阑尾术前讨论记录2
医生实用模板术前讨论记录
医生实用模板术前讨论记录在医学领域中，术前讨论是一项非常重要的工作，它能够帮助医生和患者充分沟通，确保手术顺利进行，并为患者的康复提供良好的保障。
而医生实用模板术前讨论记录，则是医生在术前讨论过程中的一种重要工具。
首先，医生实用模板术前讨论记录能够帮助医生系统地整理了解病人的病史、症状和检查结果等信息，有助于医生全面了解患者的病情，从而为手术做好充分的准备。
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其次，医生实用模板术前讨论记录还能够帮助医生规范术前讨论流程，提高医疗质量。
在繁忙的临床工作中，医生常常需要面对大量的病历资料和患者信息，如果没有一个规范的记录模板，医生可能会忽略一些关键信息，导致手术风险增加。
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另外，医生实用模板术前讨论记录还能够帮助医生提高沟通效率，加强医患沟通。
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而有了模板记录，医生可以事先准备好相关资料和信息，避免遗漏重要事项，确保讨论的高效性和有效性，增强医患之间的信任和合作。
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总的来说，医生实用模板术前讨论记录是医生在临床工作中的一个重要工具，它能够帮助医生系统地整理了解病人的病情，规范术前讨论流程，提高医疗质量，加强医患沟通，建立完善的讨论档案，为医疗质量评估和医疗事故处理提供有力支持。
病例讨论--阑尾炎
患者53显诱因出现 右下腹疼痛，无恶心、呕吐，无畏寒，无腹 胀、腹泻、黑便，无肛门停止排气、排便， 无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，就诊于当 地卫生院，予消炎药等对症治疗（具体不 详），未见明显好转，遂转我院，查血常规： WBC:15.2×109/L，GRA：82.30%。
我院血常规提示：
白细胞计数：17.09××109/L↑
中性粒细胞计数：13.77×109/L↑
中性粒细胞百分比：80.66%↑
查体：神清，腹平坦，右下腹压痛伴反跳痛，
轻度肌卫。肾区无叩痛，双侧腹股沟区未及 包块。
检查所见
我院B超：右下腹可探及一肿大的阑尾回声， 大小约30mmx9mm，阑尾壁水肿、增厚，厚 约2.5mm,肿大的阑尾内透声差，可见密集的 弱回声光点及一大小约7mmx4mm的强回声 光团。于阑尾周边肠管间隙可探及液性暗区。 子宫附件未见明显异常。
诊断印象 右下腹阑尾肿大并炎性渗出
术中所见：
腹腔见大量黄色渗液，沿结肠带寻
找阑尾，发现阑尾位于回肠前位， 阑尾长约6cm，直径0.6cm，阑尾充 血水肿，表面布满脓苔，阑尾与周 围肠管明显粘连。
术后阑尾标本：长7.0cm，直径
0.5cm-0.8cm，表面附脓苔，中腔 积粪。 阑尾切除标本病理示： 急性化脓性 阑尾炎。
谢 谢 大 家！
鉴别诊断
三、与外科急腹症的鉴别： 1、溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流入右髂窝， 引起右下腹急性炎症，可误为急性阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴 食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹 部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。 2、急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发 作史，伴右肩和背部放散痛;而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲 氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。 3、急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位 与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此， 当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗 漏发炎的憩室。 4、右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混 淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放 散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张均不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石， 而尿常规有大量红细胞。
