冠心病的危险分层评估
冠心病的危险分层
冠心病的危险分层冠心病是一种常见的心血管疾病，其发病率在全球范围内都较高。
冠心病的危险分层是对患者进行风险评估和分类的一种方法。
在临床实践中，医生可以通过对患者的相关指标进行分析和评估，确定其冠心病的危险等级，从而为患者制定个性化的治疗方案和预防措施。
冠心病的危险分层主要基于以下几个方面的因素。
首先是年龄和性别因素。
一般来说，男性和年龄较大的人更容易患上冠心病。
其次是个体的生活习惯和行为习惯。
吸烟、饮酒、不健康的饮食习惯以及缺乏运动等不良生活方式都会增加患冠心病的风险。
此外，一些基础疾病如高血压、高血脂、糖尿病等也会提高冠心病的患病风险。
根据这些因素，医生可以将患者分为不同的危险等级。
一般来说，有以下几个等级：低危、中危、高危、极高危。
低危患者指那些没有明显心血管危险因素的人，他们的冠心病发病风险相对较低。
中危患者是指那些具有一个或多个危险因素的人，他们由于一些不良生活习惯或者患有某些疾病，冠心病的发病风险较高。
高危患者则是指那些已经患有冠心病或其他心血管疾病的人。
极高危患者是指那些已经发生冠心病事件，如心梗或者中风的人。
这些人由于其病史和心血管状况，其冠心病再次发作的风险极高。
对于不同危险等级的患者，医生需要考虑不同的治疗和管理策略。
对于低危患者来说，主要目标是通过改善生活习惯来降低冠心病的风险。
戒烟、健康饮食、适量运动等措施都是降低患病风险的有效方法。
对于中危患者，除了生活方式的改变外，还可能需要药物治疗来控制和调节患者的血压、血脂和血糖等指标。
高危和极高危患者则需要更加积极的干预和治疗，如抗凝治疗、血管扩张药物的使用等。
除了治疗和管理上的差异，不同危险等级的患者还需要进行不同频率的随访。
低危患者一般每年随访一次即可，而中危患者需要每6个月进行一次随访，以便及时调整治疗方案。
高危和极高危患者需要更加频繁的随访，以监测患者的病情变化和调整治疗方案。
需要注意的是，冠心病的危险分层只是一种相对概念，不能绝对地将患者归于某个等级。
心血管危险分层标准
心血管危险分层标准心血管疾病是全球范围内的主要健康问题，它包括冠心病、中风、高血压、心力衰竭等多种疾病。
为了更好地预防和管理心血管疾病，医学界提出了心血管危险分层标准，以便对不同危险群体进行精准的干预和治疗。
一、危险因素的评估。
1. 年龄，随着年龄的增长，心血管疾病的发病风险逐渐增加。
一般来说，男性超过45岁，女性超过55岁，即被认为处于较高的心血管疾病危险群体。
2. 性别，男性在心血管疾病方面的发病率高于女性，但女性更容易在更年期后患上心血管疾病。
3. 吸烟，吸烟是心血管疾病的危险因素之一，吸烟者的心血管疾病风险要高于非吸烟者。
4. 血压，高血压是心血管疾病的主要危险因素之一，血压超过140/90mmHg即被认为是高血压。
5. 血脂，高胆固醇和高三酸甘油酯是心血管疾病的危险因素，特别是LDL胆固醇。
6. 糖尿病，糖尿病患者患心血管疾病的风险是非糖尿病患者的2-4倍。
二、危险分层标准。
1. 低危人群，无危险因素或只有一个危险因素，如年龄、性别、吸烟等。
2. 中危人群，有两个或以上的危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等。
3. 高危人群，已经患有心血管疾病或有其他严重危险因素，如家族史、肥胖、缺乏运动等。
三、干预措施。
1. 低危人群，建议定期体检，保持健康的生活方式，包括戒烟、健康饮食、适量运动等。
2. 中危人群，除了低危人群的干预措施外，还需定期监测血压、血脂、血糖等指标，必要时进行药物治疗。
3. 高危人群，需要密切监测病情，进行规范的药物治疗，同时加强生活方式干预，如控制体重、加强运动等。
四、预防策略。
1. 健康教育，加强心血管疾病的健康宣传，提高公众对心血管疾病的认识和预防意识。
2. 早期筛查，对高危人群进行定期的心血管疾病筛查，及时发现潜在问题并进行干预。
3. 生活方式干预，通过健康饮食、适量运动、戒烟限酒等方式，减少心血管疾病的发病风险。
4. 药物干预，对高危人群进行规范的药物治疗，控制血压、血脂、血糖等指标，减少心血管事件的发生。
冠心病常用分级、风险评分表格
冠心病常用分级、风险评分表格1、心绞痛CCS分级CCS分级是加拿大心脏病协会根据诱发心绞痛的体力活动量，对稳定型心绞痛严重程度进行的分级。
CCS分级2、Killip分级Killip分级适用于评价急性心肌梗死时心力衰竭的严重程度。
Killip分级3、GRACE风险评分全球急性冠状动脉事件注册研究（GRACE）是第一个针对急性冠脉综合征（ACS）患者进行前瞻性观察的危险分层研究，基于整个ACS疾病谱的临床病例中总结出危险因素进行评分，其评估内容包含生命体征、化验及检查结果以及心电图特征等。
