遗体捐赠申请表
遗体捐赠申请
遗体捐赠申请
我是杨某某，现年36岁，于2020年9月30日去世，住所在新疆乌鲁木齐市解放大道77号。
我是一个带着爱心和坚守仁义的人，思想积极正直，常把自然科学研究和人文社会责任放在自己的身上，乐于实践社会主义核心价值观。
在世的时候，我曾尽职尽责履行了自己的义务，把人类发展的多元化和可持续性放在首位。
所以我深信一点，就是，我离世之后，可以通过积极有益的遗体捐赠，把自己留下来的一点点精神意义，奉献给后世子孙。
根据《中华人民共和国人体器官移植条例》以及《中华人民共和国有关死亡人员遗体处理条例》等相关法律，我死后由家属慎重考虑，同意申请捐赠遗体，慎重考虑，同意申请捐赠遗体，将我的胸腹部器官捐赠给再需要的人。
移植捐赠可以使身体有病痛的接受者重获新生，使他们重获生活健康，能在有限的生命中，重新开始拥有希望、充满活力。
我去世后，愿我的遗体捐赠38岁以下的接受者，尤其是儿童接受者，把它用于移植操作，把我留下来的一点点精神价值，奉献给他们，从而给大家带来更多欢乐、希望和希望。
最后，我衷心祝愿所有离世的生命和死者安息，祝福他们在更高的轮回中缓缓升腾。
以上，就是我的遗体捐赠申请。
谢谢！。
遗体捐赠申请表
遗体捐赠申请表
编号
遗体捐献
申请登记表
志愿者简历
遗体捐献申请书
我自愿将自己的遗体无条件地捐献给医学事业，为祖国的医学教育和提高疾病防治水平，贡献自己最后的
一份力量。
请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理遗体捐献手续。
此致
敬礼
申请人
年月日
执行人（近亲属代表意见）
我赞同申请人的意愿，同意做他（她）的执行人，与登记机构保持联系。
在申请人去世后的24小时内，及时通知登记机构办理遗体交接手续，并同意遗体在利用完后，由遗体利用所单位统一火化处理。
执行人签章
年月日
近亲属同意签名栏
填表说明
一．填写申请登记表一式三份，字迹工整；
二．填好表后，将申请登记表交给登记机构，请附四张免冠一寸相片；
三．职业：主要填写从事的工作；
四．户口所在地：按户口薄上的地址填写完整；
五．常住地址：按经常居住的地址填写完整；
六．因搬家或其他原因需变更地址的，可到原登记机构申报；
七．要求撤销登记的，应携带遗体捐献卡到原登记机构办理撤销手续。
八．遗体捐献者去世后，执行人对角膜捐献者要在6小时以内、执行人对遗体捐献者要在24小时内通知原登记机构，如原登记机构或利用单位有特殊情况，可先送往殡仪馆保存，再通知原登记机构办理捐献手续。
登记机构名称：
地址：
联系电话：邮政编码：
工作时间：上午：8：30－11：30；下午：2：30－5：00时；周六、周日值班电话：。
捐赠遗体申请书模板格式
捐赠遗体申请书尊敬的XX大学医学院：我叫XX，男/女，现年XX岁，住在XX省XX市XX区XX街道XX号。
我通过了解贵院在医学教育和科研方面取得的突出成果，以及对遗体捐赠事业的重视，决定在我离世后将我的遗体捐赠给贵院用于医学研究和教育事业。
特此向贵院提交捐赠遗体申请书，内容如下：一、捐赠意愿1. 我自愿捐赠遗体，用于医学研究和教育事业，为人类健康和社会发展作出贡献。
2. 我同意贵院在我离世后，对我的遗体进行必要的处理和保存，以满足医学研究和教育的需要。
3. 我承诺，我的捐赠行为得到了我家人的支持和同意。
二、捐赠条件1. 我保证在捐赠遗体时，身体健康，没有传染性疾病和其他严重疾病。
2. 我承诺在捐赠遗体后，不再追究与捐赠相关的任何法律责任。
三、捐赠程序1. 我愿意在捐赠遗体前，与贵院签订捐赠协议，明确双方的权利和义务。
2. 我同意在捐赠遗体后，贵院为我保密，不公开我的姓名和相关信息。
3. 我希望贵院在我离世后，能够对我进行必要的尊重和纪念，以表达对我的感谢和敬意。
四、其他事项1. 我捐赠遗体的行为，不涉及任何物质报酬和利益交换。
2. 我希望通过我的捐赠，能够激发更多人关注和支持遗体捐赠事业，为医学研究和教育事业贡献力量。
3. 我希望贵院能够积极宣传遗体捐赠事业，提高公众对遗体捐赠的认知度和接受度。
最后，我再次表示，我捐赠遗体的决定是经过深思熟虑的，我坚信这是我对社会、对人类做出贡献的一种方式。
我希望贵院能够接受我的捐赠，并将其用于最有价值的地方。
在此，我衷心感谢贵院对我的支持和帮助。
此致敬礼！申请人：XX联系电话：XX申请日期：XX年XX月XX日。
自愿捐献遗体登记表【模板】
自愿捐献遗体登记表
浙医字第号
此表填好后请速寄回**大学紫金港校区医学院解剖教研室，邮编：******
