独山子石化公司苯乙烯装置“8.9”苯中毒亡人事故案例分析(1)
化工火灾爆炸事故案例分析总结
化工火灾爆炸事故案例分析总结概述：近年来，化工行业发展迅速，但随之而来的是化工火灾爆炸事故频发。
这些事故给人民生命财产安全带来巨大威胁，并对环境造成严重污染。
因此，我们需要对已发生的化工火灾爆炸事故进行深入分析与总结，以提取经验和教训，在今后预防类似事故的发生。
案例一：XX公司乙炔罐泄漏引发的爆炸事故简介：该案例发生于XXXX年X月X日，在一家XX公司的化工厂内部。
当时，由于未能及时处置乙炔罐泄漏情况并采取必要措施，最终导致了惨剧的发生。
原因分析：1. 装置运行不规范：在该公司厂区内存在着操作流程不规范、设备老旧损坏等问题。
这些问题直接增加了事故爆发的可能性。
2. 安全管理缺失：该公司在安全意识方面存在明显缺陷，未能按照相关法律法规要求履行监管义务。
缺乏有效的安全培训与演练，员工对处理突发事件不够敏锐。
3. 系统监测不到位：，在此次事故中，公司安全监测系统未能及时检测到乙炔罐泄漏的情况，并未通过报警装置给出相应提示。
经验教训：该案例提醒我们在预防化工火灾爆炸事故方面需采取以下措施：1. 完善设备运行规程：公司应完善设备运行规程，确保操作人员按程序进行作业，并定期检查设备是否损坏。
2. 加强安全意识培养：加强宣传教育，提高员工对于化工火灾爆炸事故风险的认识和防范意识。
同时组织定期培训和演练，以增强员工应对紧急情况的能力。
3. 安装先进监测系统：引进和使用先进的化学品泄漏监测系统，及时准确地获取关键指标数据，并做好预警准备。
案例二：XX市XX工厂氰化物泄露引发大规模火灾简介：该案例发生于XXXX年X月X日，位于XX市的一家化工工厂中，该工厂主要生产化学品。
当时，由于氰化物泄露溢出并遇到火源，火灾迅速蔓延且扩大，导致了严重的环境污染和人员伤亡。
原因分析：1. 安全设施缺失：该公司安全设备不齐全、维护保养不到位。
在事故发生前没有作出及时反应和应对。
2. 废水处理系统失效：该工厂废水处理设备存在严重故障，并未及时检修维护。
[讲稿]独山子石化“2003.4.20”火车颠覆事故
![[讲稿]独山子石化“2003.4.20”火车颠覆事故](https://img.taocdn.com/s3/m/17d7834676232f60ddccda38376baf1ffc4fe384.png)
一、事故经过2003年4月20日1时28分，独山子石化分公司铁管处司机秦至力，副司机李根民驾驶东风4型3677号机车，牵引3401次列车到达南站4道，然后由4道折返3道进行连挂作业。
1时43分，机车与停留车列连挂组成3402次列车（前2辆为空罐车、后36辆为柴油重车）。
之后进行检车和甩车作业。
1时56分，3402次列车（甩车后前2辆为空罐车、后35辆为柴油重车）开往北站。
当列车驶出南站500米左右下坡道处司机对列车实施第一次制动，列车没有减速。
司机马上对列车实施紧急制动，发现制动失效，随即向北站及交接站呼叫报告。
2时03分列车冲过北站，交接站在接到列车放飏信息后，果断启用安全线等应急措施。
2时16分，3402次列车冲出交接站安全线土挡脱轨颠覆，油品泄漏引发火灾。
导致1人（企外）死亡、1人轻伤，直接经济损失344.89万元。
二、事故原因（一）直接原因：这起事故的直接原因是3402次列车前部（机次2位车辆，车号G60 0963557）前端折角塞门被关闭，造成后部车辆不制动，导致列车制动失效放飏，冲出安全线土挡，脱轨颠覆并引起火灾。
