规范病案书写和管理工作的规定2008
病历书写基本规范和管理制度
病历书写基本规范和管理制度（一）门诊病历书写及病案管理制度1．门诊病案书写要求及检查（1）门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面)、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（2）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
（3）门诊病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨。
（4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成.每次就诊均应填写日期、科别。
（5)门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等（6）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见,并签字.（7）对门诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。
（8）曾请上级医师诊查过,或请示过上级医师，应在病历中有反映。
（9）开具病假及诊断书应在病历上记录。
各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴.（10)医院按照病历书写规范，定期对各科门诊病历进行检查。
2.门诊病案管理(1）在我院建有病历档案的患者，其病历由病案室保管，患者就诊时由专人送达就诊科室;患者同时在多科室就诊的，由专人送达后续科室，不允许让患者本人或其家属转送病历；各位出诊医师在病人就诊后，将病案放在诊室明显处,诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。
任何人无权携带和扣留病案。
(2）院内各部门需借阅门诊病案，须到病案室办理借阅手续，一般借阅时间不超过24小时，以免影响病案的正常使用。
病案管理规范制度
病案管理规范制度第一章总则第一条目的和依据本规章制度的目的是为了规范医院病案管理工作，确保病案质量，提高医疗服务水平。
依据有关国家法律法规和行业规定。
第二条适用范围本规章制度适用于医院的全部病案管理工作。
第三条定义1.病历：指医院医务人员在医疗服务过程中记录的患者相关病情、诊断、治疗等信息的文书。
2.病案：指医院为每一位住院患者开立的病历集合。
3.病案管理：指对病案进行有效的组织、管理、保管、利用、归档等全过程的工作。
4.病案质量掌控：指对病案的书写、归档、保密等环节进行质量监控的工作。
第二章病案书写规范第四条病历书写要求1.病历必需由医务人员亲自书写，内容真实、完整，字迹清楚规范。
2.病历中应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断和治疗等内容。
3.严禁使用缩写和不规范的医学术语，必需时应注明解释。
4.病历书写应注意保护患者隐私，严禁显现患者真实姓名、身份证号码等个人敏感信息。
第五条病案首页填写规范1.病案首页是病案的首要记录，必需由住院医生亲自填写，包含患者姓名、性别、年龄、住院时间、入院诊断、出院诊断等信息。
2.病案首页填写应准确完整，涉及到疾病和手术编码的内容必需与病历和医技报告全都。
第六条其他病案文书填写规范1.医学术文书如手术记录、病程记录等应由负责医生亲自填写，内容真实准确，字迹清楚规范。
2.医技科室出具的检查报告、化验报告等必需与病历和其他医学术文书全都。
第三章病案管理流程第七条病案收集与归档1.每个科室必需定时将病案交至医务科进行归类归档，如有特殊情况须向医务科提出申请并说明理由。
2.全部病案必需依照规定的文件编号方式进行编号，编号必需连续、不得重复。
3.病案归档后应进行保密，未经许可不得随便查阅、借阅或传递。
第八条病案质量掌控1.医务科负责对病案质量进行监控，每年至少进行一次病案质量评审，发现问题及时整改。
2.对病历书写不规范、病案内容不完整等问题要进行记录并要求医务人员改正，如情节严重将追究相关人员责任。
病历书写与文档管理规范
病历书写与文档管理规范第一章总则第一条目的和依据为了规范和提高病历书写与文档管理水平，保证医院病案信息的完整性、准确性和保密性，提高医疗质量，订立本规范。
本规范依据国家相关法律法规、医院管理条例和相关规章制度而订立。
