ARDS非机械通气治疗概述
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的原因和治疗
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的原因和治疗急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）是一种严重的肺功能障碍，其特点是肺泡通透性增加导致肺水肿，严重影响氧气的吸入和二氧化碳的排出。
本文将介绍ARDS的原因和治疗方法。
一、原因ARDS的发病机制复杂，常见的病因包括：1. 感染性因素：感染是ARDS最常见的原因之一。
细菌、病毒和真菌等感染可导致机体免疫系统过度反应，释放大量炎症介质，引发肺组织损伤和炎症反应，从而诱发ARDS。
2. 外伤性因素：外伤如严重创伤、严重烧伤等可引起ARDS。
外伤导致体内炎症反应过度激活，造成肺泡通透性增加，肺水肿形成。
3. 高原性因素：长时间在高原地区生活，由于缺氧刺激，肺血管和肺组织发生较大变化，易导致ARDS。
4. 其他因素：包括胃内容物吸入、肺部感染和烟雾吸入等，这些都可能引起肺功能损伤，导致ARDS。
二、治疗治疗ARDS的关键是早期识别和积极干预，以改善氧合和纠正原发病因。
治疗措施如下：1. 机械通气：ARDS患者因呼吸功能受损，通常需要接受机械通气。
低创伤通气策略如低潮气量通气和高氧浓度通气可改善患者预后。
2. 氧疗：提供足够的氧气供给是ARDS治疗的关键。
通过鼻导管、面罩或有创通气等方式给予高浓度氧气，以维持合适的氧合水平。
3. 核心治疗：抗感染治疗、炎症抑制剂和呼吸支持等是治疗ARDS的核心措施。
根据病原体进行靶向治疗，并合理应用糖皮质激素、利尿剂等药物以减轻肺水肿和炎症反应。
4. 液体管理：对ARDS患者的液体管理至关重要。
应根据患者的容量状态和氧合情况，合理控制液体输入量和利尿排液量，防止液体负荷过重。
5. 营养支持：提供足够的热量和营养素是ARDS患者恢复的关键。
合理调整蛋白质、碳水化合物和脂肪的摄入比例，维持机体代谢平衡。
6. 支持治疗：积极纠正电解质紊乱、酸碱失衡和血流动力学不稳定等并发症。
常见呼吸衰竭的机械通气
常见呼吸衰竭的机械通气引言呼吸衰竭是指肺功能严重受限或呼吸肌力减退导致的呼吸功能障碍。
机械通气作为一种重要的呼吸支持措施，在呼吸衰竭患者中应用广泛。
本文将介绍常见的呼吸衰竭类型，并着重讨论机械通气在这些类型中的应用。
1. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种严重的肺部疾病，其特点是肺组织广泛性弥漫性损伤，导致呼吸功能严重受限。
机械通气是ARDS患者常见的治疗手段之一。
1.1 ARDS的定义ARDS的定义根据以下标准来判断：•急性起病•双肺呈弥漫性浸润阴影•氧合指数（PaO2/FiO2）小于200mmHg，即呼吸功能显著受限1.2 ARDS的机械通气策略针对ARDS患者的机械通气策略如下：•高水平的氧合：给予高浓度氧气（FiO2）以维持正常氧合•低潮气量通气：以减少肺泡过度膨胀和气压伤害•正压通气策略：采用较高水平的呼气末正压（PEEP）以改善肺泡塌陷和氧合•呼吸频率调整：根据患者的情况调整呼吸频率以维持合适的通气量和CO2排出2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种进行性发展的呼吸系统疾病，机械通气在COPD急性加重情况下的治疗中起着重要作用。
2.1 COPD急性加重的定义COPD急性加重的定义根据以下标准判断：•呼吸困难加重•咳嗽、痰液量或痰液性质改变•胸闷或胸痛加重2.2 COPD急性加重的机械通气策略针对COPD急性加重的机械通气策略如下：•低潮气量通气：以减少气压伤害•如果氧合不佳，可以给予辅助通气（非侵入性或侵入性）•个体化的PEEP水平：根据患者的情况调整PEEP水平以改善氧合和通气•呼吸频率调整：根据患者的情况调整呼吸频率以维持合适的通气量和CO2排出3. 心源性肺水肿（Cardiogenic Pulmonary Edema）心源性肺水肿是心功能衰竭导致的肺部疾病，机械通气在心源性肺水肿的治疗中具有重要地位。
3.1 心源性肺水肿的定义心源性肺水肿的定义根据以下特点来判断：•心力衰竭•肺部出现充血现象•出现肺泡间质水肿3.2 心源性肺水肿的机械通气策略针对心源性肺水肿的机械通气策略如下：•依据患者的氧合情况，可以给予辅助通气（非侵入性或侵入性）•正压通气策略：通过调节PEEP水平以改善通气和氧合•低潮气量通气：以减少肺泡扩张和气压伤害•病因导向：根据心源性肺水肿的病因进行相应的治疗结论机械通气在常见的呼吸衰竭类型中起着重要作用。
ARDS患者的管理
七、脱机与拔管
拔管后观察