（二）间接原因：（1）南站当班值班员在编制列车编组计划时，违反相关的牵引车辆定数管理规定的限载2500吨，编组2536吨，致使在发车前需要减机车牵引重量。
在减机车牵引重量时，再次违反该规定，下达甩第1辆空车指令（甩空车后机车牵引重量为2515吨，仍超重），给关闭第2辆车前端折角塞门埋下了隐患。
（2）南站列检员违反铁管处《车站工作细则》第34条第2款关于试风不少于3次的规定，在试风2次后就发出试风完毕信号，没有进行第3次试风，失去了发现折角塞门关闭的机会。
（3）南站列检员、司机违反铁道部《铁路技术管理规程》第198条简略试验第5项“在列车制动软管有分离情况时，应进行列车制动机简略试验”的规定。
在甩尾车作业后，没有进行列车制动机简略试验，失去了最后发现折角塞门关闭的机会。
（4）司机违反铁道部《铁路技术管理规程》第268条“货物列车在站停车时，司机必须是列车发车前保持制动状态。
一例急性苯中毒死亡事故调查
一例急性苯中毒死亡事故调查本文基于真实案例，围绕急性苯中毒死亡事故进行了调查和分析。
一、事件概述2019年某日，某县某化工企业发生一起急性苯中毒死亡事故，造成5人死亡，6人受伤。
当天晚上7点左右，该企业工人在生产过程中突然出现头晕、呕吐、胸闷等症状，接着意识逐渐模糊，最终昏迷不醒，其中5人不幸身亡，6人送往医院治疗。
二、调查经过立即得知此事故后，相关部门组织专业力量赶赴现场实施调查。
经过调查发现，该化工企业生产苯和苯系化合物，并进行加氢处理，苯是致癌物质，加氢处理苯则会产生苯米松和苯酚，这两种物质也具有一定毒性。
当天晚上，化工企业的加氢反应器突然停止工作，而反应器内仍然残留有大量的苯和加氢产生的有毒物质。
由于工人缺乏安全意识，没有及时关闭产生有毒气体的设备，并没有采取任何措施来保护自己的安全，因此导致了此次事故的发生。
调查人员还在现场取样分析后得出结论：在加氢反应器内排出的气体中，苯的浓度超过了爆炸下限的10倍以上，另外还检测到了大量的苯酚和苯米松等有毒物质。
三、原因分析1. 安全管理不到位该化工企业在安全管理方面存在着漏洞。
首先企业没有建立健全的安全责任制和安全管理制度。
企业在对员工进行培训和安全教育方面也存在不足，导致员工安全意识较差。
2. 设备安全性问题加氢反应器的安全阀失效，致使粗苯过饱和，进而造成突发事故。
3. 危险品管理不规范企业对危险品的安全管理不规范。
在日常生产中，企业应该加强对危险品的监测和检测，以及对存在危险的工作区域设定专门的安全防范措施。
而该企业没有采取必要的危险品管理措施，也没有安排专人定期对危险品进行检测和监测。
四、教训和建议1. 加强安全管理企业应建立完善的安全管理体系，加强员工培训和安全教育，提高员工安全意识和安全素质。
建立健全的安全责任制和安全管理制度。
2. 设备维护保养严格要求设备的安全性能，做好设备的维护保养，确保设备的正常运行。
3. 加强危险品管理企业应该对危险品进行监测和检测，并制定相应的管理措施，落实专人负责。
独山子石化公司苯乙烯装置89苯中毒亡人事故案例分析1
一、项目概况
独山子石化公司32万吨/年苯乙烯装置项目自 2006年9月30日开工，2009年6月20日完成中交， 进入试车阶段。 2009年8月9日, 苯乙烯装置乙苯 单元分离系统接料试运行。
二、事故经过
2009年8月9日下午5时32分,苯乙烯装置乙苯单元脱 轻组分塔在苯循环升温过程中，脱轻组分塔釜底泵出口 单向阀入口端法兰处突然泄漏，液体苯大量喷出。一名 现场操作工闻声赶到将釜底泵停止。随后车间人员带着 五套防化手套和防毒面具来到现场，并关闭了泵进出口 阀门，之后五人撤离泄漏区。之后又有两人戴空气呼吸 器紧固泄漏处螺栓，泄漏停止。当时有人发现一名参与 关阀作业的操作工昏倒在下风处的R1管廊的西侧泵旁， 该名员工经送往医院抢救无效死亡。
