慢性乙型肝炎诊疗规范
慢性乙型肝炎诊疗常规
慢性乙型肝炎诊疗常规【概述】慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一，严重危害人民健康。
HBV感染呈世界性流行，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100 万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC) 。
我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为9.09% 。
接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51% 和9.51%。
我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和粘膜及性接触传播。
围生 (产) 期传播是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触HBV 阳性母亲的血液和体液传播。
日常工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。
经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播未被证实。
【临床表现】有乙型肝炎或HBsAg 阳性史超过6 个月，现HBsAg 和(或) HBV DNA 仍为阳性者，可诊断为慢性HBV 感染。
根据HBV 感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV 感染分为：(一) 慢性乙型肝炎1．HBeAg 阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg 阳性，抗-HBe 阴性，血清ALT 持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
2．HBeAg 阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg 和HBV DNA 阳性，HBeAg 持续阴性，抗-HBe 阳性或阴性，血清ALT 持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。
根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。
(见2000 年《病毒性肝炎防治方案》)(二) 乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。
慢性乙型病毒性肝炎诊疗方案
慢性乙型病毒性肝炎诊疗方案第一篇：慢性乙型病毒性肝炎诊疗方案慢性乙型病毒性肝炎诊疗方案一、定义：乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒（HBV）引起的、以肝脏炎性病变为主并可引起多器官损害的一种传染病。
二、乙肝病毒几种传播途径1、血液或血制品：其中医源性感染占首位。
注射器的针头、手术器械，尤其是输血和血制品，可使乙肝病毒侵入体内。
所以主要途径是“病从血入”。
2、母婴围产期传播：母婴传播是HBSAG家庭聚集性的起因。
母亲受乙型肝炎病毒感染后，尤其HBEAG（+)和HBV-DNA（+）时婴儿受染十分常见。
3、性接触亦可可能传播乙肝，但不会经呼吸道传播。
三、诊断标准：（1）可能有急性肝炎病史（往往不明显）；（2）临床表现和肝功能异常超过6个月以上；（3）HBsAg持续阳性超过6个月，伴抗HBc总抗体和IgG抗体阳性；如为活动期则抗HBc.IgM可呈中、低滴度阳性；（4）HBeAg、HBV-DNA和DNAP阳性，或前三者阴性而抗HBe阳性；1（5）作肝活组织检查进一步明确是慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎或慢性小叶性肝炎。
无症状HBsAg携带者无任何肝炎临床症状和体征，肝功能无异常，HBsAg持续阳性6个月以上。
四、西医治疗方法;（1）、抗病毒治疗，包括干扰素及核苷（酸）类似物。
（2）、免疫调节药，如胸腺肽。
（3）、保护肝细胞药物，如甘草甜素类药物。
（4）、抗肝纤维化。
五、并发症（1）、肝硬化：慢性肝炎发展为肝硬化，是肝纤维化的结果。
发生机制尚未完全阐明。
尚见于亚急性、慢性重型肝炎及隐匿起病的无症状HBsAg携带者。
（2）、肝癌：HBV、HCV感染与之发病关系密切。
