国医大师李士懋教授平脉辨治阳痿的思路与经验
7李士懋凭脉巧用“薛氏4号方”的经验（弟子报道5）
7李士懋凭脉巧用“薛氏4号方”的经验（弟子报道5）李士懋凭脉巧用“薛氏4号方”的经验王强1董亚川2孟云辉1王金榜3恩师李士懋教授系第二批、第三批、第四批全国名老中医师带徒工作指导老师，临证首分虚实，善用经方，在“脉学”、“伤寒”、“温病”、“心脑血管病”等方面造诣颇深。
李师临证以“脉沉取有力为实，无力为虚”为辨别虚实的标准与纲领，降低了脉诊学习的难度，同时逐渐形成了“凭脉辨证”的治疗特色。
现将李师凭脉巧用“薛氏4号方”的经验介绍如下，以飨同道。
1经方之出处薛氏4号方出自薛生白《湿热病篇》：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉遂中。
宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。
”因书中并无方名，据此方出自于第四条故李师命名为“薛氏4号方”。
薛氏自注道：“此条乃湿邪夹风者，风为木之气，风动则木张，乘入阳明之络则口噤，走窜太阴之经则拘挛，故药不独胜湿，重用息风，一则风药能胜湿，一则风药能疏肝也。
选用地龙、诸藤者，欲其宣通脉络耳”。
2经方之释义李师认为本条病机实为湿热侵淫经络脉遂，导致气血阻遏，化风则口噤、拘急。
方中以地龙为君，其性味咸、寒，主归肝、脾、膀胱经，善行走窜，且其性偏寒，熄风止痉、通络止痛，为治疗痹证首选之药。
臣以秦艽、威灵仙祛湿通经止痛，秦艽为风家润药，《本草正义》言：“盖秦艽既能外行于关节，亦能内达于下焦，故宣通诸府，引导湿热，直走二阴而出，昔人每谓秦艽为风家润药，其意指此”；威灵仙善于祛风通经络，《药品化义》曰：“能升能降，走而不守，宣通十二经络，凡痰湿壅滞经络而形成的骨节疼痛或肿，或麻木，用此疏通经络壅滞之血滞、痰瘀，便能消散。
因其性凉又微苦，对风湿之邪郁遏日久化热者亦相宜。
”佐以黄连、滑石，清利湿热，湿热之生源于脾胃，故取一味黄连专清中焦之湿热；滑石可使湿热之邪从小便而去，正所谓“祛湿不利小便非其治也”。
使以海风藤、丝瓜络、苍耳子清化湿热、宣通脉络。
李士懋平脉辨证
李士懋平脉辨证李士懋是明代著名的医学家，他在《脉诊法要》一书中提出了平脉辨证的理论和方法。
平脉辨证是指通过观察脉搏的平和与否，从而判断病人的病情和病理变化，进而进行辨证论治的过程。
下面将从李士懋平脉辨证的概念、方法和特点三个方面进行阐述。
首先，李士懋平脉辨证的概念。
他认为脉搏的平和与否是反映病人五脏六腑功能状态的重要指标。
脉搏平和则代表脏腑功能正常，人体健康；脉搏不平则说明脏腑功能出现异常，可能存在疾病或病变。
因此，通过观察脉搏的平和与否，可以得出对病人病情和病理变化的初步判断，并进行相应的辨证治疗。
其次，李士懋平脉辨证的方法。
他主要通过观察脉搏的起伏、节律、力道等指标来判断脏腑功能的变化。
例如，他将脉搏的起伏分为凶起和缓起两种，凶起代表阴阳失调，脏腑功能失常；缓起则代表阴阳平衡，脏腑功能正常。
另外，他还通过观察脉搏的节律来判断脏腑的虚实情况，如脉搏的快慢、有力与否，可以反映肝、心、脾等脏腑功能的变化。
最后，李士懋平脉辨证的特点。
他在平脉的辨证过程中注重全面观察，并通过脉搏的变化来判断脏腑功能的异常情况。
他认为脉搏不平与疾病的发生、发展密切相关，通过观察脉搏能够早期发现病情变化，并进行针对性的治疗。
此外，李士懋还开创了“气脉合一”、“形脉合一”等脉诊理论，将心脉、肺脉、肝脉等脉搏与脏腑功能联系在一起，形成了系统完整的脉学体系。
总之，李士懋平脉辨证是中医传统理论体系中的重要部分，通过观察脉搏的起伏、节律等指标，可以初步判断病人的脏腑功能状态，为后续的辨证论治提供依据。