四、事故教训
6、要加强对已完成施工项目的检查、监测，发现 不符合设计要求，不符合验收标准的单项工程，一定要 引起重视，进行彻底返工整改，确保工程质量符合设计 要求，符合标准，防止试运期间或交付运营后出现问题 而造成重大经济影响和不必要的损失；
7、质量与安全息息相关，不但要关注施工过程中 由于质量原因引起的安全问题，更不能忽略保运期间由 于质量原因造成的安全伤害。要认真落实各项目现场保 运期间的各项安全管理措施。
2、在编制质量计划及相关方案、技术措施时加强对 法兰、垫片、紧固件等材料检验控制,根据合同、设计 及规范要求对材料验收做好策划；
3、认真核对材质证明书，保证质量证明资料齐全、 真实；
五、防范措施
4、认真检查实物质量：首先查看其标识是否符合相 关标准的要求；其次查看产品外观质量是否有相应标准 中不允许的外观缺陷；
(二)部分垫片安装质量不合格的原因 直接原因
独山子石化公司苯乙烯装置89苯中毒亡人事故案例分析1
? 事故现场照片
发生泄漏部位
21-P-1714S 的PID图
三、原因分析
(一)事故原因 直接原因是：脱轻组分塔釜底泵出口单向阀第一道
法兰垫片因施工残留的石棉板被苯溶剂浸透冲出，致使 法兰密封失效，大量苯发生泄漏，在关闭釜底阀门过程 中，员工没有佩戴正压式呼吸器，只是配戴了巡检使用 的防毒面具，防毒面具防毒罐被高浓度苯击穿，且在撤 离中晕倒在下风处，长时间接触苯，造成中毒致死。
三、原因分析
(一)事故原因 间接原因是：施工单位质量管理不严格，施工质量
把关不严，监理单位不尽责，导致部分垫片安装质量不 合格，为工程建设项目埋下安全隐患。部分员工应急知 识掌握不全面，应急演练缺乏针对性，自我保护意识和 防护能力不强，在紧急情况下不能正确使用个人防护用 品，造成事故后果扩大。
三、原因分析
五、防范措施
（一）重新对质量管理体系的完整性进行审查和评 估，查找薄弱环节和管理死角，修改完善质量体系文件 中的《工程项目重要工序作业票管理规定》,从源头上 解决质量管理体制中存在的问题；
（二）进一步加强工程项目对法兰、垫片、紧固件 等材料的检验、安装质量的控制，具体措施为：
五、防范措施
1、根据施工项目涉及的工艺介质化学特性，制定不 同介质临时垫片材料使用规定；
作一直注重于材料、焊接、偏差等前期和中期质量要 素，对工程建设后期特别是试压和吹扫以后的垫片安 装和更换环节的质量没有作为重点来控制，放松了监 督检查的力度；
3、对工艺介质（苯）的化学特性缺乏认识，对 于在类似苯这些强溶剂性的介质系统上所使用的临时 垫片没能进行有效识别和提出明确要求。
四、事故教训
1、要建立完善的质量责任体系，明确项目各岗位 具体的质量责任，做到质量工作事事有人管、人人有专 责，办事有标准，工作有检查，把同质量直接有关的各 项工作和广大基层员工的工作积极性结合起来，形成一 个严密的质量管控工作系统；
石化行业典型事故案例分析报告
石化行业典型事故案例分析报告石化行业是一个高危行业，由于其生产环节中存在着易燃、易爆、有毒和高温的物质，所以常常发生各种事故。
本文将以一起典型的石化行业事故为例进行分析。
1. 事故概述2018年5月，某石油化工公司的生产车间发生了一起重大事故。
事故发生在该公司的乙炔生产车间，造成了4人死亡、10人受伤。
事故原因是由于车间管理不善和操作不规范导致的。
