病案质控培训 PPT课件
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病历质控制度ppt课件
临床住院医师职责（一级医师）
（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负 责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师
负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。
（二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行 情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 （三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时 完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。 （四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化， 提出需要会诊转院或出院的意见。 （五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工 作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。
临床主治医师职责（二级医师） （一）在科主任领导和主任医师的指导下，负责本科所管辖范围的 医疗、教学、科研、预防工作。 （二）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊 诊疗操作。负责所管病员接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检 查执行情况。 （三）掌握病员的病情变化，病员发生疑难、危重、死亡、医疗事 故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 （四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 （五）主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写 的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。 （六）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的 医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长做好病房管理。 （七）组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新 技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 （八）
二、三级病历质控体系Fra bibliotek主任（副主任）医师职责(三级医师）
（一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断 、处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊 治和操作平。 （二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务 。亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医师和担任科主任或业 务副主任的副主任医师，每周至少查房或重点查房一次，并随时解 决疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。 （三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病 案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医 疗操作规程。 （四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量 ，尽量把病人留在本院解决。 （五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年 内开始出专业专科门诊。
病历质控制度PPT课件
四、病历质量检查信息反馈
1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，
2、医院将在每月一次的“医疗质量、安全例会”上通报病历质量 检查情况、具体缺陷及奖惩等，反馈给各科室。
3、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺 陷提出改进措施，并检查措施落实，做好记录。
五、病历质量安全控制委员会
临床主治医师职责（二级医师）
（一）在科主任领导和主任医师的指导下，负责本科所管辖范围的 医疗、教学、科研、预防工作。 （二）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊 诊疗操作。负责所管病员接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检 查执行情况。 （三）掌握病员的病情变化，病员发生疑难、危重、死亡、医疗事 故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 （四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 （五）主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写 的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。 （六）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的 医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长做好病房管理。 （七）组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新 技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 （八）
优秀病历奖评制度
医教部
为贯彻落实山西省卫生厅《病历书写基本规范》，我院决定每季度 开展一次优秀病历奖评活动，通过病历质量评比，进一步推进我院 内涵建设工程，规范病历书写，提高病历质量，保障医疗安全。
