县高血压与糖尿病患者健康体检表
高血压糖尿病健康管理档案填写课件
高血压糖尿病患者管理档案填写张静蠡县疾病预防控制中心高血压、糖尿病人个人基本信息表若在年度体检或者随访时得知患者或者亲属经一级以上医院确诊了某种疾病，需要在既往史或者家族史处完善信息。
•个人基本信息表中既往史：高血压、糖尿病人健康体检表超重肥胖者应指导减重，制定减重目标，中心型肥胖应指导减腰围。
只要非每天，就要指导如何锻炼“根据健康，适量运动”健康指导必须建议转诊健康指导必须建议转诊糖尿病人必查包括在年度体检或者随访时得知患者经一级以上医院确诊的某种疾病应写高血压病现存主要健康问题，指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。
高血压病、糖尿病填写在“其他系统疾病”栏内。
新发疾病需同期更新个人信息表的既往疾病史，两表内容统一。
健康评价危险因素控制高血压、糖尿病人随访记录表高血压随访表填写注意事项高血压随访表填写注意事项高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下；≥65岁高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下；高血压随访表填写注意事项药品名称化学名称和商品名都要填写。
165/95恶心呕吐（转诊，填写双向转诊单）要写明转诊的医疗机构及科室类别如×市人民医院心内科，并写明原因。
糖尿病随访表填写注意事项糖尿病病人必查血糖控制满意的标准是<7.0mmol/L,若≥7.0mml/L 叫做血糖控制不满意，一次控制不满意2周内追加一次随访，连续两次控制不满意建议转诊，2周后随访转诊情况既是高血压患者又是糖尿病患者（简称“高糖患者”）两张随访表随访时间，血压，体重、体质指数等情况必须填写一致。
糖尿病患者健康档案材料
居 民 健 康 档 案
（糖尿病患者管理）
县（市、区）乡（镇）村居民组
姓 名：
户籍地址：
联系电话：
责任医生：
建档单位：
建 档 人：
建档时间：年月日
华 亭 县 卫 生 局 印 制
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常
□
阴道
1未见异常2异常
□
宫颈
1未见异常2异常
□
宫体
1未见异常2异常
□
附件
1未见异常2异常
□
其他*
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
1未触及2触及□
其他
生
活
方
式
指
导
健康检查表
健康检查表一、个人资料•姓名：•性别：•年龄：•身高：•体重：•联系方式：二、基本信息•检查日期：•检查时间：•检查地点：三、生活方式1. 饮食习惯•是否遵循平衡饮食原则？•是否有均衡的三餐？•是否有吃夜宵的习惯？•是否喜欢吃高热量、高脂肪食物？•是否有喝酒、吸烟的习惯？2. 运动情况•是否有参加适量的运动？•是否有长时间的久坐习惯？•是否有定期锻炼的计划？•是否有按时进行运动的习惯？四、健康状况1. 身体指标•是否经常测量血压、体温？•是否有体重过轻或过重的情况？•是否有睡眠不足的现象？2. 身体症状•是否经常感到疲劳、头晕？•是否经常出现胃痛、腹泻等消化系统问题？•是否经常有感冒、发烧等呼吸道问题？•是否有皮肤问题，如瘙痒、红肿等？•是否出现过意识丧失、呼吸困难等严重情况？3. 疾病和药物使用情况•是否患有慢性疾病，如高血压、糖尿病等？•是否有正在服用的处方药物？•是否有正在服用的非处方药物或保健品？•是否对某些药物过敏？五、心理健康状况1. 压力水平•是否经常感到焦虑、紧张？•是否有睡眠问题，如失眠、噩梦等？2. 情绪状况•是否经常出现情绪低落、抑郁？•是否有情绪爆发、易怒的情况？3. 心理健康问题•是否有过受过心理创伤或严重的打击？•是否经常感到孤独、无助？六、建议和注意事项1.饮食方面：•建议保持均衡饮食，适量摄入蛋白质、碳水化合物和脂肪。
•避免暴饮暴食、烟酒过量。
•多吃水果、蔬菜，摄入足够的纤维。
2.运动方面：•建议坚持适量的有氧运动，如散步、跑步、游泳等。
•避免久坐不动，每两小时起身活动一下。
•如果有特殊情况，如慢性病或运动障碍，请咨询医生建议。
3.健康检查方面：•建议定期进行身体检查，包括血压、血糖、血脂等指标的检测。
•如果有任何身体不适或症状加重，请及时就医。
4.心理健康方面：•建议保持良好的心理状态，学会释放压力，寻找适合自己的放松方式。
•如果有心理问题严重影响日常生活，请及时咨询心理医生的帮助。
慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范
一、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容(一)筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和(或者)舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
(二)随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。
( 1)测量血压并评估是否存在危（wei）险情况，如浮现收缩压≥180mmHg 和(或者) 舒张压≥110mmHg ；意识改变、剧烈头痛或者头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或者哺乳期同时血压高于正常等危（wei）险情况之一，或者存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在 2 周内主动随访转诊情况。
( 2 )若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间的症状。
( 3 )测量体重、心率，计算体质指数( BMI )。
( 4 )问询患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
( 5 )了解患者服药情况。
(三)分类干预(1)对血压控制满意(收缩压<140 且舒张压<90mmHg )、无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