它注重全面观察，有助于早期发现病情变化，并进行针对性的治疗。
同时，它还与脏腑功能密切相关，形成了独特的脉学体系。
李士懋的平脉辨证理论对于中医学的发展和临床实践具有重要的指导意义。
第三章李士懋 阴阳脉诊类型及其意义
第三章李士懋阴阳脉诊类型及其意义第三章李士懋阴阳脉诊类型及其意义阴阳脉诊类型繁多，为清晰起见，分三类分别论述：1.因阴脉之改变，而导致阳脉变化者；2.因阳脉之改变，而导致阴脉变化者；3.阴脉和阳脉独自产生变化，无相互因果关系者。
一、阴致阳失和对于阴阳病脉来说，阴致阳病，是下部病影响致上部出现症状，在脉上是阴位脉影响阳位脉或整体脉象。
临床常常出现因虚致虚，使整体脉象相似的情况，如肾阳虚时的寸口脉沉而迟，肾阴虚时的整体脉弦细。
而若此时阴脉和阳脉表现出截然不同脉象，或是阳旺阴弱，或是阳弱阴旺，则是阴阳气血病理性攻冲或是阻滞的结果。
阴阳气血病理性攻冲于上，阳脉则旺。
“旺”乃浮取有余之象，类似仲景以脉象定阴阳中阐释的“阳脉”：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。
”张仲景提出脉诊纲要曰：“脉当取太过与不及。
”同时《医宗金鉴》指出：“三因百病之脉，不论阴阳浮沉迟数滑涩大小，凡有力皆为实，无力皆为虚。
”李老以沉取定虚实，认为：即使临床表现为一派阳证，浮取脉亦为洪数的阳脉，但只要按之指下无力，就是阴证、虚证。
即使临床表现为一派阴证，脉见沉迟细涩等阴脉，但只要按之有力便是阳证、实证。
故“旺”则有虚有实，例如下焦不敛而阳气浮越，则阳脉当旺而按之不足；若实邪、气机攻冲于上则寸脉按之有力。
阴阳气血病理性阻滞，阳脉则弱。
弱”乃浮沉皆不足之象，应虚候。
寸脉按之不足，临床多见为虚证，有肺气虚、心气虚、心阳虚等上焦本证。
心阳虚者以桂枝甘草汤温振心阳；心气虚者多用桂枝新加汤等补气养心；肺气虚者，多加黄芪、党参等。
而临床亦多见阳位心肺无碍而阴位有恙致寸弱者，称为“清阳不升”。
若中焦、下焦邪气郁滞或气机痹阻而清阳不升，则阴阳脉象显有差异。
清阳不升则寸不足，介于正常脉象和无力之间稍有不足李老称为“减”，不足甚则为沉弱。
（一）阴位弱影响阳脉1.阴位阴虚阴虚则热，其脉为数，亦为虚数。
虚数者，数而不任重按也。
此必因虚致数，不可妄以寒凉药投之。
怎样理解国医大师李士懋“平脉辨证”？看完本文就有答案
怎样理解国医大师李士懋“平脉辨证”？看完本文就有答案国医大师李士懋国医大师李士懋教授从事中医教学、临床工作50余年，经验丰富，坚持在中医理论指导下的辨证论治，尤其重视脉诊，李士懋教授根据自身多年脉诊经验，并借鉴张仲景平脉辨证思想，逐渐形成了“溯本求源，平脉辨证”的思辨体系，李士懋教授临证时，通过对患者脉象整体上的把握和分析来评估患者的病情，并结合脉象上的特殊来获得所在之邪、病机，据脉以处方用药，从而逐步形成了李士懋教授“平脉析独”的经验。
《素问·方盛衰论》曰:“诊有十度，度人脉，度脏，度肉，度筋，(度腑) 度俞，度阴阳气尽，度民，君，卿。
”强调诊病必先诊脉。
从中医本源来说，“平脉”是“辨证”的主要依据。
《尚书·洪范》:“王道平平。
”孔传:平平，“言辨治。
”孔颖达疏《诗·小雅·采款》亦曰:“平、辨义通。
”考古学有“平章学术，考镜源流”之说。
其中“平章”即“辨章”。
故“平脉”可以理解为“辨证”。
而脉诊有着悠久的历史，《难经》弘扬“独取寸口”脉法，东汉.张仲景确立了“平脉辨证”的原则，西晋. 王叔和著《脉经》确立了24种脉象，明.张景岳《景岳全书》对脉神、正脉十六部、脉之常变、脉之顺逆与丛舍等论述，李时珍《滨湖脉学》提出27脉。
李士懋教授在临诊时注重四诊合参，尤重脉诊。
他在《脉学心悟》中曾说“望、闻、问、切只是诊断过程中运用的顺序，而不是重要性的先后排列⋯⋯若论四诊的重要性，当以脉诊为主”。
