关节镜下微骨折重建膝关节软骨缺损
关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨缺损的临床治疗效果观察
关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨缺损的临床治疗效果观察目的：观察关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨缺损的临床治疗效果。
方法：回顾性分析2011年6月-2013年3月于笔者所在医院进行关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨缺损78例患者的临床资料，随访6个月后，观察其临床治疗效果。
结果：经关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨缺损后，患者的HSS评分、Lysholm 评分以及Tegner评分较治疗前均显著提高，差异有统计学意义（t=7.94、9.56、7.35，P＜0.05）；治疗后的总有效率达93.59%。
结论：关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨缺损取得了较满意的临床治疗效果，其术后并发症少、疗效好、价格低廉，值得在临床上推广应用。
标签：关节镜；微骨折术；膝关节软骨缺损軟骨是一种没有血管和神经的终末分化组织，一旦受损将很难进行自主修复[1]。
近年来，相关的研究者在软骨损伤治疗的方面开展了大量的研究，以期能够恢复受损的关节结构和功能[2]。
关节软骨缺损是骨科膝关节损伤的常见疾病，随着核磁共振技术和关节镜应用的推广，膝关节全层软骨缺损的诊断率明显提高[3]。
关节镜下微骨折手术，是一种新型膝关节微创手术，利用人体骨髓内多功能间叶干细胞在人体的修复机制刺激下生成替代组织，其结构中包括纤维组织和纤维软骨等，能够很好地替代关节软骨发挥作用[4]。
本文旨在对关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨缺损的临床治疗效果进行观察，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2011年6月-2013年3月于笔者所在医院进行关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨缺损的78例患者作为研究对象。
其中，男48例，女30例，年龄20～59岁，平均（31.56±4.23）岁。
所有的研究对象均经影像学检查并且确诊为膝关节软骨缺损。
其中左膝缺损患者37例，右膝缺损患者35例，双膝缺损患者6例。
病程2～28个月，平均（10.01±5.13）个月。
患者在治疗前，均表现出不同程度关节肿胀、疼痛、下蹲困难以及关节活动磨擦感等表现，膝关节活动时尤其严重，休息后略有缓解，给患者的生活带来严重的影响。
关节镜下关节清理联合缺损区微骨折术治疗膝关节软骨缺损疗效观察
６ ３ ０ ・
检 验 医 学 与 临床 ２ Ｏ １ ４年 ３月 第 １ １卷 第 ５期 Ｌ ａ ｂ Ｍｅ ｄ Ｃ ｌ ｉ ｎ ， Ｍａ ｒ ｃ ｈ ２ ０ １ ４ ， Ｖｏ １ ． １ １ ， Ｎ ｏ ． ５
・
论 著 ・
关 节 镜 下关 节 清 理 联 合 缺 损 区微 骨折 术 治 疗 膝 关 节 软 骨 缺 损 疗 效 观 察
ｆ ｒ ｏ ｍ（ ３ ． ２ ６ ±１ ． ６ ０ ） ， ６ ０ ． ３ ６ ｔ Ｏ （ ６ ． ５ ３ ±１ ． ２ ５ ） ， ９ １ ． ２ ８ ， ｗｈ ｉ ｃ ｈ ｈ ａ ｄ ｓ ｉ ｇ ｎ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｎ ｔ ｄ ｉ ｆ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅ （ Ｐ＜ ０ ． ０ Ｓ ） ． Ｃｏ ｎ ｃ ｌ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ Ｄｅ ｂ ｒ ｉ ｄ ｅ
