2019IWGDF促进糖尿病足慢性创面愈合
国际糖尿病足工作组《糖尿病足感染诊断与治疗指南(2019版)》解读
•指南与共识•国际糖尿病足工作组《糖尿病足感染诊断与治疗指南(2019版）》解读徐俊1许樟荣21国家卫生健康委员会激素与发育重点实验室（天津医科大学），天津市代谢性疾病重点实验室，天津医科大学朱宪弈纪念医院&天津市内分泌研究所，糖尿病足病科300134; 2战略支援部队特色医学中心，北京100101通信作者：徐俊，Email:xujun602@ 163. com【摘要】国际糖尿病足工作组《糖尿病足感染诊断与治疗指南（2019版）》是按照患者-干预-比较-结局（P I C O)原则，从诊断到治疗提出了 8个临床问题，同时给出27条推荐要点，层层递进解决临床问题。
解读对每条推荐点的内涵和外延，结合临床，详细分析，着重突出临床的指导性、实用性、规范和统一性。
【关键词】糖尿病足;感染;骨髓炎;指南解读基金项目：国家自然科学基金（81670766)D0I：10. 3760/c m a.j. cnl21383-20200710-07077Interpretation of diagnosis and treatment guidelines for diabetic foot infection ( 2019 Edition) byinternational Working Group on Diabetic Foot Xu Jun , Xu Zhangrong2. 1JSHC Key Laboratory ofHormones and Development(Tianjin Medical University) ,Tianjin Key Laboratory of Metabolic Diseases 9Department of Diabetic Foot,Tianjin Medical University Chu Hsien-I Memorial Hospital & Tianjin Institute ofEndocrinology，Tianjin 300134，China' - Special Medical Center of Strategic Support Forces，Bejing W0 W I，ChinaCorresponding author-. Xu Jun,Email：****************【Abstract】According to the principle of patient-intervention-comparison-outcome (P I C O)，the International Working G r oup on diabetic foot diagnosis and treatment (2019Edition) put forward 8 clinicalproblems from diagnosis to treatment of diabetic foot, and gave 27 recommendations to solve clinical problems step by step. T h e connotation and extension of each r e c o m m e n d e d point are interpreted. This interpreting gave detailed analysis according to daily clinical practice. T h e standardization and unity areemphasized.【Key words】Diabetic foot; Infection; Osteomyelitis; Guideline interpretingFund program ：National Natural Science Foundation of China( 81670766)D O I：10. 3760/c m a.j. cnl21383-20200710-07077i背景国际糖尿病足工作组是一个专门致力于糖尿病 足诊断、治疗、护理、预防的全球性组织。
