【二级医院等级评审】抗菌药物处方专项点评制度-药事管理-药剂科
【二级医院等级评审】抗菌药物临床使用管理实施细则-药事管理-药剂科
五、严格落实抗菌药物分级管理制度
根据《抗菌药物临床应用管理办法》的规定，制定我院的抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序。全院临床医师经过抗菌药物临床应用培训考核合格后，医院根据其职称和工作需要授予相应级别的抗菌药物处方权。
住院患者的抗菌药物使用率不超过60%，严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例，门诊患者的抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药的处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD（限定日剂量）以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
（五）负责抗菌药物遴选和定期评估工作，加强抗菌药物购用及临床应用的监督管理。严格落实抗菌药物分级管理制度。
（六）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。
（七）药剂科、医院感染科、临床科室组成的处方点评小组，落实抗菌药物处方专项点评制度。
三、各部门职责
（一）医务科
1、负责并组织专家对抗菌药物合理应用的会诊指导与监督管理工作。
对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
十二、利用医院信息化建设平台，加强抗菌药物应用信息化管理
积极利用我院电子病历和HIS系统电子医嘱，促进我院抗菌药物合理使用的信息化管理。
【二级医院等级评审】抗菌药物分级管理办法-药事管理-药剂科
抗菌药物分级管理办法
一、抗菌药物选用原则
1、临床选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。
2、预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物。
二、抗菌药物处方权的获得及处方权限
药剂科按规定的培训内容对我院执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理知识的培训。
1、执业医师经考核合格后或经医院授权取得抗菌药物处方权，并可开具非限制使用抗菌药物。
2、使用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征。
①门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。
②住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的，由临床科室提出会诊申请并填写“特殊使用抗菌药物会诊单”，由我院相应专业的特殊使用抗菌药物会诊专家进行会诊，确定是否使用。
③由科室具有高级专业技术职务任职资格或经医院授权的医师开具医嘱。
④紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
二甲医院等级评审细则(药剂科部分)
2.14.5、职责、规章、 规程缺一项扣 1 分， 未进行培训扣 1 分。 4.14.6、 1 人不符合 要求扣 0.2 分，发现 非专业人员上岗 1 人扣 1 分。专业学 历和药师人员达不 到比例各扣 1 分。
2.14.7 、药房布局 不合理、药品存放 不规范扣 1 分。
2.14.8 、无制度、 程序扣 1 分一例未 经审查核对扣 1 分， 出现误发药品 1 例 扣 2 分。
项目 5、住院诊 疗管理与 持续改进
7、价格管 理
14、药事质 量管理与 持续改进 （ 40 分）
评审标准 4、规范治疗，合理 用药， 严格执行 《抗 菌药物临床应用指 导原则》及其它药 物治疗指导原则、 指南。 6、执行国家药品、 高值耗材集中招标 采购政策和价格政 策规定。
1、医院药事工作和 药学部门设置及人 才配备均符合国家 相关法律、法规及 卫生行政部门规章 制度的要求，建立 医院药事管理组织
1
物严重不良反应
制度，建立有效的药害事件调查处理程
序，对严重药物不良反应应积极救治，
并做好医疗记录。
2.14.25 、查资料和病历。 2.14.26 、查资料，查病历。
2.14.25 、无制度扣 1 分未开展监测扣 1 分，有 1 份病历未 记录扣 0.2 分。 2.14.26 、无制度和 程序扣 1 分，发现 严重药物不良反应 记录不详细扣 1 分。
2.14.5 、药剂科人员职责明确，人员组
1
成合理。 有健全的规章制度、 操作规程。
定期（至少半年 1 次）开展临床合理用
药全员培训。
2.14.6 、科主任具备主管药师以上职
1
称，中西医调剂负责人应具备药师职
称，无非专业人员上岗工作。专科以上
【二级医院等级评审】抗菌药物临床应用监测与评价制度-药事管理-药剂科
抗菌药物临床应用监测与评价制度
一、医院成立抗菌药物临床应用管理工作小组，负责每月开展抗菌药物临床应用监测，对抗菌药物临床应用指标进行统计，并对抗菌药物应用合理性进行点评。
二、抗菌药物临床应用监测的重点:
1、重点监测疾病:I类切口围手术期抗菌药物的预防使用；
2、重点监测药物:使用量前10种的抗菌药物；
3、重点监测医师:抗菌药物使用量前10种中的前10名科室和医师；
三、监测的内容：
1、门诊患者就诊使用抗菌药物的百分率；
2、急诊患者就诊使用抗菌药物的百分率；
3、住院患者使用抗菌药物的百分率；
4、住院患者抗菌药物使用强度（DDD）；
5、住院患者住院用抗菌药物患者病原学检查百分率；
6、住院患者介入治疗预防用抗菌药物百分率；
7、住院患者清洁手术预防用抗菌药物百分率；
四、用药合理性点评：
抗菌药物使用的适宜性、用法用量、疗程（天数)、是否送检、病程记录是否记录，联合用药指征，配伍禁忌，围手术期预防用时间、疗程等。
将点评结果上报纪检优服办，由其进行相应奖惩及干预。