王 攀 （ 四川 省 宜宾 市第二人 民医院 南 区骨科 ６ ４ ４ ０ ０ ０ ）
【 摘 要】 目的 探 析 关 节 镜 下 关节 清 理 联 合 缺 损 区微 骨 折 术 治 疗 膝 关 节 软 骨 缺 损 的 临床 疗 效 。方 法 选 取 宜 பைடு நூலகம்
宾 市 第二 人 民 医 院 ２ ０ １ １ 年 ３月至 ２ ０ １ ２年 ６ 月 收 治 的 膝 关 节 全 层 软 骨 缺 损 患 者 ５ ２例 ， 根据 美国特 种 外科 医 院
（ ＨＳ Ｓ ） 膝 关 节评 分 和 Ｔｅ ｇ ｎ ｅ ｒ 评 分标 准 综 合 评 价 术 后 的 临 床 疗 效 ， 术后 随访 ６ ～１ ２个 月 。 结 果 患 者 经 治 疗 后 ，
Ｔｅ ｇ ｎ ｅ ｒ平 均评 分 由 （ ３ ． ２ ６ ±１ ． ６ ０ ） 分 升 高到 （ ６ ． ５ ３ ±１ ． ２ ５ ） 分， 差 异 有 统 计 学 意 义（ Ｐ＜０ ． ０ ５ ） ； ＨＳ Ｓ平 均 评 分 由 ６ Ｏ ． ３ ６
微骨折技术在治疗膝关节软骨缺损中的应用进展
微骨折技术在治疗膝关节软骨缺损中的应用进展软骨缺损是一种膝关节常见损伤且很难自愈1，2，治疗方法包括微骨折术、自体软骨细胞移植、自体软骨移植、同种异体软骨移植、软骨成形术、关节置换术以及保守治疗等，目前还没有一种治疗的金标准。
微骨折技术是一种利用骨面钻孔使得含有间质干细胞的骨髓血渗出从而修复软骨的技术。
此技术一出现便很快应用于治疗膝关节软骨缺损。
其费用低廉、创伤较小、操作简单、疗效可靠3，4，经过近30年的不断探索和改良，已经广泛应用于治疗髋关节、踝关节、肘关节及肩关节的软骨缺损5～8。
在美国，微骨折手术一度成为治疗单纯膝关节软骨缺损的一线手术方法9，10。
现就将其在治疗膝关节软骨缺损中的应用进展做一综述。
适应证和禁忌证急性膝关节损伤导致的软骨全层缺损应早期治疗。
而慢性损伤或退变导致的软骨缺损需首先保守治疗，12周保守治疗无效可考虑行微骨折术。
保守治疗包括改变生活习惯、物理疗法、关节内药物注射等。
对于膝关节，微骨折术最主要的适应证为4cm2的缺损12，但结果无统计学差异。
其次是胫骨股骨之间负重区域及髌骨股骨接触区域的全层软骨缺损13，延伸至软骨下骨的不稳定性软骨损伤也可行微骨折术。
术后无法进行康复训练者为禁忌证。
术后康复训练是微骨折术非常重要的一环，即使手术非常成功，如果术后无法严格遵循康复计划，疗效也会变得很差。
故同意并有能力进行术后康复训练才可行微骨折术。
力线不良是该手术的禁忌证，术后早期软骨承重能力很差，力线不良会使得此时再生软骨区域承受过度的压力负荷，但术前得到纠正者仍然可以酌情实施手术14。
体重指数>30，缺损面积>4cm2、年龄>40岁的患者疗效不佳。
老年人和肥胖是该手术的相对禁忌证，因为年龄是影响术后软骨恢复的因素之一，有些患者甚至因为年龄因素无法完成术后康复训练15，而肥胖则会严重增加修复组织早期的压力负荷。
全身退变性疾病、炎症性关节炎和膝关节不稳定也是相对禁忌证。
关节镜下微骨折技ppt课件
0~40 °
滑车80~90 °区
0~70 °
股骨内、外髁负重区
0~40 °
·
15
无CPM机则用双手抱膝模仿CPM机进行 膝关节的被动活动，膝活动角度、频率 和时间同CPM机的设定
术后3周每天被动屈膝到100 °
术后4周每天被动屈膝到110 °
术后5周每天被动屈膝到120 °
术后6周开始每日三次主动屈膝到90 °, 被动屈膝到130 °
损、软骨下骨质裸露
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7
膝关节轴线测量法
站立前后位X线片上测量股骨和胫骨之间 的角度----＜5°
站立位下肢全长X线片上从股骨头中心点 到胫距关节中心作负重轴线----位于胫骨 平台中央1/4处
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8