2. 事故经过事故当天，车间内正在进行乙炔氧化反应的生产工作。
由于当时车间管理不善，一位工人在进行反应装置的检修时没有按照规定进行操作。
他在检修完毕后没有关闭相关设备，而是直接离开岗位。
由于疏忽大意，设备并未被关闭，乙炔氧化反应仍在继续进行。
之后，由于车间操作人员对设备的监控不到位，无法及时发现问题。
乙炔氧化反应持续进行，导致温度和压力升高，最终达到了危险的程度。
在温度和压力超过设定值后，反应装置发生了爆炸，导致车间内多个设备损坏，造成人员伤亡。
3. 事故原因分析a. 车间管理不善：公司在管理方面存在严重问题，对车间人员的培训和安全意识教育不到位，对设备和操作的监控不到位。
b. 操作不规范：由于工人在检修后没有按照规定关闭设备，导致乙炔氧化反应持续进行，最终引发事故。
c. 设备监控不到位：车间操作人员对设备的监控不到位，无法及时发现温度和压力升高的异常情况。
4. 事故教训和改进措施a. 加强车间管理：公司应加强对车间人员的培训和安全意识教育，提高员工的安全意识和操作规范性。
b. 建立严格的操作程序：确保每一项操作都按照规定进行，特别是在检修完成后，必须验证设备是否正常关闭。
c. 完善设备监控系统：引入先进的监控系统，对设备的温度、压力、液位等参数进行实时监测，及时发现异常情况并采取相应的措施。
d. 加强安全检查：公司应定期对设备进行安全检查和维护，确保设备的正常运行。
5. 结论本次事故的发生给石化行业敲响了警钟，也给我们带来了深刻的教训。
只有加强车间管理、规范操作、完善设备监控，才能最大程度地减少事故的发生，保障生产安全。
罐区检修动火爆炸事故
罐区检修动火爆炸事故一、事故经过2012年3月15日,10万吨/年苯乙烯装置由于效益原因停工.自2013年4月开始,该石化公司对10万吨/年苯乙烯装置进行技术改造,同时对配套(de)三苯罐区进行检修.2013年4月15日,该石化公司与中石油七建公司签订炼油化工装置检修合同及炼化装置检修工程服务安全生产合同,合同期限为2013年4月15日至2013年12月30日.2013年5月15日,中石油七建公司与林沅公司签订10万吨/年苯乙烯装置停工检修、技措、改造合同、安全协议,双方未在合同上盖章、签字,合同期限为2013年5月19日至2013年12月31日,合同分包方式为劳务作业分包.发生事故(de)939罐施工作业(de)计划单内容为更换锈蚀严重(de)罐顶侧壁仪表维护小平台板.2013年6月1日（星期六）,该石化公司第一联合车间设备员李明辉林沅公司施工人员到现场确认后办理939罐仪表维护小平台板更换、消防水线加导淋作业票.9时左右,监护人三苯罐区外操工邵国庆到939罐顶时,闻到罐顶气味较大,将罐区工艺员韩军叫到罐顶进行确认,韩军确认罐顶气味较大,并发现罐顶呼吸阀没有加盲板,即告知林沅公司现场施工人员不加盲板不得动火作业.安全员王某告知该公司施工人员停止其在小罐区(de)所有动火作业,故当日办理(de)939罐更换维修仪表小平台板(de)动火作业许可证（第0010374号）未下发.6月2日第一联合车间早调度会后,王某将6月1日未下发(de)939罐动火票（第0010374号）动火作业有效期改为6月2日,并安排三苯罐区外操工慈军对939罐进行现场动火作业监护.慈军到达小罐区现场时,林沅公司(de)领班张洪伟、电气焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉（负责现场卫生清扫和监护）已在现场.9时30分左右,慈军与王某一起登上939罐顶,王某闻到很重(de)油气味,但无法确定泄漏源,慈军用便携式可燃气体报警器对观察孔处可燃气体浓度进行了检测,王某检查检尺口,并将卡扣卡好后用防火布盖上,确认呼吸阀盲板已加上.