以慢活肝、肝硬化发生肝癌者多见。
也可见于慢性HBV感染未经肝硬化阶段发展为肝癌。
其发生机制目前认为与HBV-DNA整合有关，尤其是X基因整合。
HBxAg反式激活原癌基因起着重要作用。
此外黄曲霉素等致癌物质有一定协同作用。
（3）、肝性脑病：又称肝昏迷，或肝脑综合征，是肝癌终末期的常见并发症。
慢性乙型肝炎的诊治原则
2、肝穿刺活检提示明显肝纤维化
3、肝硬化
4、肝癌
慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)-抗病毒指征
1、血常规、 2、肝功能 3、甲胎蛋白、 4、乙肝五项， 5、HBV-DNA定量 6、腹部超声或上腹部CT
总结
血清HBV DNA阳性的慢性HBV感染者，若其ALT持续异常(＞ULN)且排除其他原因导致的ALT升高，建议抗 病毒治疗。
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乙肝表面抗体（HBsAb）
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+
乙肝e抗原（HBsAg）
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乙肝e抗体（HBsAg）
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乙肝核心抗体（HBsAg）
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未感染过， 无乙肝抗 体，建议 接种乙肝 疫苗。
没有感染 过乙肝， 有抗体
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既往感染乙肝病毒，现已 乙肝大三阳， 乙肝小三阳，
恢复
书(表6)[8,190,193]。
肝瘟(慢性乙型肝炎)诊疗方案
肝瘟（慢性乙型肝炎）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语•疾病部分》（GB/T16751.1-1997）和《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）以及中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制订的诊断标准（2002年）。
本病多因人体正气不足,感受湿热疫毒之邪,侵入血分，内伏于肝,影响脏腑功能,损伤气血，导致肝脏气血郁滞，着而不行。
病情的发生发展可与饮食不洁（节）、思虑劳欲过度有关。
本病病程多久，缠绵难愈。
常见胁痛、乏力、纳差、腰膝酸软、目黄、尿黄等症候，部分病人可见蜘蛛痣及肝掌，脾脏一般无明显肿大。
肝病病程超过6个月，症状持续和肝功能异常者，即为本病。
部分病例因病时日久，病史可不明确，而于检查后发现。
2.西医诊断标准：参照中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订的《慢性乙型肝炎防治指南》（2005年）。
有乙型肝炎或HBSAg阳性史超过6个月,现HBSAg和（或）HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。
慢性乙型肝炎可分为（1）HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg>HBVDNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清A1.T持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
（2）HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清A1.T持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。
（二）证候诊断：1.湿热蕴结证：身目黄染，黄色鲜明，小便黄赤，口干苦或口臭，脱闷，或纳呆，或腹胀，恶心或呕吐，右胁胀痛，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。
2.肝郁气滞证：两胁胀痛，善太息，得暧气稍舒，胸闷，腹胀,情志易激惹，暧气，乳房胀痛或结块，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。