手术要点
常规膝关节镜入路 清理软骨缺损区周边
清除软骨缺损区周边不规则、松动的软骨组织 使软骨全层缺损区的周边稳固 将缺损周边软骨组织所形成的壁修整成与缺损处
·
16
术后7周开始每天三次主动屈膝到100 °, 一次被动屈膝到140 °或正常
术后8周开始每日三次主动屈膝到110 °, 被动屈膝到正常膝关节的最大角度,可以 去除伸膝位支具保护
术后9~12周开始慢跑并加强肌肉力量练 习
术后12周以后开始进行所有体育活动
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患肢负重
股骨内、外髁负重区
关节镜下微骨折技术 治疗膝关节软骨缺损
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1
概述
微骨折技术是指在关节镜下用骨 锥在软骨缺损区垂直打孔，并造 成每个孔周的多条微骨折线；由 Pridie等最早提出(1959 ) ， Steadman等首先报道（1997） 随访结果
·
2
属于骨髓刺激技术，又称干细胞 诱导技术。其机制是：
膝骨性关节炎关节镜下微骨折治疗的效果分析
膝骨性关节炎关节镜下微骨折治疗的效果分析目的：探讨关节镜下微骨折术对骨关节炎关节软骨重度损伤的疗效。
方法：分析2013年5月-2014年12月在本院应用关节镜下“微骨折”技术治疗膝骨性关节炎伴软骨缺损患者28例，总结术后康复护理要点。
结果28例患者术程顺利，住院时间7-21d，平均（12.24±3.35）d；术后6个月随访，患者美国特种外科医院膝关节评分46-95分，平均（88.52±4.46）分；膝关节屈曲度100 -140°，平均（130.25 ± 2.58）°；Tegner运动评级3-4 级，均较术前明显提高。
术后膝关节疼痛评分0-3分，平均（1.21±0.85）分，较术前降低。
所有患者恢复正常生活。
标签：膝关节；关节镜；骨性关节炎膝关节损伤和退变往往存在关节软骨缺损，而膝关节的全层软骨损伤是缺乏自然修复能力的。
传统的治疗方法为关节镜下磨削后打孔的“微骨折”技术，但此方法裸露的硬化骨基本上得不到有效处理，特别是那些已软化的潜行剥脱部分，容易在术后形成新的游离体。
而关节镜下关节清理结合缺损区微骨折技术主要是利用骨髓间充质干细胞的体内自我诱导分化为成软骨细胞，从而形成软骨组织，术后膝关节功能可得到显著改善。
1.资料与方法1.1一般资料本组28例，男9例，女19例，年龄51-68岁，中位年龄61.43岁。
美国特种外科医院膝关节评分36-65分，平均（45.12±5.48）分；膝关节屈曲度：90-135°，平均（115.25±5.22）°，无伸直受限；Tegner运动评级：1-2级，其中1级17例，2级11例。
术前膝关节疼痛评分：7-9分，平均（8.22±1.46）分。
所有患者股骨髁负重区全层软骨缺损，缺损面积15-36 mm2，平均（20.21±3.36）mm2。
且伴有关节肿胀、疼痛和关节滞重感，严重时活动受限，不能行走，口服非甾体类药物不能缓解，经术中膝关节镜下确诊。
关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨损伤的效果探讨
关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨损伤的效果探讨柴源【期刊名称】《当代医药论丛》【年(卷),期】2018(016)006【摘要】目的:探讨使用关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨损伤的效果.方法:选取2015年6月至2016年6月期间四川省人民医院友谊医院收治的80例膝关节软骨损伤患者作为研究对象.随机将这些患者分为清理术组(n=40)和微骨折术组(n=40).为清理术组患者使用关节镜下关节清理术进行治疗.为微骨折术组患者使用关节镜下微骨折术进行治疗.然后观察两组患者的膝关节活动评分、运动功能评分、疼痛程度的视觉模拟评分(VAS)、手术持续的时间及术后住院的时间.