IWGDF指南：糖尿病足预防和管理指南解读
IWGDF指南：糖尿病足预防和管理指南解读糖尿病足病对患者和医疗保健系统造成重大的全球负担。
自1999年以来，糖尿病足国际工作组（IWGDF）一直在以证据为基础制订预防和管理糖尿病足病的指南。
2019年，IWGDF又更新了多个相关指南，今天小编整理糖尿病足预防和管理指南，本指南分几个部分，供大家参考。
糖尿病足部溃疡的预防有五个关键因素与足溃疡预防相关：（1）识别有风险的脚。
（2）对于高危足定期检查：比如下图所示为足部溃疡高发的部位。
图1 足部溃疡易发部位（3）对患者、家属和医疗保健专业人员的教育：比如如何改善患者足部自我护理的知识以及自我保护的行为，比如如何适当地剪脚趾甲（图2），教会患者及时发现问题并作出正确的应对措施。
图2 如何科学剪脚趾甲（4）确保日常穿着合适的鞋子：比如要保证鞋子足够宽大，避免足部皮肤受压过度（图3）。
图3 选取合适的鞋子（5）治疗溃疡的危险因素。
足部溃疡的评估和分类我们应遵循标准化和一致的策略来评估足部溃疡，因为这将指导进一步的评估和治疗。
应解决以下问题。
1. 类型通过病史和临床检查，将溃疡分为神经性、神经性缺血性或缺血性。
保护感丧失（LOPS）是神经性溃疡的特征。
第一步需要询问患者病史和触摸足部动脉来筛查其是否存在周围动脉疾病（PAD）。
糖尿病足溃疡合并PAD的患者没有特定的症状或体征。
因此，采用踝部或者足背的多普勒动脉波形，测量双侧踝部收缩压及双侧踝肱指数（ABI）来评估PAD。
ABI指数在0.9-1.3之间或者足背动脉多普勒波形表现为三相波时，以及趾肱指数（TBI）≥0.75者可以排除大部分PAD。
然而，由于足背动脉钙化，可能引起脚踝压力和ABI指数假阳性增加。
在特定情况下，可选择其他测试，比如测量足趾压力或跨皮氧分压（T cpO2），可用于评估足部的血管状态。
2.病因穿着不合适的鞋子和赤脚走路往往会导致足部溃疡，甚至在完全缺血性溃疡的患者中也是如此。
因此，每一个糖尿病足溃疡患者都需要仔细检查鞋袜。
IWGDF《糖尿病足感染诊断治疗指南》要点2024
IWGDF《糖尿病足感染诊断治疗指南》要点2024糖尿病足（DF谩导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一,其发病率高、治疗困难、花费巨大。
而对糖尿病足感染（DFI）的管理是糖尿病足诊疗环节的重中之重。
国际糖尿病联盟指出，约15%糖尿病患者为DF高危人群，5%正在经历着DF 的痛苦，而糖尿病足溃疡和截肢更是导致患者生活质量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一。
2023版国际糖尿病足工作组（IWGDF）《糖尿病足感染诊断治疗指南》为糖尿病足感染的临床诊疗提供重要指导。
要点一：DFI诊断不能仅依靠微生物结果或皮温IWGDF指南指出，DFI的诊断不能仅单纯依据微生物结果。
这是因为，正常皮肤表面已经存在大量微生物。
若无创面，单纯做足部皮肤的基因测序或16SRNA,虽然可以报告很多细菌，不能为临床提供有用信息。
DFI的诊断需根据患者足部的症状和体征来综合诊断，且不能仅局限于创面本身，要看整体足部是否有炎症反应，甚至腿部及全身是否有炎症反应，包括体温升高、心率加快、呼吸加快及白细胞总数升高或降低。
此外，不能单独用皮温的高低来确定DFI的存在与否，主要原因是：一、当足部合并感染，由于下肢动脉病变的存在，可能皮温不高；二、如果足部没有创面，单纯皮温升高，可能是皮肤软组织感染，也可能是夏科足的表现。
确诊后，应立即依据感染范围和临床表现对DFl进行分级。
