浅谈《金匮要略》之面黑

浅谈《金匮要略》之面黑

面黑言面部色泽发黑，或局部或整体，仲景《金匮要略》所述面黑之病因多缘于淤血、水饮及脾肾两虚，治疗以瘀水同调、脾肾同调、补肾活血法为准则，其独特的理论思想，为临床疾病的诊治提供了重要的参考价值。

标签：金匮要略；面黑；病因；治则

中医望诊在中医临床辩证中有其独特之处，《灵枢·邪气脏腑病形第四》云：“人之十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面……其气之津液皆上熏于面。”可见，面部色泽的变化有助于临床疾病的诊断。仲景《金匮要略》有“面色黧黑”、“两目黯黑”、“额上黑”等描述，从仲景的思想来看，关于面黑的诊治当从化瘀利水、调理脾肾方面着手，基于证的不同予以侧重，为临床中医内外科疾病的辨治提供了参考。

1面黑的病因

1.1瘀血致面黑

《金匮要略-血痹虚劳篇》言：“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食……内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蜇虫丸主之”。形劳荣损，气虚淤血内生，新血滋生有碍，则无以荣养肌肤，致肌肤甲错；肝血亏虚，不能荣润于目，则两目黯黑。程门雪《金匮篇解》有“何以知其内有干血？肌肤甲错、两目黯黑，二症为根据”。面目色黑，急治其标，干血去则新血周灌，予以活血化瘀之法缓中补虚。《灵枢-经脉》日：“脉不通则血不流，血不流则色泽去，故面黑如黧，此血先死”。血液运行不畅，形成瘀血，阻滞于颜面经络则可见面色黧黑。再如《金匮要略狐惑病篇》有“目赤如鳩眼，七八日目四眦黑”。此为火热过甚，热炽气血，津伤热灼，瘀血内滞，血败肉腐，脓毒己成，则见目四眦黑。故言瘀血可导致面黑。

1.2水饮致面黑

《金匮要略·痰饮咳嗽篇》；“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧……木防己汤主之”。痰饮是机体水液代谢障碍所形成的病理产物，又可作为继发性病因引起诸多疾病。《杂病源流犀烛-痰饮源流卷十六》言“其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”。因而饮邪聚于胸膈，营卫气机运行不利，水道不通，气血运行受阻，阳气郁阻化热，上蒸颜面，则面色晦暗发黑。同时，若痰饮影响到肺脾肾的水液代谢功能，浊阴不降、清阳不升，水邪泛滥，上蒙清窍也可致面黑。正如《张氏医通-卷八》所云：“风邪入皮肤，痰饮积脏腑，则面黯黑”。又《刘渡舟伤寒临证指要》在水证论中提出了水色、水环、水斑的概念。认为“水为阴邪，上凌于心，心之华在面，心阳不振，荣卫凝涩则面必见黧黑”。水湿不寻常道而上逆，可致眼周黑晕。另言“水斑又类似于西医学黑色素沉着”，肾阳虚无以温运水液，

水寒凝滞，血运不畅，故言面黑与水饮之邪密切相关。《医门法律》有：“鼻头色微黑者有水气……见黑虽为肾阴之色，微黑且无腹痛，但主水而非病也”。因此，水饮致面黑之病因不可小觑。

1.3脾肾两虚致面黑

《金匮要略·黄疸病篇》关于女劳疸、黑疸的论述有：“额上黑…名日女劳疸”；“身尽黄，额上黑…因作黑疸”；“酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑……”。女劳疸多责之于房劳或久病伤肾，肾虚有热，兼夹瘀浊，肾色黑，君相火热熏蒸，虚阳外越，上至于额而发黑色。关于女劳疸之色黑的论述，张甦颖认为是相火炎于肾水，上合心君，透发于额，故见“额上黑”，并将其解释为西医的“慢性肝病继发肾上腺皮质功能减退”，终与肾相关。《灵枢·五阅五使第七十三》云：“肾病也，颧与颜黑”。基于精血同源，“精充则血实，精亏则血虚”，肾精、肾气亏虚则血运无力，瘀血阻滞不通，加之精亏血虚无以荣养颜面可至面色发黑。而酒疸出现目青面黑，多因于湿热之邪内陷血分，长久熏蒸血脉，血因之而瘀滞，新血不生，外无以荣，故见“目青面黑”。《医门法律》有“营者，水谷之精，为湿热所瘀而不行，其光华之色，转为黑黯。”此乃脾肾之色外现。对此，程门雪《金匮篇解》解释说：“疸证本面黄、目黄，今由湿热而变为瘀血，故面目青黑……照其象而论，纯为宿瘀死血之证，盖湿热则黄，瘀凝则黑也”。《连建伟金匮要略方论讲稿》言此类似于西医学的酒精性肝硬化。肝病面容大多可见面色灰黑，皮肤色素沉着，黝黑而无光泽。关于黑疸，黄元御《杂病源流犀浊卷十六》认为“酒疸下之，败其脾阳，久而寒水侮土，变为黑疸……面黑者，寒水风木之邪，上乘戊土之位也”。沈金鳌《金匮悬解·卷十二》有“大约黑疸，专由女劳，亦兼由于酒……酒疸始亦本黄，或因误下，则阳明病邪从支别入少阴，故积渐而伤肾。肾伤故亦从肾色而变为黑疸也”。脾虚水侮，误下肾伤，肾色外现，遂发为晦暗之色。

