康复评定表格
患者康复评估表
患者康复评估表一、个人信息姓名：年龄：性别：联系方式：二、主要病史1. 主要疾病：a) 疾病诊断：b) 病程：c) 相关医疗记录：2. 手术史：a) 手术类型：b) 手术日期：c) 相关手术记录：3. 伤口情况：a) 伤口位置：c) 是否感染：d) 感染情况（如适用）：三、症状评估1. 主要症状描述：2. 疼痛评分：a) 静息状况：b) 活动状况：3. 功能评估：a) 活动能力：b) 睡眠质量：c) 饮食摄入：d) 排便情况：e) 尿布更换频率（如适用）：4. 心理状态评估：a) 抑郁症状：b) 焦虑症状：四、康复治疗1. 康复目标：2. 康复计划：a) 物理治疗：b) 职业治疗：c) 语言治疗（如适用）：d) 心理支持：3. 康复措施效果评估：a) 进展情况：b) 病情变化：五、康复建议1. 日常护理建议：2. 饮食建议：3. 心理支持建议：4. 家庭护理指导：a) 外伤护理：b) 管道护理（如适用）：c) 用药指导：六、其他注意事项1. 康复服务提供者：2. 就医推荐：a) 康复科室：b) 康复医师：请根据患者的具体情况填写完整的康复评估表。
该表将有助于了解患者的康复需求和制定个性化的康复计划。
康复治疗的效果评估有助于及时调整康复措施，以达到最佳治疗效果。
同时，康复建议和注意事项将帮助患者及其家人更好地进行日常护理和家庭康复。
康复服务提供者和推荐的就医科室和医师信息可为患者提供更多专业的支持和指导。
请注意，在填写该评估表时，患者的隐私和机密性应得到妥善保护。
只有合适的医疗专业人士才能查看和使用该表格，以提供更好的医疗和康复服务。
康复评定表格
康复评定表格文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）齐鲁石化中心医院中医、康复医学科康复评定表患者姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿入院时间＿＿＿＿＿＿评价时间＿＿＿联系人姓名及联系方式＿＿＿＿＿＿＿＿＿临床诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿障碍学诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿1.ROM评价：上肢：迟缓□痉挛□联带运动□部分分离运动□分离运动□正常□肩＿＿＿肘＿＿＿腕＿＿＿指关节＿＿＿下肢：迟缓□痉挛□联带运动□部分分离运动□分离运动□正常□髋＿＿＿膝＿＿＿踝＿＿＿手功能：□级综合手：废手□辅助手□好手□2.MMT评价：上肢：近端＿＿＿远端＿＿＿下肢：近端＿＿＿远端＿＿＿3.肌张力评价（见Ashworth）分级评定法：上肢：＿＿＿下肢：＿＿＿4.平衡功能＿＿＿＿＿＿5.Barthel指数极严重功能缺陷（0-20）□严重功能缺陷（25-45）□中度功能缺陷（50-70）□轻度功能缺陷（75-95）□ADL自理（100）□6.运动协调性：正常□稍差□极差□7.步态分析：＿＿＿＿＿＿＿＿＿8.Brunnstrom分级：上肢□级下肢□级手□级9.认知：注意力：正常□稍差□极差□记忆力：正常□稍差□极差□理解力：正常□稍差□极差□10.感觉：浅感觉：正常□稍差□极差□深感觉：正常□稍差□极差□复合感觉：正常□稍差□极差□11.心肺功能：正常□稍差□极差□12.言语：失语症□构音障碍□13.治疗方案：运动疗法□电动起立床□上下肢主被动功能训练□蜡疗□作业疗法□减重步行训练□偏瘫肢体综合训练□中频□言语训练□轮椅功能训练□截瘫肢体综合训练□微波□吞咽训练□手功能训练□神经网络康复治疗□针灸□认知训练□关节松动术□高压氧治疗□红外线□构音训练□平衡训练□痉挛治疗□14.效果评价：效果明显□有效□无效□存在问题及并发症：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿近期目标：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿远期目标：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿15.评价类型：初期评价□中期评价□出院前评价□签字：康复医师＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿康复治疗师＿＿＿＿＿＿＿＿＿责任护士＿＿＿。
常用康复评定表