结果:治疗后,微骨折术组患者的膝关节活动评分及运动功能评分均高于清理术组患者(P<0.05),其VAS评分低于清理术组患者(P<0.05),其手术持续的时间及术后住院的时间均短于清理术组患者(P<0.05).结论:使用关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨损伤可有效地改善患者膝关节的活动度和运动功能,其手术持续的时间短,术后疼痛的程度轻,身体恢复的速度快.【总页数】2页(P85-86)【作者】柴源【作者单位】四川省人民医院友谊医院,四川成都 610011【正文语种】中文【中图分类】R681.3【相关文献】1.比较关节镜下微骨折术与关节清理术治疗膝关节软骨损伤的效果 [J], 吴留生2.关节镜下微骨折术与常规关节清理术治疗膝关节软骨损伤的临床效果比较 [J], 刘子卿; 徐茂森; 周冠和3.关节镜下微骨折术与关节清理术治疗膝关节软骨损伤的效果对照分析 [J], 李吉亭;安宁;海赛尔·哈德4.关节镜下自体骨软骨移植术与微骨折术对膝关节软骨损伤治疗的比较研究 [J], 魏孔星;裴建花;胡杰亮;陈力援;周保军5.关节镜下自体骨软骨移植术与微骨折术对膝关节软骨损伤治疗的比较研究 [J], 魏孔星;裴建花;胡杰亮;陈力援;周保军因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
关节镜下微骨折术修复膝关节软骨缺损的护理
［ ］ 张学军 ， ２ 刘维达 ， 春泽 ． 何 现代皮肤病学基础 ． 北京 ： 人民卫生出版
社 ．０ １ １６ ２ ０ ．４ ０～１６ ． ４１
医院的宣传栏 、 电话 咨询等 方式指 导患 者 ， 患者 对病 情有正 使
确的认识 ， 放松精神 ， 解除心理障碍 ， 耐心 向患 者及 家属介绍有
股骨髁软 骨缺损 ６ 例 患者 ， ２ 术后进行有计 划、 有步骤的康 复训 练患肢 。结果
按 Ｈ Ｓ 分 ： 良 ４ 例 （９ ）可 １ 例 （６ ）差 ４ （ ％ ） 结 论 Ｓ评 优 ２ ６％ ， ６ ２％ ， 例 ５ 。
对 关节镜 下微 骨折 术治疗膝 关节
所有病例均获得 随访 ， 时间 ６个月 ～７年 。
维普资讯
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９ ・ ４
直 型堂蓥查
生 ！ 第 鲞第 ４ Ｈ Ｎ ＮＪＵ Ｎ ＬＯ Ｕ Ｇ Ｒ ｌ ２０ ，ｏ １，ｏ４ 期 Ｅ Ａ Ｒ Ａ ＦＳＲ Ｅ ＹＪｙ ０８Ｖｌ ４Ｎ Ｏ ｕ． 关 本 病 的 知 识 ， 过 教 育 、 导 活 动 帮 助 患 者 正 确 认 识 疾 病 和 通 引
动按摩。术后 １ 鼓励 患者在床上主动行患肢 股四头肌等长收 ｄ
缩及小腿肌 肉收缩活动 ， ５～１ ｉ 次 ， ５次／ 。 ０ｍｎ ／ ４～ ｄ ３４ 膝关 节锻炼 ： 后第 ３ 使用 Ｃ Ｍ进行 膝关 节被动 ． 术 天 Ｐ 功能锻炼 。据临床实验研究 和观察 的结果 表明 Ｃ Ｍ能 使肢体 Ｐ
（ 收稿 日期
２０ ０ ２ ） ０８— ４— ２
关 节 镜 下 微 骨 折 术 修 复 膝 关 节 软 骨 缺 损 的 护 理
朱 淑容
河 南省德 作 煤业 集 团 中央 医院外一科 （５０ ０ ４４ ０ ）
分析关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨损伤的效果
分析关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨损伤的效果摘要：目的：探讨并分析MF术对于KCI患者的临床疗效观察。
方法：此次研究的对象是选取2013年9月-2014年12月笔者所在医院骨科收治的136例KCI患者，将其临床资料进行回顾性分析，并随机将其分为MF组和传统组，每组68例。
传统组KCI患者治疗时仅采用了关节镜进行清理，MF组治疗时采用关节镜下微骨折术。
比较两组的治疗效果。