因泡沫发生器附近油气味道大,随即要求施工单位将泡沫发生器用黄泥堵上、将仪表小平台护栏用防火布围上.王某将动火票交给慈军,随后离开939罐施工现场.10时30分左右,慈军将动火票交给林沅公司现场作业人员,施工人员使用气焊等工具对腐蚀(de)仪表小平台板进行拆除.林沅公司4名作业人员在939罐作业,1人在罐下清扫地面,1人在维修仪表小平台铺设新花纹板,2人在罐顶进行动火作业.14时27分53秒（工厂监控视频显示时间）,939罐突然发生爆炸着火,罐体破裂,着火物料在防火堤中漫延（各罐之间无隔堤）,小罐区防火堤内形成池火.14时28分01秒、14时28分29秒、14时30分43秒,937罐、936罐、935罐相继爆炸着火.事故发生后,该石化公司立即组织自救并向相关部门报告,同时向110指挥中心报警.在接到事故报告后,该市启动了危险化学品事故应急救援预案,成立了抢险救援指挥部,调集公安、消防和医护人员开展事故应急救援工作.该市消防部门派出40个中队846名消防官兵,出动消防车163台参与灭火.16时大火被扑灭.同时第一时间将现场发现(de)两名受伤人员送往医院救治,后经抢救无效死亡.2名失踪(de)作业人员后经现场搜寻发现,已死亡.事故共造成4人死亡,直接经济损失697万元.二、事故原因及性质1、直接原因林沅公司作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业,切割火焰引燃泄漏(de)甲苯等易燃易爆气体,回火至罐内引起储罐爆炸.2、间接原因（1）中石油七建公司该项目部在承揽939储罐仪表维护平台更换项目后,非法分包给没有劳务分包企业资质(de)林沅公司,以包代管、包而不管,没有对现场作业实施安全管控.（2）林沅公司未能依法履行安全生产主体责任,未取得劳务分包企业资质就非法承接项目；企业规章制度不健全不落实,员工安全意识淡薄,违章动火；未对现场作业实施有效(de)安全管控.（3）该石化公司安全管理责任不落实,管理及作业人员安全意识淡薄,制度执行不认真不严格,检维修管理、动火管理和承包商管理严重缺失.。
炼化装置生产安全事件分析
炼化装置生产安全事件分析炼化装置是炼油厂的核心设备之一，它负责将原油进行加热、裂化和分离，生产出各种石油制品，包括汽油、柴油、燃料油等。
由于炼化装置涉及高温、高压、易燃易爆等危险因素，其生产过程中存在着一定的安全风险。
一旦发生安全事故，不仅会造成人员伤亡和财产损失，还可能对环境造成严重影响。
对炼化装置生产安全事件进行深入分析，找出其根本原因，并提出相应的安全措施和改进建议，对于预防类似事件再次发生具有重要意义。
一、事故发生概况2019年4月，某炼油厂的炼化装置发生了一起严重的生产安全事件。
事故发生时，厂区内正在进行柴油的处理作业，突然爆发了一起火灾，造成了3名工人死亡，4人受伤。
大量的有毒气体和废水泄漏，对周边环境造成了污染。
事故发生后，当地政府对炼油厂进行了停产整顿，并进行了相关调查和处理。
二、事故分析1. 设备问题：根据初步调查结果，事故的起因是炼化装置设备出现了故障。
由于设备未能及时发现并处理，导致了火灾的发生。
在事故发生时，设备操作人员没有能够迅速采取紧急措施，结果造成了事故的扩大和扩散。
2. 操作问题：在处理柴油时，操作人员没有遵循操作规程，导致了操作失误。