3.肝郁脾虚证：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，纳差或食后胃院胀满，乳房胀痛或结块，暧气，□淡乏味，便澹，舌质淡红,苔薄白或薄黄。
慢性乙型肝炎的诊治注意点
误治疗 时机 。失代偿 乙肝肝硬化患者应考虑终生治疗 ，即使
患者 治疗后 已有 明显的临床 好转 ，也 不应停药 。 ５ 给 予生活指导 ， 强调定期复查
感染者只是 慢性 ＨＢ 携带者 （ ｓ Ｖ ＨＢ Ａｇ阳性 、ＨＢ ＤＮＡ Ｖ 阳性 ，但转氨 酶正常） ，或者是非 活动 性 ＨＢｓ Ａｇ携带状 态
（ ｓ ＨＢ Ａｇ阳性 、ＨＢＶ ＤＮＡ 阴性 ，且转 氨酶正 常） 脏 ，肝
没有明显的炎症 或纤维化 ，仅需要定期复查 即可 ，暂时不需 要特殊治疗；如果 患者 为 ＣＨＢ（ ｓ ＨＢ Ａｇ阳性、ＨＢ ＤＮＡ Ｖ 阳性 ，且转氨酶 升高） ，也就是说 由于 ＨＢＶ复 制导致肝 脏
疗 效相对 持久 、耐药变异较少等优点 ，但需要注射给药 ， 具
有抑制骨髓 、流感样症状 等副作用 ，不适 于肝 功能失代偿或 有严 重心肺疾 患、实体器官移植 后等患者。而核 苷（ 类似 酸）
７
中 国乡村 医药 杂 志
物（ 括拉米夫 定、阿德福韦酯 、恩替 卡韦和替 比夫定 ，以 包
证 ，且条件允许 ， 就应进行规范 的抗病毒治疗 。临床所用的 各种所谓 “ 护肝 ”药 物 ， 往往 只能使血 清转 氨酶暂时降低 ， 但不 能有效地 抑制病毒复 制 ，甚至 可能会延误 抗病毒 治疗
的时 机 ，导致病 情进展 。 ２０ ０ ５年我国慢性 乙型肝炎 防治指南推荐抗病毒治疗 的
般适 应证为 ：ＨＢ Ｖ ＤＮＡ ≥ １ ｃ ｐ ｅ／ｍｌ（ ｅ ０ ｏ ｉｓ ＨＢ Ａｇ
阴性 者为 ≥ １ ｃ ｐｅ／ ）血清丙氨酸氨基转移酶（ Ｔ） ０ ｏ ｉｓ ｍ１； ＡＬ 水平 ≥ ２倍 正常值上 限 ，或者肝穿刺 组织学检查 显示有肝 脏炎症坏 死的证据 。对达不到上述 治疗标准者 ，应监测病 清
慢性乙型肝炎诊疗规范
肝细胞癌
失代偿肝硬化
“持续病毒复制” 持续病毒复制” 是慢性乙肝病情进展的主要病因
持续病毒复制是慢性乙肝 病情进展的主要病因
HBV DNA高负荷促进了肝硬化的发生 高负荷促进了肝硬化的发生
HBV DNA /mL
肝 硬 化 累 计 发 生 率
N=3,774; log-rank
, p <0.001
Iloeje UH, et al Gastroenterology. 2006 ;130(3):678-86
EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009; 50:227-242.
如何确定停止治疗时间？ 如何确定停止治疗时间？
HBeAg阳性 阳性 慢性乙肝
评价疗效 至完全应答） （至完全应答） 巩固阶段 HBeAg阳性者至少 月 阳性者至少12月 阳性者至少 HBeAg阴性者至少18月 HBeAg阴性者至少18月 阴性者至少
HBV感染
急性乙肝
携带者
慢性乙肝
隐匿性慢 性乙肝
乙肝 肝硬化
乙肝相 关肝癌
HBeAg+ 慢乙肝 HBV 携带者 非活动性 HBsAg携 带者
HBeAg慢乙肝
代偿期
失代偿期
轻、中、重
活动期和 静止期
慢性HBV感染自然史
免疫耐受期 免疫清除期 免疫控制期 再活动期 HBeAg + (wild) HBeAg - / 抗-HBe +
选择什么样的药物进行抗病毒治疗？ 选择什么样的药物进行抗病毒治疗？
目前抗病毒药物特点比较
α 干扰素 疗程相对固定 HBeAg血清学转换率较高 疗效相对持久 耐药变异较少 需要注射给药 不良反应较明显 不适于肝功能失代偿者 核苷（酸）类似物 口服给药 抑制病毒作用强 不良反应少而轻微 可用于肝功能失代偿者 疗程相对不固定 HBeAg血清学转换率低 疗效不够持久 长期应用可产生耐药变异
最新：慢性乙型肝炎基层诊疗指南要点
最新：慢性乙型肝炎基层诊疗指南要点乙型肝炎病毒（HBV）感染是导致肝硬化和肝癌等慢性肝病的主要原因。
据估计，目前我国全人群乙型肝炎表面抗原（HBsAg）流行率为5%~6%，慢性HBV感染者约7000万例，其中慢性乙型肝炎（CHB）患者2000万~3000万例。
尽管HBV相关疾病所致的医疗负担很重，CHB的治疗方法也不断发展，但大多数HBV感染者对自身感染状况知晓率仍较低，导致部分患者就医时已经进展到疾病晚期。
因此CHB的早期筛查、诊断及后续的关怀管理是防治的关键环节。
一、检测（一）检测对象建议在不涉及入托、入学、入职的健康体格检查或医疗活动中，在保护隐私的前提下，对未进行乙型肝炎免疫的儿童以及18岁以上成人积极进行HBsAg和乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）检测，以达到早期诊断、早期治疗、降低疾病危害的目的。
