领取基本医疗保险个人账户方式申请表
异地居住人员医疗保险申请表
异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表
一、申请人基本信息
申请人姓名：
性别：
出生日期：
联系号码：
联系方式：
居住地质：
户口所在地：
二、申请人就医情况
就医地点：
就医原因：
就医时间：
就医医院名称：
就医医生姓名：
就医诊断：
就医费用：
三、申请人与就医地的关系证明
关系证明材料附件：
1.申请人与就医地居民的证明文件原件复印件；
2.申请人与就医地居民签署的亲属关系证明材料原件复印件；
3.其他相关证明材料原件复印件（如结婚证、出生证明等）。
四、申请人的银行账户信息
开户银行名称：
所属支行名称：
银行账户户主姓名：
银行账户号码：
五、申请人的保险情况
保险公司名称：
保险合同编号：
保险生效日期：
保险期限：
保险费用：
附件：
1.申请人联系复印件；
2.申请人户口本复印件；
3.申请人与就医地居民的相关证明复印件；
4.申请人与就医地居民签署的亲属关系证明材料复印件；
5.其他相关证明材料复印件（如结婚证、出生证明等）。
法律名词及注释：
1.异地居住人员：指因工作、求学、安置、投资等原因在非户籍所在地居住的人员。
2.医疗保险：指国家提供的，用以保障公民因疾病、医疗事故或年老体弱所致的医疗费用的保险制度。
3.就医地：指申请人所在的非户籍所在地的就诊地点。
4.关系证明文件：指证明申请人与就医地居民之间关系的文件，如结婚证、亲属关系证明等。
领取医保个人账户余额授权委托书
领取医保个人账户余额授权委托书
尊敬的医保部门：
本人（姓名），（身份证号码），是参加了贵单位提供的城镇职工基本医疗保险的参保人员。
在此，我特此委托我的亲属（姓名），（身份证号码），作为我的授权代表，代我领取医保个人账户余额。
本人因（原因），不便亲自前往医保部门办理领取医保个人账户余额的手续，特此委托上述亲属代为办理。
本人对亲属的委托行为表示充分授权，并对其代办行为承担一切法律责任。
授权代表在代领医保个人账户余额时，应向贵单位提供以下材料：
1. 本人的身份证复印件；
2. 授权代表的身份证复印件；
3. 授权委托书原件；
4. 其他贵单位要求提供的相关材料。
授权代表在代领医保个人账户余额时，应保证所提供的材料真实、完整、有效。
如因材料不真实、不完整、无效或其他原因导致无法办理领取手续，本人愿意承担相应责任。
授权代表在代领医保个人账户余额后，应将领取的款项及时、足额支付给本人。
如授权代表未按约定支付款项，本人有权依法追究其法律责任。
本授权委托书自签署之日起生效，有效期至授权代表办理完毕领取医保个人账户余额手续之日止。
特此委托！
授权人：（签名）
日期：年月日。
重庆市城镇职工医疗保险个人账户资金关联使用申请表
申请日期：年月日
项目
申请人（提供人）
账户被关联人（使用人）
姓名
身份证号码
社会保障卡号
参保单位
所在区县
医保经办
机构意见
(签章)年月日
填表须知：
1.此表由需要把个人账户资金提供给他人使用的பைடு நூலகம்保人员填写。
2.账户被关联人即需要关联使用其亲属或指定人的城镇职工基本医疗保险个人账户资金的人员。
3.在账户关联使用期间，账户被关联人因病就诊或住院，本人个人账户资金不足或无余额支付其应自付的门诊或住院医疗费用时，由申请人个人账户资金余额支付。
4．个人账户资金关联使用业务不支持关联人一对多关联、多节点关联和循环关联。
5．个人账户关联后，在取消关联前，个人账户使用人可以一直使用提供人个人账户支付本人医疗机构门诊或住院应承担医疗费。如需取消个人账户，须由提供人持本人身份证和社会保障卡到医保经办机构申请取消关联。
证卡复印件粘贴处：
申请人账户被关联人
申请人（签字）：
取消关联确认：
申请人（签字）：
关联取消申请日期：年月日
五华区个人参加城镇职工基本医疗保险申请表---新参保(表一)
编号医保卡号
姓名
年龄
出生日期
性别
民族
籍贯
文化程度
婚姻状况
血型
身份证号码
联系电话
户口所在地（县/区）
家庭地址
户口所在地派出所
户口性质（城镇/农村）
缴费月份
金额（元）
补缴费月份
金
意见
同意于年月办理续保，请参保人携带该申请表、身份证和医保卡于年月日至月日到五华地税局（安康路178号，电话64177429）用现金交季度医保费，并在地税服务大厅与地税局、银行签订《委托扣款三方协议》，参保人每个季度要按时存入足额的医保费到本人签约的银行卡上，扣款时间是1、4、7、10月的1至9号。扣款成功后，次月可到签约银行网点打印电子完税凭证。