结果：术前两组KCI患者的Lysholm评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后MF组Lysholm评分显著高于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）。
在临床治疗效果方面，MF组KCI患者的优良率为92.65%，传统组为79.41%，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论：应用MF术对KCI患者进行治疗可获得显著疗效。
关键词：软骨损伤；膝关节；微骨折术；关节镜；效果微骨折术是上个世纪80年代出现的一种软骨修复技术，利用该术式实施治疗时需要在清理损坏软骨组织的基础上钻孔，并使损伤部位出现血凝块，以改善软骨损伤的治疗效果[1]。
微骨折术的操作过程相对简便，且对于损伤范围较小的关节软骨具有良好的治疗效果。
本文探讨了关节镜下微骨折手术（microfracture，MF）对于膝关节软骨损伤（Knee cartilage injury，KCI）的临床治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2013年9月-2014年12月笔者所在医院骨科收治的136例KCI患者作为临床效果分析对象，排除合并精神障碍、血液疾病、免疫疾病、肝肾及心肺功能障碍、骨髓炎、肿瘤、骨结核、痛风及关节炎者，入选对象的膝关节均伴有滞重感、疼痛感及肿胀症状，关节活动明显受限。
对136例KCI患者进行随机分组，分为MF组和传统组，每组68例。
MF组中男47例，女21例，年龄19～78岁，平均（53.4±4.5）岁；单膝软骨损伤53例，双膝软骨损伤15例；软骨损伤部位包括股骨滑车23例，股骨外髁31例，股骨内髁14例；合并游离体5例，半月板缺损10例，韧带断裂7例；损伤时间2 h～6 d，平均（2.4±0.1）d。
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关节镜下微骨折重建膝关节软骨缺损陈又年 刘 莉(黄石市中心医院骨科,湖北 黄石 435000)中图分类号:R687.4+3 文献标识码:B 文章编号:1673-6567(2008)06-0040-02 随着四肢关节MRI及关节镜的临床应用,使得膝关节软骨损伤的诊断率明显提高,其损伤最终导致骨关节炎和关节病废。
由于微骨折技术具有微创、技术简单、并发症少和较高的性价比,常被选为一线治疗方法用于修复膝关节软骨缺损[1-3]。
本文就本院2004年4月～2006年9月采用关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨缺损的情况报告如下。
临床资料1一般资料:本组79例,男38例,女41例;年龄19岁～43岁,平均28岁。
左膝35例,右膝44例。
术前膝关节症状持续时间平均11个月(3个月～23个月)。
关节镜检查79例患者共发现软骨损伤117处,平均每例存在软骨损伤1.4处,其中股骨外髁32处(27.4%),股骨内髁47处(40.1%),股骨滑车12处(10.3%),髌骨关节面26处(22.2%);软骨损伤程度按Outerbridge分级:Ⅱ级15处(12.8%),Ⅲ级54处(46. 2%),Ⅳ级48处(41.0%);软骨损伤面积大小平均2.1cm2 (0.7cm～5.6cm2),其中损伤面积小于1cm211处(9.4%), 1cm～2cm257处(48.7%),3cm～4cm239处(33.3%),大于4cm210处(8.6%)。
2临床特点:所有患者均存在膝关节疼痛症状,上下楼梯或下蹲起立时症状加重。
有明显外伤史52例,占65.8%。
临床查体存在不同程度关节间隙或髌骨缘压痛。
所有患者下肢无明显内外翻畸形及屈曲挛缩畸形,X线片检查膝关节内外翻角<5o,其中57例患者术前MRI检查显示股骨髁或髌骨关节面软骨信号改变。
3手术方法:关节镜为德国Storz关节镜系统。
患者仰卧位,连续硬膜外麻醉。
不用止血带。