(2)对第一次浮现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg 和(或者)舒张压≥90mmHg ，或者浮现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或者增加不同类的降压药物， 2 周内随访。
老年人高血压糖尿病各指标
老年人、高血压、糖尿病患者健康管理部分指标解析老年人健康管理率=接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100%年内辖区内65岁及以上常住居民数是指：当年在辖区居住超过6个月的居民中，年龄超过65岁的老年人数。
原则上65岁以上老年人数应不少于当地常住人口数的8.8%。
接受健康管理人数是指：辖区当年曾接受过任何1项健康管理服务的65岁以上老年人数，健康管理服务包括生活方式、健康状况评估、体格检查、辅助检查或健康指导等，且填写了健康体检表。
已建档但当年未接受任何管理服务的老年人不应被包含在内。
健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100%抽查的健康体检表数是指：绩效评估时抽取的当年接受健康管理服务的辖区老年人健康体检表数抽查填写完整的健康体检表数是指：绩效评估时抽取的当年接受健康管理服务的辖区老年人健康体检表中真实、完整、规范的表数。
完整、规范是指体检表症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体、辅助检查、现存主要健康问题、健康评价、主要用药情况、健康指导和危险因素控制等项目齐全，准确，无缺漏项，且各项目内容间存在合理的医学逻辑关系的。
高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。
其中成年人口是18岁以上人口，原则上18岁以上成年人口数应不少于当地常住人口数的80%。
我省成年人高血压患病率暂使用全国2013年成人慢病危险因素调查结果为25.2%。
年内已管理高血压人数是指：当年至少接受过至少1次任何1项健康管理服务的辖区35岁以上成人原发性高血压患者。
健康管理服务包括发现患者并纳入健康管理、随访评估、分类干预和健康体检等，且填写了高血压患者随访服务记录表。
健康体检表填写守则
健康体检表填写规范一、体检时间责任医生体检时间要求填写具体时间责任医生要求与随访医生一致二、症状询问的是居民近2周以来的症状体征高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、糖尿病三多一少三、一般情况1.温度正常胰温36-37,女子高男子0.352.脉率正常60-100,脉搏与心率一致,正常填写范围60-853.呼吸频率正常成人16-20次/分,R:P=1:44.血压一般以测量左手为主,右侧必须大于左侧10-20mmhg,不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填.脉压差指收缩压与舒张压之间的差值,正常范围是 30-40mmHg.一般大于 60mmHg,称为脉压差增大,小于 20mmHg称为脉压差减小.引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等.例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低,出现单纯性收缩期高血压,舒张压正常,脉压差增大.引起脉压差减小的常见疾病：心包大量积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、高脂血症等.正常血压:收缩压<120mmHg和舒张压<80mmHg正常高值:收缩压120～139mmHg和舒张压80～89mmHg高血压:收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg1级高血压轻度:收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg2级高血压中度:收缩压160～179mmHg或舒张压100～109mmHg3级高血压重度:收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg单纯收缩期高血压:收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg高血压危险分层标准：危险因素:吸烟；血胆固醇>220mg/dl；糖尿病；男性年龄>55岁,女性>65岁；早发心血管疾病家族史发病年龄：女性<65岁,男性<55岁.靶器官损害:左心室肥厚心电图或超声心电图；蛋白尿或/和血肌酐轻度升高1.2-2.0mg/dl；超声或X线证实有动脉粥样斑块颈、髂、股或主动脉；视网膜动脉局灶或广泛狭窄.并发症:心脏疾病心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建术后、心力衰竭；脑血管疾病脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作；肾脏疾病糖尿病肾病、血肌酐升高>2.0mg/dl；血管疾病主动脉夹层、周围动脉疾病；高血压视网膜严重病变出血或渗出,视乳头水肿5.身高身高是定性值,要求与随访表上一致6.体重上一年末最后一次随访询问体重,下一年的体检表上按此填写7.腰围一尺=33.3cm,一尺八=33.3×1.8=59.94≈60cm腰臀围比值的计算方法：用腰围数除以臀围数就得出了腰臀围比值,很简单,是评价向心性或中心性肥胖的指标.一般正常值男性小于1.0,女性小于0.8,男性＞0.90、女性＞0.85,为向心性肥胖.胸围＝身高厘米×0.535,腰围＝身高厘米×0.365,臀围＝身高厘米×0.565.身高、体重、胸围、腰围及臀围要统一符合逻辑,都不保留小数点,填写时必须四舍五入8.体质指数按电脑上生成填写,要求电子版与纸质相一致体质指数公斤体重/平方米=体重公斤÷身高2米a.正常范围18．5－24．9一般b.身体过重25．0－29.9轻度增加c.肥胖≥30．0Ⅰ级30．0-34．9中等,Ⅱ级35．0-39．9严重,Ⅲ级≥40．0十分严重四、生活方式主要问题：运动时间没有填写,饮食习惯没有勾选,开始吸烟、饮酒年龄没有填写,饮酒种类没有勾选,对“经常”和“每天”饮酒者应尽量询问其平均日饮酒量；对“偶尔”饮酒者无需填写日饮酒量.