神经原性膀胱分析

评定——尿动力学检查
• 是神经原性膀胱功能障碍诊断的金标准； • 如尿流率、膀胱测压(+肌电图)、影像尿动 力学、压力-流率测定。
Volume
EMG
Pura
Pves
Pdet
Pabd EMG
l 0 l 100 l 200 l 300 l 400 l 500 l 600
Qura
Volume ml
CP
排尿的生理机制
• 在充盈的初始阶段， 膀胱内没有任何感觉； • 当膀胱充盈到一定程 度时，膀胱壁的牵张 感受器受到刺激而兴 奋，发出冲动沿盆神 经传入骶髓排尿中枢， 再经脊髓上传至脑桥 排尿中枢和大脑皮层。
排尿的生理基础
• 当大脑额叶发出允许排 尿的指令时，脑桥启动 排尿过程，排尿中枢M 区活动，传出冲动增加。
• 压力-流率测定：BPH病人典型的“高压低流曲线” （Pdet = 79cmH2O，Qmax = 4ml/s）。
完全同步影像尿动力
男性，19岁，圆锥 肿瘤术后，尿失禁， 双肾积水。 影像尿动力学显示： 充盈期膀胱顺应性 明显减低，膀胱感 觉存在，膀胱测压 容积明显减小(141 毫升)，排尿期逼尿 肌反射不能，仅依 靠腹压排尿。 充盈期灌注至73毫 升时膀胱压力升至 40厘米水柱，故膀 胱安全容积小于73 毫升。 40
非完全同步影像尿动力
病例1
• 女性， 26 岁，胸腰部外伤 16 个 月， T10SCI （完全性），不能 控尿，排尿呈失禁状态，B超正 常。.
• 体位：截石位 导管：8F三腔导管 介质：温盐水 速度：10-20ml/min • 表现：静态尿道最大压力为23cmH20，灌注97ml 膀胱压力突然增高，病人出现排尿，约有20ml， 膀胱压力为62cmH20，逼尿肌压力为58cmH20， 以后间歇性的出现压力增高的同时，病人出现排 尿，195ml排尿，DLPP（逼尿肌漏尿点压力）为 57cmH20，285ml排尿，DLPP为80cmH20， 总排尿量为200ml，500ml停止灌注。 • 97ml、195ml、350ml、500ml分别拍片。
影像尿动力学表现
• UPP（尿道压力分布）94cmH2O，充盈期 灌注131ml，同步透视发现双侧输尿管 返流，停止灌注，膀胱内压力为 Pves20cmH2O ， Pabd4cmH2O ， Pdet16 cmH2O ，无漏尿，拍片，更换体位，嘱 其用力排尿，无漏尿，拍片，最大压 力 为 Pves59 cmH2O ， Pabd36 cmH2O ， Pdet24 cmH2O。
评定——体格检查
• 注意血压、腹肌张力，下腹部有无包块、 压痛，膀胱充盈情况； • 神经系统体征，如感觉、反射、肌力、肌 张力等；
– 其中会阴部检查很重要，如检查肛门括约肌的 张力和主动运动、会阴部感觉、肛门反射、提 睾反射、球海绵体反射等。
评定——理化检查
• 根据医嘱进行血常规、尿常规、细菌培养、 细菌计数、药敏试验、血尿素氮、血肌酐 等检查； • 泌尿系B超； • 影像学检查，如排尿性膀胱尿道造影、尿 路超声检查、核磁水成像检查等。 • 测定膀胱容量和残余尿量：排尿后膀胱内 残留的尿液称为残余尿。测定残余尿量常 用的方法有导管法和B超法。
储尿的生理机制
• 交感神经的激活作用机 制为：
– 兴奋逼尿肌的β受体， 松弛逼尿肌，保持膀胱 内低压状态； – 兴奋膀胱颈和后尿道的 α受体，增加膀胱出口 阻力以防尿液流出； – 抑制副交感神经的活性。
储尿的生理机制
• 另外，在储尿过程中， 如果大脑没有排尿指令， 将加强阴部神经（属于 躯体神经）的兴奋，产 生随意性的尿道外括约 肌收缩。 • 随着膀胱容量的增加， 尿道外括约肌的活动也 逐步增加。
Qmax(ml/s) >22 >18 >13 BOO 无 可疑 有
• BPH尿流曲线：75岁，Qmax =7.9 ml/s， Qave=5.1 ml/s，排尿量=180 ml/s，PVR=20 ml。 曲线呈多峰状，尿流率下降缓慢，有尿末滴沥。
尿流率测定
• 优点:
– 简便、无创、筛选
• 缺点:
– 不能鉴别梗阻与逼尿肌收缩无力。 – Qmax >15 ml/s 不能完全排除BOO。
复杂神经源性膀胱影像尿动力学检查应 了解的参数
• 膀胱感觉：主要了解本体感觉，以首次排尿感最为敏感，小于 350毫升为感觉减弱。 – 最初有感觉排尿的膀胱容量 ≧150ml。 – 有正常排尿感觉的膀胱容量≧250ml。 – 有强烈排尿感觉的膀胱容量≧350ml。 • 膀胱稳定性：充盈期出现无抑制收缩者可诊断逼尿肌过度活动。 • 膀胱顺应性：定义为膀胱容量改变时压力的变化。顺应性可通 过容量（V）除以膀胱容量变化时逼尿肌压来计算（顺应性 =V/Pdet），单位是ml/cmH2O。为膀胱储尿功能最重要的指标， 正常为≥20ml/cmH2O，或充盈期末膀胱压力小于40厘米水柱。 • 膀胱安全容量：指充盈期膀胱内压力小于40厘米水柱时的膀胱 灌注量。 • 膀胱测压容积：对于需要进行间歇导尿的病人来说理想的膀胱 测压容积应大于400毫升。