工作要求 ㈠提高认识，加强领导。病历是是医疗机构医疗水平、管理水平、 医院文化、规章制度落实情况的具体体现，在涉及医疗争议时，又 成为帮助卫生行政部门或司法部门判定法律责任，维护医患双方合 法权益的重要依据。病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一 。各科室要将本次优秀病历评选活动作为提高医务人员病历书写质 量，保证医疗安全的一个重要抓手，高度重视，精心组织，积极参 加，切实做好此次优秀病历评选活动的组织管理工作。 ㈡以评促改，务求实效。各科室要以本次活动为契机，继续把规范 病历书写、提高病历质量、强化医务人员基础理论、基本知识、基 本技能训练等作为一项重点工作常抓不懈，以评促改、以评促建， 将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动 广大医务人员的积极性，促进各项医疗质量核心制度的落实，务求 取得实际效果，不断提高医疗质量、保障医疗安全，更好地为人民 群众健康服务。 ㈢认真总结，持续改进。各科室要在组织实施优秀病历选活动的基 础上，认真总结经验，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐 步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制，促进医疗 质量持续改进，切实提高临床医疗工作水平。
病案质控培训 ppt课件
DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类
系统。以DRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价， 进 而 为 预 付 费 制 度 （ Prospective Payment System,
PPS）奠定基础。
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25
主要变化
“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织
机构代码”项目；
对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计
分析
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30
基本要求
➢ 2001 年 版 与 新 版 内 容 相 同 且 无 特 别 说 明 的 部 分 ， 仍 按 2001年版执行；
➢ 签名可使用手写或可靠的电子签名； ➢ 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
病案
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15
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
临床基础与书写规范
➢ 入院记录：电子病历拷贝现象普遍，不规范表 格病历的设计使医师在书写时抓不 住重点，病历的个性化得不到体现。
➢ 首次病程记录：拟诊讨论诊断依据看不出自主 分析，完全依靠病史体检及检 查，体现不出诊断标准的运用。 鉴别诊断分析思路局限，模板 化电子病历限制了临床医师的 整体思维过程。
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16
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
临床基础与书写规范
➢ 出院（死亡）记录：死亡病历问题较多，尤其 是二级医院，从死亡记录中看不出患者病 情恶化至死亡的演变及抢救过程，死亡原 因不能准确地写出造成死亡的直接原因。
➢ 辅助检查医嘱及护理：电子医嘱个别医院采用 手写签名；仍有个别医院辅助检查报 告单（特别是放射报告）不规范，一 些二级医院放射报告只有结果，无影 像学描述；无审核签名。
病案首页培训PPT课件ppt
病案ห้องสมุดไป่ตู้页的基本内容
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯 等。
住院信息
入院日期、出院日期、住院天数 、床号等。
诊断信息
主要诊断、次要诊断、并发症等 。
费用信息
医疗费用、药品费用等。
检查检验信息
检查项目、检查结果等。
手术信息
手术名称、手术日期、手术医师 等。
PART 02
病案首页填写规范
患者基本信息填写规范
介绍病案首页的基本信息、填写规范、注 意事项等，使医务人员明确填写标准。
讲解病案首页的质量控制方法、质控标准 、质控流程等，提高医务人员的质控意识 与能力。
病案首页信息化管理与实践
案例分析与实践操作
介绍病案首页信息化管理的相关技术与实 践经验，包括数据采集、存储、分析等方 面的应用。
通过案例分析与实践操作，使医务人员更 好地理解与掌握病案首页的填写与质控要 点，提高实际操作能力。
诊断信息填写规范
主要诊断、其他诊断、病理诊断 。
填写要求：准确描述病情，遵循 国际疾病分类标准。
注意事项：避免诊断名称的缩写 或模糊表述，确保信息的可读性
和准确性。
手术信息填写规范
手术日期、手术名称、手术医师 。
填写要求：详细记录手术过程， 准确填写手术相关信息。
注意事项：避免手术名称的缩写 或错别字，确保信息的规范性和
准确性。
其他信息填写规范
费用明细、医保类型、是否使用抗菌 药。
注意事项：注意费用明细的分类和编 码，避免出现误差和歧义。
填写要求：按照实际情况准确填写， 确保信息的完整性和准确性。
PART 03
病案首页数据质量分析
数据完整性分析
病案管理与质量控制演示精品PPT课件
• 监控病案书写是否符合有关法律、法规及规 范等有关要求
• 监控可能因病案缺陷而导致有关部门的处罚 • 监控所有医疗危险因素
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/21
病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整、规范
• 《病历书写基本规范》中最为重要的条款 • 2010版增加“规范”
–2002年病历在医院管理中的重要位置显现
《侵权责任法》对病历的规定
• 共计3条5项内容 – 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3 项） – 病历书写与保管（61条1款） – 患者的病历知情权（61条2款） – 患者的病历隐私权（62条）
• 2010年7月1日以后，病历将成为医患双方 诉讼的焦点证据
– 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审 周期内适时对医院进行的检查和抽查。 共同构成医院评审的工作体系，产出 医院评审结论。
《医院评审暂行办法》
医疗信息统计评价的内容和项目包括： （一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理
用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法
评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交 评审申请材料 • 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少 于6 个月的自评工作。
《医院评审暂行办法》