（二）检测方法1. HBV血清学检测：目前为HBV感染的首选检测方法。
HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、乙型肝炎e抗原（HBeAg）、乙型肝炎e抗体（抗-HBe）、乙型肝炎核心抗体（抗-HBc）和抗-HBc IgM。
临床意义见表1、2。
表1 HBV血清学标志物的临床意义图片表2 HBV血清学标志物临床意义组合分析2. HBV DNA定量检测：主要用于判断HBV复制水平，用于抗病毒治疗适应证的选择和疗效判断。
HBV DNA定量多采用实时定量聚合酶链反应法，其检测下限值因不同生产厂商的试剂而异。
3. 生物化学检查：包括丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）、血清胆红素、外周血常规检测、甲胎蛋白（AFP）等。
4. 肝纤维化无创性诊断检查：主要介绍3种方法，AST和血小板比率指数（APRI）、肝纤维化4因子指数（FIB-4）和瞬时弹性成像（TE），其中APRI评分、FIB-4 简单易行，可在社区开展并用于肝纤维化的评估，TE因受到设备限制，适合大型医院进行检查。
5. 影像学检查：主要目的是监测慢性HBV感染的临床疾病进展，包括了解有无肝硬化及门脉高压征象、发现肝占位病变并鉴别其性质，尤其是监测和诊断肝细胞癌（HCC），肝癌首次确诊时的大小和预后密切相关，定期复查腹部超声是最为有效筛查早期肝癌的手段。
慢性乙型肝炎(中西医结合治疗)
慢性乙型肝炎一、概述由于乙型肝炎病毒（HBV）持续感染造成的肝脏慢性坏死性炎症，可分为HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。
慢性乙型肝炎在中医学中归属于“黄疸”、“胁痛”、“郁证”、“癥积”、“臌胀”、“虚劳”等范畴。
二、西医诊断（一）HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV-DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
（二）H BeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBV-DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe 阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。
根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。
①轻度临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常；②中度临床症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间；③重度有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。
实验室检查血清ALT和/或天门冬氨酸氨基转移酶（AST）反复或持续升高，血清白蛋白（A）降低、血清球蛋白（G）明显升高或A/G比值异常。
除前述条件外，凡A≤32g/L，总胆红素大于5倍正常值上限、凝血酶原活动度60％～40％，胆碱酯酶＜2500U/L，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。
三、辨证分型（一）湿热中阻型右胁胀痛，脘腹满闷，恶心厌油，身黄或无黄，小便黄赤，大便粘滞臭秽。
或口苦、口干，或皮肤瘙痒，口中黏腻，腹胀、便溏，或齿龈红肿。
苔黄腻，脉弦滑数。
（二）肝郁脾虚型胁肋胀痛，精神抑郁，易怒而烦，面色萎黄，纳食减少，口淡乏味，脘腹痞胀，大便溏薄。
或疲乏无力，肢倦嗜卧，食入不化。
舌淡苔白，舌边有齿痕，脉弦缓或沉细。
（三）肝肾阴虚型头晕耳鸣，两目干涩，咽干，失眠多梦，五心烦热，腰膝酸软。
或见面黄无华，全身乏力，或见气促、心悸。
慢性乙型肝炎的防治全文手册(2023)
慢性乙型肝炎的防治全文手册(2023)慢性乙型肝炎的防治全文手册（2023）1. 概述慢性乙型肝炎（CHB）是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种严重肝脏疾病，是全球范围内引起肝硬化和肝癌的主要原因。
本手册旨在提供关于慢性乙型肝炎的防治的专业指导，包括疾病概述、诊断、治疗和预防策略。
2. 疾病概述2.1 病因乙型肝炎病毒是一种DNA病毒，主要通过血液和性接触传播。