表1糖尿病足感染的IWGDF/IDSA分级分级临床表现未感染无全身或局部症状或感染感染下列症状存在2项及以上：•局部肿胀或硬结•红斑延伸＞0.5cm（创面周围）•局部压痛或疼痛•局部发热•脓性分泌物轻度感染感染仅累及皮肤或皮下组织任何红班延伸V2mm（创面周围）无全身症状或感染的症状皮肤炎症反应的其他原因应排除（如创伤、痛风、急性CharCOt关节病、骨折、血栓形成、静脉淤滞）中度感染感染累及的组织深于皮肤和皮下组织（如骨、关节、腱、肌肉）任何红班延伸＞2mm（创面周围）无全身症状或感染的症状严重感染任何足感染与全身炎症反应综合征，下列症状存在2项及以上：•体温＞38℃或V36℃•心率＞90次Zmin•呼吸频率＞20次Zmin或二氧化碳分压V32mmHg•白细胞计数V4XK）9∕L或＞12X1（）9∕L,或不成熟白细胞＞10%注：IWGDF：国际糖尿病足工作组：IDSA：美国感染病学会要点二：强调外用抗生素仅用于〃感染创面〃IWGDF指南指出，抗生素是用来杀灭DFI创面中的致病菌，而对创面本身没有作用。
浓缩生长因子(CGF)在糖尿病足溃疡创面治疗中的应用研究
科技风2021年5月理论研究D0I：10.19392/ki.1671-7341.202114066浓缩生长因子(CGF)在糖尿病足溃疡创面治疗中的应用研究李晨极曹东升*安徽医科大学第二附属医院整形外科安徽合肥230601摘要：目的：探讨浓缩生长因子(CGF)在糖尿病足溃疡创面治疗中对溃疡创面愈合的作用。
方法：2019年3月一2020年9月期间该院收治的50例糖尿病足溃疡患者随机分成两组，对照组糖尿病足溃疡患者进行常规治疗；观察组糖尿病足溃疡患者结合CGF凝胶治疗。
在为期8周的观察期內，比较治疗前后两组患者治疗的效果及创面愈合时间等指标的情况。
结果：观察组创面愈合时间明显少于对照组，且愈合后瘢痕较对照组小。
结论：浓缩生长因子(CGF)凝胶治疗慢性糖尿病足溃疡是安全有效的。
关键词：糖尿病足溃疡；浓缩生长因子;创面愈合;疗效探析糖尿病足的具体发病机制还有待进一步明确，但目前医学界普遍认为其病因主要与血管、神经病变及足部感染等因素有关，而这些病变导致下肢远端神经、感觉异常以及不同程度的感染难以自愈，使得感染面积增大及感染层面加深⑴。
据相关文献报道,缺血性糖尿病足约占10%,25%~ 44%为神经性，混合性约占45%~60%,而导致病情加重的普遍诱因为皮肤破溃感染由于合并神经血管病变，足部末端供血不足、微循环障碍等原因，糖尿病足溃疡创面常难以自愈而形成慢性创面，常规治疗效果欠佳，而目前多采用的清创联合负压吸引手术治疗不仅增加患者住院风险，也让患者的经济压力增大。
遂本研究从患者健康及经济角度岀发，研究CGF联合常规清创换药在糖尿病足溃疡创面治疗中的应用。
自体浓缩生长因子(concentrated growth factors,CGF)是继富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)和富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)后由Saccc于2006年首次提出并从血液中提取出来%3&,PRP、PRF由于富含高浓度的血小板以及生长因子因此被广泛应用于口腔、骨科等修复领域。
2019版国际糖尿病足工作组糖尿病足预防与处理指南介绍及糖尿病足
[项目基金]国家自然科学基金（81670766）[通信作者]徐俊，E-mail:xujun0602@2019版国际糖尿病足工作组糖尿病足预防与处理指南介绍及糖尿病足感染指南解读徐俊（国家卫生健康委员会激素与发育重点实验室（天津医科大学），天津市代谢性疾病重点实验室，天津医科大学朱宪彝纪念医院 & 天津市内分泌研究所 糖尿病足科，天津 300070）2019年5月22～25日，荷兰海牙阳光明媚，来自全球100多个国家的1500多位致力于糖尿病足工作的专家、教授、医生、护士、教育工作者等共同参加4年才举办一次的盛会——第八届国际糖尿病足论坛（International Symposium on the Diabetic Foot, ISDF ）。
