腹腔镜阑尾切除术手术记录
普通外科常见手术记录的模板
普外科常见手术记录1.直肠、肛管经腹会阴联合切除术2.乙状结肠癌根治切除术3.腹腔镜阑尾切除术4.腹腔镜转开腹胆囊切除5.左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫6.胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合7.左腹股沟斜疝修补术8. 肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)9.胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）10.胰十二指肠除术乳腺腺瘤切除术左侧腹股沟斜疝左侧腹股沟斜疝并嵌顿急性阑尾炎左甲状腺瘤右乳腺癌改良根治术外伤性脾破裂脾切除术手术名称：腹腔镜胆囊切除术手术名称：乙状结肠造瘘术（双管）手术名称：全胃切除术手术名称：胸腹联合全胃切除空场Roux-en-y吻合术甲状腺肿块切除术甲状腺腺叶切除术+峡部+部切甲亢手术右甲状腺腺叶切除术＋左侧甲状腺次全切除术＋右侧颈部淋巴结清扫甲状腺腺叶切除术乳房区段切除术腺瘤切除术乳腺癌改良根治切除术乳房单纯切除术乳腺癌根治术胃癌根治术whipple手术+部分横结肠切除+D3根治术/R0全胃+脾+胆囊切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0全胃+脾+胰体尾+D2+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+胃癌根治术+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术/R0右半结肠切除+淋巴清扫术右半结肠切除远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0剖腹探查+小网膜囊肿块切除+右膈下肿块切除术疝修补术手术疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术胃穿孔修补术盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术阑尾切除术颈部淋巴结活检术血管瘤切除术双侧甲状腺腺瘤切除术甲状腺次全切除术甲状腺功能亢进副乳切除术左乳癌改良根治切除术肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术断流术、脾切除术脾切除术:腹腔镜胆囊切除术胆总管切开取石术、胆肠吻合术胆囊切除术直肠、肛管经腹会阴联合切除术手术记录手术日期：术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)手术人员：麻醉方式：插管全麻麻醉人员：术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。
腹腔镜下阑尾切除术
XXX医院
手术记录
姓名性别年龄科别外床号住院病历号
手术日期及时间：
术前诊断：急性化脓性阑尾炎
术后诊断：急性化脓性阑尾炎
拟行手术：腹腔镜下化脓性阑尾切除术
实施手术：腹腔镜下化脓性阑尾切除术
手术医生：助手医生
麻醉方法：连硬膜外麻醉+氯胺酮全麻
手术经过：麻醉满意后，患儿仰卧位，常规消毒，铺无菌敷料，于脐上做一弧形约 1.0cm 切口，人工气腹后建立观察孔，于左、右下腹分别做1.0cm、0.5cm切口，腹腔镜直视下建立主副操作孔。
见阑尾肿胀明显，粗约1.5cm，长约7cm，外布脓苔，与大网膜稍粘连，周围少量脓性积液，回盲部结构解剖清楚。
分离粘连后，抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，丝线结扎，电凝离断。
