医院感染暴发案例分析

还要寻找暴露于乙肝医务人员的情况吗？
暴露于医务人员的情况有几个重要的问题
应该不用，应只限于进行可能导致血液暴 露操作的员工。
暴露于医务人员的情况有几个重要问题
但在老年病房，病人通常住院时间长，医 务人员可以照顾过很多病人，因此在整个 诊疗过程中，每一位病人都有可能接触到 每一位员工。医务人员进行侵入性操作可 能记录在病例档案中，这可能查到。
1月3
2月2
10 81
男
B
1月5
2月2
11 75
女
B
1月2
1月2
1月2
2月2
12 90
女
B
1月5
1月5
1月5
13 73
女
B
1月5
1月5
2月2
14 56
男
B
1月3
2月2
15 87
女
B
2月2
日期指的是每月第几周
乙肝病例出现任何异常日期的流行曲线（11例）
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4.5 4
3.5 3
8/124（6.5）
5.4
日间治疗者 5/67（8） 10/77（13） 0.6
2.5-137 2.2-13.3 0.2-1.6
认知障碍者 9/70（13） 6/74（8.1） 1.6
0.6-4.2
RR＞1代表高危因素 RR＜1代表无高危因素
你对结果有什么看法？ 有什么统计/研究设计方法可以让我们进一
引言
事件背景： 160张床位4个护士站的老年病房。
接到电话： 4周内发现3例急性乙型肝炎病例
病例 年龄 病房位置
症状出现 日期
1 76 护士站B区 2006-1-3
2 65 护士站B区 2006-1-7
3 68 护士站B区 2006-1-12
症状
监测结果 和日期
恶心、黄疸
抗-HBc（+） HBsAg（+） 1月15日
院感暴发案例分享之一
4
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院感暴发案例分享
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HBV血清学的解释
IgM是初次体液免疫应答中最早出现的抗体，是机体抗 感染的先头部队，血清中检出IgM，提示新近发生感染， 可用于感染的早期诊断。
步精炼结果？
分层和多变量分析将有助于检验单个危险 因素的作用。
调查者注意到绝大部分病例为糖尿病者、 使用胰岛素者、接受扎手指操作并处于护 理B区。
没有这些暴露因素的感染病例数太少不能 做分层分析。
但是，调查者可以在病人亚组中寻找单个 危险因素来进行一系列研究。
首先首，先他，们他调查们护调理查B区B区的住的院住病院人病，人但仅，看查这看个危亚险组的因病人，在 素对B调区查的其影他响为吸纳因素对对照护理B区的影响。
医院感染暴发案例分析
唐山市工人医院 张晓芸 2018.8
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科里发现3例 肺克，您会怎 么做？
查看细 菌培养 报告单 耐药谱 是否相 似
不相似——排除感染暴发
相似——环境微生物采样， 加强消毒隔离、手卫生—— 不再出现新发病例
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扩大监测的时间段进一步调查吗？ 扩大监测范围吗？ 你会做回顾性调查吗？
用什么样结果的病例作为调查的病例？ 例如，任何有急性、慢性以及过去感染乙
型肝炎证据的病人?还是急性感染的病人？
病人入院时HBV血清学状况通常不清楚。这 意味着你不能肯定哪些慢性的或已经转归 的病例是否为这次暴发的一部分。因此， 包括慢性或转归病例的调查可能影响调查 结果的准确性，因为其中的一些病例可能 与暴发无关。
A.第一症状出现的日期？ B.血清学检测的日期？
基于检验阳性病例的HBV流行曲线（15例）
较好的选择是使用临床和肝功能的异常结 果，遗憾的是，这些结果并不能在所有的 病例中获得。
选择某一天作为任何异常结果的首次报告 可以在曲线中显示11例，而4个病例没有发 现异常的记录。
15例急性乙肝人口学资料和临床及实验室异常 病人 年龄
然后，他们查看糖尿病亚组的危险因素
糖尿病住院病人（38例）
暴露组 非暴露组 暴露因素 病例/人数 病例/人数 RR 95%可信区间
扎手指者 13/37（35） 0/1（0） U