5月25日上午，国际糖尿病足工作组（International Working Group on the Diabetic Foot,IWGDF ）颁布了2019版最新指南，此6项指南共汇集49位国际专家参加编写，这是目前糖尿病足领域最权威的指南。
遵循PICOs （Paticipants ，研究对象；Intervention ，干预措施；Comparison ，比较措施；Outcome ，结果）原则，运用循证医学方法，根据GRADE(the grading of recommendations assessment, development and evaluation)分级，对2015版原有5个指南做出更新，并增加糖尿病足分类指南。
同时邀请来自5大洲，40个国家的50位外围专家进行评阅，每个指南都经过编写委员会多次修改才最终成形[1]。
糖尿病足预防指南提出5项预防的基石：识别高危足，常规检查高危足，教育糖尿病患者、家属及陪护人员，确保穿合适的鞋袜，治疗溃疡的危险因素[2]。
减压指南对于足底或中足溃疡减压给出了1线到4线选择；对于合并缺血和感染的创面减压方法给予了新的推荐；阐明了足跟溃疡的减压方法，并更新了加压治疗的临床管理路径。
2023 IWGDF指南：糖尿病患者足溃疡的预防(更新版)要点
2023 IWGDF指南：糖尿病患者足溃疡的预防（更新版）要点概述近日，国际糖尿病足工作组( IWGDF )针对临床医生及医务工作者，基于201 9年发布的糖尿病患者足溃疡的预防指南进行了内容更新，以帮助医护人员为足部溃疡风险的糖尿病患者提供更好的护理，减轻患者及医疗负担，本文翻译并整理了指南中推荐内容，以供参考学习。
推荐要点鉴别糖尿病足溃疡风险人群1、使用IWGDF危险分层系统，每年对糖尿病患者进行足溃疡风险筛查，足部溃疡的风险极低( IWGDF风险0 )的患者，通过周围神经病变和外周动脉疾病的体征或症状，确定该患者出现足溃疡风险是否增加。
(GRADE 推荐：强；证据可信度：高)对高风险足溃疡患者定期检查2、如果糖尿病患者患有保护性感觉丧失或外周动脉疾病，则根据临床病史和进一步的足部检查来评估a)有足部溃烂或下肢截肢史；b)诊断为终末期肾病；c)存在足部畸形或足部畸形进展d)足、踝关节活动受限；c)胼胝组织过多以及任何足部溃疡前病变或溃疡，使用IWGDF风险分层系统确定其足部溃疡风险等级并告知患者治疗方案。
IWGDF风险1：每6~12个月复查1次；IWGDF风险2：每3~6个月复查1次；IWGDF风险3：每1~3个月复查1次。
(强；高)对患者、家属和医疗保健专业人员进行指导3、针对有足溃烂风险( IWGDF风险1~3级)的糖尿病患者进行疾病指导后，需要积极鼓励和提醒他们无论在室内还是室外不要赤脚行走，不要仅穿袜子不穿鞋子行走，不要穿薄底拖鞋行走。
(强；低)4、针对有足溃烂风险( IWGDF风险1~3级)的糖尿病患者进行疾病指导后，需要积极鼓励和提醒他们每天洗脚(小心干燥,特别是脚趾之间)，使用润肤剂滋润干燥的皮肤，应该平直修剪脚趾甲。
(强；低)5、针对有足溃烂风险( IWGDF风险1~3级)的糖尿病患者进行疾病指导后，需要积极鼓励和提醒他们每天检查他们的脚部，并在出现溃疡(前)病变或怀疑出现足溃疡时，迅速联系接受过相应培训的医疗保健专业人员以获得进一步建议。
生长因子在糖尿病足溃疡愈合中的应用进展
生长因子在糖尿病足溃疡愈合中的应用进展糖尿病足溃疡是糖尿病最严重的并发症之一,它是指糖尿病因合并神经及末梢血管病变导致的下肢感染、溃疡形成或(和)深层组织破坏[1]。
据统计,糖尿病患者一生中并发足部溃疡的几率约为15%,其中14%～24%的患者需接受截肢手术治疗,严重影响了其生活质量[2-3]。
研究发现,糖尿病足溃疡创面生长因子(GF) 及其受体绝对或相对减少是足部溃疡难以愈合的重要因素,而局部应用有活性的GF可以显著促进溃疡愈合的效率[4]。
