束支传导阻滞

本例心电图：基本节律为窦性心律，频率75次/分，Ⅰ、aVL呈qR 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈RS型，电轴左偏-30度,QRS波时限为0.13秒， V1 呈 rS 型 ， V2 呈 QS 型 ， V3 呈 qRs 型 ， 提 示 前 间 壁 心 肌 病 变 。 提示：窦性心律 左心室壁内阻滞 前间壁心肌病变
一、 右束支阻滞
右束支细长，由单侧冠状动脉 分支供血，其不应期比左束支长， 故传导阻滞比较多见。
右束支阻滞可以发生在各种器质 性心脏病，也可见于健康人。右束支 阻滞时，心室除极仍始于室间隔中部， 自左向右方向除极，接着通过普肯耶 纤维正常快速激动左室，最后通过缓 慢的心室肌传导激动右室。因此QRS 波群前半部接近正常，主要表现在后 半部QRS时间延迟、形态发生改变。
本例心电图：基本节律为窦性心律，频率100次/分，P-R 间期0.16秒，QRS时限0.14秒，Ⅰ、V5导联呈宽大R波， V1、3呈rS型，ST-T呈继发性改变。提示：窦性心律 完 全性左束支传导阻滞
如QRS波群时限＜0.12秒，为 不完全性左束支阻滞。
其图形有时与左室肥大心电图表现 十分相似，需要鉴别诊断。当左束支 阻滞合并心肌梗死时，常掩盖梗死的 图形特征，给诊断带来困难。若发现 左侧胸导联均呈QS波，或I、V5、V6 导联出现Q波，或V1、V2导联出现R 波等，应怀疑合并心肌梗死的可能性。
Ⅲ V5
本例心电图：基本节律为窦性，频率100次/分，P-R间期0.16秒， QRS时限0.11秒，Ⅰ、V5呈R型，电轴左偏＞-45度，SⅢ＞SⅡ。 提示：窦性心律 完全性左束支传导阻滞 左前分支阻滞
左前分支壁内阻滞 Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
左束支
左前分支
左后分支
右束支
V1
V5
左前分支壁内阻滞是指传导阻滞发生
在左前分支末梢即蒲氏纤维处，心电图表
现为QRS波群起始部正常，也就是有时间 隔正常的除极向量。I、V5导联的QRS波 群起始部可见q波，QRS总时限大于0.12 秒，心电轴左偏大于-45度，实际从心电
图表面上来看，就是典型左前分支阻滞伴
QRS波群增宽。
本例心电图：基本节律为窦性
心律，频率71次/分，Ⅰ、aVL
呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，
4、V1、V2导联ST段轻度压低， T波倒置；Ⅰ、V5、V6导联T波方 向一般与终末S波方向相反，仍为 直立。
Ⅰ、V5、V6
aVR
V1
本例心电图为完全性右束支阻滞的心电图在主要几个导联的表现： 1、QRS波群时限≥0.12秒；2、V1导联QRS呈rsR型，Ⅰ、V5、V6 导联S波增宽而有切迹，其时限≥0.04秒；aVR导联呈QR型，其R 波宽而有切迹。3、V1导联R峰时间>0.05秒
不完全右束支传导阻滞
V1
V1
不完全性右束支阻滞时，QRS形 态 和 完 全 性 右 束 支 阻 滞 相 似 ， QRS 波群时限＜0.12秒。
右束支阻滞合并有心肌梗死 时，梗死的特征性改变出现在 0.04秒之前，而右束支阻滞的特 征性改变出现在0.06秒之后，不 影响二者的诊断。
右束支阻滞合并右室肥大时，心 电图可表现为心电轴右偏，V5、V6 导 联 的 S 波 明 显 加 深 （ ＞ 0.5 毫 伏 ） ， V1导联R′波明显增高（＞1.5毫伏）， 但有时诊断并不完全可靠 。
三、 左前分支阻滞
左前分支细长，支配左室左 前上方，易发生传导障碍。
房室结 右束支
房室束 左束支
左前分支
左后分支
左前支阻滞
左前分支阻滞时，主要变化 在前额面，其初始向量朝向右下 方，在0.03秒之内经左下转向左 上，使此后的主向量位于左上方。
左前分支阻滞心向量图
额面
QRS
Ⅰ
P T
Ⅲ
aVF
Ⅱ
束支传导阻滞
希氏束穿膜进入心室后，在 室间隔上方分为右束支和左束支, 分别支配右室和左室。
房室结 右束支
房室束 左束支
左前分支
左后分支
房室及束支传导系统
上腔静脉
窦房结动脉环
右冠状动脉 窦房结动脉
右房后支 房室结动脉
U形袢 异常走行的窦房结动脉 房室结动脉的房室束支
后降支 右旋支 右室后支 至左后分支的分支 室间隔后动脉 左室后底支 左室后下支
升主动脉 左(左后)冠状动脉窦 非(右后)冠状动脉窦 右(前)冠状动脉窦 左冠状动脉 发自左冠状动脉的窦房结动脉 左房支 发自左冠状动脉的房室结动脉 左室后支 左旋支 前降支 前穿支至左前分支的分支 左缘支及其分支 室间隔前动脉至右束支的分支
左缘支及其分支
至室间隔前部的分支
心脏传导系统的血液供应
束支又分为左前分支和左后 分支，它们可以分别发生不同 程度的传导障碍。
左、右束支及左束支分支不 同程度的传导阻碍，还可分别 构成不同组合的双支阻滞和三 支阻滞。