护理B区 13/19（68） 0/19（0） U 使用胰岛素 7/20（35） 6/18（33） 1.0 0.4-2.5
部分基于这些研究结果，将进行无记名 的调查，询问医务人员关于可能导致乙型肝 炎病毒传播的问题，你要问什么问题？
品，包括多次给药时共用药瓶，穿刺手指 的装置，污染的手套、针头等
关于HBV传播有一些简单的阐述
血液透析也是感染HBV的危险因素 患有急性乙肝的医务人员在给患者做侵入
性操作时，也可能感染给患者。 HBV病毒在物体表面存活≥7天，这也为感
染控制提出了挑战。
在你的列表里将收集什么样的信息？ 血液透析 静脉输液 静脉穿刺 肌肉注射 血糖手指采血针 留置静脉导管
临床病例也可能是非特异性的，因为还有很多 其他原因引起恶心和黄疸。
第二个选择可以是使用 。但是，多来年病房中很少进行乙肝实
验室检查，即便有实验室检查，肝炎的指标通常没 有包括在里面。实际上，许多住院病人自从1月份 以来的几个月中没有实验室检查结果。
最后，你可使用
，
这在本次病例中已经做了的。
启动调查 首先需要确定 病例定义的好坏直接影响到结果
最合适的定义当然是 怎么确定急性病例？
，但你
疾病诊断：症状+体征+辅助检查
你的选择将包括乙型肝炎的症状、血清学状况， 转氨酶值。
可以选择使用
，例如有恶心和黄疸症
状的病人。使用临床病例定义有一些缺陷。
据报道20-70%的成人感染乙型肝炎病毒可以没 有症状，因此使用临床病例可能会遗漏很多病 例，敏感性不高。
对所有医务人员进行HBV检测是否会有帮 助。
另外，病毒的传播也可能与非感染的医务 人员的诊疗行为有关，因此，发现感染的 医务人员可能有益但也可能错误引导。
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医务人员HBV检测结果（139人）
状况
例数 （%）
急性肝炎
1（0.7%）
有免疫力者
32（23%）
易感HBV
106（76.3%）
女
wk.baidu.com
B
1月2
1月2
1月2
2月2
12 90
女
B
1月5
1月5
1月5
13 73
女
B
1月5
1月5
2月2
14 56
男
B
1月3
2月2
15 87
女
B
2月2
日期指的是每月第几周
绘制暴发的流行曲线时，哪个日期将作为 每个病例的日期
A.第一症状出现的日期？
病人 年龄
性别
护理区 肝功能异常时间 恶心时间 腹痛时间
黄疸时间
实
还有什么实验室检查可以进一步明晰暴发 的流行病学？
分子生物学检测技术可以评估很多病原体 的相关性，这种技术用在细菌的分析多于 病毒的分析。
男
B
1月3
2月2
7
96
女
B
2月2
8
65
男
B
1月1
1月1
1月1
1月1
1月5
9
59
男
B
1月3
1月3
2月2
10 81
男
B
1月5
2月2
11 75
女
B
1月2
1月2
1月2
2月2
12 90
女
B
1月5
1月5
1月5
13 73
女
B
1月5
1月5
2月2
14 56
男
B
1月3
2月2
15 87
女
B
2月2
绘制暴发的流行曲线时，哪个日期将作为 每个病例的日期
性别
护理区 肝功能异常时间 恶心时间 腹痛时间
黄疸时间
HBc(+)、 IgM(+)时间
1
76
男
B
1月1
1月1
1月1
1月3
2
53
男
B
1月5
2月2
3
82
女
A
2月2
4
80
女
B
1月3
1月3
1月3
2月2
5
68
女
B
1月3
6
64
男
B
1月3
2月2
7
96
女
B
2月2
8
65
男
B
1月1
1月1
1月1
1月1
1月5
9
59
男
B
1月3
2.5 2
1.5 1
0.5 0
4
3
3
1
1月第1周
1月第2周
病人数
1月第3周 1月第4周
1月第5周
现在已经确定病例，下一步将开始寻找可 能的传播因素，这将借助于最常报道的医 疗机构中HBV传播的危险因素。
关于HBV传播有一些简单的阐述
HBV是经皮和黏膜暴露传播的病原体 传播危险多见于接触污染血液体液的物
也可以用病例-对照研究：选择一个病例配比 一个或多个对照的方法，从住院的非感染病人 作为对照，来确定病例组中哪些暴露较对照组 多见
队列研究的结果
回顾性队列研究（病例数144人） 住院病人160（转归的感染15+慢性感染1） 易感者129 急性感染者15
队列研究结果（所有病区）
暴露因素
糖尿病患者是非糖
调查结果