在膝关节做三个标准的关节镜入口分别用于放置入水套管、关节镜和手术器械。
首先进行全面的诊断性关节镜检查以确认关节内所有的异常,如半月板撕裂、韧带断裂或多部位软骨缺损等。
然后完成必要的关节镜手术,包括清除浑浊悬浮的颗粒状物质和软骨碎屑,蓝钳取出关节腔内游离体,刨削或射频消融清理增生滑膜组织,修整损伤半月板边缘、行半月板部分成形术,重建韧带等。
最后在确认软骨缺损区进行微骨折处理:用刨刀或环形刮匙清除不稳定的软骨裂瓣直至稳定、健康的边缘,形成一个池子状的结构;缺损区基底的钙化软骨层用刮匙仔细清除;采用微骨折尖锥在暴露的软骨下骨板上打孔,打孔的方向应与软骨下骨板垂直;微骨折打孔从缺损边缘开始,沿有计划的连续螺旋形路线到达中心部位。
保留3mm～4mm的孔间骨桥可以保护软骨下骨的完整性和功能。
当有脂肪滴自骨孔内溢出时,说明微骨折孔的深度合适。
整个缺损区完成后,用刮匙或刨刀清除微骨折孔周边的骨碎屑,降低关节灌注压力进一步确认自微骨折孔有血液和骨髓脂肪滴溢出。
确认无误后撤除关节镜。
不用引流。
常规使用加压包扎和冰敷控制术后肿胀。
4术后处理:股骨髁病变的患者术后即开始0°～60°的持续被动活动(CPM),逐渐增加到正常范围。
每天最少进行持续被动活动(CPM)6小时,持续6周,至少6周内避免负重,根据病变的大小和部位以及症状逐渐过度到完全负重。
术后2周在避免接触损伤修复区的范围内进行控制弧度的增强肌力训练。
术后4个月允许跑步,5个月～6个月允许急转和旋转运动,6个月～8个月完全恢复日常活动。
髌股病变的患者(髌骨和股骨滑车)不负重持续被动活动(CPM)0°～30°,活动48小时,然后戴铰链支具固定在完全伸直位负重,以避免屈膝产生的接触力和剪切力。
持续被动活动在可忍受的情况下强化至每天至少6小时,共6周。
根据术中发现病变的位置和髌骨接触的部位个体化决定关节活动度及增强肌力训练。
3个月～4个月去除支具主动运动,6个月～8个月恢复至日常运动功能。
5结果:所有患者均得到随访,随访时间18个月～54个月,平均24.2个月。
未见与手术直接相关的并发症。
随访结果根据患者临床症状改善程度、Tegner运动评级[4]及HSS膝关节评分标准[5]综合评定。
优:全部症状消除或主要症状消除,关节功能基本恢复,Tegner运动评级4级以上,HSS膝关节评分>85分;良:主要症状消除,主要关节功能基本恢复或有明显进步,Tegner运动评级3级～4级,HSS膝关节评分≥60分;差:和治疗前比较,症状和功能无明显改善,Tegner运动评级2级以下,HSS膝关节评分<60分。
本组优38例(48.1%),良29例(36.7%),差12例(15.2%),优良率84. 8%。
讨 论由于关节软骨的生理解剖特性,使得关节软骨病损的治疗存在一定困难。
目前临床上对单纯关节软骨缺损的主要治疗方法包括关节镜下灌洗术、关节清理术、软骨下骨钻孔术、微骨折术、自体或异体骨软骨移植及软骨细胞移植等,这些方法虽然各有不同,但对缓解损伤所带来的疼痛症状、延缓关节退行性变和恢复一定关节功能具有重要作用[6]。
其中微骨折技术属于骨髓刺激方法之一,具有微创、技术简单、并发症少和较高的性价比,常被推荐为治疗膝关节软骨的首选方案[1-3]。
1微骨折术的优点[3]。
(1)微骨折是一项微创手术,能在关节镜检查时进行。
(2)微骨折保留了软骨下板的完整,改善了愈合时的愈合物理学特性。
(3)微骨折控制了穿孔的深度,防止力学支撑结构的破坏。
(4)采用手锥穿孔,避免软骨下钻孔的热损伤。
(5)能使用各种角度的尖锥,以便控制穿孔的深度和位置,并能达到关节软骨的全部负重和接触区。
(6)创造粗糙的软骨下骨面便于修复组织附着。
(7)不同于骨软骨、软骨膜、骨膜和软骨自体移植,无供区患病率。
(8)手术设备和消耗品微小,操作方便,不需要特殊器械,在有关节镜的医院均可开展。
2术中注意的问题:(1)手术时,患者仰卧位,不用止血带,且患侧膝关节的活动不受限制,以便在镜下对不同病损部位有较好的视角观察和手术操作。
(2)依据软骨病损部位选择最便捷的关节镜入路。
