急性心肌梗死后心室重构伴充血性心力衰竭的危险因素分析

急性心肌梗死后心室重构伴充血性心力衰竭的危险因素分析（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的探讨急性心肌梗死(AMI)后心室重构(VRM)伴充血性心力衰竭(CHF)的危险因素。

方法在首次发生AMI的患者中选择心脏彩超VRM表现的133例为研究对象，对比分析有CHF组(61例)及对照组(72例，无CHF)的年龄、性别、吸烟史、既往病史、心律失常发生率、心肌梗死类型及部位、入院时Killip分级、治疗及实验室检查情况，以Logistic多因素逐步回归分析确立AMI后VRM 伴CHF的独立危险因素，然后绘制AMI后VRM伴CHF的ROC曲线，并计算曲线下面积。

结果 CHF组心律失常的发生率、前壁及多部位梗死、入院时Killip分级、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞(GR)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同功酶(CK MB)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶出血时间(PT)、激活的部分凝血活酶时间(APTT)值与对照组比较有显著性差异(P0.05或P0.01)。

Logistic逐步回归分析显示GR≥80%、入院时 Killip分级的Ⅲ、Ⅳ级以及CK MB≥20%是AMI后VRM伴CHF 的独立危险因素，风险比值和95%可信限分别为 2.599、1.060～6.370;4.679、1.833～11.945;7.700、3.154～18.795。

AMI后VRM伴CHF的ROC曲线下面积值为0.844。

结论 GR≥80%、入院时 Killip 分级的Ⅲ、Ⅳ级以及CK MB≥20%是AMI后VRM伴CHF的独立危险因素。

据此Logistic模型诊断AMI后VRM伴CHF的可靠性为84.4%。

【关键词】心室重构;充血性心力衰竭;Logistic多因素逐步回归分析;独立危险因素急性心肌梗死(AMI)是临床危重疾病，AMI后充血性心力衰竭(CHF)是AMI预后不佳的主要因素，AMI后CHF主要与心室重构(VRM)有关。

AMI后VRM是指AMI后由于各种原因引起的心脏几何形态及功能的改变。

VRM是影响AMI患者是否进展至CHF，甚至发生死亡的重要因素之一。

如何逆转VRM、如何减慢CHF的进展是临床医生面临的重要问题，也是近年来研究的热点。

了解AMI后VRM伴CHF的独立危险因素可以帮助临床医生在AMI早期判断患者疾病的发展趋势，同时可以寻找更好的药物及其他的治疗方法以提高AMI的近期及远期治疗效果。

为了更好地指导临床工作，本文对AMI后VRM伴CHF的独立危险因素进行了初步探讨。

1 对象与方法1.1 对象自2003年1月至2004年12月相继收入吉林大学第一医院的首次发生AMI的患者，选择心脏彩超有VRM表现的133例作为研究对象。

AMI的诊断标准符合1979年世界卫生组织心肌梗死的诊断标准。

VRM的诊断标准〔1〕：用入院后2 w～20 d的心脏彩超来评价，发生下列任何一种改变则视为AMI后心室重构:①梗死区心肌无收缩或矛盾运动;②梗死区扩张或室壁瘤;③梗死区室壁变薄厚度7mm;④左室梗死时左室舒末径增大(男性≥55 mm,女性≥50 mm);⑤右室梗死时右室内径增大(≥20 mm)。

CHF的诊断标准：符合美国纽约心脏病学会(NYHA)规定的心功能Ⅲ级或Ⅳ级的临床表现，且EF值(以收缩末及舒张末的容量差计算的射血分数)50%。

原发性高血压诊断符合世界卫生组织/国际高血压协会(WHO/ISH)原发性高血压诊断标准。

糖尿病符合1998年世界卫生组织糖尿病诊断标准。

高脂血症为既往空腹血脂检查2次或2次以上血浆胆固醇(CHO)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDLC)任何一项或几项高于正常或高密度脂蛋白(HDL)低于正常。