“阑尾炎”病例讨论
病例讨论
1
现病史
患者，女性，27岁，1天前无明显诱因出现腹痛，以 上腹及脐周明显，呈钝痛样，持续性加重。腹痛渐 转移并固定于右下腹，持续性钝痛样，无放射。无 返酸，嗳气、恶心，未呕吐。无发冷寒战，无头晕 ，无胸闷憋气。伴乏力，于4月10日来我院急诊。诊 为“阑尾炎” ，行抗炎治疗（附后），当日症状缓 解不明显，收入院治疗。
病人咨询是否需要终止妊娠应如何回答？
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妊娠期抗感染应用原则
（1）可单独用药的不联合用药。 （2）用结论较确切的药物（如无孕妇禁
忌），不用不了解的新药。 （3）能用小剂量不用大剂量。根据不同
孕周尽量避开“致敏高度敏感期”，多 考虑对胎儿的影响。
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妊娠期常用B类抗感染药物
青霉素类、头孢菌素类、青霉素类+β-内 酰胺酶抑制剂、氨曲南、美罗培南、厄他 培南，红霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷 霉素，两性霉素B、特比萘芬、利福布丁 、乙胺丁醇，甲硝唑、呋喃妥因
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1.受精后1周着床，2周形成胚泡：这一阶段是“全” 或“无”的影响，即自然流产或无影响。
2.受精后3-8周是大多数器官分化，发育，形成的阶 段，最容易受药物影响，发生严重畸形。
3.受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些 结构和器官尚未完全形成，用药后也可能会造成 某些畸形（腭和生殖器）。
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用药情况
住院用药：
麻醉用药：硬膜外麻醉用利多卡因共11ml
静滴：
0.9%氯化钠注射液 250ml
头孢西丁钠粉剂
麻醉术前讨论记录范文
麻醉术前讨论记录范文# 麻醉术前讨论记录。
一、患者基本信息。
患者姓名：张三。
性别：男。
年龄：45岁。
体重：75kg。
科室：普外科。
诊断：急性阑尾炎伴穿孔。
二、讨论时间与地点。
时间：[具体日期]，上午10:00。
地点：普外科医生办公室。
三、参加人员。
麻醉科医生：李医生（主治医生）、王医生（住院医生）普外科医生：赵医生（主刀医生）、孙医生（助手医生）护士长：刘护士长。
四、讨论内容。
# （一）患者病情分析（赵医生）“大家好啊。
这个张三啊，情况有点急。
急性阑尾炎伴穿孔，炎症那是相当厉害。
他现在腹痛得厉害，还伴有发热、白细胞计数蹭蹭往上升。
这手术啊，得赶紧做，拖不得，但是这炎症对麻醉也有影响，所以咱们得好好合计合计。
”# （二）麻醉风险评估（李医生）“那我先来说说麻醉这方面。
这患者虽然看着挺壮实，但是因为炎症的存在，他的身体状况比表面上要复杂些。
首先呢，他现在有点脱水，这可能会影响麻醉药物的代谢和分布。
就好比一辆汽车，水箱没水了，发动机运转起来就容易出问题，咱们的身体也一样。
而且啊，他这种感染状态下，心血管系统可能会比较脆弱，麻醉过程中血压波动的风险就增加了。
打个比方，就像一座摇摇欲坠的桥，稍微有点风吹草动，就可能垮掉。
”“另外呢，他的气道管理也是个挑战。
如果阑尾穿孔引起的腹膜炎导致腹腔压力升高，这可能会往上顶到膈肌，影响呼吸。
就像肚子里塞了个气球，把肺的空间都挤小了，那呼吸能顺畅吗？所以我们在麻醉诱导和维持过程中，得特别小心他的呼吸情况。
”# （三）麻醉方式选择（王医生）“我觉得咱们可以考虑椎管内麻醉联合静脉镇静镇痛。
椎管内麻醉能满足下腹部手术的要求，对患者的生理干扰相对较小。
而且啊，还能让患者保持一定的意识，可以随时跟我们反馈他的感受，就像给患者留个小喇叭一样。
静脉镇静镇痛呢，可以减轻患者的紧张和焦虑，让他在手术过程中没那么难受。
不过呢，这个椎管内麻醉也有风险，万一穿刺的时候碰到神经，那就麻烦了，就像走在路上不小心撞到电线杆子一样。