截至目前,已有许多研究证实了GF加速糖尿病足溃疡愈合的有效性。
本文就生理性及糖尿病足溃疡所致的伤口愈合机制、主要GF 在糖尿病足溃疡愈合中的作用、应用及相关治疗进展作一综述。
1伤口愈合的正常过程及糖尿病所致的伤口愈合受损机制1.1伤口愈合的正常过程及GF在这一过程中的作用:伤口愈合的过程分为相互重叠的四个时相:凝血期、炎症期、细胞增生期和修复塑形期。
凝血期内、外源性凝血途径被激活,血小板聚集在溃疡部位,纤维蛋白凝块形成并充当临时基质蛋白,而血小板脱颗粒释放的GF刺激中性粒细胞、单核细胞、成纤维细胞进入创面启动炎症期。
在炎症期早期阶段,激活的中性粒细胞释放基质金属蛋白酶等物质清除伤口的细菌和异物,并促进基质成分的降解;而炎症期后期中性粒细胞大量减少,并在各类GF的作用下转化为巨噬细胞。
增生期巨噬细胞释放的大量GF,并刺激成纤维细胞和毛细血管增生,新生肉芽组织和基质成分填补软组织缺损,角蛋白细胞促进上皮重建,随后进入修复塑形期。
此过程中,GF作用于靶细胞膜受体,促进细胞迁移、分化及增殖,加速伤口愈合。
1.2 糖尿病所致的伤口愈合受损机制:急性伤口可以稳定的经过上述四个阶段愈合,而糖尿病患者血糖持续在较高水平,非酶促糖基化反应加速晚期糖基化终产物蓄积,持续损害内皮细胞及成纤维细胞的功能,使GF及胶原生成减少、细胞迁移减弱、血管增生不良、基质成分的降解超过合成,细胞、细胞外基质及GF 之间的相互作用失去了平衡;加之炎性细胞趋化功能的减弱又加剧了创面罹患感染的风险,这些因素使伤口愈合过程停滞在持续的炎症应答相对较弱的阶段,肉芽组织生成障碍,最终导致伤口延迟愈合或不愈合[5]。
采用干预性措施促进糖尿病足愈合： 2019年国际糖尿病足工作组指南更新解读(全文)
采用干预性措施促进糖尿病足愈合：2019年国际糖尿病足工作组指南更新解读（全文）国际糖尿病足工作组（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）成立于1996年，2019年颁布了第6版指南，共分为6个部分。
笔者对使用干预措施对促进糖尿病足溃疡愈合的部分进行解读，这部分共提出13项推荐，包括3项新增加的推荐和10项与2015版一致的推荐［1］。
一、新增的3项推荐内容（一）对于非感染的神经-缺血性糖尿病难治性足溃疡，可考虑在最好的标准治疗下把硫糖铝钾敷料作为一种附加治疗方法（弱/中）最近的一个大型双盲多中心具有较低偏倚风险的随机对照试验中［2］，将硫糖铝钾（寡糖）浸渍的敷料用于踝肱指数（ankle brachial index，ABI）<0.9或趾肱指数（toe brachial index，TBI）<0.7，但脚趾压力>50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的未感染糖尿病足溃疡。
如果在两周的良好治疗条件下包括预设的减压，创面面积减少超过30%的患者将被排除。
使用硫糖铝钾（寡糖）浸渍的敷料治疗20周，在促进创面愈合方面有显著的优势，优势比为2.60（95%可信区间为1.43~4.73），提示与安慰剂敷料相比有更快的愈合速度。
结合这些数据得出结论，非感染的中度缺血神经性的糖尿病足溃疡经过最佳标准治疗包括合适的减压创面缩小不足，可考虑使用硫糖铝钾（寡糖）浸渍的敷料。
启动治疗的时机和成本效益仍然需要审议。
这是对这种干预的唯一研究，尽管数据的质量和证据的质量为中等，推荐强度为弱，进一步的研究可能会改变这一建议。
（二）经过最好的标准治疗不能缩小溃疡面积时，可考虑使用胎盘衍生产品作为辅助治疗（弱/低）推荐的理由在于，人胎盘膜含有多种生长因子、富含胶原蛋白的细胞外基质以及包括间充质干细胞、新生成纤维细胞和上皮细胞在内的细胞，这些细胞为伤口的愈合提供了必要的物质。
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2019IWGDF促进糖尿病足慢性创面愈合