第二条适用范围本规范适用于本医院全部医务人员在病历书写与文档管理过程中的行为。
第三条定义1.病历：指医务人员在患者就诊过程中记录的有关患者病情和治疗情况的文字记录。
2.病案：由多个病历构成的、以一个或多个病历为基础的医疗文件，用于记录和保管患者的疾病发生、诊断、治疗和病愈等信息。
3.病案首页：病案的首个页面，用于记录患者的基本信息、住院诊断、手术操作、出院情况等信息。
第二章病历书写规范第四条病历基本要求1.病历应当包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断结果、治疗方案、医嘱等内容，详尽准确。
2.病历应当使用书写工具进行书写，如使用电子病历系统，应确保数据输入正确。
3.病历应当遵从医学术语和规范化的书写格式，不得使用缩写、简写，应当符合国家相关标准。
4.病历中的各项内容应当定时间次序排列，以便于医务人员查阅和理解。
第五条病历书写流程1.医务人员应当及时记录患者的主诉、病史和体格检查等内容，并据此进行初步诊断和治疗方案的拟定。
2.医务人员应当及时进行必需的辅佑襄助检查，并将检查结果记录在病历中。
3.医务人员应当依据患者的治疗情况和病情变动，及时调整治疗方案和医嘱，并在病历中进行及时记录。
4.医务人员在患者出院时，应当对病历进行总结，包含诊断结果、治疗效果、转归情况等，并填写病案首页。
第六条病历书写注意事项1.病历应当注明医生的姓名、职称和工号，以确认责任归属。
2.病历应当书写清楚、工整，不得有涂改痕迹，如有误写或遗漏，应在上面划掉，并注明改正人及改正日期。
3.个别项目无内容时，应标明“无”或“不适用”，不得留有空白。
4.病历中应当明确标识处方药品的名称、剂量和用法，避开医疗过错。
病案书写与归整制度
病案书写与归整制度1. 前言本制度的目的是规范医务人员在病案书写和归整工作中的行为，并确保病案的准确性、完整性和保密性。
通过科学、规范的病案管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全。
2. 定义•病案：指医院内各科室的病人就诊过程中产生的各类纸质和电子化记录，包含病历、检查报告、化验单、医嘱、手术记录等。
3. 病案书写要求3.1 病历书写•医务人员在填写病历时，应依照病历书写规范要求，包含：病历以患者姓名和住院号标注，定时间次序进行书写，认真记录病史、体格检查、诊断和治疗过程等。
•病历中应包含患者的个人信息、住院时间、病床号、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅佑襄助检查结果、诊断、治疗方案等内容，并应注明填写日期和医生签名。
•病历书写应清楚、准确，避开使用模糊或干扰性语言，杜绝涂改、乱写、错别字等错误。
3.2 报告单填写•检查报告、化验单等医疗记录应依照规定格式填写，包含患者信息、检查项目、结果、医生解读等内容，并应注明填写日期和医生签名。
•报告单填写应准确无误，严禁造假、随便修改、错误填写，如有修改应按规定进行注销和重新填写。
3.3 医嘱书写•医务人员开具医嘱时应依照规范要求填写，包含患者信息、药品名称、用量、频次、途径、疗程等，并应注明填写日期和医生签名。
•医嘱的开具应依据患者病情和治疗需要，确保医嘱合理、准确，且医嘱内容应与病历诊断和治疗方案相全都。
4. 病案归整要求4.1 病案归整流程•病案归整由医务部门负责，具体流程包含：–收集：收集医院各科室的病案资料。
–整理：对病案逐一进行整理，确保资料的完整性和正确性。
–归档：将整理好的病案依照患者住院号、科室等进行归档，建立相应档案。
–保管：病案应妥当保管，防止丢失和损坏。
–查询：依据需要，供应病案查询服务。
4.2 病案整理和归档要求•在整理病案时，应认真核对各类文书的编码、页码和填写日期，确保完整无误。
•病案应依照病历、检查报告、化验单、手术记录等次序进行整理，每份文书应标有病人姓名、科室、住院号和页码。
病案书写管理规定
病案书写及管理规定根据卫生部和国家中医药管理局卫医发【2002】190号文件精神，为加强医疗机构内涵建设，提高医疗质量，促进病案标准化、规范化建设、减少医疗纠纷，杜绝医疗差错的发生，提高医院整体水平，决定对病案书写及管理做出规定如下：一、病案书写有关规定1、病案应按卫医发山东省中医病历书写基本规范（2010年版）的标准及要求书写。
2、病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