感染HBV后，部分患者会发展为慢性乙型肝炎。
2.2 临床表现慢性乙型肝炎患者可能症状轻微或无症状，但长期病毒感染会导致肝脏炎症和纤维化，最终可能发展为肝硬化和肝癌。
2.3 疾病分期慢性乙型肝炎分为轻度、中度和重度三种，根据血清丙氨酸转氨酶（ALT）水平和肝脏炎症程度进行评估。
3. 诊断3.1 实验室检查诊断慢性乙型肝炎需要进行血液检查，包括HBV DNA水平、血清ALT和AST水平、肝功能指标等。
3.2 影像学检查肝脏超声波检查和肝脏磁共振成像（MRI）可以帮助评估肝脏结构和纤维化程度。
3.3 组织学检查肝脏活检可以确定肝脏炎症程度和纤维化程度，是诊断慢性乙型肝炎的金标准。
4. 治疗慢性乙型肝炎的治疗目标是通过抗病毒治疗和肝脏保护治疗来控制病毒感染和减缓肝脏病变进展。
4.1 抗病毒治疗抗病毒治疗是慢性乙型肝炎治疗的核心，常用的抗病毒药物包括核苷酸类似物（如拉米夫定、恩替卡韦等）和干扰素α。
4.2 肝脏保护治疗肝脏保护治疗包括使用护肝药物（如双环醇、水飞蓟素等）和改善生活习惯（如戒烟、限酒等）。
4.3 特殊情况处理对于患有肝硬化和肝癌风险的患者，需要进行特殊的治疗和管理，包括抗病毒治疗、肝脏保护治疗和手术治疗等。
5. 预防预防是控制慢性乙型肝炎的关键。
5.1 疫苗接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法，应在大规模人群中推广接种。
5.2 血液和医疗器械安全加强血液和医疗器械的安全管理，防止HBV通过血液和医疗器械传播。
5.3 性传播预防推广安全性行为，使用安全套等预防性措施，减少性传播风险。
慢性乙肝规范化诊疗培训会议
诊断流程包括询问病史、体格检查、 实验室检查和影像学检查等步骤，以 全面评估病情。
常见诊断方法
实验室检查
包括肝功能检查、乙肝病 毒标志物检测（如HBsAg 、HBeAg、HBcAb等）、 HBV DNA定量等。
影像学检查
常用超声、CT和MRI等影 像学检查观察肝脏形态、 大小及病变情况。
病理学检查
国际合作与交流
国际学术交流
通过国际学术会议、合作研究等方式，加强国际间的合作与交流， 共同推动慢性乙肝诊疗技术的进步。
跨国临床试验
开展跨国临床试验，扩大样本量和覆盖范围，提高研究结果的代表 性和可靠性。
共享医疗资源
建立国际医疗资源共享平台，促进诊疗经验的交流和医疗资源的优化 配置。
特点
具有长期性、反复性、进展性， 可导致肝功能衰竭、肝硬化和肝 细胞癌等严重后果。
慢性乙肝的流行病学
全球流行情况
传播途径
全球约有2.5亿慢性乙肝感染者，每年 约有78万人死于慢性乙肝相关疾病。
主要通过母婴传播、血液传播和性传 播。
地区分布
亚洲地区慢性乙肝感染率较高，中国 是全球慢性乙肝感染人数最多的国家 。
免疫调节药物
使用免疫调节剂如胸腺肽、白细胞介素等，增强患者免疫力，提 高抗病毒治疗效果。
免疫调节治疗的时机
在抗病毒治疗的基础上，根据患者的免疫状态和病情选择合适的免 疫调节治疗。
免疫调节治疗的监测
在治疗过程中密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
其他辅助治疗
保肝护肝治疗
使用保肝护肝药物，减轻肝脏炎 症，保护肝功能。
在必要时，可通过肝穿刺 活检进行病理学诊断，了 解肝脏炎症活动和纤维化 程度。
误诊与鉴别诊断
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病毒学标志: HBsAg、HBeAg、 抗-HBe 和 HBV DNA 的基线状 治疗开始后每 3 个月检测 1 次 态或水平；
对于中年以上患者，应作心电图 应定期评估精神状态，尤其是对出现明显抑
检查和测血压
郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密
切监护
排除自身免疫性疾病
HCG 检测以排除妊娠
中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12
慢性乙型肝炎诊断和治疗
一．慢性乙型肝炎概述
二．慢性乙型肝炎的诊断 三．慢性乙型肝炎的治疗
全球HBV感染流行情况
20亿人曾感染HBV, 占全球人口1/3
15%~25%最终将死 于与HBV有关肝病
全球60亿人口
慢性HBV感染者约3.5~4亿， 其中亚洲占2/3,中国占1/3 每年全球死亡75~100 万例，占死因第7位
Lavanchy D.J Viral Hepatitis.2004;11:97-107
HBV感染的转归
急性HBV感染
95% 围产期/婴幼儿 期感染