关节活动度评估表右侧左侧日期检查者A P A P A P ROM A P A P A P肩伸肩屈肩外展肩内收肩外旋肩内旋肘伸肘屈前臂旋后前臂旋前腕伸腕屈腕尺偏腕桡偏髋伸髋屈髋外展髋内收髋外旋髋内旋膝伸膝屈踝跖屈踝背屈足内翻足外翻肌力评估表（MMT ）日期 Date 日期 Date 检查员 Examiner动作* MOTION*检查员 Examiner伸 Extension屈 Flexion 外展 Abduction 内收 Adduction 外旋Lateral rtation 左肩 Left Shoulder内旋 Medial rotation右肩 Right Shoulder伸Extension 左肘 Left Elbow 屈 Flexion 右肘 Right Elbow 旋前Supination 左前臂 Left Forearm旋后Pronation 右前臂 Right Frenarm伸Extension 屈 Flexion 尺偏Ulnar deviation左腕 Left Wrist桡偏Radial deviation右腕 Right Wrist日期 Date 日期 Date 检查员 Examiner动作* MOTION*检查员 Examiner伸 Extension 屈 Flexion 外展 Abduction 内收 Adduction 外旋Lateral rtation 左髋 Left Hip 内旋 Medial rotation右髋 Right Hip伸Extension 左膝 Left Knee 屈 Flexion 右膝 Right Knee 旋前Supination 左踝 Left Ankle 旋后Pronation 右前臂 Right Ankle 内翻Inversion左足 Left Foot 外翻Eversion右足 Right Foot附表3：Barthel指数改良barthel指数评分标准项目评分标准1. 大便0=失禁或昏迷5=偶尔失禁（每周<1次）10=能控制2. 小便0=失禁或昏迷或需由他人导尿5=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次）10=能控制3. 修饰0=需帮助5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4. 用厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理5. 吃饭0=依赖别人5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）10=全面自理6. 转移（床←→椅）0=完全依赖别人，不能坐5=需大量帮助（2人）能坐10=需少量帮助（1人）或指导15=自理7. 活动（步行）（在病房及其周围，不包括走远路）0=不能步行5=在轮椅上独立行动10=需1人帮助步行（体力或语言指导）15=独立步行（可用辅助器）8. 穿衣0=依赖5=需一半帮助10=自理（系、开钮扣、关、开拉锁和穿鞋）9. 上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）0=不能5=需帮助（体力或语言指导）10=自理10. 洗澡0=依赖5=自理说明：此表是用来评定日常生活活动（ADL）能力的，是康复医学的特色及常用的量表之一。
康复评定表
汉中职业技术学院附属医院中医针灸康复科
康复功能评定量表
一、基本情况
姓名： 性别： 年龄: 科室： 床号： 住院号：
临床诊断：
二 、功能评定评定内容
年 月 日年 月 日年 月 日
左上肢
右左肌力评定下肢
右左上肢
右左肌张力评定下肢
右三级平衡评定
平衡评定Berg 平衡三、ADL 评定
年 月 日
年 月 日年 月 日
进食
修饰
穿衣
转移
步行
上下楼梯
洗澡
用厕
大便
小便
Barthel 指数总分
四、环境因素和个人因素
环境因素个人因素
陪人独居一个两个意识状态昏迷嗜睡警觉家人态度消极一般积极配合程度消极一般积极居住环境电梯楼梯其他理解能力消极一般积极经济状况较差一般较好心理态度焦虑抑郁正常五、患者意愿及目标
六、评定总结
1.康复治疗目标：
2.康复治疗方案：
3.注意事项：
医师：治疗师：责任护士：患者或家属：
年月日。
康复医学评定量表大全，超实用，建议收藏
康复医学评定量表大全，超实用，建议收藏康复医学评定量表大全目录全身主要肌肉起止点、作用及支配的神经压疮1、压疮分级2、临床分度3、压疮的分期与处理工作指引平衡量表1、Fugl-Meyer平衡功能评定2、Berg平衡量表3、检查内容简式Fugl-Meyer运动功能评定法1、上肢2、下肢功能独立性评定FIM量表1、FIM量表2、FIM功能水平和评分标准：昏迷量表GCS简明精神状态检查表MMSE抑郁自评量表(DSD)焦虑自评量表(SAS)日常生活活动ADL1、日常生活活动ADL2、ADL评分（改良Barthel指数）汉语失语症检查表ABC法Holden步行功能分级1、Hoffer步行能力分级2、Holden步行功能分类痉挛评定量表1、修订Ashworth痉挛评定量表2、Clonus分级法心功能评定心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会）肺功能评定1、呼吸困难分级2、呼吸功能分级评定3、主观呼吸功能障碍程度评定Brunnstrom脑卒中恢复分级Frenchay构音评定总结表肌肉力量评定1、MRC分级评定标准2、Lovett分级评定标准BDAE失语症严重程度分级Carroll手功能试验Fugl－Meyer运动功能评分记录表1、Fugl－Meyer运动功能评分记录表（2－1）2、Fugl－Meyer运动功能评分记录表（2－2）JOA下腰痛评价表Rivermead行为记忆功能评定表Zung 