1. 拔管后注意呼吸、心率、 SaO2 等生命体征的 情况。 2. 拔管后患者床边仍应放置必要的抢救器材， 呼吸机仍应放置于床边24h。
3. 注意患者的一般状况、咳嗽及痰液的性状、 有无喘鸣及呼吸困难、声音有无嘶哑、进食有 无呛咳等，对患者出现的情况进行分析并进行 针对性的处理。
（筛孔数目、湿化瓶高度）、
气流速度有关
三、人工气道温湿化、雾化
一次性吸氧装
无菌湿化 无噪音湿化
过滤性湿化
均匀湿化
三、人工气道温湿化、雾化
加热湿化器（heated humiபைடு நூலகம்ifier，HH）
以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充 分的湿度，适用于机械通气时。 输出气体的湿度至少达到30mg/L（相当于30℃时 100%的相对湿度）
四、人工气道气囊的管理
最小漏气技术（MLT）
定义：气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出 步骤
听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气 声为止 然后抽出气体，每次0.1ml，直到吸气时听到少量 漏气为止
优点：减少潜在的气道损伤(与MOV相比) 缺点：易发生误吸、对潮气量有影响，导管移位
ARDS—呼吸机模式
压力调节容量控制 (Pressure regulated Volume Control) PRVC 开始呼吸序列时的第一次呼吸是容量控制通气 的尝试性呼吸，暂停时间设置为10%。所测得 的此次呼吸的暂停期压力用作下一次呼吸的压 力值。
ARDS—呼吸机模式
ARDS--最佳PEEP
六、俯卧位通气
呼吸机管理：
1.避免气管导管口被堵或移位，及时整理、检查呼 吸机管道，防止扭曲、折叠，调节呼吸机支架适应 体位改变，避免牵拉气管导管。 2.及时清理口鼻腔内大量分泌物。每30～60 min 拍背1次，以促进气体分布均匀及气体交换，促使 痰液排出。
ARDS俯卧位通气治疗ppt
俯卧位通气治疗简单易行，无需 特殊设备和技巧，可以在床边进 行，方便在重症监护病房内实施
。
俯卧位通气治疗可以避免长时间 使用高浓度氧和机械通气引起的 并发症，如呼吸机相关肺炎、气
压伤等。
02
ARDS俯卧位通气治疗的实 施
俯卧位通气的适应症和禁忌症
适应症
适用于中度至重度ARDS患者，特 别是当呼吸窘迫症状无法通过其 他措施缓解时。
俯卧位时，重力作用使部分肺组织向下压缩，减少胸腔内的死腔量，提高有效通气量。同时 ，由于重力作用，血液向胸腔内下半部分流动，改善了下半部分的通气/血流比值。
俯卧位通气治疗可以改善ARDS患者的氧合和呼吸功能，减轻呼吸机疲劳，降低呼吸机参数 。
ARDS俯卧位通气治疗的重要性
俯卧位通气治疗可以作为ARDS 患者的辅助治疗手段，有助于改 善患者的氧合和呼吸功能，降低
ARDS患者通常需要机械通气治疗， 以维持呼吸功能和氧合。
ARDS通常由严重感染、创伤、烧伤 等多种原因引起，导致肺泡上皮细胞 和肺毛细血管内皮细胞的损伤，引发 急性炎症反应和肺水肿。
ARDS俯卧位通气治疗的原理
俯卧位通气治疗通过改变患者的体位，使肺组织在胸腔内的位置发生改变，从而改善通气/ 血流比值，提高氧合。
禁忌症
对于存在严重血流动力学不稳定 、颅内压增高、急性出血、脊柱 损伤或骨折等患者应慎用或禁用 。
俯卧位通气的方法和步骤
01
02
03
准备物品
准备必要的医疗设备和用 品，如呼吸机、导管、胶 带、枕头等。
操作步骤
将患者置于俯卧位，确保 头部、胸部和腿部放置合 适，保持呼吸道通畅，连 接呼吸机进行通气。
监测与调整
在俯卧位通气过程中，密 切监测患者的生命体征、 呼吸功能和血气指标，根 据需要调整通气参数。
中国成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断与非机械通气治疗指南(2023)解读PPT课件
根据ARDS的发病机制和临床表现，可将其分为轻型、中型和 重型三种类型。轻型ARDS患者呼吸窘迫较轻，氧合指数较高 ；重型ARDS患者呼吸窘迫严重，氧合指数明显降低，需要更 高的呼吸支持条件。
03 ARDS诊断标准及评估方 法
诊断标准介绍
01
急性起病
02
在1周内出现急性或进展性呼吸 困难和顽固性低氧血症。
05 患者监测与护理要点
呼吸功能监测指标及方法
呼吸频率与节律监测
观察患者呼吸频率、深度及节 律变化，评估呼吸肌功能状态
。
血氧饱和度监测
通过脉氧仪持续监测患者血氧 饱和度，及时发现低氧血症。
动脉血气分析
定期采集动脉血进行血气分析 ，了解患者酸碱平衡及氧合状 况。
呼吸音听诊
通过听诊器监听患者肺部呼吸 音，判断肺部通气及炎症情况
。
护理操作规范与注意事项
01
02
03
04
