甲亢危象

2.下列临床表现三项以上者：(1)发热， 体温超过39℃;(2)脉搏超过140次/分伴心 律失常或心力衰竭;(3)烦躁不安，大汗淋漓， 脱水;(4)意识障碍，谵妄、昏迷;(5)明显的 消化道症状如恶心、呕吐、腹泻。
治疗
甲亢危象前期或甲亢危象诊断后，不需 等待化验结果应尽早开始治疗，治疗的目的 是纠正严重的甲状腺毒症和诱发疾病。其中 有很重要地位的是保护机体的脏器，防止功 能衰竭的支持疗法，如有条件，应在内科 ICU进行监护治疗具体包括：
1.一般治疗 2.择优方案 3.康复治疗
1.一般治疗
(1)全身支持疗法： (2)积极治疗诱发因素： (3)退热镇静： (4)肾上腺皮质激素的应用： (5)积极防止并发症及监护重要脏器功能 (6)口服抗甲状腺药物抑制甲状腺素生物合成
(1)全身支持疗法：
静脉输液——保证水解质和酸碱平衡。给足 够的热量和维生素。有心力衰竭时需注意补 液速度及补钠量。并需应用强心剂肝功能受 损及黄疸时应用保肝药给氧，必要时进行辅 助呼吸
(1)心血管系统：心房纤颤等严重心律失 常或心力衰竭。
(2)消化系统：恶心、呕吐腹泻、黄疸。 (3)精神神经系统：精神病或淡漠、木僵、 极度衰弱、嗜睡反应迟钝。昏迷，反应低下。
(4)体温过低，皮肤干燥无汗。
③经过上述各项处理效果不明显
，且血中T3、T4升高较显著，病情笃重 者可应用血浆置换及腹膜透析以清除血中过 量的甲状腺激素。
3.康复治疗
甲亢危象经上述疗，一般在24～48h可有临 床改善，36～72h明显好转，恢复多在1周 左右缓解。开始治疗后最初3天，是抢救的 关键时刻。危象恢复后，碘及皮质激素可逐 渐减量抗甲状腺药物恢复常规治疗剂量。甲 亢危象患者在脱离危险后应采用正规治疗甲 亢措施以有效地控制甲亢的病情。避免各种 诱发甲亢危象因素。
2.先兆危象
由于危象期死亡率很高，常死于休克、 心力衰竭，为及时抢救病人临床提出危象前 期或先兆危象的诊断先兆危象是指： ①体温在38～39℃之间； ②心率在120～159次/min，也可有心律不齐； ③食欲不振，恶心，大便次数增多，多汗； ④焦虑、烦躁不安，危象预感
3.不典型甲亢危象
不典型甲亢或原有全身衰竭、恶液质 的病人。危象发生时常无上述典型表现，可 只有下列现 诊断 治疗 预后
病因
多数甲亢危象发生有一定诱发因素，其 中主要是应激刺激如急性感染、精神刺激、 外伤手术、急性心肌（或其他内脏）梗死、 糖尿病酮症酸中毒等，131Ⅰ放射治疗甲亢 及手术挤压甲状腺也是常见诱发因素之一。
甲亢危象诊断依据
1.有甲亢史以及有严重感染，精神刺激、 妊娠、手术、放射性碘治疗等诱因。
预后
临床表现
1.典型的甲亢危象 2.先兆危象 3.不典型甲亢危象
1.典型的甲亢危象
(1)高热：体温急骤升高，高热常在39℃以上大汗淋漓，皮肤潮 红，继而可汗闭，皮肤苍白和脱水。高热是甲亢危象的特征表现， 是与重症甲亢的重要鉴别点。使用一般解热措施无效。 (2)心血管系统：脉压差明显增大心率显著增快，超过160次 /min。患者易出现各种快速心律失常，如期前收缩，房性心动过 速，阵发性及持续性心房颤动，其中以期前收缩及心房颤动最为 多见。另外心脏增大甚至发生心力衰竭也较常见。如果患者出现 血压下降，心音减弱及心率慢，说明患者心血管处于严重失代偿 状态，预示已发生心源性休克。不少老年人仅有心脏异常尤以心 律失常为突出表现。 (3)消化系统：食欲极差。恶心、呕吐频繁、腹痛、腹泻明显。 有些老年人以消化系症状为突出表现。 (4)中枢神经系统：精神神经障碍、焦虑、烦躁、精神变态、嗜 睡，最后陷入昏迷。
(2)积极治疗诱发因素：
有感染时，应用足量有效抗生素，并应预防 二重感染。
(3)退热镇静：
患者处于凉爽通风环境中，积极物理降温，如冰袋、 酒精擦浴等对于神志清醒的患者必要时可采用人工 冬眠。国外文献报道可用对乙酰氨茶酚退热剂降温 值得注意的是不宜用水杨酸类退热剂降温，因为此 类药均可使血中游离甲状腺激素浓度升高且与甲状 腺激素有协同作用。镇静积极采用各种镇静剂，视 个体反应每2～4小时交替使用下列镇静药1次，如 地西泮(安定)，巴比妥及异丙嗪(非那根)等。如使 用镇静药后病人由兴奋烦躁转为安静说明镇静药物 用量较合适。
2.择优方案
(1)抑制甲状腺激素生物合成： (2)抑制甲状腺中甲状腺激素向血中释放： (3)降低周围组织对甲状腺激素的反应：
