肺炎诊疗常规

肺炎

第一节肺炎概述

【概述】

肺炎是指终末气道、肺实质和间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏反应及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。

分类如下：

（一）解剖学分类：大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。

（二）病因分类

1.细菌性肺炎：常见细菌有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌。

2.非典型病原体所致肺炎如嗜肺军团菌、支原体、衣原体等。

3.病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等。

4.真菌性肺炎如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。

5.其他病原体所致肺炎如：立克次体（如Q热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、原虫（如卡氏肺囊虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。

6.理化因素所致的肺炎放射性物质损伤致放射性肺炎、胃酸吸入致化学性肺炎等。

（三）按患病环境分类

1．社区获得性肺炎指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

2．医院获得性肺炎指入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。还包括呼吸机相关性肺炎(VAP)和卫生保健相关性肺炎(HCAP)。

【临床表现】

症状变化大，常见症状为发热、咳嗽、咳痰、气急，或原有呼吸道症状加重，并咳脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。大多数患者有发热。重症：呼吸困难，呼吸窘迫，发绀，鼻翼扇动。体征：早期无明显异常。肺实变时有典型体征，如叩诊浊音、语颤增强，支气管呼吸音等，也可湿啰音。并胸腔积液，患胸叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。

【检查】

胸X片显示肺片状、斑片状浸润阴影或间质炎改变，或伴多发小空洞等。

血常规WBC>10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移。

合格痰标本（每低倍视野鳞状上皮<10个、WBC>25个）连续两次检出相同病原体或痰定量培养病原菌≥107CFU/ml。

血培养阳性或肺炎并发胸腔积液经穿刺抽液分离到病原体。

血清或其他体液免疫学检查。

支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出浓度≥105CFU/ml的病原菌。

【诊断要点】

社区获得性肺炎临床诊断标准：以下1~4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并咳脓性痰；伴或不伴胸痛。2、发热。3、肺实变体征和或湿啰音。4、WBC>10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移。5、胸X片显示肺片状、斑片状浸润阴影或间质炎改变。常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒等。

医院获得性肺炎临床诊断依据是X线检查出现新的或进展的肺部浸润阴影加上下列三个临床症候中的两个或以上可以诊断为肺炎：1、T >38℃。2、血WBC增多或减少。3、脓性气道分泌物。注意与以下鉴别：肺不张、心力衰竭肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞、ARDS等。

评估严重程度重症肺炎标准如下主要标准：1、需要机械通气。2、感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：1、R ≥30次/分。2、氧合指数≤250。3、多肺叶浸润。4、意识障碍。5、氮质血症BUN ≥ 20mg/dl(7.5mmol/L)。6、WBC减少, <4×109/L 。7、PLT 减少（<10×109/L）。8、低体温。9、低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上可诊断为重症肺炎。

【治疗常规】

（一）、吸氧、抗感染、化痰、免疫治疗、支持治疗，机械通气等。

（二）、抗感染治疗为主要环节。根据当地流行病学经验选药。获得病原学药敏则根据药敏选药。此外，还应根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或ICU

病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。几种肺炎的易感因素或诱因1、肺炎球菌肺炎多见于既往体健者、青壮年，有淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、上呼吸道感染史等诱因。2、葡萄球菌肺炎流感、皮肤或软组织感染、外伤、烧伤、大手术后、静脉导管感染、滥用静脉注射药物史；婴幼儿、老年人、体弱者、营养不良者、糖尿病、慢性支气管肺疾病、中枢神经系统疾患、免疫缺陷者（HIV感染）、恶性肿瘤晚期、接受免疫抑制剂或抗肿瘤药物治疗或放疗；长期大量应用广谱抗菌药物造成菌群失调；接受过各种创伤性诊疗操作：如气管切开、气管插管、机械通气、留置导尿管、留置静脉导管（静脉营养）、胸腔引流等；长期住院治疗，尤其ICU治疗。3、革兰阴性杆菌肺炎酒精中毒、COPD、糖尿病、免疫功能低下、广谱抗菌药物应用、气管切开、机械通气等。4、厌氧菌肺炎口腔卫生不良、牙龈炎、牙周病、龋齿；昏迷、癫痫、醉酒、药物成瘾、全麻、球麻痹吞咽困难；气道异物、新生物及肺梗死所造成的气道阻塞。5、军团菌肺炎可通过空调、供水系统传播。建筑工地工人与居民、旅游人员患病较多；易感人群为吸烟、酗酒者；接受免疫抑制剂治疗、免疫功能低下、心肺及肾脏患者、老人、孕妇。

（三）、抗菌素使用原则：尽量选窄谱抗菌素。重症患者尽早用广谱、强效抗菌素，并应足量、联合用药。抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。既往健康的轻症、胃肠功能正常的患者尽量选生物利用度良好的口服抗菌素。一般可于热退

和主要呼吸道症状明显改善后3-5天停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异。肺炎球菌热退后72小时。金葡菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等易导致肺组织坏死的致病菌，疗程宜超过2周。肺炎支原体或衣原体疗程宜为10-14天、军团菌属疗程宜为10-21天。

（四）、初始治疗后48-72h应重新评估病情和诊断。 1、有效：体温下降，呼吸道症状改善；WBC恢复和X胸片病灶吸收一般出现较迟。2 、症状明显改善者无论痰病原学检测结果如何，仍可维持原有治疗。3 、症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。初始治疗72h症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效。1. 抗菌素未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合痰培养结果，审慎调整抗感染药物并重复病原学检查。2.特殊病原体感染如结核分杆菌、真菌、病毒等。3.出现并发症如脓胸、迁徙性病灶或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应处理。4.非感染性疾病误诊为肺炎。5.药物热，停用所有可疑药物。

第二节细菌性肺炎

一、肺炎链球菌肺炎

【概述】

肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数。通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺小叶急性实变，近年来抗生素的广泛使用，致使起病方式、症状及X线改变均不典型。

【临床表现】

1、症状起病急骤，高热、寒战或畏寒。咳嗽、咳铁锈色痰或白色黏痰，胸痛、轻重不等的呼吸困难，严重感染伴菌血症、败血症者可有消化道症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸、烦躁不安、神志模糊，甚至昏迷、休克。

2、体征典型病例呈急性病容，面颊绯红，气促、口唇周围出现单纯疱疹，患侧肺部有实变体征，叩诊浊音、语颤增强。听诊有支气管呼吸音、湿性啰音或捻发音。病变累及胸膜可出现胸膜摩擦音或胸腔积液体征。当并发中毒性休克时，收缩压下降至90mmHg以下。

【检查】

1、血液检查WBC计数常>10×109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、免疫低下、酗酒者白细胞计数可不升高，但中性粒细胞比例仍高。由于肺充气减少可出现低氧血症，由于过度通气可出现呼吸性碱中毒。

2、痰检查痰的革兰染色在典型情况下可呈短链排列的双球菌。用多价肺炎球菌抗血清显示荚膜肿胀能证明是肺炎球菌。痰培养24~48h可确定病原体。

3、X线检查X线影像表现为肺浸润阴影，在最初数小时可表现不明显或难以发现，支气管肺炎为最常见的X线表现，实变局限于一叶的大叶性肺炎伴典型支气管充气征是肺炎球菌感染的特征性表现。