临床医生常通过该评分对ACS患者入院时进行危险分层，通过总分判断患者的缺血危险等级。
GRACE风险评分因计算方法繁琐，目前常使用计算机或辅助软件进行计算。
GRACE风险评分计算方法4、CAMI-STEMI评分2017年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，Yang等公布了中国心肌梗死注册（CAMI）登记研究——ST段抬高型心肌梗死（CAMI-STEMI）评分，其具有简单实用、不需要抽血检测等特点，且中国CAMI-STEMI 评分对于STEMI患者住院病死率的预测精度与心肌梗死溶栓治疗临床实验（TIMI）评分、GRACE评分可以类比。
CAMI-STEMI评分5、CAMI-NSTEMI评分CAMI-NSTEMI评分是中国医学科学院阜外医院杨跃进、窦克非团队的伏蕊医生在2017 ESC上公布的基于真实世界的患者资料建立的适用于当代中国NSTEMI患者住院期间死亡风险的预测模型CAMI-NSTEMI 评分系统。
共包括年龄、BMI、收缩压、Killip分级、心跳骤停、ST 段压低、新发左束支传导阻滞、血清肌酐水平、白细胞水平、吸烟、心肌梗死病史、PCI史12个变量。
CAMI-NSTEMI评分其中低危组患者评分为0~10分，中危组患者评分为11~14分，高危组患者评分为≥14分，分值越高，住院期间死亡率递增（见下图）。
该评分能准确地预测亚洲NSTEMI患者的住院死亡风险，其预测能力强于GRACE评分。
冠心病的危险因素及分层
冠心病的危险因素及分层冠心病是一种常见的心血管疾病，是由冠状动脉供血不足引起的。
它的发病率和死亡率居高不下，严重威胁着人们的健康。
了解冠心病的危险因素及其分层可以帮助我们更好地预防和管理这一疾病。
一、危险因素危险因素是指可能导致冠心病的各种因素，包括不可改变的因素和可改变的因素。
1. 不可改变的因素不可改变的因素主要是指与个体遗传有关的因素，包括年龄、性别和家族史等。
随着年龄的增长，患冠心病的风险也随之增加。
男性比女性更容易患冠心病，而有家族史的人更容易遭受此病的困扰。
2. 可改变的因素可改变的因素主要指与个体生活方式和环境相关的因素，包括吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖和缺乏体育锻炼等。
吸烟是冠心病的主要诱因之一，烟草中的尼古丁和其他有害物质会损害血管壁，加速动脉粥样硬化的形成。
高血压、高血脂和糖尿病会增加冠心病的发生风险，而肥胖和缺乏体育锻炼则会加重身体的负担，导致心脏功能下降。
二、危险因素的分层根据危险因素的疾病发生概率和预后情况，可以将其分为三个层次：高危人群、中危人群和低危人群。
1. 高危人群高危人群是指那些已经患有心血管疾病或具有明显的心血管疾病危险因素的人群。
他们存在较高的发病和死亡风险，需要积极采取措施进行干预和治疗。
2. 中危人群中危人群是指那些具有中度心血管疾病危险因素的人群，如轻度高血压、轻度高血脂等。
他们需要进行定期的健康检查和管理，以及相应的生活改变和治疗。
3. 低危人群低危人群是指那些没有心血管疾病危险因素或只有轻度心血管疾病危险因素的人群。
他们的发病和死亡风险较低，可以通过健康的生活方式来预防冠心病的发生。
三、预防和管理策略针对冠心病危险因素的分层，我们可以采取不同的预防和管理策略。
1. 高危人群对于高危人群，重点在于积极治疗已有的心血管疾病，同时控制危险因素的进一步恶化。
常见的治疗措施包括药物治疗、手术治疗和心脏康复等。
2. 中危人群对于中危人群，主要目标是控制和减轻已有的危险因素。
稳定性冠心病的风险评估
稳定性冠心病的风险评估一、根据临床特征，应用验前概率评价稳定性冠心病患病概率关于心绞痛的严重程度，除了继续沿用加拿大心血管病学会（CCS）将心绞痛严重程度分为4 级外，推荐根据患者胸痛特征、性别和年龄3个简单因素，推断稳定性冠心病的PTP，评价罹患稳定性冠心病的临床可能性。
对于左心室射血分数（LVEF）≥50% 的患者，推荐PTP 用于疑似稳定性冠心病的诊断流程和决策过程。
PTP65%~85% （中高概率）者建议行负荷影像学检查以确诊稳定性冠心病。
PTP>85%（高概率）者，可确诊稳定性冠心病，应启动药物治疗，症状明显者直接冠状动脉造影决定是否血运重建治疗。
对LVEFF<50% 有典型胸痛者，推荐直接行冠状动脉造影检查，必要时血运重建治疗。
根据年龄、性别、典型心绞痛3 个简单参数估算PTP，然后选择不同的诊断方法，简单易行，对稳定性冠心病的诊治策略有重要价值。
二、实验室检查是评估心血管危险因素及判断预后的重要方法对于稳定性冠心病患者，所有患者均应进行全血细胞计数（包括血红蛋白水平和白细胞计数）、2型糖尿病筛查、测定血清肌酐评测肾功能（肌酐清除率）、空腹血脂水平、肝功能情况。