焦虑自我评定量表Zung 抑郁自我评价量表伯恩斯忧郁症清单（BDC）额叶功能评定表（FAB）功能综合评定量表（FCA）关节活动度检查（ROM-T）徒手肌力检查（MMT）记录表（2-1）记录表（2-2）肌痉挛（牵张反射）评价记录表肌围度检测记录表脊髓损伤步行指数简易吞咽功能评定颈部功能障碍评估Rivermead运动指数偏瘫上下肢功能检查综合评价表（上田敏法）腕关节功能评估腕管综合症功能评估下腰痛评定表（JOA）2.视觉类比评分法（VAPS）长谷川式智力检查表植物状态评分标准足部功能指数Oswestry 腰痛问卷Lyshom膝部评分系统西安大略和麦克马斯特大学骨关节指数评估踝部受伤的动作试验记录与评分标准关节活动度的测量全身主要肌肉起止点、作用及支配的神经1、头部肌肉2、颈部肌肉3、背部肌肉4、胸部肌肉与膈肌5、腹部肌肉6、肩部肌肉7、臂部肌肉8、前臂肌肉9、手部肌肉10、髋部肌肉11、大腿肌肉12、小腿肌肉13、足部肌肉压疮1、压疮分级①褥疮依其病理过程分为4级.1级-皮肤完整出现指压不会变白的红印；2级-表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层;3级-表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层;4级-全皮层损害；涉及肌肉，骨头。
康复治疗评定表
（1）手指集团屈曲
（2）手指集团伸展
（3）钩状抓握：掌指关节伸展并且近端和远端指间关节屈曲，检测抗阻握力
（4）测捏：所有指关节伸直时，拇指内收
（5）对捏：患者拇食指可加住一支铅笔
（6）圆柱状抓握：患者能握著一个圆筒状物
（7）球形抓握：
抓握球形物体，如网球
3、协调性与速度：指鼻试验（快速连续进行5次）
（1）震颤
（2）辨距不良
（3）速度
患者不能背屈腕关节达15度
不能随意运动
患者不能背屈腕关节达15度
不能随意运动
不能进行
不能屈曲
不能伸
不能保持要求位置
不能进行
不能进行
不能保持要求位置
不能保持要求位置
明显震颤
明显的或不规则辨距障碍
较健侧长6s
可完成腕背屈，但不能抗拒阻力
患者不能在全关节范围内主动活动腕关节
能平滑的不停顿的进行
正常完成
能完全主动屈曲
能充分的主动伸展
能够抵抗相当大的阻力握持
可牢牢握住纸
可牢牢握住纸
能够抵抗相当大的阻力握持
能够抵抗相当大的阻力握持
无震颤
无辨距障碍
双差别小于2s
患者姓名：性别：年龄：住院号：
手术名称：诊断：
日期
电针
功能训练
超短波
中频
蜡疗
康复评定
疗效
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
运动功能评定
（坐位）
评定标准
记录分值
0
1
2
术前
术后1周
术后2周
康复评定量表
康复科相关评定量表1、Berg平衡量表2、Barthel指数评定量表3、Brunnstrom 运动功能恢复分期4、Fugl-Meyer平衡评估量表5、Glasgow昏迷评分量表6、Holden步行能力评定7、简易精神状态检查量表(MMSE)8、改良Ashworth量表9、肌力分级标准10、偏瘫手功能分级11、手功能评定表12、洼田饮水试验Berg平衡量表注：评分标准及临床意义：最高分56分，最低分0分，分数越高平衡能力越强。
0~20分，提示平衡功能差，患者需要乘坐轮椅;21~40分，提示有一定平衡能力，患者可在辅助下步行; 41~56分者说明平衡功能较好，患者可独立步行。
〈40分提示有跌倒的危险。
Barthel指数评定量表自己在合理的时间內（约10秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。
若需辅具时，应会自行穿脱。
需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。
依赖。
自理。
需要少量帮助(1人)或语言指导需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。
完全依赖别人。
可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。
需要別人帮忙。