麻醉讨论记录范文
麻醉讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]医生办公室。
主持人：[主持人姓名]参加人员：麻醉科全体医生。
一、病例介绍。
患者姓名：李大力。
性别：男。
年龄：45岁。
体重：80kg。
诊断：急性阑尾炎伴穿孔。
主持人：“咱今儿个讨论一下这个李大力的麻醉方案啊。
这哥们儿呢，阑尾炎穿孔了，情况有点急。
大家都先说说对这个病例的第一印象吧。
”二、初步分析与意见。
# （一）年轻医生小张的看法。
小张：“我觉得吧，这患者虽然是急性阑尾炎穿孔，但他年纪还不算太大，身体基础应该还可以。
不过穿孔了可能有感染扩散的风险，这对麻醉的选择可能有点影响。
我初步想的是，能不能用椎管内麻醉呢？感觉这样对他身体的干扰会小一点。
”主持人：“小张啊，你这想法有一定道理，但是你得考虑到他穿孔后的感染情况。
万一术中牵拉反应比较大，或者说感染影响到了椎管内的结构，那可就麻烦咯。
”# （二）经验丰富的王医生发言。
王医生：“我不赞成椎管内麻醉。
这患者炎症反应这么明显，感染灶周围的组织充血、水肿，要是做椎管内麻醉，有感染扩散到椎管内的风险，那可就是大灾难了。
我觉得还是全身麻醉比较靠谱。
我们可以用一些对循环影响小的全麻药，像丙泊酚之类的，再配合点短效的肌松药，术中管理好呼吸循环就行。
”主持人：“王医生说得有道理啊。
大家都知道，这个全身麻醉虽然相对来说对身体的整体控制比较好，但是也有它的风险，像术后苏醒延迟啊，恶心呕吐啥的。
我们得好好琢磨琢磨怎么把这些风险降到最低。
”三、深入讨论麻醉方案细节。
# （一）麻醉诱导药物的选择。
小李医生：“要是选全身麻醉的话，我觉得诱导的时候可以用丙泊酚搭配瑞芬太尼。
丙泊酚起效快，能让患者很快进入麻醉状态，瑞芬太尼镇痛效果好，这样诱导过程就比较平稳。
”小赵医生：“我也同意这个组合，不过丙泊酚剂量得控制好，这患者体重80kg，可不能给多了，不然血压容易垮掉。
而且瑞芬太尼虽然镇痛好，但是停药后痛觉恢复也快，我们得提前想好术后镇痛的衔接。
急性阑尾炎术前讨论
讨论时间：2020年07月03日15时00分讨论地点：外三科医生办公室
参加人员：陈涛、曹志刚副主任医师，邓亮、张子豪主治医师，田昊、杨松霖、贾希尧医师。
主持人：陈涛
田昊医师汇报病史：患者刘兵，男性，40岁。
因“转移性右下腹疼痛1+天”入院，入院查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌略紧，压痛，反跳痛，麦氏点为甚，肌张力不高，未触及包块，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔内肌试验阴性，腹部叩诊呈轻度鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
（2020-07-03，本院）彩超：急性阑尾炎声像图。
左肾尿盐结晶。
血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、感染标记物、心电图、胸部CT未见异常，现拟行急诊腹腔镜阑尾切除术，故提出讨论。
陈涛副主任医师总结意见：患者急诊阑尾炎诊断明确，保守治疗仅适用于早期单纯性阑尾炎，部分患者可治愈，但有再发可能，部分患者可能出现穿孔、全腹膜炎、阑尾周围脓肿、门静脉炎等，治疗效果不好需要改为手术治疗。
手术方式可分为“开腹阑尾切除术”及“腹腔镜下阑尾切除术”，后者具有切口较小，美观，恢复快，切口感染风险较开腹小，但费用较开腹阑尾高，如腹腔镜下手术困难，则需中转为开腹手术。
主要风险为穿刺伤、腹腔感染，脓肿等。
告知术中、术后可能出现：1.麻醉意外；2.术中、术后出血；3.切口感染；
4.术后出现粘连性肠梗阻；
5.残端瘘；
6.肠管、输尿管等副损伤；
7.不可预知的心脑血管意外等。
术中需注意熟悉解剖，仔细操作，防止损伤邻近组织；术前充分估计，术中灵活处置，规范操作，确保手术成功。
麻醉术前讨论记录范文
麻醉术前讨论记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：李大宝。
性别：男。
年龄：35岁。
体重：75kg。
诊断：急性阑尾炎，拟行阑尾切除术。
二、参加人员。
麻醉医生：王大夫（就是我啦，经验丰富，人称“麻醉小能手”）、张医生（我的得力助手，年轻有为）外科医生：赵主任（外科一把刀，那技术杠杠的）护士代表：小孙（超级细心的小护士）三、讨论时间与地点。
时间：[具体年月日，例如2023年5月10日]，上午10点。
地点：外科会议室。
四、患者病情评估。
