高血压脑出血的手术指征
高血压脑出血手术治疗研究进展
渗 出为 主形 成超 急性 期水 肿和 以细 胞毒 性 机制 为 主 的继 发 性水 肿 （ ２ ） 后 者 常 导 致 血 管 源 性 脑水 ＞ ４ｈ ，
肿和 代 谢 紊 乱［］ 动 物 实 验 亦 证 实继 发 性 不 可逆 ｎ。 性损 害 多在 出血后 ６ ７ｈ左右 发 生 ， 后 果 较 出血 ～ 且
右 江 医学 ２ １ ０ １年 第 ３ ９卷 第 １期 Ｙｏ ｊ ｎ ｄｃｌ ｏ ｒ ａ ２ １ １ 皇 ： ｕｉ ｇＭｅ ｉ ｕｎ ｌ ０ ！ ａ ａＪ 兰
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高血 压 江民族医学院附属医院神经外科 ， 右 广西 百 色 ５ ３０ ） ３ ０ ０
【 键 词 】 高血 压 ； 出血 ； 术 治 疗 关 脑 手 文 章 编 号 ：０ ３ １ ８ （０ １０ －０ ８ －０ １０— ３３２１）１ ０９ ４ ｄ ｉ１ ． ９ ９ ｉ ｎ １０ — １８ ． ０ １０ ． ４ ｏ：０ ３ ６ ￣．ｓ ． ０ ３ ３ ３ ２ １ ． １０ ２ ｓ 中 图分 类 号 ： ５ ． Ｒ ６ １１ 文 献标 识 码 ： Ａ
高血 压脑 出血 以大 脑半球 的深部 基 底 节 的壳 核
处最 为多发 ， 次为 皮层 下 、 桥 、 其 脑 丘脑 及 小 脑 等处 ，
基底 节 区的 出血 量 常较 大且可 破 人脑 室 。内科保 守
治疗 主要依 靠患 者 自身 吸收血 肿 ， 方法 较 被 动 ， 死 病 率 和致 残率 均较 高 。对 出血 量 达到 手术 清除 指征 时
高 血 压 脑 出 血 （ ｐ ｒｅ ｓｖ ｎ ｒ ｅｅ ｒｌ Ｈｙ ｅｔｎ ｉｅ Ｉｔａ Ｃ ｒｂａ
手 术 中的应 用发 展 ， 肿单 纯穿 刺 吸 引、 肿破 碎 吸 血 血
谈高血压脑出血手术治疗[论文]
![谈高血压脑出血手术治疗[论文]](https://img.taocdn.com/s3/m/5eed63e019e8b8f67c1cb972.png)
谈高血压脑出血的手术治疗高血压是脑出血最常见的原因，高血压伴发脑内小动脉病变，以合并小动脉硬化最常见。
各种因素使血压骤升引起动脉破裂出血称为高血压性脑出血。
一次性出血通常在半小时内停止，致命性出血可直接导致死亡。
近年来ct动态观察发现：83%的脑出血在发病6h内仍有血肿增大，17%在6～24h内血肿增大，个别病人2天后仍有增大者。
另指出：高血压性脑出血发病后继续出血的发生率为52%，24h内61.54%。
并发现继续出血与血压、年龄无关，而血肿不规则或出血量多易发生继续出血。
高血压脑出血预后不良，以往多采用内科治疗，一般病死率为50%～60%。
近年来由于ct在临床上广泛应用，已使高血压脑出血的诊断变得迅速、准确，随着显微外科、立体定向等技术的发展，手术精确性提高，对脑组织的创伤已大大减少，高血压脑出血的手术适应证不断拓宽，目前该病趋向于手术治疗。
国内外统计资料显示手术死亡率为3%～51%，外科治疗死亡率悬殊与病例选择等诸多因素有关。
目前对于手术治疗及其指征的认识逐渐趋于一致。
一、手术适应证手术的目的是为了清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，打破威胁生命的恶性循环。
由于各地对手术指征选择的不同，因此所获治疗效果不相同，目前尚无法比较。
根据我们的经验，综合以下几点考虑：（1）意识状态：据回顾性分析表明：无意识障碍者，无需手术；有明显意识障碍但脑疝不明显者，外科治疗优于内科；深昏迷、双侧瞳孔散大、生命体征趋于衰竭者，用外科治疗暂不理想。
根据出血后意识状态，临床分为五级，以便记录比较。