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查： – 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满 时对医院进行的综合评审。
包括：书面评价、医疗信息统计评价、现场 评价和社会评价。
建立科学化的工作流程
• 病案管理的工作流程各医院有自身的特点，但 其基本的流程应当是一致的。
• 病案管理要注重信息流，要从起始点抓起： – 门诊要以挂号室为起点 – 住院要以住院登记处为起点 – 急诊及其他特殊门诊也是独立的起始点
• 监控可能因病案缺陷而导致有关部门的处罚 • 监控所有医疗危险因素
SUCCESS
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2020/12/21
病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整、规范
• 《病历书写基本规范》中最为重要的条款 • 2010版增加“规范”
–2002年病历在医院管理中的重要位置显现
《侵权责任法》对病历的规定
• 共计3条5项内容 – 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3 项） – 病历书写与保管（61条1款） – 患者的病历知情权（61条2款） – 患者的病历隐私权（62条）
• 2010年7月1日以后，病历将成为医患双方 诉讼的焦点证据
– 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审 周期内适时对医院进行的检查和抽查。 共同构成医院评审的工作体系，产出 医院评审结论。
《医院评审暂行办法》
医疗信息统计评价的内容和项目包括： （一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理
用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法
评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交 评审申请材料 • 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少 于6 个月的自评工作。
《医院评审暂行办法》
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查： – 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满 时对医院进行的综合评审。
包括：书面评价、医疗信息统计评价、现场 评价和社会评价。
建立科学化的工作流程
• 病案管理的工作流程各医院有自身的特点，但 其基本的流程应当是一致的。
• 病案管理要注重信息流，要从起始点抓起： – 门诊要以挂号室为起点 – 住院要以住院登记处为起点 – 急诊及其他特殊门诊也是独立的起始点
病案首页填写质控培训PPT课件
谢谢聆听！
病案首页必填项目
病案首页必填项目
病案首页必填项目
病案首页填报人员要求
临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写 病案首页时，应当按照规定的格式和内容及时、完整、准 确填报。 临床医师应当按照《住院病案首页数据填写质量规范》 要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。 编码员应当准确编写疾病分类与手术操作代码。临床 医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的， 编码员可按分类规则实施编码。
医疗费用信息准确率；病案首页数据上传率。
病案首页的重要性
病案首页质量评分标准 A类指标—4分 B类指标—2分 C类指标—1分 D类指标—0.5分 10项 14项 10项 42项
病案首页填写基本要求
不可有空项，需全部填写。
栏目中没有可填写内容的，填写“-” 措施：系统控制、人为控制 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量 标准和卫生行业通用标准。
病案首页填写及质控要求
质管办
病案首页的重要性
国家卫计委于2016年5月31日印发了 《住院病案首页数据填写质量规范》 《住院病案首页数据质量管理与控制指标》 病案首页的质量控制有了独立的评分标准
病案首页的重要性
住院病案首页数据质量管理与控制指标
住院病案首页填报完整率；主要诊断选择正确率；
主要手术及操作选择正确率；其他诊断填写完整正确率； 诊断编码正确率；病案首页数据质量优秀率；
(病案质控培训班讲义)6.病历书写与质控
----《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》
电子病历应用水平分级的原则
可随着电子病历应用整体水平的 提高，能够不断扩展评价项目， 同时保持评价方法一致.
规范性
考察电子病历的各个项目均以现行医 疗法规制度、功能规范、信息安全管 理制度与标准为依据与参照
扩展性 原则 客观性
可持续度量各个医疗机构电子病历 应用水平，为医疗机构提供评估电 子病历应用水平发展标尺。
包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统(医嘱\病历书 写等)，检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的 信息系统。
患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超 声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电 子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医 疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病 历并留存原件。
●山东省卫计委：
《山东省病历书写基本规范(2010年版）》(鲁卫医字[2010]105号) 《关于调整精神病专科病历书写相关规定的通知》（鲁卫医字〔2011〕130号）
● 医院 :
5
与电子病历相关的部令规章
《中华人民共和国电子签名法》(中华人民共和国主席令第十八号) 《电子病历基本架构与数据标准（试行）》(卫办发[2009]130号） 《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号） 《中医电子病历基本规范（试行）》(国中医药发〔2010〕18号） 《电子病历系统功能规范（试行）》(卫医政发〔2010〕114号） 《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行） 级标准中各个评分项目都尽可能采用 客观的、可计量的条件进行描述
医务人员： 实习、试用期、进修医务人员： 上级医师: 经治医师、值班医师: 手术者、手术医师 签名（签字）、 姓名、电子签名
电子病历应用水平分级的原则
可随着电子病历应用整体水平的 提高，能够不断扩展评价项目， 同时保持评价方法一致.