# （一）现病史。
王大夫（我）：“这李大宝啊，前天晚上突然肚子痛得嗷嗷叫，被家人送来急诊。
当时那表情，就像吃了超级辣的辣椒，又像是被人狠狠揍了肚子一拳。
经过检查，确诊是急性阑尾炎，现在得赶紧把那发炎的阑尾切掉。
”# （二）既往史。
张医生：“我查看了患者的既往病史，他以前身体还不错，没什么大病，就是偶尔感冒。
他小时候有过一次轻微的药物过敏，是对一种抗生素过敏，但具体名字他记不清了。
这可得小心点儿，万一麻醉用药里有类似的成分，那就麻烦大了。
”# （三）体格检查。
赵主任：“从外科的角度看，患者目前生命体征还算平稳，就是右下腹部压痛明显，反跳痛也有。
这说明阑尾炎症还挺厉害的。
不过其他方面，心肺功能听着没啥大问题，就是肚子这事儿得赶紧解决。
”# （四）辅助检查结果。
小孙（护士）：“我把患者的检查结果都整理好了。
血常规显示白细胞升高，这也符合炎症的表现。
心电图正常，肝肾功能也基本正常。
就是凝血功能有一点点异常，但不影响手术，不过我们在术中还是要多留意一下出血的情况。
”五、麻醉方式选择。
# （一）全身麻醉。
王大夫（我）：“我觉得全身麻醉比较合适。
这患者虽然年轻，但阑尾手术虽说不是特别大的手术，但要是局麻的话，他可能会很紧张，而且手术过程中万一阑尾的情况比较复杂，需要延长手术时间或者改变手术方式，全身麻醉能更好地应对这些突发情况。
而且，全身麻醉能让患者在手术过程中完全没有感觉，就像睡了一觉，醒来手术就结束了。
阑尾术前讨论记录
术前讨论记录姓名：***性别：男年龄：59岁科别：外科床号：住院号：讨论日期：2011年11月9日9:00 主持者：万余坤记录者：陆璇参加人员（姓名、职称或职务）：主治医师（副院长）住院医师住院医师住院医师住院医师讨论记录（术前诊断及依据、手术指征、有无手术禁忌、术前准备、手术及麻醉方式的选择，术中、术后可能出现的意外情况及防范措施）一、经治医师***介绍病情：患者***，男，59岁，因“转移性右下腹疼痛1天”于2011-11-917：30入院。
体检要点：T 39.1℃ P 90次/min R 20次/min BP 160/90mmHg神清，步入病房，急性痛苦面容，查体合作。
全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔圆形等大，直径约2.5mm，光敏，咽不红，扁桃体无肿大，口唇无发绀。
颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺未扪及肿大。
胸廓扁平对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，心率85次/分，侓齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部见专科情况，肛门及外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
神经系统生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：腹平，未见肠型及包块，未扪及干脾肿大，全腹压痛，以右下腹麦氏点压痛为甚.反跳痛及肌紧张，莫非氏征阴性，肝区及双肾区无压痛叩击痛，移浊阴性，肠鸣音2-3次/分。
结肠充气试验（+），腰大肌试验（+）。
辅查：血常规:WBC14.7×109手术指征：急性化脓性阑尾炎二、*** ：患者诊断明确，各项术前检查，未发现明显异常，无明显手术禁忌。
做好各种术前准备：备皮、抽血交叉、术前用药及其他各项术前准备。
手术方式：剖腹探查、阑尾切除术。
麻醉方式：腰硬联合外麻。
三、***：注意术中术后可能出现之情况：1、麻醉意外，呼吸心跳停止；2、术中损伤邻近器官:肠管等；3、术中术后出血；4、拟定剖腹探查术，具体术式视术中情况而定；5、腹部切口感染、血肿、裂开；6、确诊有待术后病检；7、术后肠粘连、肠梗阻；8、其他无法预料的情况。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
术前讨论记录
姓名：***性别：男年龄：59岁科别：外科床号：住院号：
讨论日期：2011年11月9日9:00 主持者：万余坤记录者：陆璇
参加人员（姓名、职称或职务）：
主治医师（副院长）住院医师
住院医师住院医师
住院医师
讨论记录（术前诊断及依据、手术指征、有无手术禁忌、术前准备、手术及麻醉方式的选择，术中、术后可能出现的意外情况及防范措施）
一、经治医师***介绍病情：患者***，男，59岁，因“转移性右下腹疼痛1天”于2011-11-9
17：30入院。