（2）部位：浅部出血应考虑手术，如皮质下、小脑出血。
脑干出血急性期不考虑手术。
（3）出血量：皮质下、壳核出血>25ml，丘脑出血>10ml，小脑出血>10ml，即考虑手术。
（4）病情的演变：出血后病情进展迅速，短时内即进入深昏迷，提示出血量大，部位深，预后差，不适宜手术。
经侧裂岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区出血
５ ・ ８
Ｊｎａ ｆＣｌｎｉａ ｅ ｉｉｅｉ ａｃｉｅ 实 临床医ｃｎ ｎ Ｐｒｔｃ ｉ ｃｌＭ ｄ药零志 ｏ ｒ ｌｏ ｕ
２ 年… ３ 第 期 ｏ ’第ｌ …２ ０ ９ 卷 …
经侧 裂 岛叶入 路 显微 手 术治 疗 高 血压 基 底 节 区 出血
黄
关键词 ：高血压脑 出血 ；显微手术
在 正常范 围 ， 适度 使用脱 水 剂降低 颅压 ， 预防 积极
本组患者男 ２ 例 ， ２ 例 ， ７ 女 ４ 年龄 ３ －７ ５ ２岁， 平均 ５ ． 岁。均有高血压病史 ８ ０年。手术 ９６ ～３ 前Ｇ Ｓ Ｃ 评分＜８ １ 例 ， Ｃ 分 ０ Ｇ Ｓ评分 ８ ２分 ２ ～１ ６ 例 ， Ｃ 评分 ＞１ ＧＳ ２分 ５例。所有病例均有不同 程度 的偏 瘫 。一侧 瞳孔 放 大 者 ５例 ， 双侧 瞳孔 放 大者 ３例。卒 中距 手术 时间 ＜６ｈ１ ７例 ， ～１ ６ ２ｈ ２ ８例 ，＞１ 。根据 多 田氏公式计 算血肿 量 ２ｈ６例 在 ２ ～１０ ｍＬ， 均 ４ 。血 肿 局 限 在 基 底 ５ ０ 平 ５ ｍＬ
额 叶和颞 叶 ， 暴露 出岛 叶皮层 ， 其表 面有大脑 中动 脉 Ｍ２段 经过 ， 意辨 认 并 避 让 。在 岛 叶 长 回或 注 短 回无血 管 区作 皮 层 造 口后 用 脑 压 板 向深 部 探 人， 因部分血 肿 已突 入 岛 叶或 血 肿 区 和周 边部 位
除血肿 。合并严 重肺 部感 染 ９例 ， 予气管切 开 ， 给 气道雾化 吸入 ， 液 细 菌培 养 药 敏试 验 后应 用敏 痰 感抗 生素 治 愈 。并发 消 化道 应 激性 溃 疡 ７例 ， 给 予洛 赛克 等质 子 泵 抑制 剂 、 血 剂 、 血 、 止 输 凝血 酶
手术记录高血压脑出血(钻孔抽吸术)
手术记录单
手术时间:
术前诊断:
手术名称:
术后诊断:
手术人员:
麻醉方式:
麻醉人员:
手术经过：(包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤等）
记录要点：
1.手术入路：
记录安装头架、行CT或MRI扫描情况。
确定靶点和路径（计算机辅助术前计划软件或者手工计算）的过程，并记录下靶点和路径；体位（包括体位和头位），头皮切口及钻孔情况；
2. 血肿清除：
穿刺血肿情况；估计血肿引流量；是否使用纤溶疗法，使用纤溶剂的种类以及剂量；血肿腔置管情况（位置、深度）；
3.关颅过程：
引流管固定情况；皮肤缝合情况；术中生命体征以及麻醉过程是否平稳；术后麻醉恢复情况。
记录医师：XXX。
2022原发性脑干出血诊治中国神经外科专家共识(全文)
2022原发性脑干出血诊治中国神经外科专家共识（全文）原发性脑干出血（primary brainstem hemorrhage，PBSH）是指排除了外伤、血管畸形、肿瘤等可溯源继发性因素的自发性脑干出血。
在无法溯源的PBSH中，多数伴发高血压病，在国内常称为高血压性脑干出血（hypertensive brainstem hemorrhage，HBSH），是高血压脑出血的最致命亚型。
血肿通过对脑干神经核团、传导束、网状上行激活系统等重要结构造成破坏、挤压，迅速引发一系列严重症状。
通常起病急，致残、致死率极高，对现存所有治疗手段构成挑战。
