞳孔散大７例）。发病距手术时间：６ｈ内手术９例，７ｈ ２４ｈ手 术８１例，２４ ｈ～７２ ｈ手术１８例，３ ｄ以上手术４例。 １．３手术方法及结果本组采用北京万特福公司生产的 ＹＬ．１型颅内血肿粉碎穿刺针，其中２３例行单纯脑内血肿穿 作者简介：薛新潮，男，５２岁，本科学历，毕业于江苏职工医科大 学，主任医师。 薛新潮 （滨海县人民医院，江苏滨海２２４５００） 刺，１４例行单纯出血侧侧脑室额角穿刺，６２例行血肿穿刺＋对 侧侧脑室额角穿刺，１３例行脑内血肿穿刺＋双侧侧脑室额角 穿刺引流。 经ＣＴ复查脑内血肿清除率约８０％～９５％，脑室内血肿清除 率为７５％～９０％，血肿基本清除时间３ ｄ～５ ｄ，血肿穿刺针留置 ４ｄ－６ｄ，侧脑室穿刺针引流留置时间为６ｄ－８ｄ．本组死亡３０例， 病死率为２６％．死亡原因：不可逆脑疝１８例，再出血４例，严重 肺部感染３例，多器官功能衰竭（Ｍ０Ｆ）３例，消化道大出血２例。 ７９例获得ｌ２个月随访，日常生活能力评定（ＡＤＬ）疗效：ＡＤＬ １级２８例，ＡＤＬ ２级３４例，ＡＤＬ ３级３８例，ＡＤＬ ４级５例， ＡＤＬ５级４例。继发性脑积液３例（２例已行脑室一腹腔分流 术）。失访３例。 ２讨论 高血压脑出血继发脑室出血，增加了治疗的难度和复杂 性，其治疗的关键除了解决因血肿本身压迫所致脑组织水肿、 变性、软化等一系列病理变化外，还要迅速解除部分病例因继 发性脑室系统积血导致的急性脑脊液循环梗阻，及时清除血 肿，解除压迫，打破脑出血后的继发性病变所致的恶性循环，挽 救生命，减轻脑组织损伤，减少继发性脑积液的发生率，提高患 者生存质量。 ２．１手术适应证与手术时机脑室继发性出血手术与 否，应根据原发出血量、出血部位、脑室系统有否梗阻、病情演 变情况等综合因素决定。脑叶、壳核出血量＞３０ ｍＬ；丘脑、小脑 出血＞１０ ｍＬ以上；发病后意识障碍进行性加重，ＣＴ检查脑室 系统明显扩大；血肿侧发生小脑幕切迹疝和早期枕大孔疝仍有 手术挽救生命的希望。 脑出血后早期或超早期手术符合改善脑出血后病理生理 的特点，已被大多数医师所认同。原则上手术应尽早施行，必要 的手术前检查和准备不能忽视，如凝血功能状况、血糖水平以 及保持气道通畅、药物降压等。本组９０例（占全部病例的８Ｏ％） 手术在发病后２４ ｈ内实施【１】。 ２．２手术方法选择与注意事项脑出血后发生脑室继发 性出血究竟采用何种微创方式要根据具体病情而定。笔者的经 验是：①原发血肿破人脑室后形成一侧脑室铸型，血肿本身仍 较大，应行对侧侧脑室穿刺＋原发血肿穿刺引流。②原发血肿 破入脑室后形成双侧侧脑室铸型，三、四脑室积血梗阻，应行双 侧侧脑室穿刺＋原发血肿穿刺引流。③原发血肿破人脑室后， 脑室积血量较少，无脑脊液循环受阻，可行原发血肿单纯穿刺 引流。④血肿破人脑室后，原发血肿缩小，血肿大部分积聚在同 侧脑室内（往往多见于丘脑出血），可行血肿侧侧脑室额角单纯 穿刺引流。⑤小脑出血破人脑室，应行右侧侧脑室额角穿刺＋ 基层医学论坛２０１０年第１
高血压脑出血小骨窗治疗的临床意义
・９１８・ 浙江临床医学２０１０年９月第ｌ２卷第９期
高血压脑出血小骨窗治疗的临床意义
高峰姚慧斌
【摘要】 目的探讨小骨窗治疗高血压脑出血的疗效。方法在ＣＴ定位下，采ｍｄ，＇Ｒ窗开颅清除大部分血肿，血肿腔置
管，术后给予重组链激酶灌注引流。结果４５例患者病死率为１１．１％，日常生活能力恢复良好率为７４％。结论小骨窗治 疗高血压脑出血是一种风险低，损伤小，费用少的手术方法。 【关键词】 高血压脑出血小骨窗治疗
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｓｍａｌｌ ｗｉｎｄｏｗ ｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ ｔｒｅａｔｉｎｇ ｏｆ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ
ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｓｍａｌｌ ｂｏｎｅｗｉｎｄｏｗ ｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ ａｎｄ ｆｉｌｌｅｄ ｓｔｒｅｐｔｏｋｉｎａｓｅ ｆｒｏｍ ｄｒａｉｎａｇｅ ｔｕｂｅ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｏｆ ａⅡｔｈｅ ４５ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗａｓ １ １．１％ａｎｄ ７４％ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｏｖｅｒ ｗｅｌ１．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｓｍａｌｌ ｗｉｎｄｏｗ ｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ ｉｓ ａ ｓａｆｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｉｎｇ ｏｆ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｈｙｐｅ￣ｅｎｓｉｏｎ Ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ Ｓｍａｌｌ ｗｉｎｄｏｗ ｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ
我国现有高血压患者２亿，高血压脑出血占各
类脑卒中的２０％～３０％。高血压脑出血的病死
高血压性脑出血不同手术方式的临床研究
数理医药学杂志 ２０１２年第２５卷第１期
文章编号：１００４—４３３７（２０１２）０１—００４１—０２ 中图分类号：Ｒ６５１．１ 文献标识码：Ａ ・临床科研分析・
高血压性脑出血不同手术方式的临床研究
刘 剑 波
（惠州市中心人民医院神经外科惠州５１６ＯＯ１） ’
摘要： 目的：探讨比较不同手术方式治疗高血压脑出血的疗效。方法：高血压性脑出血患者３６例，随机分为骨瓣开颅血肿清 除手术和小骨窗开颅血肿清除显微手术两组各１８例，分析两组患者近期疗效、两组患者并发症和死亡率。结果：观察组总有效率为 ８３．３ ，对照组总有效率为６６．７ ，两组比较有显著性差异Ｐ＜Ｏ．０５。观察组并发症发生总数及死亡率明显低于对照组，两组比较有 显著性差异Ｐ＜０．０５。结论：小骨窗开颅血肿清除显微手术治疗高血压性脑出血疗效好，创伤小，并发症少，是目前治疗高血压脑出 血可行方法。 关键词： 高血压性脑出血； 骨瓣开颅血肿清除术； 小骨窗开颅血肿清除显微术 ｄｏｉ：１０．３９６９／Ｊ．ｉｓｓｎ．１００４－４３３７．２０１２．０１．０１７
高血压性脑出血患者手术病死率和致残率较高，目前常
见的手术方法有骨瓣开颅血肿清除手术、小骨窗开颅血肿清
除显微手术、穿刺血肿抽吸引流术等［１］。就我院自２００９年１Ｏ
月￣２０１０年３月期间针对高血压性脑出血手术治疗病例总结
分析，探讨可行手术方法，现报告如下。
１资料方法
１．１一般资料及分组
高血压性脑出血病例３６例，其中男性２２例，女性ｌ４例；
年龄４５￣７３岁，其中４５￣５５岁９例，５６￣６５岁１６例，６６￣７５ 岁ｌ１例，均有高血压病史。入院时ＧＣＳ评分９～１１分１Ｏ例，
５～８分２６例。３６例患者均有不同程度偏瘫，８例有四肢肌张
力增高，早期脑疝表现１２例。头颅ＣＴ表现：基底节区、壳核、
血肿２５例，丘脑血肿３例，脑叶血肿９例。所有患者均为发病
后４８小时内手术，随机分组患者为骨瓣开颅血肿清除术组
高血压脑出血术式选择
临床研究 ２０１０年１月第１７卷第３期 高血压脑出血术式选择 周志彬 （广东省佛山市顺德区北洛医院，广东佛山５２８３１１） 【摘要】目的：通过对高血压脑出血患者手术术式的选择的分析，了解有效的治疗手段。方法：根据不同的ｌ临床表现、 出血部位、出血量选择不同的手术术式。结果：１８８例高血压脑出血患者，８９例脑室引流血肿溶解术，痊愈５３例，致 残２６例。死亡１０例，死亡率为１１．２４％；３６例小骨窗血肿清除，均痊愈；４１例大骨瓣血肿清除，痊愈１７例，致残 １３例，死亡１１例，死亡率为２６．８３％；２２例脑室外引流痊愈９例，致残８例，死亡５例，死亡率为２２．７３％。平均死亡 率为１３．８３％。结论：针对性选择术式，减少了患者的痛苦，提高了患者的愈后质量，降低了死亡率。 