原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症

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巴建明（主任医师）解放军总医院内分泌科

原发性醛固酮增多症（简称原醛）是指由于肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，而引起潴钠排钾，血容量增多而抑制了肾素活性的一种病症，临床表现为高血压和低血钾综合征群。与正常及高血浆肾素活性的高血压病人相比，原醛症曾被认为是伴有较低的血管并发症发生率的一种相对良性的高血压，但近年来先后有报道，在原醛症病人中，心血管并发症的发生率可高达 14% ～ 35%；蛋白尿的发生在原醛症病人中也多于原发性高血压病人，国内文献报道，分别有22．3%～40．1% 和2．7%～9．2%的醛固酮瘤患者发生蛋白尿和慢性肾功能不全。

目录

1醛固酮分泌的调节

2临床表现

3疾病诊断

4鉴别诊断

5疾病治疗

1醛固酮分泌的调节

肾素－血管紧张素系统是醛固酮分泌的主要调节因素，当有效血容量减少，血压下降。钠离子浓度减低等刺激时，肾小球旁细胞释放肾素增加，进而刺激血管紧张素II增加，血管紧张素II可刺激醛固酮的合成和分泌。钾离子是调节醛固酮分泌的另一重要因素，高钾刺激醛固酮分泌，低钾则抑制醛固酮分泌。ACTH亦能调节醛固酮的合成和释放，但对长期维持醛固酮的释放并非主要因素。[1-5]

原醛最常见的两种类型包括肾上腺皮质分泌醛固酮的腺瘤（醛固酮瘤, Aldosterone producing adenoma; APA）及双侧（极少数可为单侧）肾上腺皮质增生（特发性醛固酮增多症, IHA）。其他少见的类型包括糖皮质激素可抑制型醛固酮增多症（Glucocorticoid-remediable aldosteronism, GRA）、原发性肾上腺皮质增生（PAH）、产生醛固酮的肾上腺癌或异位肿瘤等。既往临床上醛固酮瘤为原醛的主要亚型，但近年来随着采用敏感的ARR比值筛查，多数早期及较轻的原醛得以获得诊断，这些患者多数是IHA。各种亚型在原醛中所占的比例见表1。[6-8]

肾上腺醛固酮瘤（APA）35%

特发性醛固酮增多症（IHA）60%

原发性( 单侧)肾上腺皮质增生（PAH）2%

糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）<1%

产生醛固酮的肾上腺癌<1%

产生醛固酮的异位肿瘤或癌0.1%

表1. 原发性醛固酮增多症的亚型

1. 肾上腺醛固酮瘤(APA)

又称Conn综合征，女性多见，占原醛的35%左右。以单一腺瘤最为常见, 双侧

或多发性腺瘤仅占10%，个别患者可为一侧腺瘤，另一侧增生。醛固酮瘤体积一般较小，直径多<2.0 cm，边界清楚，切面呈金黄色。

醛固酮瘤患者生化异常及临床症状较其他类型明显[9]，其血醛固酮浓度与ACTH

的昼夜节律相平行。

2. 特发性醛固酮增多症（IHA）

特醛症在成人原醛中比例约占原醛总数的60%左右，居第一位，病理特征为双侧肾上腺球状带增生(弥漫性或局灶性)。有学者认为特醛症的发生可能是由于一种异常的醛固酮刺激因子所致或由于肾上腺对血管紧张素II的敏感性作用增强所致，其升高的醛固酮水平可被ACEI及血清素拮抗剂抑制。

3. 原发性肾上腺增生

原发性肾上腺增生是原醛症中的一种特殊类型，其病理改变类似特醛症患者，可为双侧或单侧肾上腺结节样增生，但其临床及生化表现与醛固酮瘤相似，高血压及生化异常较特醛症更重，一般对安体舒通治疗有良好反应，单侧病变者需要手术治疗。

4. 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)

多见于儿童，明显家族发病倾向，属常染色体显性遗传，正常情况下，球状带有醛固酮合成酶，束状带分泌11β-羟化酶；醛固酮合成酶和11β-羟化酶基因同在第8号染色体。DNA编码区有95%相同。GRA患者上述同源染色体之间遗传物

质发生不对等交换。醛固酮合成酶基因与11-羟化酶基因5’端调控序列(均在8号染色体)的编码序列融合形成嵌合体。其基因产物具有醛固酮合成酶活性，在束状带表达且受ACTH控制。该类患者血醛固酮水平轻度升高，血钾常正常，血醛固酮分泌受ACTH调节, 可被小剂量地塞米松抑制，因此GRA可采用小剂量糖皮质激素治疗。[10]