由于高血压脑出血的发病情况及治疗理念不同，国外发达国家很少对高血压脑出血进行积极手术干预，特别是对PBSH的手术治疗列于手术禁忌之列。
虽然国内许多单位已开展PBSH的手术治疗，但缺乏规范的循证医学研究。
因此，目前国内外均没有PBSH相关的专家共识和指南。
随着医学影像、评估方法和微创技术的不断发展，传统观念不断受到挑战。
本文汇聚国内医学会和医师协会两大脑血管外科学组专家及所在单位的经验，同时综合国内外相关研究成果，达成以下中国专家共识，旨在为大家提供PBSH临床诊治的参考和建议。
一、概要PBSH是高血压性脑出血最严重的亚型，占所有高血压性脑出血的6%~10%，最常见部位发生在桥脑。
责任血管位于脑干内部、邻近的小脑或丘脑，溢出的血液在脑干间质内扩展或由邻近丘脑、小脑向脑干内扩展并形成血肿，还可累及脑室系统。
损伤类型包括原发性损伤、继发性损伤及脑脊液循环梗阻所致急性颅内压增高引起的损伤。
因受损结构特殊，残存功能有限。
此外，重症管理不当及手术造成的医源性损伤也不容忽视。
由于出血量、累及部位、基础疾病、重症管理与操作水平的差异，PBSH 预后可能大相径庭。
适当的血肿分型可对治疗方案选择、预后判断带来方便，但目前缺乏统一标准，不利于规范化精准施治。
其次，因多数患者病情危重、预后差，临床常用的改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）、格拉斯哥结局量表（Glasgow outcome scale，GOS）、日常生活活动能力评定量表（activities of daily living，ADL）等评分方法对该病预后评估的区分度不高，难以对疗效作精细化评价，不利于现有方案的优胜劣汰。
立体定向血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血的临床观察
1.1 一 般 资 料 本 组 患 者 231 例 ，年 龄 45~81 岁 ，平 均 71.2 岁 。 其中 70~81 岁 70 例，60~<70 岁 120 例 ，45~<60 岁 41 例 。入院前 有 高 血 压 病 史 210 例 。格 拉 斯 哥 昏 迷 计 分 （GCS）3~8 分 122 例 （52.8%），9~12 分 109 例（47.2%）。出血部位：基底节区 168 例，皮 质下脑出血 46 例，脑室出血 17 例。出 血 量 ：选 择 CT 扫 描 中 最 大 的 血 肿 层 面 ，按 多 田 公 式 计 算 出 血 量 ， 血 肿 量 30~50 mL 78 例 ， >50~80 mL 130 例 ，＞80 mL 23 例 ，脑 室 出 血 未 进 行 测 量 。根 据 出 血后不同手术时间分为 3 期，（1）超早期：在出血后 7 h 内；（2）早 期：7~24 h；（3）晚期：超过 24 h。 1.2 手 术 方 法 本 组 231 例 分 为 硬 通 道 组 98 例 和 软 通 道 组 133 例 。2001—2005 年，硬 通 道 组 患 者 采 用 YL-1 型 穿 刺 针 ，在 局
麻下用电钻将穿刺针送入血 肿腔 ，抽 吸 血肿 量 1/3~2/3， 术后 每 天 向血肿腔内灌注尿激酶（尿激酶 3 U 加 生 理 盐 水 5 mL），夹 闭 2 h 后 开 放 ，每 天 1 次 。2006—2011 年 ，软 通 道 组 患 者 在 局 部 麻 醉 下 用 直 径 5 mm 颅 锥 ，锥 过 头 皮 、颅 骨 、硬脑 膜 ，将直 径 4 mm 硅 胶 管 送入血肿腔，抽吸血肿量 1/3~2/3，术 后每 天向 血肿腔 内灌注 尿激 酶（尿激酶 3 U 加 生理盐水 5 mL），夹闭 2 h 后 开 放 ，每 天 1 次 。 根据 CT 复查情况、血肿引流情况进行重1.3 评 价 指 标 以 日 常 生 活 能 力 （ADL）作 为 疗 效 评 价 指 标 。恢 复良好为 1 级，扶拐行走、生活自理为 2 级，生活自理较困难为 3 级，卧床靠他人护理为 4 级，植物生存为 5 级，死亡为 6 级。