3、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（如：股骨胫腓骨骨折）；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4、当上级医务人员审查修改下级医师写的病历时，注明修改日期、修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。
5、住院病案及住院记录必须在24小时内完成，未能按时完成者，每份病案扣（小组）奖金20元。
6、术前小结、手术协议书及手术记录（手术记录必须在术后即刻完成），须由手术者或第一助手书写，主刀医师要进行审阅并签名，违者每份病案扣奖金50元。
住院病人的手术均应有完整的记载（术前小结、手术协议书及手术记录、术后记录、麻醉记录等），违者每份病案每缺一项扣奖金20元。
7、首次病程记录必须由本院具有执业医师资格证的接诊医师书写，不得由他人代写，并在患者入院8小时内完成，违者每份病案扣奖金50元。
8、入院及手术后前三天的病程记录，至少每日记录1次；危、急、重症患者应即时记录；危、急、重疑难病例应由高年资医师书写病程记录；危、急、重病人每日至少有1次医疗组长或其以上人员书写的病程记录；病情稳定者每周至少记录2次；进修医师及实习医师书写的病程记录，应由医疗组长及时阅改并签名。
违者每份病案每缺一项病程记录或未阅改签名者，每处扣奖金20元。
死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录必须于患者死亡1周内完成，违者扣奖金50元。
9、住院、进修、实习医师每日检查一次自己所管辖病人的住院病案，及时按《病案书写基本规范》的标准完成住院病历、病程记录及各种记录，及时在上级医师指导下，调整医嘱及治疗方案。
病案记录和信息管理规定
病案记录和信息管理规定第一章总则第一条目的和依据为了规范和加强医院病案记录和信息管理工作，保护患者隐私，提高医疗服务质量，订立本规定。
第二条适用范围本规定适用于医院内全部与病案记录和信息管理相关的工作人员，包含但不限于医生、护士、行政人员等。
第二章病案记录管理第三条病案记录的创建和归档1.医生在患者就诊过程中应当认真记录患者的相关信息，包含个人基本信息、诊断信息、治疗过程、手术记录等内容，并及时归档到电子病案系统或纸质病案册中。
2.病案记录的归档应当依照科室、就诊日期和患者信息的次序进行，并妥当保管。
3.归档的纸质病案册应当存放在特地的病案库中，做好防火、防潮、防虫等措施。
4.电子病案系统的数据应当进行定期备份，并设置安全密码保护，防止未经授权的访问和窜改。
第四条病案记录的查阅和利用1.任何工作人员在查阅病案记录前，应当严格遵守医疗机构的保密政策和法律法规的相关规定，保护患者隐私不得泄露。
2.临床医生在进行治疗和诊断工作时，可以查阅患者的病案记录，并合理利用记录中的信息进行医疗推断和临床决策。
3.病案记录的查阅应当经过患者或患者家属的书面同意，并在记录中留下查阅的目的、时间和身份信息。
4.病案记录的利用应当以病例研究、学术沟通等合法目的为主，并经过医院相关部门的审批和监督。
第五条病案记录的保管时间1.纸质病案记录的保管时间为30年，依据国家、地方规定和医院的具体情况，可适当延长保管时间。
2.电子病案记录的保管时间应当与纸质病案记录保持全都，并依照数据备份策略进行存储和管理。
第六条病案记录的销毁1.病案记录在保管期限届满后，应当依据相关规定进行销毁。
2.纸质病案记录的销毁应当采取安全可靠的方式，如专业机构的碎裂、焚烧等处理。
3.电子病案记录的销毁应当通过定期备份和清除储存介质上的数据进行。
第三章信息管理第七条信息手记和录入1.医院应当建立健全病案信息手记系统，确保患者的相关信息能够准确及时地录入到系统中。
病历书写规范与管理制度
病历书写规范与管理制度病历是医疗机构的重要文件，记录了患者的疾病状况、诊断和治疗过程等重要信息。
合理规范的病历书写是确保医疗质量和患者安全的重要保障。
为此，建立科学合理的病历书写规范与管理制度势在必行。
一、病历书写规范要求1. 书写工具与格式病历应使用黑色或蓝色的签字笔进行书写，字迹要清晰，方便阅读。
病历纸要使用规定的格式，包括病历首页和续页，每一页上方标注病历名称、住院号、科别、姓名等必要信息。
2. 病历基本信息每份病历应包括患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址和联系电话等。
此外，还需注明就诊时间、主诉和初步诊断。
3. 病史采集详细记录患者的主观症状、既往病史、家族病史等，尽量避免使用缩略词或非标准化的术语，保证病历信息的准确性和完整性。
