2015年急性上消化道出血诊治专家共识

紧急处置（2） 血容量充足及输血目标
收缩压90～120 mmHg；脉搏﹤100 次/min；尿量﹥40 ml/h、血Na+﹤140 mmol/L； 神智清楚或好转，无明显脱水貌。大量失血患者输血达到80g/L，血细胞比容 25~30%为宜，以免诱发再出血。
限制性液体复苏与液体控制
门脉高压食管静脉曲张出血患者血容量恢复要谨慎，避免过度输血或输液；避免仅 用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多引起急性肺水肿
可显著控制静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应较多（心脏及外 周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等），临床上多联合使用硝酸酯类减 少不良反应，故常限定静脉持续使用血管加压素时间不应超过24h。

抗菌药物：肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃粘膜和食
管粘膜炎性水中，预防性使用抗菌素有助于止血，并可减少早期再出血及感染 。可使用喹诺酮类抗菌素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类。
三次评估
器官功能障碍评估
（一）心血管功能障碍诊断标准： 1.收缩压＜100mmHg 2.平均动脉压＜70mmHg 3.发生休克、室性心动过速或室颤。 符合以上三项中的一项即可诊断心律失常、心肌梗死 （二）呼吸功能障碍诊断标准： 氧合指数＜300mmHg即可诊断 （三）中枢神经功能障碍诊断标准： 1.意识出现淡漠或躁动、嗜睡、浅昏迷、深昏迷 2.格拉斯哥昏迷评分≤14分 具备以上两项中一项即可诊断
理
紧急处置（2） 常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品
输血
病情危重时，输液、输血相继或同时进行。以下情况考虑输血： 收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg;Hb＜70g/L；血细
容量复苏 （先晶体 后胶体）
胞比容＜25%；心率＞120次/分。输注库存血较多时每输600ml
三次评估
器官功能障碍评估
（六）肾脏系统功能障碍 1.血肌酐＞123.76umol/L 2.尿量＜500ml/24h 具备以上两项中一项即可诊断 (七)胃肠功能障碍： 1.肠鸣音减弱或消失 2.胃引流液、便潜血阳性或出现黑便、呕血 3.腹内压（膀胱内压）≥11cmH2O 具备上述三项中的一项即可诊断
紧急处置
紧急处置（1）
吸氧（Oxygen） 监护（Monitoring）
常规OMI

建立静脉通路 （Intravanous）
心电图、血压、血氧饱和度持续监测 对严重出血的病人，开放两条或以上静脉通路，必要时行中心静脉 穿刺置管，积极配血，液体复苏
常
规 处


意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录每小时尿量 患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免呕血误吸 意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗 肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重， 避免操作加重出血
作用 机制
流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及 胰腺肽类激素分泌等
临床 应用
பைடு நூலகம்
肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一 急性非静脉曲张出血的治疗

紧急处置（6） 生长抑素
可迅速有效控制急性上消化道出血 预防早期再出血的发生 有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，从而 提高内镜治疗的成功率
实验室和辅助检查 血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、 凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声
二次评估
病情严重程度的评估

病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变 来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一
上消化道出血病情严重程度分级
分级
轻度 中度 重度
胃管抽出物有较多新鲜血
三次评估
再出血和死亡风险评估
• 临床上多采用Rockall评分系统来进行急性上消化道出血患者 Rockall评分 再出血和死亡危险性的评估39
• 该评分基于简单的临床与实验室变量，无需内镜检查且敏感性 Blatchford评分 高40，41，适合在急诊早期应用
• Child-Pugh分级是评价肝硬化门静脉高压症病人肝储备功能的 Child-Pugh分级 最常用手段．有重要的预测预后价值42，43
不典型症状（头晕、乏
力、晕厥等）
紧急评估
胃内容物、粪便隐血阳 性
紧急评估（1）
患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及
立即开始心肺复苏
意识 判断
A.气道
B.呼吸
C.循环
紧急评估（2）
意识 判断