5%-10%成年期感染
慢性 HBV 感染
10％-30%
慢性肝炎
5年內12%-20%
5年內6%-15% 肝硬化
5年內20%-23%
肝细胞癌
失代偿肝硬化
“持续病毒复制” 是慢性乙肝病情进展的主要病因
HBV DNA水平与肝细胞癌密切相关
台湾队列研究，N=3653
基线处HBV DNA水平，拷贝/mL
肝 癌 累 计 发 生 率
随访时间（年）
Chen CJ ,et al. JAMA. 2006,295(1):65-73
生存分布函数
HBV DNA载量与慢性肝病病死率密切相关
生存时间 (年)
Chen G, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1797–1803
• 48周(pegIFN-α) HBeAg +/-
AASLD (2009)
• HBeAg(+): 16周 (标准IFN-α)；48周 (pegIFN-α) • HBeAg(-): 48周 (标准IFN-α 或pegIFN-α)
何时停止NA治疗?
指南
何时停止NA治疗的推荐
APASL (2008)
HBV Keeffe 诊疗规范 (2008)
抗病毒治疗的一般适应证
• 对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化， 如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考 虑抗病毒治疗 (III)
• 应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的 ALT升高
• 也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常。
选择什么样的药物进行抗病毒治疗？
目前抗病毒药物特点比较
最大限度地长期抑制或消除HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、
HCC及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间
中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12
慢性乙型肝炎的治疗方法
抗病毒 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化 对症治疗
精神异常：可表现为抑郁、 妄想症、重度焦虑等精神病 症状
中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12
患者的长期随访
治疗结束后，不论有无治疗应答，建议停药后半年内至少 每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素 (必要时)、HBV 血清学标志和HBV DNA，以后每3~6个月检测1次，至少随 访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔
对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议每6个月进行 HBV DNA、ALT、甲胎蛋白及B超检查
病情复发患者需要重新开始抗病毒治疗
中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12
总结
慢乙肝抗病毒治疗是慢乙肝治疗的关键 可以延缓疾病进展 降低肝癌发生率
凡是有治疗指征、并且有条件的患者即可开始 抗病毒治疗
选择什么患者进行治疗？
抗病毒治疗的一般适应证
(1) HBV DNA≥105 拷贝/ml (HBeAg阴性者为≥104 拷贝/ml)；
(2) ALT ≥2×ULN； 如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN， 血总胆红素水平应<2×ULN；
(3) 如ALT <2 ×ULN， 但肝组织学显示Knodell HAI ≥4， 或≥G2炎症坏死，或 纤维化≥ S2 具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗
• HBeAg(+): HBV DNA转阴并且HBeAg血清转换之后6-12个月 • HBeAg(-): 不确定
AASLD (2009)
• HBeAg(+): HBV DNA转阴并HBeAg血清转换≥6个月 • HBeAg(-): 不确定（治疗到HBsAg血清转换为止）
慢乙肝治疗的监测和随访
及时、有效、完善的监测是
实现慢性乙肝规范治疗的关键