微创穿刺尿激酶冲洗引流治疗高血压脑出血
作者认为 ， 对高血压脑 出血病人及时吸痰 、 除口腔分 清
泌物 ， 预 防肺 部 感 染 、 善 有 效 通 气 量 是 一 种 积 极 措 施 ； 对 改 对伴 有 高 血 糖 应 激反 应 者 ， 限制 高糖 静 脉 输 液 外 ， 及 时 除 应 适 当应 用 降 糖 药 物 ； 意 肾 功 能 检 测 与 保 护 ， 利 水 、 解 注 以 电
７ （ 均 ６ ． 岁 ）均 有 高血 压 病 史 ， ８岁 平 ２２ ， 同时 Ｃ Ｔ或 Ｍ Ｉ Ｒ 检 （ ） 前 格 拉 斯 哥 昏迷 评 分 （ Ｃ ）３～５ １术 ＧＳ： 分
的创伤 降低到最小程 度 ， 这是提 高手术质 量 的关 键。采用
小切 口微 创 钻 颅 、 激 酶 冲洗 引流 治 疗 ， 与原 手 术 方 法 相 尿 经 比较 ， 是一 种 治 疗 高 血 压 脑 出 血 较 为 理 想 手 术 方 法 ： １ 采 （） 用 局麻 方 式 ， 高 龄 、 身 情 况 差 ， 能 耐 受 全 身 麻 醉 、 术 对 全 不 手 打 击 的病 人 ， 可 能 缩 短 手 术 时 间 ， 少 手 术 创 伤 ， 利 于 尽 减 有 康 复 ；２选 择 较 小 直 切 口 、 骨 窗 ， 微 创 外 ， 要 的 是 可 （） 小 除 重 迅速 进 入 颅 内 ， 除 血 肿 对 脑 组 织 受 压 ；３ 尿 激 酶 是 一 种 解 （） 纤 溶酶 原 激 活 剂 ， 是 外 源 性 非 特 异 性 纤 溶 酶 的 直 接 激 活 也 剂 ， 较 强溶 解 血 肿 的 能 力 ， 可 清 除 抑 制 因子 对 纤 溶 酶 的 有 还 抑 制作 用 ， 有无 抗 原 性 、 良反 应 小 、 反 复 应 用 等 优 点 ， 具 不 可 尿 激酶 在 血 液 中 可 被 血浆 ｎ 一巨球 蛋 白抑 制 活性 ， 部 应 用 局 效 果更 好 ， 根据 尿 激 酶 的作 用 特点 ， 用 稀 释后 的 尿 激 酶 冲 应
天麻素治疗高血压脑出血急性期临床观察
天麻素治疗高血压脑出血急性期临床观察摘要：目的，观察天麻素注射液在治疗高血压高血压脑出血急性期中的辅助疗效，安全性，副作用。
方法，选择高血压脑出血急性期患者，排除其他原因脑出血或需手术患者后,按出血量，部位，不分男女，随机分组，对照组予以常规西医治疗加醒脑静注射液静点。
治疗组在上述治疗基础上予以天麻素注射液30mml，静点，日一次。
分组后按部位，出血量再分层标记，分别观察患者血压波动，颅内压变化，凝血功能，D-二聚体，血肿增加程度，出血周围水带肿及并发头疼，癫痫，胃肠道反应，静脉血栓情况。
先按同部位出血量相当患者分项统计，再按治疗组，对照组对比。
结果，治疗组在患者血压颅内压控制良好比例，病程长短，均优于对照组，头疼，癫痫，胃肠道反应发生率明显减少。
结论：运用中医理论指导纯天中药天麻提取物麻素注射液，在高血压脑出血急性期辅助治疗中，疗效确切，缩短病程，明显减少了并发症。
关键词：天麻素注射液，高血压病，脑出血急性期，癫痫高血压性脑出血指具有明确高血压病史患者突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，并排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血（1）。