4. 检查结果和诊断诊断过程中，应将所有相关的检查结果和实验室检验数据清晰地记录下来，包括血液化验、影像学检查等。
诊断应根据病情及时订正，确保准确性和合理性。
5. 治疗方案和用药记录针对患者的诊断结果，制定详细的治疗方案，并在病历中明确记录。
用药方案应详细列出药物的名称、剂量、用法和疗程等。
6. 病程记录和效果评价每天都应记录患者的病程情况，包括体温、心率、血压等生理指标。
同时，评价治疗效果和患者的反应，及时调整治疗措施。
二、病历管理制度建设1. 病历保管建立病历保管制度，确保病历安全可靠，并做好备份工作。
病历应放置在封存的文件柜或专用存放盒内，并记录查看人员的信息。
2. 病历查阅规定病历查阅应遵循“患者知情同意、医务人员限定权限”的原则，确保病历的保密性。
严格执行病历查阅登记制度，记录查阅人员和时间。
3. 病历存档和归档按照规定的时间，将病历进行存档和归档，并设立专门的档案室。
归档应按照时间顺序进行，并保留至少五年以上，确保后续的回顾和追溯。
4. 病历质控建立病历质控体系，定期对病历进行质量检查和评估。
评估结果应及时反馈给相关医务人员，并配合专业培训提升病历书写技巧。
病案管理管理制度
病案管理管理制度病案管理管理制度在社会一步步向前发展的今天，我们都跟制度有着直接或间接的联系，制度对社会经济、科学技术、文化教育事业的发展，对社会公共秩序的维护，有着十分重要的作用。
你所接触过的制度都是什么样子的呢？以下是小编帮大家整理的病案管理管理制度，希望对大家有所帮助。
病案管理管理制度1一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。
二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。
三、合格的病历装袋后按编号上架保管。
四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。
五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。
六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。
七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。
八、病案管理人员必须会使用灭火器材。
九、严守病案资料保密制度。
十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。
查房制度为了更好的落实上级医保中心的.各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下：1、医保查房由医保科人员每天查房。
2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。
3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。
4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。
5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。
6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。
查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。
7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。
8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。
入、出院管理制度一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。
医疗文书书写规范(2008版)
住院病历基本要求
上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时， 如系错字、错句，用双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持 原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、 修改处数并签名.