完全性左束支传导阻滞
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
左束支
左前分支
左后分支
右束支
V1
V5
完全性左束支传导阻滞属于单侧束
支主干部完全阻滞，图中也显示出束支 主干部阻滞心电图的共同特征。
1、窦性下传P-R间期大于0.12秒； 2、QRS波群宽大畸形； 3、QRS波群时限大于等于0.12秒； 4、有明显的继发性ST-T改变。
本 例 心 电 图 ： 基 本 节 律 为 窦 性 心 律 ， 频 率 86 次 / 分 ， P-R 间 期 0.18秒，QRS波群时限0.16秒，Ⅰ、aVL、V5导联呈宽大切迹 的R型，V1呈QS型，V2～V4呈rS型ST-T呈继发性改变。符合左 束支传导阻滞的心电图改变。提示：窦性心律 完全性左束支
根 据 QRS 波 群 的时 限是 否 超过0.12秒而分为完全性与不 完全性束支阻滞。
V1
V5
AV1V5V1源自V5BV1
V5
C
A :完全性左束支阻滞 C :不完全性左束支阻滞
D
B ：完全性右束支阻滞 D :不完全性右束支阻滞
所谓完全性束支阻滞并不意味着 该束支绝对不能下传，只要两侧束支 的传导时间差别超过40毫秒以上，延 迟传导一侧的心室就会被对侧传导过 来的激动所激动，从而表现出完全性 束支阻滞的图形改变。
A
B
C
D
V1导联R峰时间，也称为右室壁激动时间，正常值为0.04秒， 右束支发生阻滞以后，由于右室最后除极故导致右室壁激动时 间延长。A为正常状态下右室壁激动时间；B、C、D为右束支阻 滞时室壁激动时间。
右束支阻滞时继发性T波改变与原发性T波改变
V1
V5
继发T波
原发T波
V1
V5
继发性T波改变心电图特征是：T波的方向和QRS波群终末部相反 原发性T波改变心电图特征是：T波的方向和QRS波群终末部相同
完全性右束支阻滞的心电图表现：
1、QRS波群时限≥0.12秒；
2、V1或V2导联QRS呈rsR‘型或M形， 此 为 最 具 特 征 性 的 改 变 ； Ⅰ 、 V5 、 V6 导 联 S 波 增 宽 而 有 切 迹 ， 其 时 限 ≥0.04秒；aVR导联呈QR型，其R波 宽而有切迹；
3 V1导联R峰时间〉0.05秒；
A
B
1 2
Ⅰ ⅡⅢ
Ⅰ ⅡⅢ
C Ⅰ ⅡⅢ
B 左前支阻滞时左室冲 A 正常时束支传导状态 动由左后支传导并向左
上传至左前支所在部位
C 左后支阻滞时左室冲 动由左前支传导并向右 下传至左后支所在部位
D
E
F
Ⅰ ⅡⅢ
ⅠⅡⅢ ⅠⅡⅢ
D 右束支主干部阻滞时 室内传导状态
E、F右束支主干+左束支分支阻滞时 室内传导状态
二、 左束支阻滞
左束支粗而短，由双侧冠状 动脉分支供血，不易发生传导阻 滞。
如有发生，大多为器质性病变所致。 左束支阻滞时，激动沿右束支下传至右 室前乳头肌根部才开始向不同方面扩布， 引起心室除极顺序从开始就发生一系列 改变。由于初始室间隔除极变为右向左 方向除极，导致Ⅰ、V5、V6导联正常室 间隔除极波（q波）消失；
3、QRS时限轻度延长，但＜0.12秒。
本例心电图：基本节律为窦性，Ⅰ呈“Rs”型，无q波， Ⅱ、Ⅲ、aVF呈“rS”型，SⅡ＞SavF＞SⅢ 。提示： 窦性心律 假性电轴左偏
Ⅰ
Ⅲ
aVR
V1
V5(V6)
本例心电图为完全性左束支阻滞的心电图，表现为：1、QRS 波群时限≥0.12秒；2、V1导联呈rS波（其r波极小，S波明显加 深增宽）；I、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹；心 电轴不偏；3、 I、V5、V6导联q波一般消失；4、V5、V6导联 R峰时间＞0.06秒；5、ST-T方向与QRS主波方向相反。
且SⅢ＞SⅡ，电轴左偏＞-45度，
QRS波群时限为0.12秒，无明
显的继发 性 ST-T改 变，V5、
V6呈rS型，其QRS形态不符合
典型完全性左束支阻滞，故提
示为左前分支壁内阻滞。提示：
窦性心律
左前分
支壁内阻滞
左室壁内阻滞
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
左束支
左前分支
右束支
左后分支
V1
V5
是指室内阻滞的发生部位在左
侧心室壁内的蒲氏纤维处，束支主 干部及分支传导状态均正常。心电 图基本表现是具有左束支阻滞的基 本特征，但起始向量正常，即Ⅰ、 V5起始有q波，V1有r波，这种室内 阻滞电轴＜-30度。
本例心电图：PⅠ、Ⅱ直立，PaVR倒置，为窦性心律。QRS波群 时限＞0.12秒，在Ⅰ、aVL、V5、V6导联均可见宽而粗钝的S 波，V1导联呈rsR′型。提示: 窦性心律 完全性右束支传导阻 滞
不完全性右束支阻滞时，QRS形 态 和 完 全 性 右 束 支 阻 滞 相 似 ， QRS 波群时限＜0.12秒。