“脉诊，在疾病的诊断过程中起着决定性的作用，若用数字来估量，大约可占50% -90% ”。
《脉学心悟》中提出“中医的一个完整诊断，有三个要素：一是病性，二是病位，三是程度。
这三个要素可概括为“三定”，即定性、定位、定量。
”因此，诊断的正确与否，需要临床效果为实践，在此基础上，脉诊是尤为重要的，甚至是至关重要的关键一步。
李士懋教授的平脉辨证，重视理论基础，只有在中医理论指导下的辨证论治才能称之为中医。
李士懋老师经验（弟子记录7，8,9）
李士懋老师经验（弟子记录7，8,9）李士懋为河北医科大学中医学院教授，博士研究生导师，全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省“十二大名医”之一。
李教授擅长运用中医药疗法治疗急症及疑难杂症。
升降散出自杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成，李教授应用升降散治疗内科杂病，临床取得较好疗效，兹举验案5则报道如下。
1郁火头痛李某，男，26岁，2005年5月7日初诊。
主诉:头痛月余，阵跳痛，痛剧咧嘴，午痛著，心烦、咽痛、口干，便干，舌红、苔薄黄，脉沉弦滑躁数。
证属郁火头痛，法宜清透郁火，方用升降散加味。
处方:僵蚕12g，蝉蜕7g，姜黄、桑叶各9g，大黄4g,桅子10g，连翘15g，菊花、苦丁茶各8g. 7剂，每天1剂，水煎服。
5月14日复诊:服上方后头痛止，脉转缓滑。
按:沉弦主气滞，躁数为火热内郁。
李教授认为，郁火不得外达，必上攻、下迫、内窜。
上攻则头痛、耳鸣、目赤、咽痛、口干、牙痛、咳喘、心悸、不寐等;下迫则下利、溲淋、腹痛、阴痛、经期超前血多等;内窜则闭窍神昏痉厥、动血等，变证丛生。
治之，必给郁火以出路，总的原则是祛除壅塞，展布气机。
气机调畅，热自透达而解。
升降散，乃透达郁热之佳方。
2真热假寒杨某，女，23岁，1987年7月23日初诊。
时值暑伏，酷热难耐，突来一农妇，身着棉衣裤，头裹头巾，裤腿怕透风以绳系之，俨然一身冬装。
主诉:产后患痢，周身寒彻肢冷，厚衣不解，虽汗出亦不敢减衣。
腹满不食，恶心呕吐，小便涩少，便垢不爽。
曾服多种抗生素、输液，中药予补益气血、健脾止泻、温补脾肾、温阳固涩等治疗，终未见效，恙已月半矣。
诊见:面垢，舌红、苔黄厚腻，脉沉滑数。
证属湿热蕴阻，阳遏不达。
法宜清化湿热，宣畅气机。
方用升降散合葛根菩连汤。
处方僵蚕、葛根、藿香、苍术各12g,蝉蜕、大黄各4g，黄芩、黄连各10g,茵陈15g，石菖蒲8g，姜黄、厚朴、半夏各9g. 3剂，每天1剂，水煎服。
以脉诊为重心的辨证论治规律——李士懋教授临床经验浅述
以脉诊为重心的辨证论治规律——李士懋教授临床经验浅述王金榜;梁保丽
【期刊名称】《河北中医药学报》
【年(卷),期】1997(000)004
【摘要】无
【总页数】1页(P38)
【作者】王金榜;梁保丽
【作者单位】无
【正文语种】中文
【相关文献】
1.基于阴阳脉诊李士懋教授运用“泻南补北”法刍议 [J], 赵童颖;杨阳
2.李士懋教授“溯本求源，平脉辨证”思辨体系概论 [J], 杨阳
3.李士懋教授凭脉应用麻黄细辛附子汤经验 [J], 王强
4.李士懋教授凭脉辨证运用新加升降散经验介绍 [J], 赵建红;王强
5.李士懋教授治疗头痛中脉法的特点 [J], 周红权
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李士懋教授“溯本求源，平脉辨证”思辨体系概论