五、对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查:
1、使用量异常增长的抗菌药物；
2、半年来使用量排名，始终处于医院前10位的抗菌药物；
3、临床经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物；
4、企业违规销售的抗菌药物；
5、频繁发生严重不良反应的抗菌药物；
六、开展抗菌药物专项处方点评。
七、上报国家抗菌药物临床应用监测网相关数据。
八、定期对被本院所使用的抗菌药物进行评估，对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种予以清退。
【二级医院等级评审】处方评价及处罚标准-药事管理-药剂科
处方评价及处罚标准为提高医院处方质量，促进各科室合理用药，医院成立的处方点评小组定期对医院门诊、住院部处方进行评价，并列入医疗质量考核标准，对不合格处方进行通报。
对一个考核周期内（当月）5次以上开具不合理处方的医生且无正当理由的，对该医生提出批评教育，科室督促其培训学习。
半年内出现不规范处方、不合理处方、超常处方10次以上无正当理由的，取消其处方权以及年终评先评优资格。
造成医疗纠纷和经济损失的，按医院相关规定处理。
为提高医院处方质量，促进各科室合理用药，医院成立的处方点评小组、药房定期对医院门诊、住院部处方进行评价，并列入医疗质量考核标准，对不合格处方进行通报。
有下列情况之一的视为一般缺陷处方，每张罚款10元：1、药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚，如使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；2、处方书写字迹难以辨认，或修改处缺签名或加盖签章；3、处方前记诊断栏只写“待查”、“咨询”“体检”等不明确术语；4、单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药；5、药品超剂量使用未注明原因及再次签名。
普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明；麻醉的药品、精神药品用量超过《麻醉的药品、精神药品处方管理规定》要求；6、药品用法用量欠妥。
包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与用法不准确（与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时间不合理等）；有下列情况之一的视为严重缺陷处方，每张扣50元：1、对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定；2、药品的适应症与临床主要诊断明显不符合或无临床诊断；3、有重复给药现象；4、存在有害的药物相互作用和配伍禁忌；5、选药不合理，存在用药禁忌；6、抗感染药物滥用。
7、麻醉、精神药品处方书写存在错误或未使用专用处方。
抗菌药物处方医嘱专项点评制度
抗菌药物处方医嘱专项点评制度
为有效推进抗菌药物临床应用管理工作，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用管理办法》等规范、文件精神，结合我院实际，特制定本制度。
一、医院加强抗菌药物处方质量和抗菌药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。
二、医院成立抗菌药物处方、医嘱专项点评小组，成员由药剂科人员组成,负责抗菌药物处方、医嘱专项点评的具体实施。
三、抗菌药物处方、医嘱专项点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，对发现的问题及时反馈至临床科室和当事人。
四、处方点评小组每月抽查各临床科室1-2名医师处方（医嘱）各50份进行检查，重点点评产科、妇科、普儿科等临床科室以及I类切口手术病例。
五、处方点评小组在抗菌药物处方、医嘱专项点评工作中发现不合理处方、医嘱，应当及时存档。
六、点评结果的运用：
（一）点评结果经药剂科分析后，对存在的不合理用药问题及时向临床科室及医师进行反馈；
（二）对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；
（三）限制处方权后，仍连续出现3次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权；
（四）点评结果作为科室和临床医师处方权授予及绩效考核的重要依据，纳入各临床科室质量考核体系。
抗菌药物处方、医嘱点评制度
华阴市人民医院抗菌药物处方、医嘱专项点评制度根据《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）和《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）的精神要求，为有效推进抗菌药物专项治理工作，规范医院处方点评工作，提高处方质量促进合理用药，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，结合我院实际，特制定本制度。
1、医院加强抗菌药物处方质量和抗菌药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。
2、医院抗菌药物领导小组组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱专项点评提供专业技术咨询。
医院医务科、药剂科成立处方点评工作小组，负责抗菌药物处方、医嘱专项点评的具体工作。
每月抽取门、急诊处方100张；临床科室抽取出院病历进行检查医嘱，重点抽查限制使用级及特殊使用级抗菌药物以及Ⅰ类切口手术病例。
3、根据点评结果，对合理使用抗菌药物的医师予以表扬，对不合理使用抗菌药物的医师在全院范围内进行通报、公示。
点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
4、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