排除标准：①AMI后24 h以后入院及2 w内出院或死亡的患者。

②同时伴有瓣膜性心脏病、心肌病、先天性心脏病患者以及既往诊断为严重的缺血性心肌病型冠心病且心功能Ⅲ级或Ⅳ级的患者。

③肝、肾等其他脏器存在严重疾病的患者。

1.2 分析方法将133例患者分为CHF组(AMI后VRM伴CHF，61例)及对照组(AMI后有VRM但无CHF，72例)。

对两组的年龄、性别、吸烟史、既往病史(原发性高血压、糖尿病、高脂血症)、心律失常(包括窦房传导阻滞，窦性停搏，Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞，频发室性早搏，室性心动过速，心室扑动、心室颤动及快速性心房纤颤)、心肌梗死类型及部位、入院时Killip分级、白细胞(WBC)、单核细胞的百分数(MO%)、中性粒细胞的百分数(GR%)、血小板(PLT)、红细胞(RBC)、CHO、TG、HDL、LDLC及血液的出血时间(PT)、激活的部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同功酶百分数(CK MB%)以及治疗情况进行对比分析。

在单因素分析基础上，采用Logistic多因素逐步分析方法确立AMI后VRM伴CHF的独立危险因素，然后绘制AMI后VRM伴CHF的ROC曲线，并计算曲线下面积。

1.3 检测及判断方法心脏彩超检测采用美国HP5500超声心动图诊断仪，探头频率3.5 MHz，于AMI 2 w后用标准方法记录心脏长轴、短轴及心尖四腔和两腔图像。

主要指标①左房内径、右室内径、室间隔厚度、左室后壁厚度、左室舒末径等;②收缩功能减退指标：EF值。

WBC、MO、GR、PLT、RBC于入院即刻取静脉血2 ml，采用美国COULTER.STKS自动血象分析系统及配套试剂进行检测。

CHO、TG、HDL、LDLC于发病36 h内取静脉抗凝血2 ml，采用美国BECKMAN公司SYNCHRON LX20自动生化分析系统及配套试剂进行检测。

PT、APTT、FIB于入院即刻取静脉抗凝血2 ml，采用ACL200自动分析仪及配套试剂进行检测。

CK、CK MB于发病24 h左右取静脉抗凝血2 ml，采用美国BECKMAN公司SYNCHRON LX20自动生化分析系统及配套试剂进行检测。

吸烟史及既往病史通过入院时医生询问获得，原发性高血压、糖尿病、高脂血症均为既往于三级甲等医院作出的诊断。

心律失常、心梗类型及部位、入院时Killip分级通过心电图、心电监护及临床医生根据症状、体征的判断获得。

治疗分两种情况，一种为单纯药物治疗，根据每个患者的不同情况，同时或不同时用阿司匹林、肝素或低分子肝素、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及安体舒通等药物;另一种为药物治疗基础上经皮冠状动脉介入治疗(PCI)治疗，用药原则同前，PCI治疗于入院后1 w内进行，PCI治疗的患者梗死相关血管均成功开通。

1.4 统计学处理利用SAS6.12软件，计数指标采用百分率表示，组间比较用χ2检验;计量指标采用x±s表示。

2 结果2.1 两组性别、吸烟史、既往病史、心律失常的发生率、心肌梗死部位及类型、Killip分级及治疗情况见表1和表2。

两组年龄、性别、吸烟史、既往病史、治疗情况及CHO、TG、LDL C、HDL、MO、RBC、PLT、FIB值均无显著性差异(P0.05)。

心律表1 两组临床情况及特征比较与对照组比较：1)P0.05，2)P0.01;下表同表2 两组年龄及实验室指标比较失常的发生率、心肌梗死的部位及类型差异显著(P0.05)，入院时Killip分级亦差异显著(P0.01)。

CHF组WBC、CK MB、PT值显著低于对照组(P0.01)，GR、CK及APTT值亦显著高于对照组(P0.05)。

2.2 AMI后VRM伴CHF的危险因素Logistic逐步回归分析 GR ≥80%、入院时Killip分级的Ⅲ、Ⅳ级及CK MB≥20%是AMI后VRM 伴CHF的独立危险因素。

见表3。

2.3 根据Logistic回归模型绘制的AMI后VRM伴CHF的ROC 曲线见图1，AMI后VRM伴CHF的ROC曲线下面积值为0.844(据此模型诊断AMI后VRM伴CHF的可靠性为84.4%)。