此表格填好后请迅速寄回
捐献遗体须知
对于您自愿捐献遗体为医学教学和科研无私奉献的精神表示钦佩。
随着医学科学的发展，要求我们不断地提高对人体疾病的认识和研究，为广大人民的健康事业造福。
你的这一意愿不仅体现了您本人崇高的思想境界，同时对我校的广大师生也是极大的鼓舞。
在这里表示衷心的感谢。
目前，希望您保重身体，积极锻炼，以自己的有生之年为人民服务，多作贡献。
至于您身后之事，我们会根据您的意愿妥善安排。
关于捐献遗体的具体事项，有如下几点希协助做好：
1 、捐献遗体系自愿，为医学科学尽义务，不附加任何条件。
2 、请认真填写登记表，要求用钢笔或圆珠笔填写，字迹端正清晰，表格上最好能贴上照片。
3 、请安排好去世后与我们联系的人，由联系人及时转告：
联系电话：0571—******** ********
4 、表格填好后，请迅速寄回，便于我们存档。
来信请寄：
**大学紫金港校区医学院解剖教研室邮编：310058 此致
敬礼！
**大学紫金港校区医学院解剖教研室。
指定遗体捐献申请书模板
尊敬的遗体捐献中心：
我，XXX，性别：XX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX，现年XX岁，住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，在此郑重地向贵中心提出遗体捐献申请。
我深知遗体捐献是一项伟大的公益事业，是关爱他人、传递爱心、弘扬人道主义精神的具体体现。
我之所以作出遗体捐献的决定，源于我对生命的尊重和热爱，我希望我的遗体能够为医学事业做出贡献，帮助那些需要帮助的人。
我坚信，在我离世后，我的遗体能够为他人带来希望和康复，这也是我对社会、对人类的一份贡献。
我了解遗体捐献的过程并不简单，需要经过法律程序和医学评估。
我愿意配合贵中心完成所有必要的程序，并遵守相关规定。
我也了解遗体捐献可能会给我的家人带来一定的困扰，但我相信，他们一定会理解我的决定，支持我实现这个愿望。
我在此明确表示，我的遗体在去世后，无论在何种情况下，都不得用于任何形式的器官移植，只用于医学研究和教育事业。
我愿意在法律允许的范围内，为人类的医学事业做出贡献。
我希望通过贵中心，向所有关心我、爱护我的人表示感谢。
我感谢我的家人，他们一直支持我、鼓励我，让我有机会实现我的愿望；我感谢我的朋友，他们一直陪伴我、帮助我，让我有勇气面对生命中的挑战；我感谢所有关心我的人，他们的关爱让我感受到生命的温暖和力量。
最后，我衷心希望贵中心能够接受我的遗体捐献申请，帮助我实现我的愿望。
我相信，在我离世后，我的遗体将成为医学事业的一份宝贵资源，为人类的健康和幸福做出贡献。
此致
敬礼！
申请人：XXX
联系电话：XXXXXXXXXXXXXX
申请日期：XXXX年XX月XX日。
志愿捐献遗体眼球角膜申请登记表
编号：公民生前志愿捐献遗体眼球（角膜）申请登记表姓名工作单位填表日期联系电话河南省人民医院河南省眼科研究所捐献眼球（角膜）献给医学事业，为盲人重见光明贡献自己的一份力量，是一种破除旧的传统观念，无私奉献的崇高行为。
供体标准：（根据1987年美国眼库协会制订的供体选择标准）（一）适合条件：1．年龄1~75岁，最理想的是60岁以下成年人。
2．死亡至摘除时间：6小时以内最好，12小时为临界值。
（二）禁忌证：1．不明原因死亡。
2．怀疑或确诊为中枢系统疾病致死。
3．多发性硬化。
4．帕金森氏病。
5．肌萎缩性侧索硬化。
6．接受人生长激素者。
7．亚急性硬化性全脑炎。
8．先天性风疹。
9．进行性多病灶性脑白质病。
10．艾滋病或艾滋病高危人群：血友病者、母亲患艾滋病的新生儿、卖淫者、静脉注药成瘾者、同性恋者。
11．亚急性脑炎、巨细胞病毒脑部感染。
12．败血症。
13．肝炎。
14．狂犬病。
15．梅毒。
16．白血病。
17．骨髓及骨髓外增殖异常。
18．何杰金氏病及非何杰金氏病。
19．淋巴肉瘤。
20．眼部异常—视网膜母细胞瘤、结膜炎、虹膜炎、青光眼、眼前节恶性肿瘤、角膜病（如圆锥角膜、翼状胬肉、角膜营养不良及白斑等）。
一、志愿捐献人情况：1．志愿者逝世后请立即通知我库，并与我库联系办理有关捐献遗体眼球的具体事宜。
2．办理捐献遗体眼球手续时，请将公安部门或医院出具的“死亡证明”交本库登记。
3．本库概不受理捐献眼球以外的事宜。
三、死亡日期：年月日时分死亡原因：捐献眼球时间年月日时分。
整体遗体捐赠申请书