如果怀疑甲状腺疾病，建议行甲状腺功能检查；对于服用他汀类药物患者自诉症状提示肌病的患者行肌酸激酶检查；对于怀疑心力衰竭患者应考虑查B 型利钠肽/N 末端B 型利钠肽原（BNP/NT-proBNP）检查。
此后每年均建议检查血脂、葡萄糖代谢和血清肌酐。
三、评价心肌缺血的各种负荷试验对评估稳定性冠心病仍有重要价值目前临床上应用的心肌缺血负荷试验包括心电图、超声心动图、磁共振及核素心肌灌注显像运动负荷试验或药物负荷试验（多巴酚丁胺负荷、潘生丁或腺苷负荷试验）。
临床常用的负荷试验包括心电图、超声心动图和单光子发射CT（single photon emission computed tomography，SPECT）。
具体采用何种负荷试验方法，应根据患者的整体状态和各医疗卫生机构的实际情况进行合理选择。
《冠心病心脏康复二级预防中国专家共识》解读
《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》解读心脏康复在中国是一个熟悉而陌生的概念。
虽然中国的心脏康复已经开展近20年，但对很多心血管医生而言，心脏康复是遥远的、神秘的、高高在上的。
实际上，国际心脏康复体系发展已有百年历史，并且经历了由被否定、质疑到普遍接受的过程。
今日，心脏康复已然成为一个非常具体细化的系统科学，一项蓬勃发展的学科，发达国家冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复/二级预防。
荟萃分析显示，以运动为基础的心脏康复可使冠心病患者全因死亡率下降15％～28％，心源性死亡率下降26％～31％，猝死降低37％。
同时，其通过生活方式改善，控制心血管疾病的各种危险因素，延缓动脉粥样硬化进程，降低急性缺血性冠状动脉（冠脉）事件的发生率和住院率。
循证药物时代的到来和冠心病介入治疗技术的发展，使冠心病的治疗结局得到了极大改善，心肌梗死患者的死亡率已呈现下降趋势。
但在我国，导致冠心病的心血管危险因素患病率尚未得到控制，使冠心病和心肌梗死的发病率仍在不断攀升。
面对众多的心血管病急性发病患者，目前我们重点关注其发病后的抢救与治疗，对于发病前的预防以及发病后的康复没有得到应有的重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，医疗开支不堪重负。
因此，开展心脏康复/二级预防在中国非常迫切。
目前我国心脏康复几乎处于空白阶段，全国90％以上的心血管科没有开展心脏康复工作。
为了促进我国心脏康复工作的开展，提高心血管预防水平，改善我国心血管病患者的生活质量和远期预后，相关领域专家共同讨论并撰写了《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》（以下简称“共识”）。
本文就“共识”内容给予一定的解读。
1 心脏康复与二级预防密不可分心脏康复的定义为通过多方面、多学科合作，采取综合干预手段，包括药物、运动、营养、心理和社会支持，改变患者的不良生活方式，帮助患者培养并保持健康的行为，促进健康的生活方式，控制心血管疾病的各种危险因素，使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，延缓或逆转动脉粥样硬化进展，降低再发心血管事件和心血管死亡风险。
冠心病危险评分
低度危险为无上述高度、中度危险特征，但有下列特 征：
1.心绞痛的频率、程度和持续时间延长，诱发胸痛阈 值降低，2周至2个月内新发心绞痛
2.心痛期间心电图正常或无变化
3.心脏标志物正常
近年来，在结合上述指标的基础上，将更为敏感和特
异的心肌生化标志物用于危险分层，其中最具代表性 的是心肌特异性肌钙蛋白、C反应蛋白、高敏C反应 蛋白（HsCRP）、脑钠肽（BNP）和纤维蛋白原。
14
注：GRACE： ＜ 85 分低危，85 ～ 133分中危， ＞ 133 分高危
心肌梗死（TIMI）危险评分
以下变量符合为1 分，不符合为0 分，总分7 分。 （1）年龄≥ 65 岁；（2）至少有3项冠心病危险因子（ 高血压、
糖尿病、高血脂、吸烟史）；（3） 既往冠脉造影证实有冠脉狭 窄≥ 50％；（4）就诊时心电图ST 段移位；（5） 最近24 h 内至 少有2次心绞痛发作；（6） 过去7 d 内使用过阿司匹林；（7） 血清心肌标志物升高。 注：TIMI：0 ～ 2 分低危，3 ～ 4分中危，5 ～ 7 分高危。
过缓或心动过速，年龄>75岁 4.心电图改变：静息性心绞痛伴一过性ST段改变
（>0.05mV），新出现的束支传导阻滞，持续性心动过速 5.心肌标志物（TnI，TnT）明显增高（>0.1ng/ml）
中度危险为无高度危险特征但具备下列中的1条：