李士懋教授“溯本求源，平脉辨证”思辨体系概论杨阳【摘要】Professor LI Shi-mao , Chinese Medicine Master , has established his own analysis system ,“going back to the origin and syndrome differentiation on normal pulse” after his experience of reading classics and practicing clinically for 58 years, which em-phasizes on classics and clinical as origin.Syndrome is the core of the system , while pulse the soul , which is objectified into the fol-lowing 6 points as clinical guidance:1 ) taking TCM theory as guidance; 2 ) taking syndrome differentiation on normal pulse , with pulse to explain the syndrome and the tongue without definite formula or law;3) taking holism as guidance;4) initially distinguishing deficiency and excess;5) taking syndrome differentiation dynamically;6) advocating classical prescriptions.%国医大师李士懋教授在58年的读经典、做临床的磨砺中，逐渐形成了自己独到的“溯本求源，平脉辨证”思辨体系。
李士懋教授凭脉辨证运用新加升降散经验介绍
李士懋教授凭脉辨证运用新加升降散经验介绍李士懋教授凭脉辨证运用新加升降散经验介绍发表时间：2021-5-31 8:36:56 来源：创新医学网医学编辑部赵建红河北井陉县中医院(050300)王强河北省石家庄市中医院心血管内科(050051)关键词：李士懋;名医经验;凭脉辨证;新加升降散;医案;医话恩师李士懋教授是全国第二、三、四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、博士生导师。
学术上坚持在中医理论指导下的辨证论治，形成了以“脉诊为重心”的辨证论治方法。
临证“首分虚实”，“善用经方”。
以“脉沉取有力为实，无力为虚”为辨别虚实的纲领。
笔者有幸随师出诊，辨证运用新加升降散治愈了诸如胸痹、发热、咳嗽、不寐、心悸等证，现介绍于下。
龚廷贤在《万病回春·瘟疫门》有内府仙方一首：“僵蚕二两，姜黄、蝉蜕各二钱半，大黄四两，姜汁打糊为丸，重一钱一枚。
治肿项大头病、虾蟆病。
大人服一丸，小儿减半，蜜水调服，立愈。
”杨粟山在《伤寒瘟疫条辨》云：“是方不知始自何处，二分析义，改分量服法，名为赔赈散，予更其名曰升降散。
”改后之升降散为白僵蚕酒炒两钱，全蝉蜕去土一钱，广姜黄去皮3钱、生大黄4钱。
合研匀。
病轻者分4次服，最重者分两次服。
蜜酒调匀冷服。
杨氏将其列为治温15方之总方。
升降散以僵蚕为君，辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，善能升清散火，祛风除湿，清热解郁，为阳中之阳。
蝉蜕为臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清热解表，宣毒透达，为阳中之阳。
二药皆升而不霸，功在疏透郁热。
姜黄气辛味苦性寒，善能行气活血解郁。
气机畅达，热乃透发。