(1)抑制甲状腺激素生物合成：
硫尿类抗甲状腺药可以抑制甲状腺激素的合成。 丙硫氧嘧啶(PTU)为最佳。不仅可以抑制甲状腺 激素的合成，还可抑制外周组织中5’脱碘酶从而 阻断T4向生物活性更强的T3转换。经口服或胃管 鼻饲治疗。可用200mg每6～8小时给药1次，用 量比一般治疗量要大，国外文献推荐的口服量更 大。即口服900～1200mg作为初始负荷剂量然 后300～600mg/d维持一般在给药后50min血 中浓度达峰值。在1h内可阻止甲状腺内碘化物有 机结合用丙硫氧嘧啶(PTU)1天以后，血中的T3 水平可降低50%。大剂量口服本药需维持危象基 本控制后再逐渐减量至甲亢常规治疗剂量
(5)积极防止并发症及监护重要脏器功能
在抢救中应密切观察患者是否发生心力衰竭、 呼吸衰竭、休克及肝肾功能不全等并发症， 并予积极处理。
(6)口服抗甲状腺药物抑制甲状腺素生物合成
可选择咪唑类或硫脲类。咪唑类可选择甲巯 咪唑(赛治)，剂量20mg，3次/d口服。硫 脲类可首选丙硫氧嘧啶200mg，3次/d口服。 待症状减轻后改为一般治疗剂量
(4)肾上腺皮质激素的应用：
甲亢危象时肾上腺皮质功能相对不足，而且肾上腺 皮质激素尚能抑制周围组织对甲状腺激素的反应及 抑制周围组织将T4转化为T3，因此应用糖皮质激 素可改善甲亢危象患者的病情危象对糖皮质激素需 要量增加，其有抗高热抗毒素反映、抗休克等作用 的。尤其有高热虚脱或休克的病人更应使用糖皮质 类激素。一般采用氢化可的松100～300mg或地 塞米松15～30mg，溶于5%葡萄糖盐水或10%葡 萄糖液1000ml中静脉滴注。但北京协和医院报道 甲亢危象患者使用糖皮质激素后疗效不明显，还可 引起二重感染，故强调要慎用。
(2)抑制甲状腺中甲状腺激素向血中释放：
无机碘可抑制甲状腺球蛋白水解及减少甲状腺激素释放，口服或 静脉滴注后能迅速控制患者严重的甲亢状态，积极使用复方碘溶 液为紧急处理甲亢危象最有效的措施。每毫升复方碘溶液中含碘 126.5mg每滴含碘6mg口服可每次10～20滴，1次/6h。首次 剂量可大些静脉滴注则每天用量为3～8ml，最大用量为10ml。 静脉滴注复方碘溶液中要注意以下几点：①避光，可用黑纸包裹 输液器；②用5%葡萄糖液溶解不能用葡萄糖生理盐水或生理盐 水溶解；③每500ml液中最大量为1.5ml；④复方碘溶液对静脉 有刺激作用，可致疼痛及静脉炎，需每天更换静脉滴注部位。理 论上碘剂应在使用丙硫氧嘧啶(PTU)1～2h后，即在甲状腺激素 生物合成完全被阻断的情况下，再给药以免碘作为甲状腺激素的 原料，导致大量甲状腺激素的合成。实际上，在治疗危象时使用 碘剂阻断甲状腺激素释放疗效迅速而肯定，远比丙硫氧嘧啶(PTU) 抑制激素的合成作用重要，为争取时间多数同时给碘剂和丙硫氧 嘧啶(PTU)。甲状腺术后危象因术前应用碘剂，效果常不满意。 危象缓解后，大约3～7天停用碘剂。
②利舍平和胍乙啶：
消耗组织内的儿茶酚胺，大量的有阻断作用 减轻甲亢在周围组织的表现。利舍平首次可 肌内注射5mg，以后每4～6小时注2.5mg， 4h以后危象表现减轻。如能口服胍乙啶剂量 为1～2mg/(kg·d)，用药12h后开始起效 利舍平可抑制中枢神经系统，影响病人观察； 胍乙啶不能通过血脑屏障。
(3)降低周围组织对甲状腺激素的反应：
抗交感神经药物可减轻周围组织对儿茶酚 胺的作用常用的有： ①β-肾上腺素能阻断药： ②利舍平和胍乙啶： ③经过上述各项处理效果不明显
①β-肾上腺素能阻断药：
常用的是普萘洛尔，甲亢病人用普萘洛尔后，虽然甲状腺 功能无改善，但用药后兴奋、多汗、发热、心率增快等均 有改善目前认为普萘洛尔有抑制甲状腺激素对交感神经的 作用，也可较快的使末梢中T4转为T3降低。用药剂量必 须据具体情况决定，危象时一般每6小时口服40～80mg 或静脉缓解注入2mg，能持续作用12h，可重复使用。心 率常在用药后数小时下降，继而体温精神症状、甚至心率 失常也均可明显改善。严重的甲状腺毒症病人可发展为高 排出量的充血性心力衰竭，β-肾上腺素阻断药可进一步减 少排出，对心脏储备不全、心脏传导阻滞、心房扑动、支 气管哮喘等患者应慎用或禁用。而使用洋地黄制剂心率衰 竭已被纠正者在密切观察下可以使用普萘洛尔。