5. 肾上腺皮质癌

多见于中年人, 无明显性别差异，常因腹部占位或转移性病变就诊而被发现。除醛固酮外, 常同时分泌糖皮质激素及性激素，血、尿醛固酮升高明显，低血钾明显，肿瘤常>5 cm。病理学检查有时也难以明确诊断，如患者有肿瘤局部侵犯和远处转移表现可确诊。

6. 产生醛固酮的异位肿瘤或癌：非常少见。

2临床表现

1. 高血压

高血压是原醛患者主要和早期的表现。随着病程进展，血压可逐渐增高，呈中度及重度高血压，且对一般降压药物治疗抵抗。据上海瑞金医院一组201例原醛患者统计，普食条件下平均血压在164±18/104±11 mmHg左右。美国Mayo临床中心对1957-1986年期间诊断的 262 例原醛患者统计，血压最高为 260/155 mm Hg;

平均值(±SD)为184/112 ± 28/16 mm Hg [11]，醛固酮瘤患者血压较特醛症者更高。[12]

高血压的发病原理与醛固酮分泌增多引起水钠潴留和血管壁对去甲肾上腺素反应性增高有关。但长期的高醛固酮作用有“盐皮质激素逃逸”现象，因此原醛患者血钠并不会明显升高，多在正常或正常高限水平，多无水肿发生。在高血压病程较长的晚期病例，由于有肾小动脉及外周动脉硬化等因素加入，致使醛固酮肿瘤摘除后血压仍不易完全恢复正常。高血压病史久者常引起心脏扩大甚至心力衰竭。

2. 低血钾

部分病例由于大量醛固酮的作用导致尿中钾排出增加，造成血钾降低。早期患者血钾可正常或在正常低限，仅在使用利尿剂、呕吐、腹泻等情况时出现低血钾。随着疾病进展可表现出持续低血钾，常在3.0mmol/L以下。并出现低血钾相关症状。

（1）神经肌肉功能障碍

可表现为肌肉软弱无力或典型的周期性麻痹，常见于下肢，可累及四肢，重者可有呼吸困难。有周期性麻痹者在西方白人中非常少见，但在亚裔中并不少见[13]。阵发性手足搐搦及肌肉痉挛可见于约1/3的患者，伴有束臂加压征（Trousseau 征）及面神经叩击征（Chvostek征）阳性。该症状与失钾、失氯使细胞外液及血循环中氢离子减低（碱中毒）后钙离子浓度降低、镁负平衡有关。严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足搐溺不明显，补钾后反而可加重。（2）肾脏表现：慢性失钾可导致肾小管上皮细胞空泡变性，肾脏浓缩功能下降，表现为多尿、夜尿增加，在男性，有时易与前列腺炎导致的症状所混淆。

（3）心脏表现：伴有低血钾的原醛患者可有如下心脏改变

a. 心电图为低血钾表现：QT延长、T波增宽、减低、倒置，U波明显。

b. 心律失常：可见期前收缩(室性早搏多见)、室上性心动过速。

（4）糖代谢异常：低血钾可致胰岛细胞释放胰岛素减少，引起糖耐量减低，这种异常可通过补钾得到纠正。

3. 碱血症

部分原醛患者由于醛固酮的保钠排钾作用，在肾小管内钠－氢离子交换加强，氢离子丢失增多，导致代谢性碱中毒，血pH值、剩余碱和CO2为正常高限或高于正常，尿液pH值为中性或偏碱性。

3疾病诊断

原醛诊断步骤分三步：①在有原醛高危因素的高血压患者中筛查可能的原醛患者；②进行原醛的确诊试验；③进行原醛的亚型分型及定位诊断。

1. 病例筛查试验

原醛的诊断应具备高血压、血和尿醛固酮增高且不被抑制，血浆肾素活性降低且不被兴奋等条件。既往将低血钾作为原醛症的诊断条件之一，但近年研究发现仅有9－37%的原醛患者有低血钾，因此，低血钾可能只存在于较严重的病例中；只有50%的腺瘤和17%的增生病人血钾小于3.5mmol/L，因此，低血钾作为诊断原醛症的敏感性、特异性和诊断阳性率均很低。

目前由欧洲内分泌学会及高血压学会、国际内分泌学会及高血压学会共同制定的“原发性醛固酮增多症病人诊断治疗指南”[5]推荐应用ARR筛查高血压患者中