教案(肝硬化、肝癌)

南方医科大学

教案

2011学年秋季学期

所在单位南方医院

系、教研室内科学

课程名称概论

授课对象制药、经济09 授课教师顾红祥

职称主治医师

教材名称内科学（第七版）

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教学过程

肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染－肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等

自发性腹膜炎

致病菌多为革兰阴性杆菌，

表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等

肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰

特征：自发性少尿或无尿

氮质血症

稀释性低钠血症和低尿钠

肾脏无明显病理改变

机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低

●交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加

●肾素-血管紧张素系统活性增强

●肾PGs合成减少，血栓素（TXA2）增多

●内毒素血症：增加肾血管阻力

●白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩

肝肺综合征: 指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征

原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑

电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒

实验室和其他检查

血常规：贫血、血象三少

尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿

肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，ALT、AST、胆固醇脂、白蛋白、γ-球蛋白、PT 、PIIIP、透明质酸酶、板层素。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常

免疫学检查：T淋巴细胞、IgG、IgA、非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记（+）

腹水常规：漏出液

SBP：漏出液与渗出液之间

TB：淋巴细胞为主

PHC：血性

影像学检查：

X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损→食道静脉曲张

B 超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水

CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水

内镜检查：

胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗

肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病

腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检

肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断

诊断标准

病史：肝炎、饮酒等

肝功能减退和门脉高压症的临床表现

肝脏质地坚硬有结节感

肝功能试验有阳性发现

肝活检有假小叶形成

鉴别诊断

4.肝肾综合征：目前无有效治疗

去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因

严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡

输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂

特利加压素联合白蛋白治疗

重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等

扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君

肝移植术

可提高患者的存活率

预后

酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好

Child-pugh：A级最好，C级最差

死亡原因:肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征

复习思考题

1. 引起肝硬化的常见病因有哪些？

2. 何谓肝功能代偿期和肝功能失代偿期？

3. 肝硬化的诊断依据，应与哪些疾病相鉴别？

4. 肝硬化的常见并发症有哪些？

5. 肝硬化病人为什么易并发原发性腹膜炎？

6. 简述肝肾综合征的诊断及治疗原则。

7. 简述肝硬化腹水形成的机制？

8. 简述肝硬化的临床特点。

9. 肝硬化的治疗原则。

原发性肝癌

病因和发病机制

自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌

病因尚未确定，可能因素有：

病毒性肝炎：乙肝、丙肝

肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生

黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1

饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素

沟溏水

遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症

其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫

HBV和HCV与PHC的关系

HBV PHC患者，乙肝病毒标志物阳性>90%（对照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高发区HBsAg阳性发生肝癌较阴性者高650倍；我国肝癌患者中单纯整合型HBV-DNA 占51.1%，HBV的X基因可改变感染HBV的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关

HCV 我国HCC中5%～8% HCV阳性（对照0～2%）；日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很多病人为HCV+HBV感染

肝癌与肝硬化的关系

肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化

肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%

国际上公认的公式

HBV 0r HCV肝硬化肝癌

病理

大体形态分型：

块状型：>5cm, >10cm称巨块型，74%

结节型：单结节、多结节和融合结节

<5cm 22.2%，常伴有肝硬化

弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，1.2%

小肝癌：<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和<3cm

组织学类型：

肝细胞癌（HCC）90%

胆管细胞癌（CCC）10%

混合型：罕见

转移途径

肝内转移：肝内转移最早、最常见

门静脉、肝静脉、胆管癌栓

肝外转移：占50%

血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑

淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、

锁骨上淋巴结

种植转移：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔

临床表现

起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期

亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现

自然病程：

过去认为3～6月

现在认为至少24个月

AFP亚临床临床症状晚期死亡

10月8月4月2月

症状

肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产生急腹症

肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节

黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道

肝硬化征象

恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质

伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征

转移灶症状

临床分期

I期：无症状和体征（亚临床期）

II期：介于I期与III期之间

III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者

临床分型

单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现

硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现

炎症型：有或无肝硬化，但伴有持续性癌性高热或ALT 明显增高

并发症

肝性脑病：终末期表现，占死因34.9%

上消化道出血: 占死因15.1%

肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝癌死因的10%

继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等

实验室和其他检查

肿瘤标记物的检测