1.既往MI、周围或脑血管疾病，或冠脉搭桥，既往使 用阿司匹林
全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分
评价指标
Killip分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
得分
0 20 39 39
收缩压（mmHg）
＜ 80
58
80 ～ 90
急性冠脉综合征危险分层
T波倒置
T波倒置是非STEMI患者心电图的 典型表现之一。
心肌 梗死的敏感指标。
Troponin I
心肌坏死后24小时内出现，是心肌 梗死的确诊指标。
Myoglobin
心肌坏死后2小时内出现，是最早 的心肌坏死指标。
心脏超声在ACS中的应用
1
左心室收缩功能
急性冠脉综合征危险分层
急性冠脉综合征是一种常见的心血管疾病，本文将为您介绍急性冠脉综合征 危险分层的相关知识。
ACS分类
不稳定型心绞痛（UA）
缺血及致病性不稳定的心绞痛，每 天仍规律出现。
非ST段抬高性心肌梗死 （NSTEMI）
心肌梗死的一种类型，心电图无ST 段抬高。
ST段抬高性心肌梗死 （STEMI）
心肌梗死的一种类型，心电图有ST 段抬高。
ACS病理生理学
斑块 缺血 坏死
斑块破裂或磨损后，血小板在其表面形成聚集，导 致血栓形成。
由于血栓阻塞导致冠脉循环不足，心肌缺血导致心 肌细胞损害。
由于缺血导致心肌细胞坏死，产生肌红蛋白和心肌 酶的释放。
ACS的临床表现
胸痛
一侧或两侧胸痛，疼痛程度不同，可放射至手臂、 颈部、下颌或其他部位。
可以检测左心室的射血分数，评价心肌梗死对心肌的影响。
2
反流检测
可以检测是否有心脏反流，作为ACS诊断的参考指标。
3
血流动力学检测
可以检测血流动力学指标，判断是否需要进行心脏支架植入或手术治疗。
ACS治疗的一般原则
1 静脉补液
纠正血容量不足、肾功能不齐等问题。
3 抗血小板治疗
如阿司匹林等，可预防血栓形成。
防止ACS再次发作的措施
药物治疗
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不稳定性心绞痛
NQMI
Q波MI
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急性冠脉综合症
UA临床分型
初发劳力型心绞痛：2个月内新发 恶化劳力型心绞痛：病情加重，CCS分级加重1级
或至少达到Ⅲ级
静息心绞痛：休息时发作，1个月内 梗死后心绞痛：AMI发病24h后至1个月内 变异型心绞痛：休息时发作，发作时ST段暂时抬高
的可能，但缺乏特异性
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无创检查
胸部X线检查
冠心病患者胸部X线检查常常是正常的
胸痛患者如果胸部X线检查发现冠状动脉钙化则提示
冠心病的可能性较大
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无创检查
正常 正常或轻度 升高 升高
高危
>1mm
>20min
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急性冠脉综合症
AMI诊断标准（至少具备2条） 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变
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冠心病诊断评价
冠心病诊断处理流程
缺血性胸痛病人
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•嚼服阿司匹林300mg •测基础血清心肌标记物
10分钟
评价初始的12导联ECG ECG高度怀疑缺血 （ST段下移，T波倒置）
出院
J点后60~80ms出ST段水平或下斜形下移≥1mm 在原有ST段压低基础上，J点后60~80ms处ST段再压低≥1mm 无Q波导联上ST段抬高≥1mm
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无创检查
负荷试验——核素心肌显像
负荷（运动或药物）影像试验有诊断意义
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无创检查
心电图
稳定期的冠心病50%以上ECG表现正常，ECG正常不能
排除严重冠状动脉病变
胸痛时伴有ST-T动态变化，强烈提示心肌缺血发作 静息ECG正常的冠心病患者胸痛发作时仅50%出现ST-T 改变，胸痛发作时ECG正常不能排除心绞痛 胸痛失ECG出现心律失常（如房颤、室速）提示冠心病