【关键词】高血压脑出血；手术；选择 【中图分类号】Ｒ７４３．３４ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７４—４７２１（２０１０）０１（ｃ）一０３８—０２ 高血压脑出血又称脑溢血、脑出血。以中老年人多见，寒 冷季节发病较多，大多在活动状态时起病，突发剧烈头痛伴 呕吐，多有意识障碍，发病时血压较高，神经系统局灶症候与 出血的部位和出血量有关。此病发病率呈逐年上升的趋势， 死亡率很高。早期手术和手术术式的选择对此病的意义很 大，是成活率的有力保障，本资料就早期脑出血手术术式的 选择进行分析。归纳总结如下： １资料与方法 １．１一般资料 根据本院２００３年１月～２０ｏ８年１月收治人院的１８８例 高血压脑出血患者，其中，男性１３０例，女性５８例，最小年龄 ３９岁，最大年龄７３岁，平均５６岁。患者年龄、身体素质经方 差计算，差异无统计学意义，Ｐ＞０．０５。 １．２临床表现 术前ＧＣＳ评分：５～８分８９例，９～１２分９９例，入院时清醒 ４３例，朦胧和嗜睡３７例，浅、中度昏迷５９例，深昏迷４９例。 Ｂｐ（１５０～２４Ｏ）／（１８０～１３０）ｍｍＨｇ，Ｘ线表现，皮层下出血３２例， 丘脑出血４５例，核壳出血３６例，尾状核出血４７例，破入脑 室２８例。血肿量３０～８０ ＩｒＩｌ，平均５８ ＩＩｌｌ。 １．３手术指征 ①出血量在２０ Ｉｌ１１以上者。②丘脑或基底核区血肿。③破 入脑室者如影响脑水循环应尽早行脑室穿刺引流，同时腰穿 １次，ｄ，每次放脑脊液１０ ２０ ｒｎｌ，直至病情平稳，在严格无菌 操作下引流管保持１周左右。④血肿累及脑干以及高龄或脑 疝者不宜手术。⑤术前血压过高者可先降血压。⑥血管畸形 或动脉瘤破裂者应慎重。⑦小脑半球出血量在２０｜Ｉ１ｌ左右 者。⑧内科保守治疗不见好转，病情逐渐加重，或出现脑疝先 兆。⑨患者身体条件较好，无其他严重疾患，如心、肺及肾脏 疾患，或有严重糖尿病者ｆ１１。 １．４术式选择 脑出血手术应尽量在发病２４ ｈ内进行。不仅可以提高手 术成功率，还可以降低死亡率，提高患者愈后。手术的方法应 根据患者的临床表现、出血部位、出血量来决定。 １．４．１脑室引流血肿溶解术即尿激酶冲洗溶解术 血肿量 ３０～６０ ｒｎｌ，瞳孔无变化，应在ＣＴ引导下行脑室引流血肿溶解 术，在头部钻一个直径３ ｍｍ小孔，放置留置针，经过抽吸、 统的办法，但在临床中也会遇到填塞纱布依然不止血的现象。 如果对此准备不够充分则只能采取子宫切除术作为挽救患者 生命的措施嘲。但是由于患者因此丧失生育功能，常常会带 来相应的医疗纠纷。而背带式缝合用于剖宫产术宫缩乏力 性出血临床成功率高且效果较好。此方式能使许多妇女避 免子宫切除，保留了生育能力，而且操作简单，安全可靠。有 显著的ｆ临床价值，值得在临床广泛推广陶。 【参考文献】 ［１］黄维新，刘淮．剖宫产术的由来与发展［Ｊ】．中国实用妇科与产科杂志， ２０００，１６（５）：２６２． ３８中国当代医药ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＭＥＤｌＣＩＮＥ 【２］Ｊａｎｅ ＥＳＪＥ．Ｃａｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ ａｂｒｉｅｆ ｈｉｓｔｏｒｙ，ｈｉｓｔｏｒｙ ｏｆ ｃｅｓａｌ＊ｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ叨． Ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｌｉｂｒａｒｙ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，１９９３，（１）：１５２． 【３］糜若然．实用妇产科手术技巧［Ｍ］．天津：科学技术出版社，２００１：３０７— ３０９． 【４】马彦彦．新式剖宫产【Ｍ】．北京：北京科技出版社，２０００：１２３． ［５】李新琳，刘小玲．子宫背带式缝合联合纱布官腔填塞在产后出血中的 疗效评价【ＪＪ．重庆医学，２００８，３７（２１）：２４７９—２４８０． ［６】龙娅琼．背带式缝合法在宫缩乏力性出血中的应用 ．中国医药导报， ２００８，５（２４）：１５２． （收稿日期：２００９－０９一ｌ１）