病理过程是高血压造成脑动脉硬化，玻璃样或纤维样变性，消弱了管壁强度，加之情绪激动过度劳累等因素，血压突然升高导致已病变脑血管破裂出血。
高血压脑出血具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率的特点。
随着社会的进步，城市化、生活节奏的加快，高血压脑出血的发病率有逐年上升的趋势，严重影响到人民群众的身体健康，给患者、家庭及社会都带来了沉重的负担。
以往单纯西医药治疗，存在费用高，血压颅内压波动大，并发症多。
中医治疗多在常规西医治疗基础加用醒脑静治疗，临床效果有所改善（2）。
中医认为本病发病根本离不开肝风内动，治疗予以平肝息风止痉（3），遵循此理论，探索运用具有平肝潜阳息风止痉的纯中药天麻提取的天麻素注射液治疗高血压脑出血急性期，以期待探索中医药在抢救危重症患者治疗中疗效。
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高血压脑出血的手术指征
凡病情迅速恶化，血压、呼吸需药物及人工维持，均不应考虑手术。
无明显意识障碍的患者，无论采用哪种治疗，结果都好；已有明显意识障碍但尚未出
现脑疝者，外科治疗由于内科治疗；深昏迷、双瞳散大，生命征趋于衰竭者，内、外科疗 法均不
理想。综合：
⑴、出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。急性脑干出 血手术
很少成功。
⑵、出血量：通常大脑半球出血量大于 30ml,小脑出血大于10ml，即有手术指征。
⑶、病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时内即陷入深昏迷，多不考虑手术。
⑷、意识障碍：神智清醒多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及
来院时意识中度障碍者，应积极进行手术。
⑸其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，＞ 26.6/16kPa
(200/120mmHg)、眼底出血、病前有心、肺、肾等严重疾患者，多不适于手术。
脑出血后意识状况的分级
分级 意识状态 主要体征
I
级
清醒或嗜睡 伴不同程度偏瘫及/或失语
U
级
嗜睡或朦胧 伴不同程度偏瘫及/或失语
川级 浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大
W
级
昏迷 偏瘫、瞳孔等大或不等
V
级
深昏迷 去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大
注：嗜睡：病人意识存在，对刺激有反应，瞳孔、角膜、吞咽反射存在，唤醒后可 作出
正确回答，但旋即入睡，合作欠佳；朦胧：意识未完全丧失，对刺激有反应，浅反射 存在，可回
答简单问题，但常不正确；浅昏迷：对刺激反应迟钝，呼之偶应，但不能回答 问题，深、浅反射
存在；昏迷：对重刺激可有反应，浅反射消失，深反射减退或亢进，常 有尿失禁；深昏迷：对一
切刺激均无反应，瞳孔对光反射迟钝或消失，四肢张力消失或极 度增咼，并有尿潴留。
对条件适合的病例，应该早期或超早期（出血后 7小时内）手术，及早减轻血肿对 脑组织的压迫，
打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环，已提高治愈率及生存质量。
通常皮质下、壳核外侧出血者，手术疗效满意。丘脑出血则较差，脑干出血更差。
小脑出血如诊断治疗及时，外科疗效明显由于内科。出血量多少和脑组织破坏及受压呈正 比，因
此，出血量越多，预后也越差。但是从治疗角度看，出血部位更重要