导读：在临床上，对于糖尿病足溃疡（DFU）的管理仍然是一个挑战，DFU 通常与不良后果相关，包括创面愈合时间延长或者不愈合、感染、败血症、截肢，一些病症反复复发甚至引起死亡。
一些和糖尿病足溃疡密切相关的因素需要我们去关注，比如持续性炎症、保护性感觉丧失、下肢动脉病变以及感染。
国际糖尿病足工作组定期会发布糖尿病足预防和处理的相关指南，最近发布的《2019IWGDF促进糖尿病足慢性创面愈合的指导》就糖尿病足慢性溃疡的相关问题给予了指导，下面是该指南给出的13条建议。
相比于2015年版的指南，这一版更新了相关证据。
13条针对糖尿病足慢性创面愈合的建议
建议1：首先对糖尿病患者溃疡患者进行锐器清创术，清除创面腐烂的坏死组织、伤口周围的结痂，清创措施要优先于其他的措施，但需要考虑相对禁忌证，比如疼痛或严重的局部缺血（GRADE推荐强度：强；证据质量：低）。
建议2：敷料的选择要考虑到对渗出液控制的情况、舒适度和费用（强；低）。
建议3：请勿使用表面含有抗菌剂的敷料，因为我们应用敷料的唯一目的是促进溃疡愈合（强；低）。
建议4：除了最佳的护理标准外，对于非感染性神经缺血性糖尿病足溃疡因为愈合困难，考虑使用蔗糖-八硫酸盐浸渍敷料作为辅助治疗（弱；中等）。
建议5：尽管有最佳的护理标准，对于一直不愈合的缺血性糖尿病足溃疡患者，可考虑使用全身高压氧疗法进行辅助治疗（弱；中等）。
建议6：不建议将局部氧气疗法用作糖尿病足溃疡的主要疗法或辅助干预，即使那些很难愈合的溃疡也不宜选择局部氧疗（弱；低）。
建议7：在最佳护理标准下，考虑使用负压创面处理技术来减少糖尿病患者或者足部外科手术后的伤口大小（弱；低）。
建议8：对于非外科手术的足部溃疡创面，不建议优先使用负压创面处理技术（弱；低）。
建议9：当最佳标准护理不能有效减少伤口大小时，可考虑使用胎盘衍生产品作为辅助治疗（弱；低）。
建议10：我们建议不要使用生长因子、自体血小板凝胶、生物工程皮肤产品、臭氧、局部二氧化碳和一氧化氮等产品，建议优先采用高质量的标准治疗方法（弱；低）。
建议11：对于在最佳的护理标准下，难以愈合的非感染性糖尿病足溃疡患者，考虑使用自体联合白细胞、血小板和纤维蛋白作为辅助治疗（弱；适中）。
建议12：不要选择部分机构推荐的有关改变慢性创面物理环境以获得疗效的方法，包括有关电子、磁力、超声波和冲击波的方案，建议优先采用高质量的标准治疗方法（强；低）。
建议13：请勿给糖尿病足溃疡患者使用旨在纠正营养状况的干预措施（包括补充蛋白质、维生素和微量元素，药物治疗与促进血管生成的药物），治疗的目的旨在提高愈合，建议优先采用高质量的标准治疗方法（强；低）。
关于清创
清创是指去除表面的组织碎片、坏死及感染的组织，直到可见清洁、有活力的组织。
清创的方法有物理的（外科锐性清创、超声水刀清创）、生物的方法（幼虫清创）、自溶的方法（水凝胶清创）或者生物化学的方法（酶类清创）。
目前专家推荐锐器清创，但需要考虑相对禁忌证，比如局部缺血和疼痛，避免损害健康的皮肤。
如果存在气体形成的感染、脓肿或坏死性筋膜炎时，需要紧急外科清创术。
关于敷料
敷料主要为了促进伤口愈合，选择中主要考虑舒适度、保护溃疡的渗出情况，有简单的接触性敷料（石蜡纱布或简单的吸附性敷料），还有一些高级敷料（藻酸盐、水凝胶、薄膜类，水胶体类、泡沫性状的），一些敷料包含抗菌特性的制剂（蜂蜜、碘、银、聚六亚甲基）以及一些可以改变慢性伤口生物学特性的设计，但相关研究发现这些对伤口愈合并没有帮助。
关于高压氧治疗
指南对全身高压氧和局部氧疗给出了的建议。
有一项大型RCT研究指出，患者无论伴有或不伴有严重周围动脉疾病，结果显示全身高压氧治疗（HBOT）干预组都有显著的促进愈合效果，可在12个月内愈合。
但需要进行盲法试验和随机化试验，确认全身性HBO的成本效益，确定最有可能从使用中受益的人群。
局部氧疗是指在伤口表面连续或循环给予纯氧，在12周内相比标准护理组，给予纯氧治愈DFU比例更高。
但目前研究结果并不一致，目前尚不建议这种疗法。