保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物，保持 患者呼吸道通畅，防止误吸和
窒息。
正确实施氧疗
根据患者病情选择合适的氧疗 方式，如鼻导管、面罩等，确
保有效给氧。
严格无菌操作
在进行各项护理操作时，严格 遵守无菌原则，防止感染的发
生。
密切观察病情变化
密切观察患者生命体征及病情 变化，及时发现并处理异常情
鉴别诊断要点
其他 还需与胸腔积液、气胸、重症肺炎等疾病进行鉴别 。
04 非机械通气治疗原则与策 略
氧疗策略及实施方法
氧疗目标
确保患者血氧饱和度(SpO2)维持在 92%-96%之间，避免低氧血症和高氧 血症。
实施方法
根据患者病情选择合适氧疗方式，如 鼻导管、面罩、高流量鼻导管等。对 于轻度ARDS患者，可尝试使用无创 正压通气(NIPPV)进行氧疗。
ARDS诊疗常规总结全面
第三十二篇ARDS诊疗常规一、ARDS的诊断ARDS是acute respiratory distress syndrome的英文缩写，意为急性成人呼吸窘迫综合征( 原名为成人呼吸窘迫综合征)。
它是以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。
我国最早制订ARDS制订标准是在1978年的天津会议，以后的十几年中，国外Shoemaker（1985年），Brandstter（1986年），Murray（1988年），Cryer （1989年），美国－欧洲ARDS会议（1992年两次，1994年）；国内1988年、1995年（庐山会议）相继修订了ARDS的诊断标准。
其中，Murray拓展了ARDS的定义，以X线胸片肺浸润的程度、PaO2/FiO2比值、维持PaO2/FiO2所需的PEEP水平、肺顺应性等，将ARDS分为四期。
临床上常将急性肺损伤（ALI）和ARDS混为一谈，实际上ARDS的病理特征就是ALI，早期确实很难将两者区分。
但需要指出的是：ALI虽然在范围上涵盖了ARDS，但ARDS仅是ALI的一个阶段，所有ARDS患者都有ALI，但具有ALI的患者并非都将发展成为ARDS。
1995年（中国）重修ARDS分期诊断标准除有诱发ARDS的原发病因外先兆期ARDS的诊断应具备下述5项中的3项：1.呼吸频率20～25次/分2.吸空气（FiO2＝0.21）时9.31 kPa（70 mmHg）> PaO2 > 7.89 kPa（60 mmHg）3.PaO2/FiO2 > 39.9 kPa（300 mmHg）4.P A-a DO2（FiO2＝1.0）3.32～6.65 kPa5.X线胸片正常早期ARDS的诊断应具备6项中的3项：1.呼吸频率> 28次/分2.吸空气（FiO2＝0.21）时7.89 kPa（60 mmHg）> PaO2 > 6.60 kPa（50 mmHg）3.PaCO2 <4.65 kPa（35 mmHg）4.26.60 kPa（200 mmHg）< PaO2/FiO2 < 39.90 kPa（300 mmHg）5.26.60 kPa（200 mmHg）> P A-a DO2（FiO2＝1.0）> 13.30 kPa（100mmHg）6.胸片示肺泡无实变或实变小于1/2肺野晚期ARDS的诊断具备下述6项中的3项：1.呼吸窘迫，频率> 28次/分2.吸空气（FiO2＝0.21）时PaO2 < 6.60 kPa（50 mmHg）3.PaCO2 > 5.98 kPa（45 mmHg）4.PaO2/FiO2 < 26.60 kPa（200 mmHg）5.P A-a DO2（FiO2＝1.0）> 26.60 kPa（200 mmHg）6.X线胸片示肺泡实变> 1/2肺野国外近年临床诊断ARDS采用更加简单、明确严格的指标，最为常用的标准如下：1.PaO2/FiO2 < 26.60 kPa（200 mmHg）2.PAWP < 2.39 kPa（18 mmHg）3.X线胸片示两肺弥漫性浸润性阴影4.急性发作二、病因和病理生理1. 病因与ARDS有关的病因见下表。
ARDS治疗个原则新增
ARDS治疗个原则新增ARDS(急性呼吸窘迫综合征)是一种严重的临床病症，其特点是肺水肿、低氧血症和呼吸窘迫。
ARDS的发病率和死亡率都较高，因此对ARDS的治疗具有重要的临床意义。
近年来，针对ARDS的治疗原则已经得到了不断的更新和改进。
本文将介绍ARDS治疗的几个重要原则。
1.病因治疗ARDS的病因多种多样，如感染、创伤、吸入性损伤等。
针对ARDS的病因进行有针对性的治疗是非常重要的。
例如，对于感染引起的ARDS，应尽早使用适当的抗生素治疗感染源，并且积极控制感染。
2.氧疗ARDS患者存在低氧血症的问题，氧疗是其中最为关键的治疗措施之一、通常，可以通过给予高浓度氧气来纠正低氧血症。
但是需要注意，过度氧疗可能会导致氧中毒，因此需要根据患者的具体情况酌情调整氧疗程度。