规范性
考察电子病历的各个项目均以现行医 疗法规制度、功能规范、信息安全管 理制度与标准为依据与参照
扩展性 原则 客观性
可持续度量各个医疗机构电子病历 应用水平，为医疗机构提供评估电 子病历应用水平发展标尺。
包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统(医嘱\病历书 写等)，检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的 信息系统。
患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超 声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电 子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医 疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病 历并留存原件。
●山东省卫计委：
《山东省病历书写基本规范(2010年版）》(鲁卫医字[2010]105号) 《关于调整精神病专科病历书写相关规定的通知》（鲁卫医字〔2011〕130号）
● 医院 :
5
与电子病历相关的部令规章
《中华人民共和国电子签名法》(中华人民共和国主席令第十八号) 《电子病历基本架构与数据标准（试行）》(卫办发[2009]130号） 《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号） 《中医电子病历基本规范（试行）》(国中医药发〔2010〕18号） 《电子病历系统功能规范（试行）》(卫医政发〔2010〕114号） 《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行） 级标准中各个评分项目都尽可能采用 客观的、可计量的条件进行描述
医务人员： 实习、试用期、进修医务人员： 上级医师: 经治医师、值班医师: 手术者、手术医师 签名（签字）、 姓名、电子签名
(病历质控培训班课件)住院病案首页填写与质控
的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。
• 减少临床医师工作量： 尽量通过HIS、电子病历系
统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填 写、录入完成采集。
2020/7/7
卫生部2011版住院病案首页中：
• 修订9项：医院--医疗机构、病室-病房、ICD-10--疾病编码、
尸检---死亡患者尸检、……
一、基本要求 二、各项定义及填写要求
2020/7/7
依据：
1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 （卫医政发〔2010〕84号）
2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调 查制度〉等5项制度的通知》（卫办发[2012]83号）
3. 卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件
2020/7/7
一、住院病案首页--填写基本要求1
4、医院评审: 现场、日常
5、单病种、临床路径管理
6、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》
--《医院质量监测系统》(HQMS)
7、《全国卫生资源与医疗服务调查制度》----卫统报表4-1
8、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、….
9、……
2020/7/7
（二）省卫生厅
1、医院评审 2、日常监管评价--- 三级综合医院住院服务绩效评价 3、省重点专科申报评审 4、单病种、临床路径 5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表 6. ……
• 增加20项：组织机构代码 、健康卡号、新生儿出生体重、
新生儿入院体重、 现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院 方式 .. .
• 删除15项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期…… • 调整5项：出院诊断表格 、手术及操作顺序、切口愈合等级 、住院
费用统计项目、血型调整到第一页
• 减少临床医师工作量： 尽量通过HIS、电子病历系
统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填 写、录入完成采集。
2020/7/7
卫生部2011版住院病案首页中：
• 修订9项：医院--医疗机构、病室-病房、ICD-10--疾病编码、
尸检---死亡患者尸检、……
一、基本要求 二、各项定义及填写要求
2020/7/7
依据：
1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 （卫医政发〔2010〕84号）
2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调 查制度〉等5项制度的通知》（卫办发[2012]83号）
3. 卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件
2020/7/7
一、住院病案首页--填写基本要求1
4、医院评审: 现场、日常
5、单病种、临床路径管理
6、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》
--《医院质量监测系统》(HQMS)
7、《全国卫生资源与医疗服务调查制度》----卫统报表4-1
8、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、….
9、……
2020/7/7
（二）省卫生厅
1、医院评审 2、日常监管评价--- 三级综合医院住院服务绩效评价 3、省重点专科申报评审 4、单病种、临床路径 5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表 6. ……
• 增加20项：组织机构代码 、健康卡号、新生儿出生体重、
新生儿入院体重、 现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院 方式 .. .