标准的前外和前内入路可用于股骨髁中心区软骨病损。
髁后部缺损时,入路要低,以便观察,如有必要可增加内侧或外侧入路。
外上入路对于处理髌骨和股骨滑车病损有帮助。
(3)首先进行全面的诊断性检查和完成必要的关节镜手术,如半月板撕裂的处理和韧带的重建,微骨折处理必须在最后阶段进行,以防止脂肪滴和血液经微骨折小孔进入关节,影响视野。
(4)确认软骨缺损区后,用刨刀或环形刮匙清除不稳定的软骨边缘裂瓣直至稳定、健康的边缘,使之形成一个具有健康活力的软骨边缘的池子状结构,可容纳超级凝血块。
如清理后发现缺损区没有完整软骨边缘包绕,则不能使用微骨折技术。
(5)清除缺损区基底的钙化软骨层时,最好使用刮匙凭触觉仔细刮除,绝对不能清理过深,过度清除可使软骨下骨变薄并刺激软骨下骨过度增生,结果会使微骨折术后覆盖软骨缺损区的修复软骨变薄,进而影响修复组织的生物学和生物力学质量[2.7]。
(6)制造微骨折时,尖锥应垂直于软骨下骨板并用手力控深度,防止力学支撑结构的破坏,同时避免尖锥刮划软骨下骨板造成长条破裂,影响其力学完整性。
(7)术毕不用引流,以免多功能间质细胞自关节软骨缺损区漏掉或术后活动时吸引管在关节中直接产生磨损。
3微骨折术的疗效评价极其影响因素微骨折术是骨髓刺激方法之一,通过尖锥在软骨缺损区的软骨下骨板上钻孔,使得软骨下骨的骨髓细胞、软骨源性和骨源性细胞渗透到损伤区,经过分化与再塑型形成纤维软骨重建软骨缺损,对缓解软骨损伤所带来的疼痛症状、延缓关节退行性变和恢复一定关节功能具有重要作用。
Steadman等[1]报道采用微骨折治疗72例45岁以下孤立性全层软骨损伤患者,平均随访11a, 80%功能明显改善。
Steadman等[8]还报道了采用微骨折治疗25例职业足球运动员的软骨损伤,平均随访4.5a,其中19名运动员重返赛场。
陈又年和刘莉[3]对68例膝关节软骨病损患者进行治疗,其中32例单纯行关节清理,36例关节清理结合微骨折治疗,对比研究发现,关节清理结合微骨折治疗的临床有效率明显提高(p<0.05),有效率达88.9%,本组优良率84.8%,与早期曾报道过的70%～95%改善率[1,9,10]相类似。
从理论上来讲,微骨折修复的是纤维软骨,而非透明软骨,耐磨性差,容易退变,生物力学性能远没有透明软骨优越[11]。
此外,微骨折技术的临床效果还受到一定因素的制约。
患者自身的身高体重指数对膝关节软骨微骨折术后疗效具有重要意义。
正常情况下,软骨细胞分泌合成的软骨基质和软骨基质的降解保持平衡,使得关节软骨光滑有弹性,可发挥保护、减轻震荡和减少摩擦等重要生理作用。
研究表明,指数>25kg.m2的骨关节炎患者软骨退变明显增加,说明该人群的软骨基质的分解代谢超过合成,同样的机制也会影响微骨折术后的疗效[12,13]。
此外,承受过度的负荷亦会影响骨髓刺激修复的软骨[14]。
术前病程时间长短直接影响微骨折对软骨修复的疗效。
Blevins等[15]经二次关节镜手术的外观检查发现,病程长的病例在经过微骨折处理后,软骨修复程度低下。
Mithoefer等[2]的研究结果表明,病程<12个月的29例患者中,22例(76%)的日常生活能力评分增加,而病程较长的19例中,仅有7例评分增加(p<0.05)。
分析原因认为,长期未经治疗的软骨缺损会导致早期关节退变,尤其是软骨边缘缺损,影响微骨折的软骨修复及软骨边缘缺损限制了微骨折手术的进行。
微骨折术后软骨的充填程度是影响疗效的另一个重要因素。
Blevins等[15]对业余运动员微骨折术后3年疼痛评分下降的病例经二次关节镜观察,发现有8%～35%的患者经过微骨折治疗的病变,其软骨下骨仍然外露。
Steadman等[1]同样在一些微骨折术后功能的患者接受二次关节镜检查时观察到软骨缺损区没有修复的软骨充填。
Mithoefer等[2]采用高对比度软骨敏感脉冲序列24MR检查评估微骨折的疗效发现,微骨折术后没有充分形成修复软骨的病例仅会暂时改善功能,而软骨充填率高的患者可以长时间维持好的功能。
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