大黄苦寒降泄，使热下趋。
李老用升降散加淡豆豉10g，栀子7g，连翘15g，薄荷4g，助其清透之力，名之曰新加升降散。
栀子豉汤辛开苦降，宣泄胸膈郁热。
重用连翘取其清热解毒，入心经且散热结，升浮宣散，透热外达。
少加薄荷者取其辛凉宣散，疏风热而外达。
凡郁热者，不论外感内伤、内外妇儿，皆以此方化裁，取得很好疗效。
以脉诊为重心的辨证论治规律——李士懋教授临床经验浅述
以脉诊为重心的辨证论治规律———李士懋教授临床经验浅述王金榜 梁保丽(050091) 李士懋教授35年来集教学、临床、科研、著书立说于一身,呕心沥血、孜孜以求、潜心脉学,颇有心悟,倡以脉诊为重心的辨证论治规律,验之临床,疗效卓著。
是对中医学的一大贡献。
1 疾病诊断,重视脉诊关于疾病的诊断,传统中医学认为,通过望闻问切四诊合参达到诊断的目的。
以其望闻问切的顺序作为诊断的价值取向。
李老师根据长期的临床实践和理论研究,倡导四诊之中,脉诊对疾病的诊断起着决定性的作用,常谓:“若论四诊的重要性,当以脉诊为先”。
在临床过程中,无论是对疾病的性质和病位的判断,还是对疾病程度、转归和预后的判断,老师大都以脉为凭。
111 病性的判断 老师认为,疾病的性质主要分虚实两类,而虚实之分,主要依据脉象,脉实则证实,脉虚则证虚。
如患者陈某,畏寒肢冷,脉沉,某医以虚证予以温阳散寒数剂不愈且日重。
经老师诊其脉,虽沉但燥数有力,遂以热厥实证投升降散加味清透而愈。
112 病位的判断 老师认为主要以脉为据,结合经络脏腑的症状作出判断。
如寸口脉象变化,又出现心经症状,则病位在心;若出现肺经症状,则病位在肺。
对那些上部有病状而脉变化在尺或下部有病状而脉变化在寸等复杂证候,更须依赖脉诊来确定病位之所在。
如一头痛患者,老师诊其脉尺浮,以相火旺;淫于膀胱经,循经上灼,遂予以知柏地黄汤而愈。
113 疾病轻重程度的判定 老师认为以脉测知。
如热证脉数,脉越数实有力,热就越重,反之则热轻等,进而决定清热药物的量。
如临床上对清瘟败毒饮的应用,老师倡言以脉为凭,而用重剂、中剂和轻剂,常收效恰当。
114 疾病的转归和预后 老师认为在疾病的过程中,病因病机是不断变化的,而脉象的变化最为灵敏和准确。
而且可以先知。
如湿温病始受湿邪,蕴而化热,病由湿重热轻转化为湿热并重、热重湿轻,湿热又可以化燥伤正,首先可以以脉象上得以准确反映,脉由濡而濡数而滑数而洪数,进而出现芤、虚或细数或微脉等变化。
国医大师李士懋教授平脉辨证医案2则
国医大师李士懋教授平脉辨证医案2则于海【摘要】国医大师李士懋教授在长期的临床实践中,逐渐形成了"溯本求源,平脉辨证"思辨体系.其中,证是平脉辨证的核心,脉是辨证论治的灵魂.依据脉诊,可对疾病进行定性、定位、定量、定势,从而在错综复杂的病症中抓住疾病本质.本文列举"烧心"与"中风"两医案,即是李老运用平脉辨证方法,以脉定证,去伪存真,不囿成规,获得良效.【期刊名称】《中国中医药现代远程教育》【年(卷),期】2015(013)019【总页数】3页(P142-144)【关键词】李士懋;国医大师;平脉辨证;烧心;中风;名医经验【作者】于海【作者单位】石家庄市石岗街道办事处社区卫生服务中心,石家庄050062【正文语种】中文李士懋老师为河北中医学院教授，国医大师，国家老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
在五十年的临床实践中，李老形成了“溯本求源，平脉辨证”的思辨体系，总结出一整套独特的思辨方法。
其主要内容有六点，一是以中医理论为指导，二是从整体观出发，三是以虚实为纲，四是以脉定证，五是动态辨证，六是崇尚经方，而“以脉定证”则是李老临床诊病的最鲜明特色。
依据脉诊，往往能从虚实寒热错综的复杂症候中去伪存真，抓住本质，取得奇效。
