抗菌药处方专项点评

左氧氟沙星片 头孢克肟胶囊 左氧氟沙星片 乳酸环丙沙星 滴眼液 硝夫太尔片 甲硝唑维B6片 头孢克肟胶囊 注射用头孢 呋辛钠 氧氟沙星 滴耳液 盐酸左氧氟沙 星注射液 注射用头孢 唑肟钠 盐酸左氧氟沙 星 盐酸洛美沙星分散 片 注射用乳糖酸阿奇 霉素
20 21
66 37
腹痛待查 肺炎
× ×
√ √
× √
• 每日给药频次
• • • • • • • • • 参照说明书 药物PK特征 药物PD特征 以保证药物在体内能最大地发挥作用 时间依赖型---β-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类及其它 β-内酰胺类)、红霉素、克林霉素等消除半衰期短,应一日 多次给药. 浓度依赖型---氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药 (重症感染例外)
联合用药 抗菌药物的联合应用要有明确指征 ★抗菌药物联合用药指征（指导原则）： ①病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严 重感染 ②单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染， 2种或2种以上病原菌感染 ③单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内 膜炎等重症感染 ④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药 性的感染，如结核、深部真菌病 ★联合用药的药物选择：宜选有协同和相加作用药物 如β-内酰胺类与氨基糖苷类联合 ★注意联合用药时应将毒性大的药物减小剂量 ★通常采用2种药物联合，3种及3种以上联合仅用于 结核等个别情况
2012年1月不合理类型
不合理类型
药物选择不适宜 单次用量不适宜 给药频次不适宜
张数
4 3 7
联合用药增加ADR
联合用药存在相互作用
1
1
注明有几张处方包含几种不合理方面,总数超14张
2012年2月汇总结果
• 2月份随机抽查处方100张，无越级使用的处方有 81张，占抽查处方的81%(应大于90%)，不合理， 不符合三级标准。 • 使用注射剂的处方有38张，占抽查处方的38%。 • 联合使用抗菌药22张，占22%,包括口服和静脉滴 注，其中静脉滴注联合使用有3张。 • 不合理使用处方39张，占抽查处方的39%(应小于 1%),不合理，与三级标准差距很远。
200mg2/日
100mg3/日 0.2 3/日 200mg2/日 0.5 2/日 0.5 1/日 200mg2/日
硝夫太尔制霉 素阴道软胶囊
甲硝唑维B6片 头孢丙烯片 硝夫太尔制霉 素阴道软胶囊
0.5外用 1/日
0.4 3/日 0.5 1/日 1g 外用 1/日
14 15 16 17 18 19
五 2011年12月～2012年2月门急诊抗菌 药处方点评的结果
患者 序号 年 龄 诊断
是否超 级 别 使 用
抗菌药 物 使 用 是 否 合 理
是否使 用 注 射 剂
是否联 合 用 抗 菌 药
药物 名称
用法 用量
外用 1 78 2 65 手外伤 牙髓炎 慢性支气管炎，上 呼吸道感染 慢性支气管炎 牙周炎 咽炎 泌感 上呼吸道感染 上呼吸道感染 阴道炎 龋齿病 牙周炎 霉菌性阴道炎，细 菌性阴道炎 × × √ √ × × √ √ 莫匹罗星软膏 头孢克肟胶囊 甲硝唑维B6片 头孢丙烯片 100mg 2/ 日 0.4 3/日 0.5 1/日
三文件中与抗菌药处方点评相关的重点内容 • 抗菌药处方包括的抗菌药范围 本办法所指抗菌药物，主要包括治疗细菌、 支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真 菌等病原微生物所致感染性疾病的药物， 不包括各种病毒感染性疾病和寄生虫病的 治疗药物。
四点评的依据
1 抗菌药物临床应用指导原则 2 抗菌药物临床应用指南
• ﹙二﹚ 点评的指标 • 1、无越级使用抗菌药的百分率（无越级使 用符合率大于90%）。 • 2、联合使用抗菌药的百分率 • 3、使用注射剂抗菌药的百分率 • 4、不合理使用抗菌药的百分率（不合理处 方小于1%）
（三）对不合理处方点评的内容 药物选择（“原则”标准） 每次用量（大小、特殊人群） 每日用药频次（药代动力学和药效学PK／PD 说明书） 用药途径 溶媒的用量 联合用药（有指证、无禁忌或不增加ADR）
√ ×
0.2 3/日 200mg 2/日
1.5 2/日
22
23
46
46
中耳炎（左）
咽喉炎 膀胱炎，前列腺 炎，前列腺 增生
×