2面黑的治则

2.1瘀水同调治面黑

《金匮要略·水气病》提出血不利则为水。血脉不通，瘀血阻滞水气运行，终因血凝而致水停，水液渗出脉外而致水气病。尤在泾《金匮要略心典》日：“血分者，因血而病及水也。水分者，因水而病及血也”。唐荣川言“内有瘀血，则阻碍气机，不得升降，是以壅而为饮”。津血同源，实则瘀水同源，二者在临床疾病中是可同时论治的。《血证论》有“血中有水，水中有血”。津液入于脉，与营气相合，化生血液；血中津液，与营气分离而渗出脉外，化为津液。《景岳全书·卷之二十二》有“故凡病水者，本即身中之血气，但其为邪为正，总在化与不化耳”。所以在病理上，血脉瘀滞不通可生病水，水湿痰饮阻滞血运亦可致瘀血。白朝伟言“病水”当泛指水液运化失常，亦言水湿痰饮，认为瘀血阻于脉中，大量津液外渗可积而为水；水湿痰饮阻滞，随血运无处不到，病发人体各处，故知面部亦可发生。《血证论-卷一》有：“夫水火气血，固是对子，然亦相维系，固水病则累血，血病则累气。气分之水阴不足，则阳气乘阴而干血。……是水病而累血也。吐血咳血，必兼痰饮。……是血病而兼水也”。水病而不离乎血，血病而不离乎水可知之。

仲景言“血不利则为水”，从血与水的辩证观来看，不难想到水不利则为血。血瘀日久可化为痰饮，而水病者，亦可因水而及血，水停则阻滞气机致血运不畅，瘀血内生，乃至水瘀互结，水病则累血也。如董正华的浊毒致瘀理论认为慢性肾功能衰竭者多伴随其他脏腑损伤，机体水液代谢障碍，浊毒湿邪不能正常排泄，可滞留成瘀，即言水病致瘀。如此，水病及血，实际仍可归结与上述津血同源的理论当中。

再者“十五”版《中医基础理论》谈到了痰瘀同源以及气虚生痰、气滞血瘀是痰瘀同病的主要病因病机。此外张苏颖关于瘀血诊断标准的实验室检查提到“微循环障碍；血液凝固性增高”等因素，可与血液浓缩等有相关性。如此，则进一步说明了瘀水同源、同治的临床意义。正如《灵枢-小针解》言“菀陈则除之者，去血脉也”，“消积水、祛瘀血”，平治于权衡，去菀陈荃，可期取得更好收效。

2.2脾肾同调治面黑

脾为后天之本，气血生化之源。酒疸误下伤及脾阳，阴寒内胜，水谷不化，精微乏源，不能上荣于面而至面黑色暗。肾为先天之本，阴阳之根本，女劳疸肾气亏虚，不能制水，气不化津则水湿泛滥，肾色外现；肾阴亏虚，不能制火，虚火内生，上灼于面，气血失和，面黑晦暗。先天阳虚无以温运脾土，后天气血不足无以滋养先天，终至病情加重。赵嘉莹等以皮肤黑变病为例，以温补肾阳、化瘀消斑法论治命门火衰、脾肾阳虚患者获效。认为肾色上泛，非温补肾阳则面黑难消；脾胃虚弱，非培补后天则先天难滋。

2.3补肾活血治面黑

肾精亏虚，气化无力，脏腑失养，气血运行不利，脉道阻滞而至瘀血。《医林改错》有：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”早在70年代，张大宁教授提出“肾虚血瘀”的观点，认为肾虚必兼血瘀，血瘀加重肾虚，二者相互并存不独见。因此，补肾活血，滋养先天，通利血脉，颜面得荣，则面黑可调。

总之，探仲师所言，瘀血、水饮在以脾肾亏虚为本的前提下，皆可导致面黑，或局部或整个面部。如《诸病源候论·卷三十九》所述：“面黑者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令气血不调，致生黑皯”而瘀血、水饮与先后天脏腑环环相扣、密不可分的关系也是“面黑”临床治疗中不可忽视的环节。