5、抗菌药物处方、医嘱专项点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并反馈至临床科室和当事人。
6、处方点评小组在抗菌药物处方、医嘱专项点评工作过程中发现不合理处方、医嘱，应当及时通知医务科、药剂科。
7、医务科、药剂科对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出改进建议，发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。
抗菌药物处方点评制度
抗菌药物处方点评制度为落实卫健委《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫健委抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求，制定本制度。
1、医院处方点评专家组和处方点评工作小组负责抗菌药物处方点评工作。
2、加强抗菌药物处方质量和抗菌药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；对医务人员进行合理用药知识培训与教育。
3、门（急）诊抗菌药物处方点评。
对抗菌药物选择的合理性进行评价，计算门（急）诊患者抗菌药物使用比率（按就诊人次计算，同一患者的多张处方用药按1张处方计算）。
特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
4、标准要求。
（1）医院总体目标要求。
住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过30%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
（2）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。
Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术患者原则上不预防使用抗菌药物；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
5、加强处方点评的信息化管理，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查内科、外科、妇产科等临床科室以及Ⅰ类切口手术病例。
6、监督管理（1）落实抗菌药物处方点评结果。
医务科、药剂科定期对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。
点评结果与科室医疗质量、绩效考核以及职称晋升、评优树先挂钩。
（2）医务科和药剂科对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
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抗菌药物处方专项点评制度
一、抽样方法
医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评工作。
每月选择全院部分具有抗菌药物处方权医师（数量不低于25%）重点进行检查。
每名医师的处方或医嘱不少于50份，重点抽查感染科、呼吸内科、重症医学科、外科等临床科室以及I类切口手术医师处方。
二、点评内容
（一）病区医嘱抗菌药物专项点评
1、临床科室抗菌药物管理小组每月要对本科室20%医师应用抗菌药物的病历进行评价，并填写《手术病历抗菌药物合理性评价表》、《非手术病历抗菌药物合理性评价表》，汇总被评价医师抗菌药物应用合理率，经科主任审核签字后，在次月的10日前，送交医务部备案。
2、医务部组织相关人员对各科室上报的数据进行抽查，结果报抗菌药物管理工作组。
（二）门诊处方抗菌药物专项点评
处方点评小组对5%的具有抗菌药物处方权医师所开具的门诊处方进行点评，每名医师不少于50份处方（如不足50份，按实际份数计算），填写《门诊处方抗菌药物合理性评价表》（附件三），统计相关医师的抗菌药物使用合格率，按月汇总点评结果后上交医务部。
三、监督管理
根据处方点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报、问责，对其所在科室的科主任提出警告，并将点评结果纳入科室医疗质量、绩效考核以及职称晋升、评优选先体系中。
对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
附件：1．手术病历抗菌药物合理性评价表
2．非手术病历抗菌药物合理性评价表
3. 门诊处方抗菌药物合理性评价表
附件1 手术病历抗菌药物合理性评价表（月）科室：病案号医师是否合理（是□/否□）
1.表中《原则》是《抗菌药物临床应用指导原则》的简称；“相关管理规定”指2011年全国抗菌药物联合整治相关法规；2．“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等；“无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等；3.医师为开具电子医嘱的医师姓名；抗菌药物的使用目的必须在“预防□治疗□”项用√标出；科室评价中有一项不合理的，该评价表即为不合理。
附件2 非手术病历抗菌药物合理性评价表（月）科室：病案号医师是否合理（是□/否□）
1.表中《原则》是《抗菌药物临床应用指导原则》的简称；“相关管理规定”指2011年全国抗菌药物联合整治相关法规；
2．“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等；“无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等；
3.医师为开具电子医嘱的医师姓名；抗菌药物的使用目的必须在“预防□治疗□”项用√标出；科室评价中有一项不合理的，该评价表即为不合理。
附件3 门诊处方抗菌药物合理性评价表（月）科室：处方号医师是否合理（是□/否□）。