×
√
√
×
√
×
×
1ml 2/日
0.4 1/日 0.2 2/日 0.4 1/ 日 0.3 2/日 0.125 1/日
24 25 26 2岁6月
60 24
× × ×
√ √ √
√ × √
特殊使用
1.具有明显或严重不良反 应 2.需要加以保护以免细菌 过快产生耐药而导致严重 后果的抗菌药物 3.新上市不足五年的抗菌 药物，其疗效或安全性任 何一方面的临床资料尚较 少，或并不优于现用药物 的； 4.药品价格昂贵的抗菌药 物
中级以上专业技术职务任职资格-限制使用级 高级专业技术职务任职资格-特殊使用级
不合理处方类型
不合理类型
药物选择不适宜 单次用量不适宜 给药频次不适宜
张数
8 9 9
联合用药增加ADR
溶媒量不适宜 诊断与用药不符
4
1 2
2012年1月汇总结果
• 2012年1月由于上班时间短，共随机抽查处 方30张，无越级处方数24张，占总处方数 的80%，不合理，应大于90%； • 使用注射剂的11张处方，占总处方的 36.67%； • 联合使用9张，占总抽查处方的30%，其中 静滴的2张，占联合用药的22.22%； • 不合理用药14张，占总抽查处方46.67%， 不合理，应小于1%。
大环内酯类 红霉素，阿奇霉素，克 拉霉素
喹诺酮类 硝咪唑类 左氧氟沙星 甲硝唑，甲硝唑维B6 洛美沙星，莫西沙 星 奥硝唑
其他类
克林霉素
去甲万古霉素
三文件中与抗菌药处方点评相关的重点内容 • 落实抗菌药物处方点评制度 • 医疗机构组织感染科、药学等相关专业技 术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点 评。 • 每月至少抽查门急诊处方100张，发现问题， 及时整改。 • 对抗菌药物临床使用进行专项点评重点抽 查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤 科、神经科、重症医学科等临床科室。
门急诊抗菌药处方点评及 处方干预
主要内容
• • • • • • 一 点评的目的 二 点评的相关文件 三文件中与处方点评相关的重点内容 四 点评的依据 五 门急诊抗菌药处方点评的实施方案 六 2011年12月～2012年2月门急诊抗菌药处方点 评的结果 • *七 对不合理具有代表性的抗菌药处方举例分析 • 八 处方干预
• 药物选择 二、严格执行抗菌药物分级管理制度 按照《抗菌药临床应用管理办法》的分级 管理明确各级医师处方权限
• • • • • • •
给药剂量 参照说明书(药物PK特征药物PD特征) 治疗一般感染:按各种抗菌药物一般治疗剂量范围 治疗严重感染:宜用较大剂量(治疗量范围高限) 治疗下尿路感染:多数药物尿药浓度高于血浓度,可 用较小剂量(治疗量范围低限) 预防手术部位感染:一般治疗量即可
√ × ×
上感 支气管周围炎
2011年12月汇总结果
• 12月份随机抽查处方100张，无超级别使用 的处方有78张，占抽查处方的78%（应大 于90%），没达到三级标准。 • 使用注射剂的处方有22张，占22%。 • 联合使用抗菌药25张，占25%，包括口服 和静脉滴注，其中静脉滴注联合使用有8张。 • 不合理使用处方33张，占抽查处方的33% （应小于1%），没达到三级标准。
一点评的目的
• 发现抗菌药处方存在的问题，实施干预措 施、达到改进与提高的目的 • 规范医师处方和药师调剂医疗行为，提高 处方质量 • 促进我院抗菌药合理应用，保障患者的用 药权益 • 节约医疗卫生资源 • 达到三级医院质量标准一个要求
二、抗菌药点评的相关文件
• 《抗菌药临床应用管理办法》 • 《全国抗菌药物临床应用专项整治活动的 通知》（卫办医政发〔2011〕56号） • 《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》 2011年版 • 《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动 2011年工作任务分解量化指标》
• • • • • •
• • • • • •
药物选择 一、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 (现状：应用普遍使用量大细菌耐药率高) 进一步加强临床应用管理 严格掌握临床应用指征 控制临床应用品种数量
经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染、 社区获得性泌尿系统感染 条件许可， 逐步实现参照药敏试验结果或地区细菌耐 药监测结果选用该类药物：上述感染及其他感染性疾病 外科：严格控制作为围手术期预防用药 注意安全性问题（特别是已有ADR的，消化系统，神经系统， 光敏反应等，对于有癫痫病人避免用）