对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断
Glassgow评分≤ 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措
三次评估
器官功能障碍评估
（四）凝血系统功能障碍诊断标准： 1.血小板计数＜100*10^9/L 2.凝血时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间 延长或缩短，3P试验阳性 具备上述两项中一项即可诊断。 （五）肝脏系统功能障碍： 1.TBiL＞20.5umol/L 2.白蛋白＜28g/L 具备以上两项中一项即可诊断
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特点
可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率 对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量
紧急处置（7） 生长抑素用法 用法
首剂量 250 µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进 行250 µg/h 静脉滴注（或泵入），疗程5天

高剂量输注（500µg/h）生长抑素在改善患者内脏血流
急性上消化道出血（或疑似）
紧急评估
紧急处置
二次评估
二次评估
在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次 评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估——全
面评估
病史
全面查体
详细询问病史有助于对出血病因的初步判断
重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或
门脉高压体征、直肠指诊
大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人多以
呕血黑便为主要表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典
型症状就诊
此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳 定循环和初始的药物止血治疗。并推荐使用本共识中的 流程对患者进行评估、治疗和管理
急性上消化道出血（或疑似）
典型症状（呕血、黑便 伴或不伴有周围循环功 能衰竭）
施
意识状态评分表（Glassgow 评分）
眼睛运动 6 5 4 3 自主睁眼 呼唤时可睁眼 准确对答 文不对题 能说断续词语 语言 肢体运动 按要求活动肢体 疼痛能定位躲避 疼痛躲避运动 疼痛刺激肢体屈曲
2
1
刺痛时可睁眼
不睁眼
能发音，不成词
无语言
疼痛刺激肢体强直
无运动
紧急评估（2）
A.气道
气道是否通畅，出现气道阻塞时应当采取必要措施保持气 道开放 患者的呼吸、频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸窘迫 的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧 饱和度下降等），必要时实施人工通气支持
紧急处置（11） 急诊内镜检查和治疗 应尽快完成内镜检查，且药物与内镜联合治疗是目前首选 的治疗方式 治疗时机：相对12h内出现的静脉曲张破裂出血，成功复苏 后24h内早期内镜检查适合大多数患者。在出血24h内，血 流动力学稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜 检查。对有高危征象的患者应在12h内进行；对怀疑肝硬化 静脉曲张出血的患者应在住院后12h内行急诊内镜检查。
药
物 治 疗
以上基础上联用
高度怀疑静脉曲 张性出血时
血管加压素＋抗生素
明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案
紧急处置（4）
生长抑素及其类似物
初
始 药 物 治
抑酸药物
常 用 药 物
血管加压素及其类似物
抗菌药物
疗
止血药物
紧急处置（5） 生长抑素
生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血
动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量 可
高危 患者
根据患者病情多次重复250 µg冲击剂量快速静脉滴注，最 多可达3次
紧急处置（8） 生长抑素类似物
奥曲肽对非静脉 曲张出血的治疗 生长抑素 作用尚待进一步 类似物 研究证实
生长抑素类似物可作 为急性静脉曲张出血 的常用药物
奥曲肽是人工 合成的八肽生 长抑素类似物
紧急处置（12） 介入治疗
无法控制的患者应及早考虑 推荐等待介入治疗期间可采用药物止血（生长抑素+PPI） 以提高介入成功率，降低再出血发生率
紧急处置（13） 外科手术治疗
以上多种措施仍不能控制的出血患者，应及时手术干预 外科分流手术可有效降低再出血率，但可增加肝性脑病风 险，与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率
定义：指屈氏韧带以上的消化道（食管,胃,十二指肠, 胆管
和胰管等）病变引起的急性出血
非静脉曲张性出血（80%-90%）：
分类：
胃十二指肠消化性溃疡（20%~50%）、胃十二指肠糜 烂（8%~15%）、糜烂性食管炎（5%~15%）、贲门粘膜撕裂 （8%~15%）、动静脉畸形/GAVE(5%)、其他（Dieulafoy病 变、上消化道恶性肿瘤等） 静脉曲张性出血
血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml；对肝硬化或急性胃粘膜损伤 的患者，尽可能采用新鲜血液。对活动性出血和血流动力学稳 定的 患者不要输注血小板；对活动性出血和血小板计数＜
50*10^9/L的患者输注血小板；对纤维蛋白原浓度＜1g/L或活化
部分凝血酶原时间（INR）＞1.5倍正常值的好庁，给予新鲜冰 冻血浆。
紧急处置（9） 其它药物

抑酸药物：提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