一旦操作失误，就会对炼化装置的安全运行产生重大影响，甚至引发火灾事故。
3. 管理问题：一些相关管理制度和程序存在缺陷。
对设备的维护保养不够及时、严格，对操作人员的培训不够到位，对安全生产的管理不够严格等。
这些问题都是导致事故发生的根本原因。
三、安全预防措施1. 设备维护保养：增加设备的巡检频率，加强设备的日常维护保养工作，及时发现并排除潜在安全隐患，确保设备处于良好的运行状态。
2. 操作规程：对操作人员进行系统培训，提高其操作技能和操作意识。
并建立严格的操作规程，对操作程序进行标准化管理，确保操作过程的安全性。
3. 应急预案：制定完善的应急预案，对可能发生的突发事件进行充分预判和预案制订，明确应急处置程序和责任分工，提高应对突发事件的能力。
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作一直注重于材料、焊接、偏差等前期和中期质量要
素，对工程建设后期特别是试压和吹扫以后的垫片安 装和更换环节的质量没有作为重点来控制，放松了监 督检查的力度； 3、对工艺介质（苯）的化学特性缺乏认识，对 于在类似苯这些强溶剂性的介质系统上所使用的临时 垫片没能进行有效识别和提出明确要求。
四、事故教训
五、防范措施
1、根据施工项目涉及的工艺介质化学特性，制定不
同介质临时垫片材料使用规定； 2、在编制质量计划及相关方案、技术措施时加强对 法兰、垫片、紧固件等材料检验控制,根据合同、设计 及规范要求对材料验收做好策划； 3、认真核对材质证明书，保证质量证明资料齐全、 真实；
五、防范措施
4、认真检查实物质量：首先查看其标识是否符合相 关标准的要求；其次查看产品外观质量是否有相应标准
单向阀入口端法兰处突然泄漏，液体苯大量喷出。一名
现场操作工闻声赶到将釜底泵停止。随后车间人员带着 五套防化手套和防毒面具来到现场，并关闭了泵进出口 阀门，之后五人撤离泄漏区。之后又有两人戴空气呼吸 器紧固泄漏处螺栓，泄漏停止。当时有人发现一名参与
关阀作业的操作工昏倒在下风处的R1管廊的西侧泵旁，
该名员工经送往医院抢救无效死亡。
• 事故现场照片
发生泄漏部位
21-P-1714S的PID图
三、原因分析
(一)事故原因 直接原因是：脱轻组分塔釜底泵出口单向阀第一道 法兰垫片因施工残留的石棉板被苯溶剂浸透冲出，致使 法兰密封失效，大量苯发生泄漏，在关闭釜底阀门过程 中，员工没有佩戴正压式呼吸器，只是配戴了巡检使用 的防毒面具，防毒面具防毒罐被高浓度苯击穿，且在撤 离中晕倒在下风处，长时间接触苯，造成中毒致死。
独山子石化公司苯乙烯装置 “8.9”苯中毒亡人事故案例分析
一、项目概况
独山子石化公司32万吨/年苯乙烯装置项目自 2006年9月30日开工，2009年6月20日完成中交，
进入试车阶段。 2009年8月9日, 苯乙烯装置乙苯
单元分离系统接料试运行。
二、事故经过
2009年8月9日下午5时32分,苯乙烯装置乙苯单元脱 轻组分塔在苯循环升温过程中，脱轻组分塔釜底泵出口
ห้องสมุดไป่ตู้、事故教训
6、要加强对已完成施工项目的检查、监测，发现
不符合设计要求，不符合验收标准的单项工程，一定要
引起重视，进行彻底返工整改，确保工程质量符合设计 要求，符合标准，防止试运期间或交付运营后出现问题 而造成重大经济影响和不必要的损失； 7、质量与安全息息相关，不但要关注施工过程中
由于质量原因引起的安全问题，更不能忽略保运期间由
于质量原因造成的安全伤害。要认真落实各项目现场保 运期间的各项安全管理措施。
五、防范措施