• 删除15项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期…… • 调整5项：出院诊断表格 、手术及操作顺序、切口愈合等级 、住院
费用统计项目、血型调整到第一页
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病案 质控中心
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
病例讨论：目前各三级医院基本做到对较大手术 或病情危重患者进行术前讨论，二级 医院相对欠缺，一些疑难、诊断不清 或危重患者很少进行疑难危重病例讨 论；讨论内容局限，术前讨论仅就手 术进行讨论，忽略了患者的整体情 况，有些讨论看不到充分的讨论分析 内容，表现为一言堂；死亡讨论死亡 原因千篇一律。
手写签名；仍有个别医院辅助检查报
告单（特别是放射报告）不规范，一
些二级医院放射报告只有结果，无影
像学描述；无审核签名。
病案 质控中心
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
临床基础与书写规范
病案首页：患者信息填写不完整，内容欠准确仍有发生， 尤其是主要诊断的选择及离院方式的填写应 进一步准确规范。二级医院首页空项较多， 诊断填写排序不规范，甚至见到一行多个诊 断现象，无法对照做到一病一码。
病案 质控中心
2012年工作总结
病历质量检查总体情况
医院等级 检查内容 病历甲级率% 病历平均分 备 注
三级综合 终 末
95
93.3
三级专科 终 末
95
92.5
二级综合 终 末
82.8
91.3 *丙级3份
二级专科 终 末
85
91.5
三级综合 运 行
98.3
93.6
三级专科 运 行
99
92.5
二级综合 运 行
病案 案 质控中心
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
诊疗技术与合理用药
合理用药：特殊药物治疗无记录与分析；围手 术期抗生素延时使用无依据分析； 未能体现抗生素分级管理；一些二 级医院似乎没有实行抗生素分级管 理，对于围手术期Ⅰ、Ⅱ类手术预 防用药抗生素选择很随意，严重违 反了抗生素使用规范。
病案 质控中心
2012年工作总结
三二．级二以级上以医上医院院病病案案检检查查——病病历历质质量量情况情况
医疗安全方面
各种告知与知情同意书：有待统一规范；有些 二级医院签署授权委托书代理关系不明确、 无授权人签名等情况较多见；个别医院只 是签署手术知情同意书时有授权委托书， 而签署其他告知（如患者入院72小时病情 告知）未签授权书；有些二级医院有创操 作前无知情告知同意书。
病案 质控中心
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
围手术期记录及手术安全核查记录：二助书写手 术记录或手术记录无术者签名已成个别 现象，但在二级医院仍能见到非术者书 写的手术记录，且无术者签名；术后首 次病程记录无患者生命体征情况；个别 病例无术者术后三日内查看患者情况记 录；许多二级医院无手术前风险评估， 无手术安全核查及麻醉前后访视记录。
病案 质控中心
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
临床基础与书写规范
入院记录：电子病历拷贝现象普遍，不规范表
格病历的设计使医师在书写时抓不
住重点，病历的个性化得不到体现。
首次病程记录：拟诊讨论诊断依据看不出自主
分析，完全依靠病史体检及检
查，体现不出诊断标准的运用。
鉴别诊断分析思路局限，模板
病案 质控中心
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
输血及有创操作：在有输血治疗的病历中，输血 指征不甚明确；个别医院输血 指征填写不严谨“促进伤口愈 合”，而患者一般情况好，并 非“低蛋白血症”；有创操作 记录缺少有创操作后患者生命 体征情况的描述；个别病历进 行了有创操作而无操作记录。
的要求，于2012年4月在全市病案工作年会中对 全体参会人员进行了三级医院评审标准的解读 与医院管理学会病案学组配合，在天津市武警医 学院进行了病案管理、病案的书写以及疾病诊断、 手术编码进行了粗略的培训
配合区县卫生局及部分医院进行卫生部《病历书
写基本规范》、《门、急诊病历书写规范》及卫
生部《新首页》填写的培训
病案 质控中心
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
诊疗技术与合理用药