游离阑尾至根部，于阑尾根部以2-0丝线结扎，远端钛夹夹闭、剪断，保留残端约0.5cm，电灼破坏残端粘膜。
生理盐水200ml冲洗腹腔后检查无出血及脓液，抓钳取出阑尾，清点手术器械无误，撤除腹腔镜器械，全层缝合切口，无菌敷贴覆盖切口，结束手术。
术中出血约20ml，手术顺利。
术后解剖阑尾，尖部已化脓，阑尾腔内见1枚粪石，交家属过目，其家属拒绝标本病检，麻醉清醒后安返病房。
手术者签名：。
腹腔镜下阑尾切除术手术记录
腹腔镜下阑尾切除术手术记录
手术记录
年龄：35岁
性别：男
手术日期：2022年1月10日
手术方式：腹腔镜下阑尾切除术
手术医师：XX医生
麻醉医师：XX医生
手术过程：
患者平卧位，经全身消毒放置手术无菌巾，静脉麻醉下采用恒压自控呼吸机通气。
经过常规手术部位准备，剖腹入腹腔，发现患者阑尾发炎，肥大，弥漫性充血。
对阑尾进行松解，并用吸引器将从腹腔中取出。
然后进行阑尾切除，保留近端轻微阑尾组织以进行组织学检查。
经过检查，周围组织无异常，认为手术切除完全，未见穿孔或破裂。
操作过程中，一直采用腹腔镜技术操作。
手术全程顺利，无出血、无感染等并发症发生。
手术结束后，行术后护理和处理，收缩填塞止血、全腹腔内彻底清理，关闭切口，缝合术后伤口。
术后评估腹部无明显疼痛、肿胀或压痛，大量涂抹维生素类药膏和切口胶带覆盖压缩伤口。
患者术后恢复情况：
患者术后恢复情况良好，镇痛、抗感染等支持治疗直到成功戒药，拔除尿管后，于第二天顺利出院。
术后第三周随访，患者术后恢复顺利，没有复发症状，恢复良好。
建议患者继续注意饮食和生活习惯，加强锻炼及定期复诊。
医生签名：XX医生
日期：2022年1月10日。
胃肠外科手术记录大全
胃肠外科常规手术记录大全一、腹腔镜阑尾切除术手术步骤:1.气管插管全麻成功后, 患者仰卧手术台, 碘伏消毒皮肤三遍，术区常规铺巾。
2.沿脐上切开皮肤1.2cm，开放性进腹，置入1cm Trocar，建立CO2气腹，设定腹内压13mmHg。
改体位为头低脚高位及左侧卧位各约30度。
反麦氏点和前正中线耻骨联合偏左各置1cm和0.5cm Trocar,分别置入腹腔镜及相应器械。
镜下探查：见右下腹腔和盆腔黄褐色积液，约200ml。
大网膜与侧腹膜粘连遮挡住盲肠，见阑尾位于回肠后位，长约8cm，直径约1cm，明显充血、水肿，外覆脓苔，未见坏疽、穿孔。
术中诊断：1.急性化脓性阑尾炎 2.局限性腹膜炎。
决定行腹腔镜阑尾切除术。
3.超声刀分离大网膜和侧腹膜形成的粘连，注意保护回肠和盲肠。
显露阑尾，无损伤钳提起阑尾，超声刀分段切断阑尾系膜。
阑尾钳钳夹阑尾，圈套线1根结扎阑尾根部，距结扎线上1cm处自制圈套线结扎阑尾，两者之间超声刀切断阑尾，超声刀头烧灼阑尾残端。
检查结扎满意，查无活动性出血，盲肠壁无损伤，擦净腹腔内渗液，手术野喷涂聚乳酸防粘连胶2ml。
清点手术器械、纱布无误。
阑尾装入标本袋后，自脐部穿刺点刺口取出。
排除气腹，拔除各Trocar,各穿刺口无活动性出血，缝合关闭各切口。
4.手术顺利，术程麻醉满意，术中出血约10ml，术后病人血压为110/78mmHg，麻醉清醒后安返病房。
切除阑尾标本向患者家属展示后送病理检查。
二、腹腔镜十二指肠球部溃疡穿孔修补术手术步骤：1.患者取仰卧位。
2.常规碘伏消毒术野，铺无菌巾。
3.沿脐下切开皮肤1.2cm，开放式进腹，置入1cm Trocar，建立CO2气腹，设定腹内压13mmHg。
改体位为头高脚低位约30度。
剑突下偏左置入1cm Trocar,右肋缘下腋前线上各置0.5cm Trocar,分别置入腹腔镜及相应器械。
4.镜下探查：腹腔积液，约1000ml，呈黄褐色，肝上间隙、肝下间隙、壁腹膜、肠管表面粘附大量脓苔，十二指肠球部溃疡穿孔，大小约0.5×0.5cm，周围组织质地稍硬并覆脓苔，肝脾、十二指肠、小肠、结肠未见明显异常。
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。
莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。
普外科手术记录
1。
【大隐静脉高位结扎与剥脱术】麻醉起效后,患者仰卧位,常规消毒、铺巾，于腹股沟韧带下方3～4cm 处，以卵圆窝为中点作一与腹股沟韧带平行的斜切口,长约6cm。
切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，显露卵圆窝，解剖大隐静脉与股静脉汇合处.解剖出旋髂浅静脉,腹壁浅静脉、阴部外静脉及股内、外侧静脉，分别予以结扎切断.游离大隐静脉至与股静脉交界处，在距股静脉0。
5～1cm处结扎并钳夹大隐静脉。
近端双重结扎，远端用止血钳暂时钳夹等待剥离.将大隐静脉远端用蚊式钳钳夹牵开管口，插入静脉剥离器，暂用丝线结扎控制出血，将剥离器向小腿方向慢慢推进.当剥离器进至内踝上方后,于该处切一小口，分离切断大隐静脉,远端结扎，近端则结扎于剥离器上。
然后向上拉出剥离器，将大隐静脉慢慢抽出。
在严重曲张的大隐静脉分支处仔细切开皮肤,在皮下作潜行分离，结扎切断交通支，将曲张静脉充分剥离切除。
术毕。
2.【胆囊切除＋胆总管探查】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。
取右肋缘下斜切口，长约7厘米。
逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及壁腹膜,护皮进入腹腔。
探查腹腔见腹腔内无明显腹水及渗液。
胆囊充血、肿胀，大小约为8×4cm，胆囊内可扪及数枚结石，胆囊与周围组织广泛粘连。
胆总管增粗，直径约 1.0厘米,胆总管内未扪及明显结石，肝脏、胰腺未见异常，根据术中探查情况,决定行胆囊切除＋胆总管探查.分离胆囊周围粘连,沿胆囊的底部及两侧，距肝床1厘米处切开胆囊两侧浆膜，自胆囊底部向胆囊颈方向,将胆囊从胆囊床上逐步游离。
剪开胆囊三角区上腹膜，钝性分离，显露胆囊管与床彻底止血后用丝线间断缝合关闭。
在十二指肠上缘纵行切开胆总管，用胆道镜探查，胆道内未见结石。
缝闭胆总管上切口。
在Winslow 孔处放置腹腔引流管一根引流.术野内仔细止血，检查器械敷料对数后，逐层关腹.切下胆囊送病理检查。
术毕。
3。
【腹腔镜胆囊切除术】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾.取剑突下、脐下及右侧肋弓下三处打孔。
普外科所有手术记录
胃部手术常见手术方式胃大部分切除：毕1式胃大部切除术（残胃与十二指肠吻合）毕2式胃大部切除术（缝闭十二指肠残端，残胃与上段空肠吻合）胃癌根治术：按癌肿部位整块切除胃的全部或大部、大、小网膜和区域淋巴结并重建消化道1、胃大部切除术后的并发症术后胃出血：术后24小时十二指肠残端破裂：毕2式胃大部切除术后近期的严重并发症，一般术后3~6日胃肠吻合口破裂或瘘：术后5~7日（有明显腹膜炎症状和体征：高热、腹痛、腹胀，肌紧张）残胃蠕动无力或称胃排空延迟：术后7~10日术后梗阻：输入段梗阻、吻合口梗阻、输出段梗阻倾倒综合征普外科常见手术记录胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合术前诊断：胃癌穿孔，局限性腹膜炎术后诊断：胃癌穿孔伴胰腺、横结肠系膜、肝门侵犯，局限性腹膜炎手术方式：胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射麻醉方式：插管全麻术中所见：腹腔内未见明显腹水，胃小湾侧胃角处后壁巨大溃疡性病灶，6*8cm大小，质硬，浸出浆肌层，侵犯胰腺，横结肠系膜，及肝门。
胃小弯侧，肝门部多枚肿大淋巴结。
，肝脏、胆囊、脾脏、双肾、腹壁及盆腔等未见转移性结节。
手术经过：1．气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