3.呼吸支持呼吸支持是ARDS治疗的另一个重要方面。
患者在ARDS时通常呈现呼吸窘迫，可以通过无创或有创的机械通气来提供呼吸支持。
对于低氧血症明显的患者，机械通气时可以考虑使用辅助通气模式，如压力支持通气和同步间歇指令通气等。
4.液体管理在ARDS治疗中，液体管理起到非常关键的作用。
ARDS患者存在肺水肿的问题，因此需要合理控制液体输入来减轻肺部水肿。
一般来说，采用负平衡的液体管理策略，限制液体输入，避免过度液体负荷，将有助于改善患者肺功能。
5.促进炎症改善ARDS的发病机制涉及到炎症反应的激活，因此抑制炎症反应可能有助于改善ARDS的病情。
目前，临床上广泛使用的糖皮质激素如甲泼尼龙等，可以通过抑制炎症反应来改善ARDS患者的预后。
此外，还有其他新型的抗炎药物也在不断研究和应用中。
6.防治并发症ARDS患者往往容易出现各种并发症，如肺血栓栓塞症、消化道出血、肾功能损害等。
在治疗ARDS时，也需要防治这些并发症，以提高患者的预后。
因此，对于可能的并发症，需要及时进行预防和治疗。
7.早期复苏和个体化治疗随着对ARDS治疗认识的不断深入，越来越重视早期复苏和个体化治疗的重要性。
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病人治疗
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病人治疗一、定义是发生与严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起弥漫性肺间质及肺泡水肿并导致的，以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征。
ARDS为严重的ALI （急性肺损伤）。
二、命名ARDS被人们认识的历史悠久，早在第一次世界大战期间，人们就发现有相当多的战士, 伤亡时表现出严重缺氧和呼吸衰竭，因尸检病理改变主要表现为“充血性肺不张”，就命名为“创伤性湿肺”（traumatic wet lung）,以后又有学者发现各种其他原因引起的严重缺氧和呼吸衰竭，就根据各自发现的不同病因、临床特点和病理改变，相继将其命名为创伤后广泛性肺萎缩（posttraumalic massive pulmonary collapse）、气浪肺（blast lung）、休克肺（shock lung）＞充血性肺不张（congestive atelectasis）等30余种命名。
ARDS的首次命名于1967年，当时的A并不是急性（acute），而是成人（Adult）,这是为了和因先天性肺泡发育不全导致的婴儿呼吸窘迫综合征（IRDS）相区别。
上世纪60-70年代，经过很长时间的争论，于1982 年在北京召开专题会议，将其更名为成人型呼吸窘迫综合征。
1992年欧美召开ARDS专题讨论会，虽然仍未ARDS,但A已经由Adult （成人）改为Acute（急性），并沿用至今。
三、病因及发病机制, 化学性因素：吸入毒气、烟尘、胃内容物及氧中毒等/肺内因素—►物理性因素：肺挫伤、放射性损伤/ （直接）、化学性因素：重症肺炎（此为国内ARDS主要原因）病因/\ /严重休克∖感染中毒症肺外因素严重非胸部外伤（间接）、了大面积烧伤' 大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒四、病理生理改变ARDS主要病理特点是肺实质细胞损伤，主要病理改变是肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成。
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复旦大学附属中山医院麻醉科
ARDS治疗
– 原发病处理 – 机械通气治疗 – 非机械通气治疗
• 基础治疗
– 镇静 – 体液治疗 – 感染治疗 – 血流动力学 – 营养治疗 – 血糖
• 辅助治疗
– 肌松剂治疗 – ß受体激动剂 – 吸入性血管扩张剂 – 体外模拟肺 – 抗炎治疗 – 抗氧化治疗
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• 推荐7.7 to 10 mmol/L
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辅助治疗 肌松治疗
N Engl J Med. 2010 Sep;363(12):1107-16
复旦大学附属中山医院麻醉科
辅助治疗 ß受体激动剂
• 有助于清除肺泡水肿，减轻肺水肿程度， 和缓解肺泡毛细血管通透性
• 小样本临床研究
– (Accessed on July 29, 2008)
BMJ. 2007;334(7597):779.