可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。
使用便盆者，可自行清理便盆。
需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙。
使用便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理。
需他人帮忙。
可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。
需別人帮忙。
使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。
需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺以上。
虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接近桌子、床沿）并可推行轮椅50公尺以上。
需別人帮忙。
可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖）需要稍微帮忙或口头指导。
无法上下楼梯。
可自行穿脫衣服、鞋子及辅具。
在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。
需別人帮忙。
能控制。
偶尔失禁（每周＜1次）。
失禁或昏迷。
能控制。
偶尔失禁（每周＜1次）或尿急（无法等待便盆或无法即时赶到厕所）或需別人帮忙处理。
失禁、昏迷或需要他人导尿。
康复科评估表
涟水县中医院康复科功能评定表
姓 名： 性 别： 年 龄： 诊 断： 评定时间： 评 定 人：
1、认知功能（MMSE ）
□ 正常 □ 轻度认知障碍 □ 中度认知障碍 □ 重度认知障碍 2、言语功能
□ 清晰 □ 欠清 □ 不清 □ 不能
□ 声音异常 □ 构音异常 □ 语言异常 □ 流畅度异常 3、吞咽功能（饮水试验）
□ Ⅰ □ Ⅱ □ Ⅲ □ Ⅳ □ Ⅴ 4、日常生活活动能力ADL （Barthel 指数分级）
□ 正常 □ 轻度功能障碍 □ 中度功能障碍 □ 重度功能障碍 5、感觉功能
浅 感 觉：□ 正常 □ 减退 □ 消失 □ 正常 □ 减退 □ 消失 深 感 觉：□ 正常 □ 减退 □ 消失 □ 正常 □ 减退 □ 消失 复合感觉：□ 正常 □ 减退 □ 消失 □ 正常 □ 减退 □ 消失 6、运动功能
（1）brunnstrom 运动分期（适用于偏瘫患者） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ
上肢 □ □ □ □ □ □ 手 □ □ □ □ □ □ 下肢 □ □ □ □ □ □ （2）平衡功能（Bobath 分级法） 坐位平衡：□ 一级 □ 二级 □ 三级 立位平衡：□ 一级 □ 二级 □ 三级 （3）步行功能（Hoffer 步行能力分级）
□ Ⅰ不能步行 □ Ⅱ非功能性步行 □ Ⅲ家庭性步行 □ Ⅳ社区性步行
（4）肌力/肌张力
正常以“╱”表示，异常以肌力/肌张力等级表示。
正常以“╱”表示，异常以活动范围表示。
（6）协调功能
□Ⅰ正常完成。
□Ⅱ轻度残损，能完成活动，但较正常速度和技巧稍有差异。
□Ⅲ中度残损，但动作慢、笨拙，明显不稳定。
□Ⅳ重度残损，仅能启动动作，不能完成。
□Ⅴ不能完成活动。
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【关键词】评定；书写；规范
我院在科学地对不同的伤病，为不同的治疗专业选择评价量表的基础上，总结10 年评价经验，结合我国现有的《康复医学诊疗规范》，制定了常见各科伤病的评价规范，在实践中又多次予以修定和补充，形成了简明、准确、省时、直观、效高的常见各科伤病评价规范。
1 评定记录表的项目
1.1 患者一般情况
填写姓名、性别、年龄、床号、住院号、入院日期、评定日期。
1.2 入院主诉
患者入院就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
1.3 入院诊断
经治医师根据患者入院检查结果，综合分析作出的诊断。
诊断为多项时，应当主次分明，按序排列。
1.4 现存问题
按各科伤病评定的重点逐项评定，查找问题，予以记录。
1.5 康复目标
预期患者的功能障碍经康复治疗和训练可恢复到何种水平。
康复目标又可分为长期目标和短期目标。
1.5.1 长期目标
患者出院回归家庭和社会可能达到的功能水平。
1.5.2 短期目标
经1～3周康复治疗和训练，患者可能达到的疗效。
1.6 治疗计划
针对患者存在的问题，制定具体的康复治疗措施。
1.7 治疗方法
治疗种类、治疗内容、治疗部位、治疗强度、治疗时间等。
1.8 影响肢体进展相关因素