2．取上腹部正中由剑突至脐下1cm切口。
3．逐层进腹,探查腹腔，见肝、胆、脾、腹壁及盆腔未见明显转移。
4．在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，见胃后壁肿瘤广泛侵犯横结肠系膜。
分离胃后壁与横结肠系膜后见肿瘤侵犯胰头部，同时见肝门部多枚肿大淋巴结，难以根治切除，决定行胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射。
5．分离胃后壁与胰腺组织，游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。
6．游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉。
7．在幽门右侧约4cm处离断十二指肠。
采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。
急性化脓性阑尾炎 手术记录
手术记录
姓名xx 性别男年龄48岁科室泌尿外科
住院号xx 病房号：xx 床位号：31
手术日期：2019年09月23日
术前诊断：1、急性化脓性阑尾炎
术中诊断：1、急性化脓性阑尾炎阑尾穿孔
手术名称：腹腔镜阑尾切除术
手术人员：主刀xx 助手 xx 洗手护士 xx
麻醉方式：全麻麻醉师：xx
手术过程：患者全麻醉达成后，患者仰卧位，常规消毒铺巾，分别于脐部、右下腹、左下腹，作三个戳孔，进镜后见：戳孔下无出血点及肠管损伤，阑尾肿胀、穿孔，阑尾已从根部脱落，缝合阑尾根部，血管结扎夹夹住阑尾系膜后分别切断，切除阑尾，取出阑尾，冲洗腹腔，留置腹腔引流管，撤镜后创可贴覆盖刀口，手术进展顺利麻醉可，病人安返病房。
术中出血约20ml，术中术后患者生命体征平稳，切除物送检。
主任医师：。
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腹腔镜阑尾切除术
术中所见：
大网膜聚集右下腹部，阑尾长约6cm，肿胀增粗，末端膨大化脓，未见穿孔，阑尾系膜轻度水肿，阑尾窝及盆腔未见脓性积液，回盲部结构解剖清楚。
剖开阑尾见阑尾腔内可及多枚粪石。
手术经过：
1.xx位，全麻，常规消毒铺巾。
2.于脐上作弧行切口约
1.2cm，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成12 mmHg气腹。
3.拔出气腹针，以1cm套管针穿刺腹腔，拔出内芯，置入30°1cm STROZ腹腔镜，腹腔探查未发现穿刺部位腹腔脏器损伤、出血。
术中所见：
大网膜聚集右下腹部，阑尾长约6cm，肿胀增粗，末端膨大化脓，未见穿孔，阑尾系膜轻度水肿，阑尾窝及盆腔未见脓性积液，回盲部结构解剖清楚。
剖开阑尾见阑尾腔内可及多枚粪石。
4.腹腔镜直视下再作二个套管针穿刺，右侧置抓钳，左侧置各种操作器械。
5.改头高脚低左侧卧位，用抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，凝断阑尾系膜（或者7号丝线双重结扎阑尾系膜）。
6.游离阑尾至根部，距回盲部
0.5cm盲肠壁4号丝线荷包缝合，先暂不收紧，距离回盲部
0.5cm电钩凝切断阑尾装袋从肚脐取出，残端消毒后荷包包埋，包埋处再次1号丝线8字缝合包埋，检查残端包埋满意。
阑尾系膜无活动出血。
干净纱布蘸净腹腔。
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7.再次检查腹腔内无出血，核对纱布、器械无误，阑尾窝留置30ml甲硝唑后撤气关腹部切口。
8.手术经过顺利，出血量约5ml，术中血压稳定，麻醉效果满意，病人安返病房监护，标本家属阅后送病检。
xx人民医院
记录者：
xx
记录时间：
2010年09月20日
2/ 2。