职业危害因素没有填写五、脏器功能与查体1、视力填写时以小数统计,没有1.0、1.1、1.3所以见下表4.0—————————0.14.1—————————0.124.2—————————0.154.3—————————0.204.4—————————0.254.5—————————0.34.6—————————0.44.7—————————0.54.8—————————0.64.9—————————0.85.0—————————1.05.1—————————1.25.2—————————1.52、心率如当天体检时做心电图,就以心电图上为准,如没有做那填写时要与R、P保持逻辑3、足背动脉是双侧对称,特别注意糖尿病病人4、口腔-齿列注意老年人的5、辅查必须与化验单一致6、中医体质辨识老年人无既往无病史选择平和质高血压一般为阴虚质糖尿病一般为阳虚质高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个,只选一项六、现存主要健康问题高血压者在血管疾病的其他这一栏填写高血压糖尿病在其他系统填写糖尿病七、主要用药情况填化学名或通用名高血压一般用法为口服×次/日,用量×mg,用药时间具体到年或月糖尿病一般为皮下注射×次/日,用量×mg,用药时间具体到年或月服药依从性要与随访表上一致八、健康评价只要体检结果有异常的都要写出高血压要填写I级II级高血压,糖尿病一般是2型也可以直接写2型心脏不好的选最严重的填写肝肾功血脂胆固醇等辅查异常也要填写体质指数异常者也要填写九、健康指导注意首尾呼应,注意体质指数异常必须填写在其他这一栏,并注明目标减到多少斤。
xx卫生院对卫生室督导记录表【范本模板】
基本公共卫生服务项目居民健康档案/重性精神疾病工作督
导记录
督导单位：
督导人:
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目高血压/糖尿病患者健康管理工作督
导记录
督导单位：
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目冠心病/脑卒中/残疾人患者健康管理工作督
导记录
督导单位:
督导人:
被督导单位负责人（签字）:
基本公共卫生服务项目项目管理/健康教育工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
督导单位：
督导人:
被督导单位负责人（签字）：
督导单位：
督导人:
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目65岁以上老年人工作督导记录
督导单位：
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目传染病工作督导记录
督导单位：
督导人：
被督导单位负责人（签字）:。
健康体检表
健康体检表呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科外阴*1未见异常2异常□阴道*1未见异常2异常□宫颈*1未见异常2异常□宫体*1未见异常2异常□附件*1未见异常2异常□辅助检查空腹血糖*_________________mmol/L 或___________________mg/dL 血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 尿常规*尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________大便潜血*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L 肾功能*血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 血脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L乙肝表面抗原*1阴性2阳性□心电图*1正常2异常□胸部X 线片*1正常2异常□B 超*1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药1234健康评价1体检无异常2有异常□异常1异常2异常3异常4健康指导1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
血压与糖尿病患者健康体检表
1未发现2有□
其他系统疾病
1未发现2有□
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭
病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
健康
评价与指导
异常情况：
健康指导：1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有（工种从业时间年）
一般情况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
（BMI）
Kg/m2
生活方式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
高血压、糖尿病患者随访服务记录表
⾼⾎压、糖尿病患者随访服务记录表个⼈收集整理仅供参考学习⾼⾎压患者随访服务记录表姓名：编号□□□□□□□填表说明1 ?本表为⾼⾎压患者在接受随访服务时由医⽣填写。
每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途2?体征：体质指数=体重（kg）/⾝⾼的平⽅（m2）,体重和体质指数斜线前填写⽬前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的⽬标。
如果是超重或是肥胖的⾼⾎压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重⼈群可每年测量⼀次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他” ⼀栏。
资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途3?⽣活⽅式指导：在询问患者⽣活⽅式时，同时对患者进⾏⽣活⽅式指导，与患者共同制定下次随访⽬标。
⽇吸烟量：斜线前填写⽬前吸烟量，不吸烟填“ 0”吸烟者写出每天的吸烟量“xx⽀”斜线后填写吸烟者下次随访⽬标吸烟量“xx ⽀”。