体检要点：T 39.1℃ P 90次/min R 20次/min BP 160/90mmHg神清，步入病房，急性痛苦面容，查体合作。
全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔圆形等大，直径约2.5mm，光敏，咽不红，扁桃体无肿大，口唇无发绀。
颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺未扪及肿大。
胸廓扁平对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，心率85次/分，侓齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部见专科情况，肛门及外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
神经系统生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：腹平，未见肠型及包块，未扪及干脾肿大，全腹压痛，以右下腹麦氏点压痛为甚.反跳痛及肌紧张，莫非氏征阴性，肝区及双肾区无压痛叩击痛，移浊阴性，肠鸣音2-3次/分。
结肠充气试验（+），腰大肌试验（+）。
辅查：血常规:WBC14.7×109/L、N61.3.2％、Hb16g/L、GLU5.7mmol/L。
手术指征：急性化脓性阑尾炎
二、*** ：患者诊断明确，各项术前检查，未发现明显异常，无明显手术禁忌。
做好各种术前准备：备皮、抽血交叉、术前用药及其他各项术前准备。
手术方式：剖腹探查、阑尾切除术。
麻醉方式：腰硬联合外麻。
三、***：注意术中术后可能出现之情况：1、麻醉意外，呼吸心跳停止；2、术中损伤邻近器官:肠管等；3、术中术后出血；4、拟定剖腹探查术，具体术式视术中情况而定；5、腹部切口感染、血肿、裂开；6、确诊有待术后病检；7、术后肠粘连、肠梗阻；8、其他无法预料的情况。
四、***：该患者诊断已明确，各项术前检查均已完善，未发现明显异常。
该患者手术指明显，无明显禁忌，在征得患者家属同意后，可行剖腹探查术。
防范措施：1、术前认真做好各项检查，完善各项术前准备；2、术中仔细操作，彻底执血；3、术后密切观察病情，及时发现问题，及时解决。
五、***：该患者诊断已明确，各项术前检查均已完善，手术指针明确，急诊行剖腹探查术，术中明确阑尾炎或化脓后行阑尾切除术。
阑尾切除术并发症及注意事项：1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中出血，导致失血性休克（髂血管损伤等，罕见）3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补）4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗）5.术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5％）6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成（发生率约0.5％）7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见）8、术后粪瘘、腹壁窦道形成（少见）9、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染（发生率<5％，但穿孔性阑尾炎感染率可达20％以上）10、阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌（发生率<1％）11、术后粘连性肠梗阻（可行腹腔镜二次手术治疗）12、术后切口疝13、女性不孕症（约20～30％女性不孕症有阑尾切除史）14、按现代医学水平，慢性阑尾炎误诊率高达30％以上，因此术后症状不能缓解，甚至加重不是罕见现象。
讨论结果：准备今日在腰硬联麻下行剖腹探查术，做好各种术前准备：如备皮、抽血交叉、术前导尿及其他各项术前准备。
注意术中术后可能出现之情况：1、麻醉意外，呼吸心跳停止；
2、术中损伤邻近器官:如肠管、输卵尿管、膀胱等；
3、.术中术后出血；
4、拟定剖腹探查术，具体术式视术中情况而定；
5、腹部切口感染、血肿、裂开；
6、确诊有待术后病检，如为恶性，需再次手术或放疗、化疗可能；
7、术后肠粘连、肠梗阻；8.其他无法预料的情况。
防范措施：1、术前认真做好各项检查，完善各项术前准备；2、术中仔细操作，彻底执血；3、术后密切观察病情，及时发现问题，及时解决。
医师签名：***。