笔者在跟诊过程中深有体会，现举医案两则如下。
1 烧心案患者栗某某，男，58岁。
2012年8月20日初诊。
主诉：烧心一年余。
烧心多在早晨十点出现，进食多或食凉后明显，偶头晕，疲劳后加重，尿不净、不利，易右胁不适，大便不成形。
舌暗、苔白，脉沉弦拘。
既往前列腺增生病史。
中医诊断：烧心，阳虚寒客胃肠。
治法：温阳散寒、燥湿行气。
处方：五积散加减。
麻黄6 g，苍术7 g，桔梗6 g，白芷7 g，川芎7 g，当归12 g，枳实8 g，桂枝12 g，炙甘草6 g，厚朴9 g，郁金10 g，生姜2片，炮姜6 g，陈皮6 g，生黄芪12 g，川木通6 g，炮附片（先煎） 12 g。
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阳痿，亦作阳萎，又称阴痿、阳不举等。在临床上属于男
基金项目： 国家“十二五”科技支撑计划（ 2013BA113B02） ； 河北 省中医药管理局中医药类科研计划（ 2015075）
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环球中医药 2016 年 8 月第 9 卷第 8 期 Global Traditional Chinese Medicine，August 2016，Vol. 9，No. 8
液，使宗筋不得濡润，亦可“壮火食气”，使气不得充壮阳具， 可致阳痿。正如《灵枢·经筋》所言“热则筋驰纵不收，阴痿 不用”。《冯氏锦囊秘录·卷十四》亦言： “然亦有郁火甚而 致阳痿者”。
参考文献
［1］ 清·郑钦安． 中医火神派三书—医理真传［M］． 北京： 学苑出 版社，2007： 44，115．
［2］ 卢崇汉． 卢氏药物配合阐述［M］． 上海： 上海科学技术文献出 版社，2012： 13，44．
（ 收稿日期： 2015-12-26）
（ 本文编辑： 董历华）
国医大师李士懋教授平脉辨治阳痿的思路与经验
状外，舌质淡胖、舌苔水润，以及左尺脉虚浮或弱或沉细或无 根，均是阳虚阴寒的特异性舌脉； 假火引起的出血使用清热 泻火、凉血止血之品往往会出现病情加重或暂时血止，移时 反复等情况； 假火引起的出血通常在劳累、受凉、情绪激动后 加重； 此类患者本身多为阳虚体质或长期有损阳而不自知的 因素，或有伤阳耗气的慢性疾病等。
环球中医药 2016 年 8 月第 9 卷第 8 期 Global Traditional Chinese Medicine，August 2016，Vol. 9，No. 8
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上、格阳于外、格阳下陷的差异，具体而言有病位、相关的病 变脏腑、兼夹病理因素等不同，如上部出血与肝、肺、胃关系 较密切，肝经气火上逆，肺胃下降不及都会成为诱发和加重 因素，上部出血与风、燥等病理因素也相关，临床上还需针对 这些特点选用 药 物，如 木 蝴 蝶、紫 苑 降 肺 润 燥，茜 草 凉 血 清 肝，在治疗上部出血时常常配合使用，皮肤出血与上部出血 类似，下部出血还需考虑脾失统摄、肾失封藏和湿邪等因素。 故即使病机相 似，用 药 也 同 中 有 异，体 现 了 中 医 学“异 病 同 治，同病异治”的特点。
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宗筋络脉，心肝肾之气不能外达，阴精气血不能外达濡润宗 筋，最终导致阳痿之患。此种阳痿多为虚实夹杂，并且有一 定程度的物理损害，颇难调治。正如《本草经百种录》所言： “盖血既离 经，与 正 气 全 不 相 属，投 之 轻 药，则 拒 而 不 纳，药 过峻，又反能伤未败之血，故治之极难。”