表3 AMI后VRM伴CHF的危险因素Logistic逐步回归分析3 讨论关于AMI后VRM伴CHF的危险因素，单因素分析显示心律失常的发生率、前壁及多部位梗死、入院时Killip分级、WBC、GR、CK、CK MB、FIB、PT、APTT值升高是其危险因素。

Logistic逐步回归分析显示GR≥80%、入院时 Killip分级的Ⅲ、Ⅳ级以及CK MB≥20%是AMI后VRM伴CHF的独立危险因素。

GR≥80%是AMI后VRM伴CHF的独立危险因素，GR≥80%的患者发生CHF的危险性为GR80%患者的2.6倍。

既往研究结果示〔2〕AMI 时外周血GR增高的患者病情重、并发症多、心力衰竭及心律失常的发生率高，是预后不佳的指征。

GR是炎症反应的重要细胞，其主要的作用是防御外来感染，通过吞噬和酶的消化作用参与炎症和免疫过程。

关于GR增多促进心力衰竭的发生分析与以下因素有关：第一，GR对心肌组织的再损伤：国外已有不少学者研究发现〔3〕，冠脉血管急性闭塞后，血浆中白介素6、白介素8浓度明显升高，它们可引起GR趋化、聚集和被激活，GR通过释放氧自由基、微血管阻塞和分泌蛋白水解酶等机制导致缺血区心肌细胞的再损伤，甚至死亡。

第二，心肌细胞的自身损伤，AMI后可有发热，在无感染时均认为是吸收热，这种吸收热与中性粒细胞增高有关，可能为大量的GR进入心肌坏死组织被激活，释放内源性致热源使体温升高，体温升高时细胞内酶活性升高，心肌自身损伤加重。

第三，激活的GR可释放大量缩血管物质而促进心力衰竭。

第四，GR直接释放细胞毒性介质到心肌细胞表面，直接损伤心肌。

第五，GR增多是感染的主要标志，而感染可促进心功能不全的进展。

入院时Killip分级Ⅲ、Ⅳ级是AMI后VRM伴CHF的独立危险因素，Ⅲ、Ⅳ级的患者发生心力衰竭的危险性是Ⅰ、Ⅱ级患者的4.7倍。

Killip分级是根据入院时肺部听诊的湿啰音来划分的，它反映入院时的心功能状况，本研究显示入院时有急性肺水肿及心源性休克的患者以后出现CHF的几率增多，预后差。

因此可得出入院时的心功能会影响以后的心功能状况，影响患者的预后，应引起我们足够的重视。

曾有人研究〔4〕表明血清心肌酶明显升高是老年AMI死亡的主要影响因素。

本研究显示CK MB≥20%是AMI后VRM伴CHF的独立危险因素，CK MB≥20%的患者发生心力衰竭的危险性是CK MB20%患者的7.7倍，是最强的独立危险因素。

心肌酶是反映梗死面积的指标，说明AMI后VRM早期发生CHF与梗死面积有关，梗死面积越大，发生CHF的危险性越大，死亡的危险性也越大。

【参考文献】1 Wei W，Rongli G.A study on left ventricular remodeling and cardial function in acute myocardial infarction with or without thrombolysis therapy〔J〕.J Emerg Med,1998;7(5):301.2 Lorraine Kyne MB，Hausdorff LM，Knight E,et al.Neutrophilia and congestive heart failure after acute myocardial infarction〔J〕.Am Heart J,2000;139(1):94100.3 Franz Joset Neum，Meinrad Gawaz.Cardiac release of cytokines and inflammatory responses in acute myocardial infarction〔J〕.Circulation，1995;92(4):74855.4 江建强，王治忠.老年急性心肌梗死患者死亡相关因素分析〔J〕.临床心血管病杂志，2005;21(11)：680 1。