冠心病辅助检查
无创检查 心电图
胸部x线检查
超声心动图
负荷试验：活动平板、 核素心肌显像等
其他：运动超声心动图、运动核素显像等
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冠心病辅助检查
有创检查 冠状动脉造影 血管内超声波检查
冠脉内压力导丝
超声心动图
常规超声心电图对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供
某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变）
心肌缺血时超声心动图可表现为：局限性室壁运动减弱、
消失，矛盾运动或收缩局部ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ壁不能正常增厚
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无创检查
负荷试验——活动平板
男性患者较女性患者冠心病诊断意义更明确 已有心电图改变者不宜行活动平板检查 阳性诊断标准
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冠心病及高危者诊断评价重点
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胸痛的诊断
疼痛的部位 疼痛的性质 持续时间 诱发方式和缓解因素
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急性冠脉综合症
UA危险度分层（ACC/AHA）
心绞痛类型 发作时ST 下降幅度 ≤1mm >1mm 持续 时间 <20min <20min TnT或TnI
低危 中危
初发，恶化 A 静息心绞痛，48h内无发作 B 梗死后心绞痛 A 静息心绞痛，48h内反复发作 B 梗死后心绞痛
稳定性心绞痛
定义
心绞痛发作1～3月而无明显变化
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稳定性心绞痛
特 点
部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射
性质：不适感——压榨、烧灼、紧缩、窒息等 持续时间：典型3~5分钟，通常<30分钟 诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等 缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油
运动中出现灌注缺损而休息时无缺损提示心肌缺血； 运动中出现灌注缺损而休息时仍然缺损提示先前有 心肌梗死
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有创检查
冠状动脉造影——冠心病解剖“金指标”
冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除
冠心病的患者 确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度 评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归
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稳定性心绞痛
临床诊断
典型的心绞痛症状和下述一项 发作时ECG动态改变 负荷试验阳性和心绞痛发作 冠脉造影
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急性冠脉综合症
急性冠脉综合症
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稳定性心绞痛
CCS 分 级
Ⅰ级：日常活动不受限，心绞痛发生在剧烈运动时 Ⅱ级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、 登楼时或情绪激动后 Ⅲ级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般
速度行走时
Ⅳ级：轻微活动既可诱发心绞痛，但休息时无发作
ST段抬高或新发BBB
正常或非特征性ECG
•检测血清心肌 标志物 •作超声心动图
评价溶栓的禁忌症
开始抗缺血治疗
开始抗缺血治疗
有无缺血/梗塞证据
开始再灌注治疗
目标：30min内开始溶栓 60min行急诊PTCA
ST段抬高
无
观察8至 12小时
作常规血液检查：
• 全血细胞计数 • 血脂 • 电解质
开始再灌注治疗