※注意事项
1、参保人自提交该申请表给医保中心后就已续保，无论参保人是否缴纳医保费，医保费都已产生。本人不愿参保、病故、或需转单位参保，都必须及时到医保中心办理停保手续,否则医保费持续产生。有欠费的需缴清欠费后才能停保，如果本人不来医保中心办理停保手续，无论是否缴费，医保费不会自动停止，所产生的医保费必须缴清。否则后果自负。
5、本人领取失业金期间，由就业局给购买医疗保险，不领取失业金期间则可以自己购买。本人确认不领取失业金。签字：
6、新参保人员医疗待遇享受有一年等待期。
医保相关政策咨询电话66277571，66277563。
经办人：日期：
五华区医疗保险中心
备注
本人自愿选择按缴费，一经选定不再更改签字：
2、停保时间为3、6、9、12月的1至15日，由于医保费是按季度交费，因此其它时间不能办理停保，。
3、参保费率由本人自愿选择，一经选定。将来不能再做更改。不论转换过多少单位，只要本人购买灵活就业职工医保，就按最初选择的费率缴费，不能更改缴费费率。个人购买职工医保，不能办理工会医疗互助
基本医疗保险关系转移接续申请表
(此表由申请人或代办人填写)
编号：冀石家庄第号单位医保编码:
参保人员信息
姓名
性别
年龄
公民身份号码
联系电话
户籍地址
户籍类型①
□居民
□农ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□非农业
原参保地经办机构联系地址
邮政编码③
原参保地经办机构名称
原参保地经办机构行政区划代码②
现就业地工作单位
(盖章)
现参加的医疗保险类型
基本医疗保险关系转移接续申请表参保人员信息个人序号姓名身份证号户籍地址邮政编码联系地址邮政编码户籍类型居民农业非农业现参加医保类型职工医保居民医保其他原参保地经办机构名称现就业地工作单位职工基本医疗个账处理方式退回基本医疗个账转移基本医疗个账未配账部分代办人员信息若本人办理则不需要填写姓名与参保人关系联系地址邮政编码申请人代办人
□职工医保□居民医保□其他（请说明）
代办人员信息（若本人办理，则不需填写）
姓名
与参保人关系
联系电话
联系地址
邮政编码
申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日
注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
③邮政编码:填写原参保地经办机构的邮政编码。
员工医疗保险申请表
员工医疗保险申请表
员工医疗保险申请表
尊敬的员工，
为了确保您的健康和福利，我们提供了员工医疗保险计划。
请您填写以下申请表，以便我们为您办理医疗保险。
个人信息：
1. 姓名：
2. 员工编号：
3. 联系电话：
4. 电子邮箱：
5. 家庭住址：
家庭成员信息：
请提供您的家庭成员的以下信息：
1. 姓名：
2. 与员工的关系：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 是否需要加入医疗保险计划：
医疗保险计划选择：
请选择您希望加入的医疗保险计划（请在方框内打勾）：
1. 基本医疗保险计划：
- 保险费用：每月XX元
- 医疗保险范围：包括基本医疗费用和住院费用
2. 综合医疗保险计划：
- 保险费用：每月XX元
- 医疗保险范围：包括基本医疗费用、住院费用和特殊医疗费用（如手术费用、特殊治疗费用等）
申请理由：
请简要说明您加入医疗保险计划的理由和期望的保险福利：
注意事项：
1. 请确保填写的信息准确无误，以便我们为您办理医疗保险。
2. 请在申请表上签字确认填写的信息真实有效。
3. 请将填写好的申请表提交给人力资源部门。
感谢您的配合！如有任何疑问，请随时与我们联系。
人力资源行政专家
日期：。
基本医疗保险账户合并业务申请表(空表和表样)
西城区社保中心：我单位职工（）正确公民身份证号码（）在现社保系统中存在以其它身份证号码缴纳的基本医疗保险账户，经我单位核实及职工本人确认，账户均属同一职工，现申请将其基本医疗保险账户进行合并。
其它身份证号码及对应姓名：职工确认：申请单位：（公章）年月日办理流程：第一步、核实有无重复缴费情况。