88%总是戴手套 22%看到其他人忘记更换手套 7%看到其他人在不同操作之间没有更换手
套 4人（3%）看到其他人重复使用针头或刀 12%共用物品：胰岛素、盐酸异丙嗪、药
膏、牙刷（2）、剃须刀（5）
没有强迫的性行为 15%报告医务人员或病人被非无菌的利器刺
伤 4名医务人员被非无菌利器刺伤 2/4没有报告（害怕失去工作，工作忙） 22%报告工作量大，影响感染控制措施的落
因此，病例定义的目标在流行病学研究和临床 实践之间是非常不一样的。
对所有的住院病人进行了血清学检测， 发现了12例急性感染者。
病人数160， 已恢复的感染15人， 易感者129人， 慢性感染1人， 急性感染15人。
15例急性乙肝人口学资料和临床及实验室异常 病人 年龄
性别
护理区 肝功能异常时间 恶心时间 腹痛时间
另一种方法：选择血清学改变的 ，这将保证所有调查的病例是在老年
病房获得的新近感染并保证调查到能够关 注的病例。
这样做的缺陷是可能遗漏一些已经转归或 变为慢性的感染病例。
多数的暴发调查，更好的做法是确定严格的 “特异性”病例定义以保证病例确实是暴发的 一部分，即使那样做会排除一些可能的病例。 这是因为你要做的是努力发现什么样的因素是 真正与病例有关，而不是需要发现所有的病例。
HBc(+)、 IgM(+)时间
15例急性乙肝人口学资料和临床及实验室异常 病人 年龄
性别
护理区 肝功能异常时间 恶心时间 腹痛时间
黄疸时间
HBc(+)、 IgM(+)时间
1
76
男
B
1月1
1月1
1月1
1月3
2
53
男
B
1月5
2月2
3
82
女
A
2月2
4
80
女
B
1月3
1月3
1月3
2月2
5
68
女
B
1月3
6
64
黄疸
抗-HBc（+） HBsAg（+） 1月19日
恶心、呕吐、 黄疸
抗-HBc（+） HBsAg（+） 1月29日
是院感暴发吗？
什么样的信息能帮助您回答该问题？ 您还需要什么样的信息？
暴发指感染病例的非预期增加。 常识提示在一个月内老年病房出现3例急性乙型肝
炎病例是不正常的，但是，确认的最好方法是了 解这老年病房内急性乙型肝炎诊断的频率如何。 结果是，正如您猜测的，在过去的5年中老年病房 只诊断了一例急性乙型肝炎病例。
黄疸时间
HBc(+)、 IgM(+)时间
1
76
男
B
1月1
1月1
1月1
1月3
2
53
男
B
1月5
2月2
3
82
女
A
2月2
4
80
女
B
1月3
1月3
1月3
2月2
5
68
女
B
1月3
6
64
男
B
1月3
2月2
7
96
女
B
2月2
8
65
男
B
1月1
1月1
1月1
1月1
1月5
9
59
男
B
1月3
1月3
2月2
10 81
男
B
1月5
2月2
11 75
暴露因素
B区的住院病人（62）例
暴露组 非暴露组
病例/人数 病例/人数
RR
糖尿病者 13/19（68） 1/43（2.3） 29
95% CI 4.1-209
扎手指者 14/20（70） 0/42
0
使用胰岛素 7/9（78） 7/53（13）
6
0按0.5计算，否则就没法算了。
U（未确定） 2.7-13
乙肝五项检查临床意义
：说明被乙肝病毒感染， 单项阳性时多半已经痊愈，但部分人体内仍然存在乙肝 病毒，仍具有传染性。
代表机体对 乙肝病毒有抵抗力，能够杀灭乙肝病毒。常出现在乙肝 痊愈前后和接种乙肝疫苗后
传染性强
代表乙肝病毒复制活跃，
对减少，传染性弱
代表病毒复制相
代表感染了乙 肝病毒或曾经感染过乙肝病毒已经痊愈，但是打过乙肝 疫苗后也可以出现第五项阳性，但伴有第二项阳性时才 证明疫苗有效
1例急性乙肝，B区37岁助理护士。未给患者进行过有创操 作。
已知19%的员工接受了乙肝疫苗的全程接种（3个剂量）
这时候你考虑该如何行动？ 何时需正式研究（如：病例-对照研究）？
如果没有确凿的证据，或标准的干预措施 （或干预不起作用或后果严重），分析研 究将是有帮助的
着手于暴露状况的队列研究，然后确定结果：
暴露组
非暴露组
尿病患者感染乙肝 的概率18倍
病例/人数 病例/人数 RR
95%可信区间
糖尿病者 13/38（34） 2/106（1.9） 18
4.3-77
扎手指者 14/38（37） 1/106（0.9） 41
5.3-287
护理B区
14/62（23） 1/82（1.2） 19
使用胰岛素 者
7/20（35）