诊疗技术：病程记录不能及时反应患者的病情变 化；异常检查结果回报无分析记录； 采取重要诊疗措施、更改医嘱无依据 分析；确诊日病程无诊断依据分析。 许多专科医院只注意本专业疾病的诊 疗，对患者基础病的诊治及患者整体 情况忽略不计，医嘱也看不到治疗痕 迹。甚至许多持续基础病治疗的患者 在住院期间口服自带药物。
病案 质控中心
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
抢救记录：对于危重病历临床医师注意了书写的 及时与规范，但却忽略了内涵质量的 体现，找不出能体现抢救过程中观察 患者的细致记录、抢救措施的及时有 效以及就患者情况与家属的及时沟通。
会诊及交接班：个别二级医院会诊不及时，普通 会诊待时超过48小时
92.8
91.3
二级专科 运 行
96.7
91.9
病案 质控中心
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
核心制度方面
三级查房：多数医院三级查房的梯队建设基本规 范，个别医院由于人员不足，缺乏主 治医师查房，尤其在二级医院比较普 遍；上级医师首次查房对入院时诊断 不清、病情复杂的危重患者未能体现 其诊断及鉴别分析内容；有些医院虽 然强调了上级医师的首次查房，对日 常查房重视不足 。
化电子病历限制了临床医师的
整体思维过程。
病案 质控中心
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
临床基础与书写规范
出院（死亡）记录：死亡病历问题较多，尤其
是二级医院，从死亡记录中看不出患者病
情恶化至死亡的演变及抢救过程，死亡原
因不能准确地写出造成死亡的直接原因。
辅助检查医嘱及护理：电子医嘱个别医院采用
组织全市病案管理人员参加2011年12月28日在市卫
生局举办的国家卫生部视频会议，北医三院焦建军
主任主讲，培训2012版病历首页的书写
组织首页规范填写及国际疾病分类ICD-10编码和手
术编码ICD-9-CM-3培训
病案 质控中心
2012年工作总结
培训工作
疾病编码、病历书写规范化及其它培训 针对卫生部三级医院评审标准中对病案管理专业
病案质控培训
• 市病案质控中心总结（2012年） • 新住院病案首页填写说明 • 门急诊病历书写规范
2012年工作总结
Байду номын сангаас
培训工作
新住院病案首页书写培训
为贯彻执行《卫生部新修订住院病案首页》对全市
90个医疗机构的医务科长、病案室主任、电子病历
软件维护人员；11个区县卫生局的医政科长、病案
质控管理小组成员等112人进行了培训
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
病例讨论：目前各三级医院基本做到对较大手术 或病情危重患者进行术前讨论，二级 医院相对欠缺，一些疑难、诊断不清 或危重患者很少进行疑难危重病例讨 论；讨论内容局限，术前讨论仅就手 术进行讨论，忽略了患者的整体情 况，有些讨论看不到充分的讨论分析 内容，表现为一言堂；死亡讨论死亡 原因千篇一律。
手写签名；仍有个别医院辅助检查报
告单（特别是放射报告）不规范，一
些二级医院放射报告只有结果，无影
像学描述；无审核签名。
病案 质控中心
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
临床基础与书写规范
病案首页：患者信息填写不完整，内容欠准确仍有发生， 尤其是主要诊断的选择及离院方式的填写应 进一步准确规范。二级医院首页空项较多， 诊断填写排序不规范，甚至见到一行多个诊 断现象，无法对照做到一病一码。
病案 质控中心
2012年工作总结
病历质量检查总体情况
医院等级 检查内容 病历甲级率% 病历平均分 备 注
三级综合 终 末
95
93.3
三级专科 终 末
95
92.5
二级综合 终 末
82.8
91.3 *丙级3份
二级专科 终 末
85
91.5
三级综合 运 行
98.3
93.6
三级专科 运 行
99
92.5
二级综合 运 行
病案 案 质控中心
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
诊疗技术与合理用药
合理用药：特殊药物治疗无记录与分析；围手 术期抗生素延时使用无依据分析； 未能体现抗生素分级管理；一些二 级医院似乎没有实行抗生素分级管 理，对于围手术期Ⅰ、Ⅱ类手术预 防用药抗生素选择很随意，严重违 反了抗生素使用规范。
病案 质控中心
2012年工作总结
三二．级二以级上以医上医院院病病案案检检查查——病病历历质质量量情况情况
医疗安全方面