四点评的依据
⑴ 抗菌药物治疗性应用的基本原则 ⑵ 抗菌药物预防性应用的基本原则 ⑶抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应 用的基本原则 ⑷各类抗菌药物的适应证和注意事项 ⑸ 各类细菌感染的治疗原则及病原治疗 ⑹★ 抗菌药物临床应用的管理
五 门急诊抗菌药处方点评的实施方案
﹙一﹚ 抽样方法 1、抽样频率：1次/月 2、抽样时间：4天/月，每周的周一，如第一周没周一 从第二周周一开始。 3、总抽样量门急诊处方100张 4、抽样方法：随机抽样 5、抽样科室分布：骨科8张，呼吸科24张，急诊外科 16张，泌尿外科16张，普外科16张，神内，心内， 胸外,口腔，妇产各4张（根据各科室门诊量）
3
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
66
70 58 57 72 45 62 47 55 57 51
√
√ × √ × × √ × × × ×
√
√ √ √ √ √ √ √ √ × ×
×
× × × × × × × × × ×
×
× × × × × × × × × ×
头孢克肟胶囊
头孢克肟胶囊 甲硝唑维B6片 头孢克肟胶囊 头孢丙烯片 阿奇霉素分散片 头孢克肟胶囊
• 给药途径 1 参照说明书 2 轻症感染者:口服给药 3 重症感染者、全身感染者:静脉给药,好转后可改 口服 4 一般静脉滴注速度应在30分钟左右(某些药物 如万古霉素需1小时以上)
• 给药途径
5 抗菌药物的局部用药应尽量避免:全身感染仅限于少数情况,如 CNS鞘内注射，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入以及眼科感Байду номын сангаас 6 某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用； 7 局部用抗生素宜选刺激性小、不易吸收、不易致耐药及不易 致过敏的杀菌剂。 8 不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药） 9 青霉素类、头孢类等易产生过敏反应的药物不可局部应用 10 氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳 11 氨基糖苷类不可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏 死
我院抗菌药物分级管理抗菌药目录
分类
青霉素类 非限制使用（一线） 青霉素，阿莫西林
头孢克洛，丙烯，硫 脒，孟多，西丁，曲 松，地尼，替安
限制使用（二线）
特殊使用（三线）
头孢菌素类 头孢羟氨苄，头孢呋辛
头孢克肟，唑肟， 米诺，哌酮+舒巴 坦
碳青霉烯类
氨基糖苷类 庆大霉素 依替米星
亚胺培南西司他丁
异帕米星
51 65 74 50 78 49
霉菌性阴道炎， 细菌性阴道 炎 慢性支气管炎， 支气管哮喘 左足工伤 咽炎 结膜炎 老年性阴道炎
× × × × × ×
√ √ √ √ √ √
× × × × × ×
× × × × × ×
硝酸咪康唑阴道软 胶囊
400mg外用 1/日 100mg2/日 200mg2/日 200mg2/日 1ml 4/日 0.2 3/日
• • • • • • • • • • • •
溶媒 溶液:按药物特性选择NS 、GS 、GNS等 溶媒用量及用药方式: ①抗生素由小壶加入,峰值高,但曲线下面积小，其血药浓度峰值 虽可能高于细菌的MIC，但持续时间短，难于完全杀灭细菌 ②抗生素加在100ml溶液内静滴30-60分钟，峰值较① 稍低，但 曲线下面积较① 大，其血药浓度峰值高于细菌的MIC的时间延 长，有足够时间杀灭细菌 ③抗生素加在500ml溶液内静滴（5小时才能滴完），其血药浓度 低，所用抗生素的量与①与②相同，由于药物进入体内的速度 慢，其血药浓度峰值常低于细菌的MIC ★β-内酰胺类的合理用法：将1-2g药物加在100ml溶液内静滴30-60分 钟，由于其半衰期短（1-2小时），应一日多次给药.一日一次给药不能 充分发挥其药效,反会导致细菌耐药
三文件中与抗菌药处方点评相关的重点内容
• 实行抗菌药物分级管理制度（抗菌药临床应用管 理办法）
• •
非限制使用 经临床长期应用证 明安全、有效，对 细菌耐药性影响较 小，价格相对较低 的抗菌药物。
限制使用 与非限制使用级抗菌 药物相比较，该类药 物在疗效、安全性、 对细菌耐药性影响、 药品价格等某方面存 在局限性，不宜作为 非限制级药物使用。