手术安全核查与手术风险评估制度与流程

手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的病房护士，手术医师、麻醉医
师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在手术患者出病房前，麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内
容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项
填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）出病房前：由病房护士根据病历、医嘱，到床旁与患者及家属
进行沟通确认，核对腕带身份标识，核对手术部位及标识。

并与手术室护
工的手术病人转运本核对（科室，床号，住院号，姓名，年龄，性别，手
术名称），确认无误后签字，认真填写手术转运交接单（注意术中用药，管
道情况，皮肤情况等内容）。

（二）麻醉实施前：三方按照《手术安全核查表》依次核对患者身份
（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、
患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影
像学资料等内容。

（三）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的
核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（四）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

手术
室护士并填写手术转运交接单。

（五）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方
可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下
达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查
制度的第一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情
况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：患者姓名、性别、年龄正确：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□是□否□是□否□手术方式确认：是□否□手术方式确认：是□否□实际手术方式确认：
手术部位与标识正确：手术部位与标识确认：是□否□是□否□是□否□手术用药、输血的核查
手术知情同意：是□否□是□否□麻醉知情同意：是□否□手术、麻醉风险预警：手术用物清点正确：
麻醉方式确认：是□否□手术医师陈述：是□否□麻醉设备安全检查完成：预计手术时间□手术标本确认：
是□否□预计失血量□是□否□皮肤是否完整：是□否□手术关注点□皮肤是否完整：
术野皮肤准备正确：其它□是□否□是□否□麻醉医师陈述：各种管路：
静脉通道建立完成：麻醉关注点□中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
是□否□其它□伤口引流□
胃管□
尿管□患者是否有过敏史：手术护士陈述：
其他□
是□否□物品灭菌合格□患者去向：
抗菌药物皮试结果：仪器设备□恢复室□病房□
有□无□术前术中特殊用药情况□I CU 病房□
急诊□
离院□
术前备血：有□无□其它□
其他：
假体□/体内植入物□/影像学资
是否需要相关影像资料：
料□是□否□
其他：其他：
手术风险评估制度
（一）手术风险评估制度
一、手术患者都应进行手术风险评估。

二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

三、术前手术医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表
内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手
术计划和麻醉方式。

必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托
人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。

手术风险评
估分级=2 分时，必须在科主任的组织下进行科室内讨论，手术风险评估分
级≥3 分时，必须上报医务科备案，进行院内讨论后方可开展手术。

四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应
及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

五、手术风险评估填写内容及流程。

术前24h 手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容
对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。

由手术医生根据评估
内容计算手术风险分级。

评估内容如下：
①手术切口清洁程度
手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：
I 类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没
有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。

II 类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌
尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/ 或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。

III 类手术切口（清洁- 污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前
次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。

I V 类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切 死，或有内脏引流管。

②患者年龄 手
术风险分级标准根据患者的年龄将患者 ≤ 70 岁；＞70 岁。

③基础疾病 手术风险分级标准根据患者有无基础疾病为“无基础疾 病及一般基础疾病（无脏器功能障” ；“有严重基础” 。

严重基础疾病： 3 级高血压、冠心病、高血压心脏病、风心病、心功能 衰竭、有并发症的糖尿病、 C O P 、D 呼吸衰竭、肾功能衰竭、脑卒性 肿瘤、尿崩症。

（注：有多种严重基础疾病分） ④麻醉分级（ ASA 分级） 手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉级。

P1：正常的患者； p2：患者有轻微的临床症状； p3：患者有明显的系 统临床症状； p 4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危
； p5：如
果不手术的患者将不能存活； p6：脑死亡的患者。

⑤手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者为“手术 在标准时” ；“手术超过标准” 。

⑥手术类别由经“ □”打“√”。

⑦随访：切口愈合与感
染情况在患者24h “ □”打“√”。

（二）手术风险分算 6
手术风险分为四级。

具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0 分为NNIS-0 级，1 分为NNIS- 1 级、2 分为NNIS -2 级，3 分为NNIS-3 级
表1：分值分配
分值手术切口麻醉分级手术持续时间
0 分I 类切口、II 类切口P1、P2 未超出3 小时
1 分III 类切口、IV 类切口P3、P4、P5 超出3 小时时
表2：手术风险分级计算举例
病人甲病人乙病人丙项目
类型评分类型评分类型评分麻醉分级P3 1 P4 1 P1 0
切口清洁度分级II 类0 III 类 1 IV 类 1
手术时间否0 是 1 否0 手术风险分级NNIS 1 级 3 级 1 级
手术风险评估流程
术前医师按照手术风险评估表对病人评估，内容包括
⑴病情评估⑵心理评估
↓
评估结束后拟定手术方案
↓
↓
告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名
↓
评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科
手术风险评估表。