气为血之 帅，血 为 气 之 母。气 行 则 血 行，气 滞 则 血 瘀。 气不行，则阴茎勃起无力； 血不至，则阴茎痿软短小。
4 脉贵明理不拘迹
该证型辨证的标准即为： 脉象以尺脉弱为主，左尺细弱， 多为肾阴不足，右尺弱多为肾阳不足，或尺脉虚大为阴不制 阳或虚阳浮越。同时，临床表现有可以用肾阴、阳虚能够解 释的一些症状，即可辨证为肾阴或阳虚型阳痿。
李士懋认为瘀血无定脉，不局限于涩脉。血瘀则脉道不 利，脉可见沉、伏、牢、涩、细、小、短、促、结等象，滑亦可主血 结［1］，如《金匮要略》之 血 结 胞 门，脉 即 滑。李 士 懋 平 脉 辨 证，选用桃红四物汤加行气之品，或复元活血汤等方，酌加地 龙、蜈蚣、全蝎等虫类通络之品，以贯通血脉，疏泄有余之肝 气，活 化 瘀 结 之 血 脉，以 符 合“疏 其 血 气，令 其 调 达，而 致 和 平”之意。
1 病因有内外，火郁亦致痿
李士懋认为，前阴为厥阴肝气集聚之所，凡外感六淫、内 伤七情，劳逸颠仆均是致痿之病因。寒邪收引凝滞，可致宗 筋拘急，缩肿。寒伤阳气，使阳气亏虚，鼓动勃起之力不足， 亦可发为阳痿。湿浊下注，困阻宗筋，致阳痿。若有兼夹，寒 湿困重，阳痿不起，湿热为患，弛纵不收亦为痿症。
尤其值得指出的是，郁火可致痿。阳热之邪，可煎灼津
李士懋推崇景岳所言： “千病万病无非虚实，千药万药 无逾攻补，察虚实，无逾脉息。”在分析任何疾病或症状病机 时首分虚实。
阳痿的发病机制亦可结为三个方面： 一者，正虚，气、 血、阴、阳的不足，均可致宗筋失于温煦或濡养。二者，邪实 和道路受阻。外感六淫之寒、湿、热、内伤之忧思郁怒、病理 因素之瘀血、痰 湿 等 因 素 均 造 成 邪 实 或 有 邪 阻 导 致 道 路 不 通。三者，虚实夹杂，虚实同在，形成复杂病机。
3 四脏最相关，兼病为多见
李士懋认为，阳痿的发生与心、脾、肝、肾四脏密切相关。 思虑过度，暗耗精血，心肝血虚，脾气不足，宗筋不得濡润发 为阳痿。肾藏精，主生殖，为先天之本，肾之阴阳为全身阴阳 之根本。肾阳亏虚，阳具失于刚强，自然痿软，故医家多将阳 痿归咎于命门火衰，多用补肾壮阳之法。
临床病机复杂，多为两脏或多脏同时病变，如心肾同病， 心神浮越，不守其位，心火不能下济肾水，心火愈亢，肾水愈 寒，心肾不交而 为 阳 痿。清 代《冯 氏 锦 囊 秘 录 · 卷 十 四 》中 亦有： “君火伤而不能降，肾阴亏而不能升； 亢阳运用于上， 孤阴日衰于 下。 水 火 不 姌 而 阳 痿。”又 如 肝 脾 同 病，肝 气 郁 结，肝失疏泄则宗筋所聚失其正常功能，性欲淡漠，宗筋痿废 不用，成为阳痿。肝郁则影响脾胃的运化功能，则气血亏虚， 宗筋失养而痿弱。
申玉行 张明泉 谭东宇 杨阳
【摘要】 国医大师李士懋教授运用“平脉辨证思辨体系”指导临床，获效良多。李老认为“方 无定方，法无定法”，对“阳痿”一病的治疗多使用圆机活法，认为寒邪凝滞、热伤津液、湿浊困阻、情 志郁结、纵欲房劳、饮食失宜、外伤等均可成为致痿的病因。病机分析上，首分虚实，将心、肝、脾、肾 脏腑功能的失常分为正虚、邪实，以及虚实夹杂三个方面。文章介绍了肾虚型、血瘀型、脾虚夹湿型 阳痿的平脉辨治思路。如肾虚型阳痿脉象以尺脉弱为主，瘀血型阳痿的脉象无定脉。对具体经验 如治疗肾虚型阳痿擅用 散 剂 阴 阳 并 补，用 淡 盐 水 冲 服，擅 用 虫 类 药 通 络 等 进 行 了 细 致 的 总 结。 并 且，通过两则典型医案分析了李老对于“阳痿”这一难治男科疾病的思辨过程和处方方案。