医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后48小 时内完成。对病危者要随时查看并记录，记录至少每天一次以上； 对病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者可每周两 次。副主任医师以上查房每周1—2次。
住院志
10、体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜； 淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包 括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征； 腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢； 神经系统的检查。要求：要求体格检查系统全面进行记录， 各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。 专科情况：手术科室要求有专科情况，（特殊专科按 专科要求检查记录）。体格检查要求采用表格格式书写， 以避免漏查；如专科病历有特殊需要，可增加专科体检栏， 根据专业体检需要，参照本格式制定表格，同时相应通科 体检部分可省略。 11、门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、 检查医院、检查日期及结果
24小时内入、出院记录说明
(1)24小时内入出院记录属于住院志的一种，是在患者自 动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书 写的住院志，同时可代替出院记录。如入院后已书写了住 院志，不必书写此记录，但需书写出院记录和首程。 (2)24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内 容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关 的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅 助检查的结果。 (3)“出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出 院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注 明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的 后果及风险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或者其近 亲属、代理人签名。 (4)“出院医嘱”：除了出院带药和其它事宜外，必须文字 告知“随时到基本要求
病案书写与归档管理制度
病案书写与归档管理制度第一章总则第一条为规范医院病案书写与归档管理工作，保证病案质量，提高医疗服务水平，依据相关法律法规和医院实际情况，订立本制度。
第二条本制度适用于医院内全部相关科室和人员，在病案书写与归档管理工作中必需遵守。
第二章病案书写规范第三条医务人员在书写病案时必需依照以下要求进行：1.病历书写应详实、准确，包含患者的个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案等内容。
2.病历内容必需以就诊时间为准确时间次序进行填写，不得随便插入、删除、更改已填写的内容。
3.病历书写必需使用规范的医学术语和正式标准的缩写，不得使用不文明语言或生僻缩写。
4.病历中必需注明医生的姓名、职称和编号，并签字确认。
第四条病案书写结束后，医务人员需要将病历交由科室负责人进行审核。
1.科室负责人对病历进行审核，确保病历的完整性和准确性，并及时提出修改看法。
2.科室负责人在审核无误后，签字确认病历的审核结果并将其交付给病案管理员。
第三章病案归档管理第五条医院设立病案管理员，并明确其职责：1.病案管理员负责接收科室上交的病案，进行登记和编号，并记录病案的流转情况。
2.病案管理员负责对病案进行归档管理，包含将病案存放在指定的柜子中，并确保病案的安全和保密。
3.病案管理员负责依照医院规定的时限进行病案的归档整理和销毁工作。
4.病案管理员负责供应病案查阅服务，并记录查阅者的信息和目的。
第六条病案归档管理应遵从以下原则：1.病案的归档应依照患者的就诊时间进行排序，确保病案的时序性。
2.病案归档柜必需设有防火、防潮、防尘等设施，保证病案的安全性和完整性。
3.病案面向科室负责人和其他医务人员供应查阅服务，需要供应合理的查阅时间和环境。
4.病案的查阅记录必需认真记录查阅者的姓名、单位、查阅时间和目的，并经过查阅者签名确认。
第七条病案的保管期限分为基本保管期和长期保管期。
1.基本保管期为患者最终一次住院出院之日起，满足法律法规和国家标准的最短保管期限。
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奉新县中医院
关于进一步规范病案书写和管理工作的规定
各临床科室：
为了进一步规范病案书写和管理工作，根据《江西省〈中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）〉》以及《江西省〈病历书写基本规范（试行）〉实施细则》的有关要求制定以下具体措施：
1、各科室主任或质控医师要认真负责对运行病历、存档病案质量的审查评定，病历中出现涂改、粘贴、刮擦现象或病历中出现缺项漏项现象，发现1份罚科室主任或质控医师20元。
2、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历）归档时间不超过1周。
出院病历统一由科主任或护士长交医防科，超过2周，每份罚科室20元。
病历如有遗失，每份罚科室100元。
3、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断病例、治疗效果不佳病例以及病情危重病例，均应及时报医防科，以便组织会诊讨论，否则发现1例罚科室100元。
4、死亡病例要及时报医防科，一般情况下科主任应在1周内组织本科室人员进行讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论，否则发现1例罚科室100元。
5、所有罚金用于奖励病案书写和管理工作较好的科室，以上所有罚款均从奖金福利中扣除。
奉新县中医院医防科
2008年1月31日。