如存在有影响肢体功能的因素则一一予以记录。
1.9 病房指导
指导患者在病房进行自我训练的内容和方法。
1.10 注意事项
治疗和训练时应注意的问题。
2 各科伤病评定的重点
2.1 CVA
病情严重程度的评定
运动功能评定(FMMS)
感觉功能评分（SIS ）
颅神经麻痹的评定
痉挛程度评定（Ashworth 改良法）
关节活动度评定
平衡障碍严重程度分级
协调性评定
偏瘫肢体能力的评定
步态分析
认知障碍评定(LOTCA)
知觉障碍评定
语言障碍评定
心理阶段
情绪反应
功能独立性评定（FIM）
反射检查
合并症
结局评定（GOS ）
2.2 TBI
损伤严重程度的评定（急性期GCS ）（恢复期PTA ）
颅神经损伤的评定
运动障碍评定
感觉障碍评定
知觉障碍评定
认知障碍严重程度的分级(RLA)
语言障碍评定
吞咽障碍评定
情绪障碍评定
行为障碍评定
迟发性癫痫的评定
功能独立性评定（FIM ）
反射检查
颅脑损伤预后综合评定
颅脑损伤的残疾评定
结局评定（GOS ）
疗效评定
2.3 SCI
瘫痪类型
神经平面
运动平面
感觉平面
椎骨平面
脊椎稳定性
部分保留区
骶残留有无评定
损伤完全性评定(ASIA)
损伤完全性分级（Frankel 修订法）运动功能评定
感觉功能评定
脊髓休克是否消失的评定
SCI 神经原性膀胱的评定
性功能障碍的评定
心肺功能评定
临床综合征
残疾心理反应阶段
日常生活活动能力评定（截瘫MBI）（四肢瘫QIF ）
功能恢复的预测
疗效评定
2.4 CP
临床分型
病情严重程度分级
体格发育水平
运动发育水平
视觉发育水平
听觉发育水平
认知能力发育水平
适应能力发育水平
语言发育水平
肌张力评定
痉挛程度评定（Ashworth 改良法）肌力评定
关节活动度评定
反射与反应
特殊感觉障碍的评定
平衡功能评定
协调功能评定
运动控制能力评定
语言障碍评定
智力障碍评定
功能独立性评定（WeeFIM ）
疗效评定（WeeFIM ）
2.5 周围神经损伤
常规电诊断
神经传导速度检查
肌电图检查
体感诱发电位检查
康复诊断
损伤严重程度的分类（Seddon ）
损伤严重程度的分级（Sunderland ）感觉功能评定
肌张力评定
肌力评定
关节活动度评定
肢体周径
肢体长度
畸形分析
步态分析
日常生活活动能力评定（MBI ）
反射检查
合并症
2.6 骨关节损伤
临床评定
骨折严重程度分级
肌力评定
关节活动度评定
肢体长度
肢体周径
肢体形态
皮肤情况
感觉检查
骨痂情况
骨愈情况
固定情况
固定用具
制动综合征
步态分析
行走能力
日常生活活动能力评定X 线片示
合并症
2.7 手外伤
手的形态
关节活动度
关节总活动度
肌力
握力
捏力
夹力
感觉检查
灵巧性评定
手的体积测量
皮肤情况
骨痂情况
骨愈情况
固定情况
固定用具
制动综合征
日常生活活动能力评定X 线片示
合并症
2.8 烧伤
烧伤面积
烧伤深度
烧伤严重程度评定
烧伤临床分期
瘢痕部位
瘢痕大小
瘢痕形态
瘢痕颜色
瘢痕质地
瘢痕厚度
瘢痕数目
皮肤情况
感觉检查
关节活动度评定
步态分析
职业能力评定（MT ）心理阶段
日常生活活动能力评定2.9 截肢
截肢原因
截肢部位
截肢平面
残肢外形
残肢长度
残肢畸形
残端皮肤
残肢痛
幻肢痛
肌力评定
关节活动度评定
肢体周径
肢体长度
感觉检查
步态分析
行走能力
假手功能
日常生活活动能力评定残肢并发症
假肢安装后效果的评定
2.10 RA
临床评定
康复诊断（ACR 1987 ）
功能障碍严重程度（ACR 1993 ）
分型
分期
分级（ACR 1991 ）
关节外表现
关节活动度评定
肌力评定
功能病损评分（SOFI ）
功能障碍自查（Fries 调查表）
步态分析
畸形分析
心肺功能评定
疼痛评定（Ritchie 法）
日常生活活动能力评定
心理障碍评定
预后评定
合并症
生活满意度评定（SWLS ）
2.11 AS
临床评定
康复诊断（纽约1984 修正标准）分型
分级（Steinbrocker 功能分级）
关节外表现
关节活动度评定
肌力评定
功能障碍评定
功能病损评分（SOFI ）
功能障碍自查(Fries 调查表)
步态分析
心肺功能评定
疼痛评定（Short-form of MPQ ）
日常生活活动能力评定
心理障碍评定
合并症
生活满意度评定（SWLS ）
3 评定书写的要求
(1)评定书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清楚，表达准确，语言通顺，重点突出，术语确切，逻辑性强，标点正确。
(2)评定和检查的条件（如姿势、肢位、运动基点、运动平面、运动轴线等）应加以说明。
(3)各科评定记录表格的栏目应逐项按序认真填写，不得遗漏，无内容者划“ / ”。
作者单位：1 361012 福建厦门，厦门市博爱康复医院康复医学部。