注：若存在重复缴费需按相关流程先行办理退费手续。
第二步、社保登记科业务窗口办理原身份证号码改派号手续。
1.审核申报材料，确认此多个身份证号码确属同一人；2.申报单位需填报《北京市社会保险个人信息变更登记表》。
改派后登记身份证号码为（）社保经办人：（）第三步、将此申请表及相关证明材料交至账户业务窗口，由账户业务窗口报市中心审核。
注：1.办理时需依实际情况由申报单位提交可证明多个身份证号码为同一人的证明材料（需两份分别在第二及第三步办理时提交）。
如：公安部门变更身份证号码的证明；以错误身份证号码缴费单位的证明等。
2.该职工其他身份号码的医保账户在需在西城区（可为减员状态），若需增减员请填报相应表格。
西城区社保中心：我单位职工（张三）正确公民身份证号码（110102XXXXXXXXXXX2）在现社保系统中存在以其它身份证号码缴纳的基本医疗保险账户，经我单位核实及职工本人确认，账户均属同一职工，现申请将其基本医疗保险账户进行合并。
其它身份证号码及对应姓名：张三110102XXXXXXXXXXX4职工确认：张三申请单位：（公章）XXXX年XX月XX日办理流程：第一步、核实有无重复缴费情况。
注：若存在重复缴费需按相关流程先行办理退费手续。
第二步、社保登记科业务窗口办理原身份证号码改派号手续。
1.审核申报材料，确认此多个身份证号码确属同一人；2.申报单位需填报《北京市社会保险个人信息变更登记表》。
改派后登记身份证号码为（998102XXXXXXXXXXX4）社保经办人：（XXX ）第三步、将此申请表及相关证明材料交至账户业务窗口，由账户业务窗口报市中心审核。
成都市职工参加社会保险申请表
成都市职工参加社会保险申请表成都市职工参加社会保险申请表个人基本信息：1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.联系号码：5.现住址：6.联系方式：7.入职日期：8.所在单位：9.单位地质：申请参加社会保险类型：1.社会养老保险：- 参保时间：- 缴费基数：- 养老保险账户号： - 养老保险参保单位：2.基本医疗保险：- 参保时间：- 缴费基数：- 缴费比例：- 医疗保险账户号： - 医疗保险参保单位：3.工伤保险：- 参保时间：- 缴费基数：- 缴费比例：- 工伤保险账户号： - 工伤保险参保单位：4.失业保险：- 参保时间：- 缴费比例：- 失业保险账户号： - 失业保险参保单位：申请材料：1.联系复印件：2.入职证明：3.缴费证明：4.其他相关证明材料：附件：1.社会养老保险法：- 注释1：- 注释2：2.基本医疗保险法：- 注释1：- 注释2：3.工伤保险法：- 注释1：- 注释2：4.失业保险法：- 注释1：- 注释2：请在填写完上述信息后，将申请表和所需材料一并提交至相关部门办理。
附注：1.社会养老保险法：社会养老保险法是我国用于保障职工老年生活的法律。
根据该法，参保人应按规定时间和缴费基数缴纳养老保险费用，并将其个人账户内的养老保险金用于退休后的生活保障。
2.基本医疗保险法：基本医疗保险法是我国用于保障职工医疗费用的法律。
根据该法，参保人应按规定时间和缴费基数缴纳医疗保险费用，并享受医疗保险的待遇。
3.工伤保险法：工伤保险法是我国用于保障职工因工受伤或患职业病而获得医疗救治、工伤补助和康复服务的法律。
根据该法，参保人在工作过程中发生工伤，可以享受工伤保险的待遇。
4.失业保险法：失业保险法是我国用于保障职工失业后生活保障的法律。
根据该法，参保人在失业期间可以享受失业保险金的待遇。
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单位盖章（公章）：统一社会信用代码（社会保险登记证号)：
领取基本医疗保险个人账户资金方式
开户银行
银行存折（银行卡）账号
姓名
公民身份证号码
长期工作或长期居住地地址
工作或居住地邮政编码
联系电话
参保人Байду номын сангаас人签字：
备注：在职职工提供以下任意银行（工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、交通银行、中信银行、光大银行、华夏银行、民生银行、广发银行（限本市）、招商银行、兴业银行、浦发银行、北京银行（限本市，不能用医保存折）、农商银行（限本市）、邮储银行）的存折或银行卡的复印件，退休人员提供退休金存折或银行卡复印件。