整体遗体捐赠申请书尊敬的_______（接收捐赠机构的名称）：我，（申请人姓名），中华人民共和国公民，身份证号码_______，在此郑重地向贵机构提出整体遗体捐赠的申请。
【申请人基本信息】姓名：_______性别：_______出生日期：_______身份证号码：_______现居住地址：_______联系方式：_______【捐赠意愿】我深知生命的宝贵，也深刻理解医学研究对于人类健康事业的重要意义。
在深思熟虑之后，我自愿决定在逝世后，将我的遗体无条件地捐赠给贵机构，用于医学教育、科研及解剖学研究，以期为我国的医学事业做出贡献。
【捐赠声明】1. 我保证在捐赠过程中所提供的信息真实有效。
2. 我了解遗体捐赠的全过程，并已充分了解捐赠后遗体可能的使用方式。
3. 我明白遗体捐赠需要经过家属同意，我已经与家属进行了充分的沟通，并取得他们的理解和支持。
4. 我承诺在捐赠过程中，不向贵机构提出任何经济补偿或其他利益要求。
5. 我同意在遗体捐赠过程中，如需进行任何必要的医疗程序或手术，均由贵机构负责实施。
【家属同意】家属/法定代理人姓名：_______与申请人关系：_______身份证号码：_______联系电话：_______家属/法定代理人声明：本人作为_______（申请人姓名）的家属/法定代理人，已充分了解并同意_______的遗体捐赠意愿，并在其逝世后，配合贵机构完成遗体捐赠的相关事宜。
【捐赠日期及签名】申请日期：_______申请人签名：_______家属/法定代理人签名：_______【备注】1. 本申请书一式两份，申请人及贵机构各持一份。
2. 本申请书的任何修改均需双方书面确认，否则无效。
敬请贵机构审阅，并给予批准。
敬礼！申请人：（签名）_______年_______月_______日。
天津市公民生前志愿捐献自身尸体申请记录表
天津市公民
生前志愿捐献自身尸体
申请记录表
天津市红十字会
姓名：性别：年龄：
照片
籍贯：职业：电话：
工作单位及具体部门：
家庭详细地址：区（县）路（道乡）号（村）
我志愿将自己的尸体无条件地奉献给医学科学事业，为祖国医学教育事业和提高疾病防治水平，奉献自己的最后一份力量。
请亲属遵循我的遗愿，支持执行人办理手续。
目前躯体情形（如患有疾病，请注明疾病名称）
申请人（签字）
年月日
直系亲属情形（如无直系亲属，请填写紧密关系的旁系亲属）
关系代码：01-父母02-兄弟姐妹03-配偶04-子女05-其它亲属06-朋友执行人情形（可委托直系亲属、亲友代表、工作单位或街道干部等担任）
关系代码：01-父母02-兄弟姐妹03-配偶04-子女05-其它亲属06-朋友
我情愿作为申请人的执行人，在申请人逝世后，及时通知医科大学，办理尸体接收。
执行人（签字）
年月日
家眷意见（所有直系亲属都要签署）
意见签字
附注
一、在交申请记录表时，请附二张寸照片。
二、办理同意部门为天津医科大学教务处，（和平区气象台路22号）
：。
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编号厦门市遗体捐献
申请登记表
厦门市红十字会
志愿者简历
遗体捐献申请书
我自愿将自己的遗体无条件地捐献给医学事业，为祖国的医学教育和提高疾病防治水平，贡献自己最后的一份力量。
请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理遗体捐献手续。
此致
敬礼
申请人
年月日
执行人（近亲属代表意见）
我赞同申请人的意愿，同意做他（她）的执行人，与登记机构保持联系。
在申请人去世后的24小时内，及时通知登记机构办理遗体交接手续，并同意遗体在利用完后，由遗体利用所单位统一火化处理。
执行人签章
年月日
近亲属同意签名栏
填表说明
一．填写申请登记表一式三份，字迹工整；
二．填好表后，将申请登记表交给登记机构，请附四张免冠一寸相片；
三．职业：主要填写从事的工作；
四．户口所在地：按户口薄上的地址填写完整；
五．常住地址：按经常居住的地址填写完整；
六．因搬家或其他原因需变更地址的，可到原登记机构申报；
七．要求撤销登记的，应携带遗体捐献卡到原登记机构办理撤销手续。
八．遗体捐献者去世后，执行人对角膜捐献者要在6小时以内、执行人对遗体捐献者要在24小时内通知原登记机
构，如原登记机构或利用单位有特殊情况，可先送往殡
仪馆保存，再通知原登记机构办理捐献手续。
登记机构名称：
地址：
联系电话：邮政编码：
工作时间：上午：8：30－11：30；下午：2：30－5：00时；周六、周日值班电话：。