各种告知与知情同意书：有待统一规范；有些 二级医院签署授权委托书代理关系不明确、 无授权人签名等情况较多见；个别医院只 是签署手术知情同意书时有授权委托书， 而签署其他告知（如患者入院72小时病情 告知）未签授权书；有些二级医院有创操 作前无知情告知同意书。
病案 质控中心
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
围手术期记录及手术安全核查记录：二助书写手 术记录或手术记录无术者签名已成个别 现象，但在二级医院仍能见到非术者书 写的手术记录，且无术者签名；术后首 次病程记录无患者生命体征情况；个别 病例无术者术后三日内查看患者情况记 录；许多二级医院无手术前风险评估， 无手术安全核查及麻醉前后访视记录。
病案 质控中心
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
临床基础与书写规范
入院记录：电子病历拷贝现象普遍，不规范表
格病历的设计使医师在书写时抓不
住重点，病历的个性化得不到体现。
首次病程记录：拟诊讨论诊断依据看不出自主
分析，完全依靠病史体检及检
查，体现不出诊断标准的运用。
鉴别诊断分析思路局限，模板
病案 质控中心
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
输血及有创操作：在有输血治疗的病历中，输血 指征不甚明确；个别医院输血 指征填写不严谨“促进伤口愈 合”，而患者一般情况好，并 非“低蛋白血症”；有创操作 记录缺少有创操作后患者生命 体征情况的描述；个别病历进 行了有创操作而无操作记录。
的要求，于2012年4月在全市病案工作年会中对 全体参会人员进行了三级医院评审标准的解读 与医院管理学会病案学组配合，在天津市武警医 学院进行了病案管理、病案的书写以及疾病诊断、 手术编码进行了粗略的培训
配合区县卫生局及部分医院进行卫生部《病历书
写基本规范》、《门、急诊病历书写规范》及卫
生部《新首页》填写的培训
病案 质控中心
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
诊疗技术与合理用药
诊疗技术：病程记录不能及时反应患者的病情变 化；异常检查结果回报无分析记录； 采取重要诊疗措施、更改医嘱无依据 分析；确诊日病程无诊断依据分析。 许多专科医院只注意本专业疾病的诊 疗，对患者基础病的诊治及患者整体 情况忽略不计，医嘱也看不到治疗痕 迹。甚至许多持续基础病治疗的患者 在住院期间口服自带药物。
病案 质控中心
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
抢救记录：对于危重病历临床医师注意了书写的 及时与规范，但却忽略了内涵质量的 体现，找不出能体现抢救过程中观察 患者的细致记录、抢救措施的及时有 效以及就患者情况与家属的及时沟通。
会诊及交接班：个别二级医院会诊不及时，普通 会诊待时超过48小时
92.8
91.3
二级专科 运 行
96.7
91.9
病案 质控中心
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
核心制度方面
三级查房：多数医院三级查房的梯队建设基本规 范，个别医院由于人员不足，缺乏主 治医师查房，尤其在二级医院比较普 遍；上级医师首次查房对入院时诊断 不清、病情复杂的危重患者未能体现 其诊断及鉴别分析内容；有些医院虽 然强调了上级医师的首次查房，对日 常查房重视不足 。
化电子病历限制了临床医师的
整体思维过程。
病案 质控中心
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
临床基础与书写规范
出院（死亡）记录：死亡病历问题较多，尤其
是二级医院，从死亡记录中看不出患者病
情恶化至死亡的演变及抢救过程，死亡原
因不能准确地写出造成死亡的直接原因。
辅助检查医嘱及护理：电子医嘱个别医院采用
组织全市病案管理人员参加2011年12月28日在市卫
生局举办的国家卫生部视频会议，北医三院焦建军
主任主讲，培训2012版病历首页的书写
组织首页规范填写及国际疾病分类ICD-10编码和手
术编码ICD-9-CM-3培训
病案 质控中心
2012年工作总结
培训工作
疾病编码、病历书写规范化及其它培训 针对卫生部三级医院评审标准中对病案管理专业
病案质控培训
• 市病案质控中心总结（2012年） • 新住院病案首页填写说明 • 门急诊病历书写规范
2012年工作总结
Байду номын сангаас
培训工作
新住院病案首页书写培训
为贯彻执行《卫生部新修订住院病案首页》对全市
90个医疗机构的医务科长、病案室主任、电子病历
软件维护人员；11个区县卫生局的医政科长、病案
质控管理小组成员等112人进行了培训