神经原性膀胱功能障碍
定义
• 神经源性膀胱（neurogenic bladder）是一 类由于神经系统病变导致膀胱和/或尿道功 能障碍（即储尿和/或排尿功能障碍），进 而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病 总称。 • 神经源性膀胱的诊断必须有明确的相关神 经系统病史。 • 其治疗是迄今尚未解决的医学难题。
– 兴奋骶髓逼尿肌中枢， 通过副交感神经兴奋M 受体使逼尿肌收缩； – 同时抑制脊髓胸腰段交 感中枢的活性，使膀胱 颈、后尿道阻力下降； – 另外还抑制阴部神经的 兴奋性，松弛尿道外括 约肌，从而排出尿液。
神经源性膀胱的病理生理
• 神经系统病变的不同部位与水平，以及病 变的不同时期均表现出不同的下尿路病理 生理变化。
尿流率测定(Uroflowmetry)
• 定义：单位时间内经尿道排出的液体量,其 单位为毫升/秒(ml/s)。
尿流率测定影响因素
• • • • • • 年龄:随年龄降低 尿量:不少于125~150ml 体位:站立位 心理 环境 重复性:可能不完全一致
尿流率测定意义
• 男性正常参考值 年龄(岁) < 40 40~60 >60 • 判断梗阻 Qmax(ml/s) >15 >10, 15 10
影像动力学结果分析：
• • • • • • 逼尿肌反射亢进 内括约肌外括约肌协同失调（DSD） 功能性膀胱容量减小 膀胱顺应性下降 未见输尿管返流 膀胱壁可见二个憩室右大于左
病例2
• 男性， 19 岁，排尿困难 9 年，加重 1 月， 每次尿量约400ml，排尿不净感。 • 查体：鞍区感觉减退，肛门反射减弱。 • 拍片提示隐性骶椎裂，B超提示双肾积 水，残余尿量160ml。 • 在外院行膀胱穿刺造瘘术1月余。
– 骶髓逼尿肌中枢：S2-4，为脊 髓的副交感中枢，主要支配逼 尿肌的活动，兴奋时逼尿肌收 缩。 – 胸腰段交感神经中枢：T11-L2 为脊髓的交感中枢，兴奋时使 逼尿肌松弛，膀胱颈和近端尿 道括约肌收缩。 – 骶髓阴部神经中枢：S2-4脊髓 前角为尿道外括约肌的初级控 制中枢，冲动经阴部神经传出， 控制尿道外括约肌和盆底肌等 骨骼肌的收缩和舒张。
脊上
T6上
骶上T6下 OAB
输尿管
骶髓 Hypo+OAB 低位骶髓 Hypo 外周神经
学判断
Hypo
病理生理
神经损伤 膀胱尿道功能改变 OAB+DSD 低顺应性 尿潴留腹压排尿
压力性尿失禁 (BLPP<60cmH2O) 完全性尿失禁 OAB不伴DSD
影响生活质量
膀胱压力升高 (储尿期>40cmH2O) 上尿路功能损害
诊断：神经原性， 逼尿肌反射不能， 顺应性下降。
男性，39岁，C6完 全性截瘫21月，目前 以扳机点排尿为主， 常伴尿失禁。 影像尿动力学显示： 充盈期顺应性正常， 充盈至160毫升左右 出现无抑制收缩，PQ图示膀胱出口梗阻。 同步透视显示尿流率 接近最大时未见膀胱 输尿管反流，膀胱颈 后尿道扩张，尿道膜 部狭窄。 诊断：逼尿肌反射亢 进，逼尿肌外括约肌 协同失调。
膀胱传入通路
• 膀胱传入通路是由有髓鞘Aδ纤维和无髓鞘C 纤维 组成。
– 有髓鞘Aδ纤维为快传导纤维(30m/ s) ,主要传递来自机 械性感受器的信号,感受膀胱膨胀或膀胱壁压力，正常 情况下排尿传入通路大部分由Aδ纤维介导。 – 无髓鞘C 纤维为慢传导纤维(0.3m/ s) , 在解剖学上占膀 胱传入纤维的70 % ,主要传递有害信号和初期疼痛感。
– 脑桥上损伤 – 脊髓损伤 – 周围神经病变
病理生理
OAB OAB+DSD 脊上损伤：OAB T6以上损伤: OAB+DSD T6以下及骶髓以上：OAB 骶髓损伤：混合 低位脊髓损伤：无反射 外周神经损伤：无反射 由于病灶的多灶 性，只有60～70%符合 以上的病理生理改变， 因此下尿路的真正功 能状态，需尿动力
Time
RELAX
Storage Phase
Voidin尿动力学检查的目的
• 确定产生症状的原因。 • 获取神经系统疾病对膀胱尿道功能影 响的客观证据。 • 证实排尿功能障碍为神经系统受损所 致，需要结合典型的尿动力学图形和 相应的神经系统疾病来综合考虑。 • 评估所存在的尿动力学危险因素。
储尿与排尿的解剖基础
• 储尿与排尿控制的外周 结构主要由膀胱逼尿肌 和括约肌组成。
– 逼尿肌由三层平滑肌纤 维相互交错排列而成。 – 括约肌又分为
• 内括约肌（功能性，包 括近端尿道平滑肌和膀 胱颈） • 外括约肌（解剖学，盆 腔与尿道周围横纹肌）。
脊髓的排尿中枢
• 脊髓是控制逼尿肌和尿道内、外 括约肌功能活动的初级排尿中枢 所在，脊髓的排尿中枢主要位于 3 个部分：