复旦大学附属中山医院麻醉科
辅助治疗 体外模肺
• 体外模肺技术
– ECMO – ECCO2R
• 探索中…
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辅助治疗 抗氧化治疗
• 谷胱甘肽 • 维生素 • EPA+GLA • 氨溴索
– 促进分泌表面活性物质 – 抗炎 – 抗氧化作用
• PAC合并更高的CRI和心率失常
• 提示PAC不作为ARDS常规治疗使用
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基础治疗 营养治疗
• ARDS病人高分解代谢 • 肠内营养优于肠外营养 • 避免过高热卡 • 实施肠内营养时注意半卧位体位
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基础治疗 血糖控制治疗
– Leuven surgical trial – Leuven medical trial – NICE-SUGAR trial – VISEP trial – Glucontrol trial
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辅助治疗 抗炎治疗
• 糖皮质激素（GC）
– 1967年Ashbaugh首次报道ARDS病例 – 大剂量GC冲击治疗（30mg/kg/d) – 小、中剂量GC替代治疗(0.5-2mg/kg/d)
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辅助治疗 抗炎治疗
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辅助治疗 Surfactant & Inhaled vasodilators
• Surfactant
– 机制：改善肺泡表面张力，粘液清除等 – 临床研究：未证实疗效。
JAMA. 1994;272(18):1433-8. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(11):1562-6.
• Inhaled vasodilators
– 机制：改善通气血流比。 – 临床研究：弊大于利。
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病例
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ARDS治疗
机械通气治疗
非机械通气治疗
基础治疗
辅助治疗
镇静
体液 治疗
感染 治疗
血流 动力 学
营养 治疗
血糖
肌松 剂治 疗
ß受 体激
动剂
表面 活性 物质
吸入 性血 管扩 张剂
体外 模拟 肺
抗炎 治疗
抗氧 化治 疗
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结语
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基础治疗 体液治疗
• ARDS病人更易发生肺水肿 • 体液限制策略有助于氧和 N Engl J Med 2006; 354:2564.
• “白蛋白+速尿”组合
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基础治疗 感染治疗
• 抗生素治疗
– 早期(early) 适当 (appropriate) 合理(optimal)
基础治疗 镇静镇痛治疗
• 减少消耗，促进人机协调 • “间断”优于“持续”使用
– 每日唤醒 – 镇静表格
Crit Care Clin 1994; 10:659. Chest 1988; 93:4. N Engl J Med 2000; 342:1471. Chest 1998; 114:541 Crit Care Med. 2005;33(4):766-71.
• 医源性肺部感染防治
– 痰液引流 – 预防措施
• SDD, 持续声门下引流，体位，口腔护理，呼吸机管 路消毒
复旦大学附属中山医院麻醉科
基础治疗 血流动力管理
N Engl J Med. 2006;354(21):2213-24.
• CVC等同于PAC（死亡率，肺功能，非机械 通气时间，非ICU时间等）
Start by doing what's necessary; then do what's possible; and suddenly you are doing the impossible.
St. Francis of Assisi
复旦大学附属中山医院麻醉科
谢谢！
复旦大学附属中山医院麻醉科
ARDS非机械通气治疗概述
罗哲 M.D. PhD. 复旦大学 中山医院 SICU
复旦大学附属中山医院麻醉科 Nhomakorabea病例复旦大学附属中山医院麻醉科
病例
复旦大学附属中山医院麻醉科
引言
• 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见危重症 • ARDS的病死率高 • ARDS明显增加了社会和经济负担