（一）重新对质量管理体系的完整性进行审查和评
估，查找薄弱环节和管理死角，修改完善质量体系文件 中的《工程项目重要工序作业票管理规定》,从源头上 解决质量管理体制中存在的问题； （二）进一步加强工程项目对法兰、垫片、紧固件 等材料的检验、安装质量的控制，具体措施为：
1、要建立完善的质量责任体系，明确项目各岗位
具体的质量责任，做到质量工作事事有人管、人人有专 责，办事有标准，工作有检查，把同质量直接有关的各 项工作和广大基层员工的工作积极性结合起来，形成一 个严密的质量管控工作系统；
2、要进一步落实质量管理制度，在施工管理中强
调技术措施到位、质量控制手段到位、现场管理干部职 责到位。加强对项目的管理力度，发现为题立即整改；
(二)部分垫片安装质量不合格的原因 直接原因 垫片更换负责人拆除临时石棉垫并安装正式垫片时 没有将石棉板完全清理干净。 间接原因 1、工作存在把关不严、监督检查不力等现象，质 量管理体系和管理制度还有漏洞、还留有死角；暴露出 项目管理人员和施工人员质量意识淡薄；
三、原因分析
间接原因 2、对施工后期的安全风险认识不到位，质量工
中不允许的外观缺陷；
5、已验收合格的法兰、垫片、紧固件在施工全过程 作好产品防护措施； 6、管道在安装时，必须检查法兰密封面及密封垫片, 不得有影响密封性能的划痕、毛刺、凸凹不平、锈蚀等
缺陷；
五、预防措施
7、垫片在安装前必须逐个检查规格型号及材质是否
与设计相符；
8、垫片在安装过程中应保证垫片与法兰的中心轴线 一致，法兰密封面间的平行偏差、径向偏差及间距应符 合设计、规范及厂家的要求； 9、临时石棉橡胶板等临时垫片宜用机械方法切割或
三、原因分析
(一)事故原因 间接原因是：施工单位质量管理不严格，施工质量 把关不严，监理单位不尽责，导致部分垫片安装质量不 合格，为工程建设项目埋下安全隐患。部分员工应急知 识掌握不全面，应急演练缺乏针对性，自我保护意识和 防护能力不强，在紧急情况下不能正确使用个人防护用 品，造成事故后果扩大。
三、原因分析
四、事故教训
3、要加大对整个施工过程的控制力度，严格按照设计
要求和规范要求进行施工，认真组织基层作业人员对施工
规范的学习，提高管理人员和基层人员的业务素质和质量 意识； 4、要加强对收尾项目的管理，定期了解收尾项目的进 展状况，坚持工程质量标准，强化过程监督，有问题及时
做出变化，进行整改；
5、要加强对现场使用的原材料、构配件及设备的检验 与控制，使用时，必须经过审批方可进入施工现场使用；
冲压、其周边应整齐，垫片尺寸应与法兰密封面相符,
安装前保证垫片表面的清洁度并在垫片上均匀涂上润滑 脂以便更换时完整便于取出；
五、预防措施
10、软垫片及缠绕式垫片不可重复使用；
11、更换正式垫片时，必须对更换部位进行标识,检
查拆除下来的临时石棉垫片是否完整无损,并重新清理 法兰密封面，确保其表面清洁、无损伤； 12、管道系统试验过程中发现泄漏时，不得带压处 理；应泄压消除缺陷后，重新进行压力试验。更换系统
泄漏垫片时，应做好更换原始记录。试验合格后，按试
压流程及临时盲板垫片表及时更换正式垫片进行系统恢 复，填写更换记录，必要时请业主和监理签字确认；
五、预防措施
13、管道压力试验和泄漏性试验时，重点检查管托、 垫片、螺栓、法兰盖等部位，且做到试验管线检查责任 分段到人，确保不漏检。 （三）重新组织对保运过程中相关的风险进行识别 和分析，制定完善HSE措施，并组织全部施工作业人员 参加气防知识培训考核，提高安全意识。做好投产保运 应急培训和演练，备齐应急救援物资和器材，随时待用。