饮食不节，嗜食肥甘厚味，脾胃受损，不得健运，则痰湿 内生。湿性下趋，痰湿阻于宗筋，宗筋不举，变生阳痿。而湿 邪在人体易从化为热，导致脾虚与湿热互见则虚实夹杂，脉 象多沉滑或濡，若 湿 夹 热 邪，脉 可 见 沉 濡 滑 数，法 宜 化 痰 通 络。如清代华岫在《临证指南医案·阳痿按语》所言： “更有 湿热为患者，宗 筋 必 驰 纵 而 不 坚 举，治 用 苦 味 坚 阴，淡 渗 去 湿，湿去热清，而病退矣。”李士懋多用薛生白《湿热条辨》第 4 条方加减治疗，效著。
此外，思虑过多、忧愁、郁怒等均是导致阳痿的重要内在 因素。若意愿不遂，阳气郁结，易发阳痿。纵欲过度，使肾精 过度耗散，进而宗筋失养，这是致痿的重要病因。过食肥甘 厚味，或致清阳不升，或致痰湿阻于下，易致痰湿中阻。跌仆 等外伤，造成瘀血阻络，气血难达宗筋； 或者宗筋伤损，功能 失常，故而痿弱不用。
2 病机有三类，首先分虚实
《本草经疏》言“恶血、瘀血……因而无子者”，临床多见 由于外伤或者手术损伤，或者长期手淫，忍精不射，多为人为 或者物理原因导致阴精不能正常排泄，最终导致精血瘀滞于
环球中医药 2016 年 8 月第 9 卷第 8 期 Global Traditional Chinese Medicine，August 2016，Vol. 9，No. 8
对于出血因于火者，辨证的关键在于辨别火之虚实，火 之真假，如何甄别假火，郑钦安在《医理真传》中提到“无论 一切上中下部诸病，不问男妇、老幼，但见舌青，满口津液，脉 息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自 利者，即外现大 热，身 疼 头 痛、目 肿 口 疮，一 切 诸 症，一 概 不 究，用药专在 这 先 天 立 极 真 种 子 上 治 之，百 发 百 中 ”［1］。 具 体而言，假火引起的出血血色多为黯红或不鲜或色多娇嫩， 出血同时也可见其他火热征象，但必出现与之矛盾的阴证证 候，阴证证候以口不渴或口喜热饮、恶寒二症最为特异，热证 中如出现口喜热饮或口不渴，喜温怕冷，其热必为假热； 除症
阴茎之勃起是脏腑相互协调的结果，但充实之物质，乃 是气与血。《素问·上古天真论》言： “丈夫二八，肾气盛，天 癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”乙癸同源，男子二八之 时，肾精足、肝血充、脏腑功能正常，则鼓动气血，使气血充盈 阴茎，阴茎坚举，如《广嗣纪要》所说： “男有三至者谓，阳道 奋昂而振者，肝气至也； 壮大而热者，心气至也； 坚劲而久者， 肾气至也。”即 阴 茎 的 正 常 勃 起 需 要 心 肝 肾 脏 腑 之 气 旺 盛， 进而使气旺血足，才可有阴茎充血勃起、男女交媾之行为。
临床常见阳痿患者，补之不效，乃多因为过服壅腻温壮 之品，中焦脾胃壅滞不化，药效更难吸收。于阳痿患者不可 壅补，应注重补中有通，而蚕蛾和蜈蚣两药，为通补之品，其 为血肉有情之品，既可峻补肝肾之虚，以壮阳起痿，又性喜走 窜，可使补益之品的药效得到充分发挥，使鹿鞭、驴鞭、狗肾、 鹿茸、紫河车等 血 肉 有 情 之 品 补 而 不 腻，补 而 不 滞，通 行 筋 脉，使阳痿自强。全方为散剂，久服效持。 5． 2 刚柔相济阴阳求
李士懋在温补肾阳同时，亦多兼顾肾阴。一者，阳痿为 难治性杂症，肾阳虚的同时，多兼 有 肾 阴 虚； 二 者，善 补 阳 者，必于阴中求阳，则阳得阴助而 生 化 无 穷； 三 者，单 纯 用 刚阳燥烈之品峻补真元，有致阳气偏盛之 虑，多 用 血 肉 有 情之品缓之 ，以刚柔 相 济 ，防 止 调 补 阴 阳 过 于 偏 执 ，损 伤 体 内正气。 5． 3 擅调气机气血行
通讯作者： 杨阳（ 1979 － ） ，女，博士，副教授，硕士生导师，中国 中医科学院全国传承博士后。研究方向： 国医大师李士懋学术思想 研究。E-mail： yangyangtcm@ 163． com