资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途⽇饮酒量：斜线前填写⽬前饮酒量，不饮酒填“0”饮酒者写出每天的饮酒量相当于⽩酒“xx两斜线后填写饮酒者下次随访⽬标饮酒量相当于⽩酒“xx两”。
⽩酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半⽄，啤酒1瓶，果酒4两。
资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途运动：填写每周⼏次，每次多少分钟。
即“xx次/周，xx分钟/次”。
横线上填写⽬前情况，横线下填写下次随访时应达到的⽬标。
资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途摄盐情况：斜线前填写⽬前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮⾷的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之⼀上划V”分类，斜线后填写患者下次随访⽬标摄盐情况。
资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途⼼理调整：根据医⽣印象选择对应的选项。
遵医⾏为：指患者是否遵照医⽣的指导去改善⽣活⽅式。
4?辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进⾏的辅助检查结果。
5?服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不⾜，“不服药”即为医⽣开了处⽅，但患者未使⽤此药。
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一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
□
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭
病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
6
健康
评价
1体检无异常□
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
高血压与糖尿病患者
健康体检表
姓名：
性别：
年龄：
家庭住址：
联系电话：
高血压与糖尿病患者健康体检表
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制：□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
检查医生签名：被体检人签名（或按手印）：
检查日期：年月日
泗阳县卫生局
杂音：1无2有
□
□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
1无2有（工种从业时间年）
毒物种类粉尘防护措施1无2有
放射物质防护措施1无2有
物理因素防护措施1无2有
化学物质防护措施1无2有
其他防护措施1无2有
□
□
□
□
□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□
□
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
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日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
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日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
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开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
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饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
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职业病危害因素接触史
听力
1听见2听不清或无法听见
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运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
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皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
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巩膜
1正常2黄染3充血4其他
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淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
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肺
桶状胸：1否2是
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呼吸音：1正常2异常
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罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
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心脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