治疗中监测
疗效 抗病毒药物相关的不良反应
停药后监测
应用干扰素治疗时的监测和随访
治疗前
治疗期间
生化学：ALT, AST，胆红素、白 治疗开始后每月 1 次，连续 3 次，以后
蛋白及肾功能
随病情改善可每 3 个月 1 次
血常规、甲状腺功能、血糖及尿 源自规开始治疗后的第 1 个月，应每1~2周检 查 1 次血常规，以后每月检查1 次，直 至治疗结束(每 3 个月检测 1 次甲状腺 功能、血糖和尿常规等指标)
一．慢性乙肝概述
二．慢性乙型肝炎的诊断
三．慢性乙肝的治疗
乙肝的实验室诊断
病毒学和血清学物指标 HBV DNA HBeAg HBsAg
肝细胞损害的指标
ALT AST 胆红素
抗-HBc, 抗-HBc-IgM 抗-HBe 抗-HBs
肝脏功能的指标 胆红素 白蛋白 凝血时间
HBV感染
急性乙肝 携带者
慢性乙肝 隐匿性慢 乙肝 乙肝相 性乙肝 肝硬化 关肝癌
HBeAg+ HBeAg慢乙肝 慢乙肝
HBV 携带者
非活动性 HBsAg携
带者
轻、中、重
代偿期 失代偿期
活动期和 静止期
小结：慢性乙型肝炎诊断指标的意义及应用
一、明确诊断、判断病情和预后； 二、评价抗病毒治疗的应答，应答的指标：
应用核苷 (酸) 类似物治疗时的监测和随访
治疗前
治疗期间
治疗结束后
生化学：ALT, AST，胆 前3个月每月一次，以后可根 3~6个月内每两个月检测
红素、白蛋白
据病情每3月一次
1次
血清学
HBV DNA
根据病情需要检测血常 规，磷酸肌酸激酶、血 清肌酐等
前3个月每月一次，以后可根 每6个月检测HBV DNA
治疗过程监测： 抗病毒治疗相关的不良反应
干扰素
核苷（酸）类似物
流感样症候群：表现为发热、 寒战、头痛、肌肉酸痛和乏 力等
一过性骨髓抑制：主要表现 为外周血白细胞 (中性粒细 胞) 和血小板减少
血清肌酸激酶升高（以替比 夫定更为多见）
血清肌酐、尿素氮升高（以 阿德福韦更为多见）
乳酸酸中毒（少见）
抗病毒治疗是关键
只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗
中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12
抗病毒治疗可以有效延缓疾病进展
疾病进展患者的比例（%）
安慰剂 (n=215) 拉米夫定 (n=436)
ITT 人群 p=0.001
安慰剂
17.7%
P=0.001 拉米夫定
7.8%
月
Liaw YF, et al, N Engl J Med .2004,351:1521-1531
抗病毒药物的选择需要个体化 抗病毒治疗后需要监测和随访
谢 谢！
HBV Keeffe 诊疗规范 (2008)
• HBeAg(+): 出现血清转换，HBV DNA达到测不出水平之后12个月， 或者血清转换后6个月，HBV DNA可测出，但水平保持稳定
• HBeAg(-): 尚不清楚，不过长期疗程治疗（12个月）可能比短期治 疗(4-6个月)更好
EASL (2009)
抗病毒治疗药物的选用原则
---综合考量药物/药物组合的有效性、安全性和经济性 制订对于不同患者的个体化的最佳治疗方案
抗病毒治疗是一个长期 的过程，应尽量选用安 全性相对最佳的药物
长期的抗病毒治疗应尽量 减轻患者负担，以提高患 者的的依从性
有效性
应综合考虑所选药物/药物组合在
• 有效抑制HBV病毒复制 • 血清转换 • 延缓疾病进展 • 耐药发生率等
12
15 18 21 24 27 30 （月）
完全应答者最短疗程：HBeAg阳性CHB者24月
HBeAg阴性CHB者30月
中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12
何时停止IFN治疗?
指南
何时停止IFN治疗的推荐
APASL (2008)
• HBeAg(+): 4–6个月(IFN-α); ≥6个月(pegIFN-α) • HBeAg(-): ≥12个月(IFN-α); 12个月(pegIFN-α)
EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009; 50:227-242.
如何确定停止治疗时间？
HBeAg阳性 慢性乙肝
评价疗效 （至完全应答）
HBeAg阴性 慢性乙肝
基本疗程1年
巩固阶段
HBeAg阳性者至少12月 HBeAg阴性者至少18月
3
6
9
EASL (2009)
• HBeAg(+): HBV DNA转阴并且至少有间隔6个月的2次独立检查显示 HBeAg血清转换 • HBeAg(-): 至少有间隔6个月的3次独立检查显示HBV DNA达到测不 出水平