癌症疼痛的规范化治疗
癌痛规范化诊疗规范
癌症疼痛诊疗标准2021年版〕一、概述疼痛是癌症患者最常见的病症之一，严重影响癌症患者的生活质量。
初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。
癌症疼痛〔以下简称癌痛〕如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等病症，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。
为进一步标准我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病标准化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗平安，特制定本标准。
二、癌痛病因、机制及分类〔一〕癌痛病因。
癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。
3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。
〔二〕癌痛机制与分类。
1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。
〔1〕伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。
躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。
内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。
〔2〕神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，2痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。
神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。
幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。
治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。
2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。
癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。
癌痛规范化的全程管理_图文
慢性剧烈疼痛得不 到缓解，会发展成 为顽固性癌痛，成 为一种疾病
导致患者自杀的重 要原因之一
癌痛全程管理是必要的！
4
癌痛的流行病学分析
在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬：
WHO
• 全世界每年新发癌症患者1270万，癌症疼痛 人数达600多万，癌痛发生率约50%
EPIC 中国
• 31%的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中 73%有疼痛症状，其中94%有中重度疼痛。
疼痛评分7-10 或 疼痛评分4-6
与肿瘤急症相关的疼痛： 骨折或承重骨骨折先 兆 脑转移 硬膜外转移 软脑膜转移 与感染相关的疼痛 内脏穿孔 (急腹症)
每次后续随访时 重新筛查
根据上述步骤进 行止痛+如有临 床指征进行肿瘤 急症的针对性治 疗 (例如：手术、 激素、放疗、抗 生素)
13
动态 评估
副反 应处
理
综合 治疗
患者 自我 管理
随访 记录
癌痛 全面评 估（入 院后8h 内）
疼痛全程管理的主要环节3—临床路径精细化
与肿瘤急症 相关癌痛
骨折、脑转移、硬膜外转 移、软脑膜转移、感染相 关、急腹症
针对病因治疗+同时 给予止痛治疗（按下
述流程执行）
与肿瘤急症无 关癌痛
阿片 类药 物未 耐受 患者
阿片类药物未耐受
阿片类药物耐受
起始剂量
中度疼痛：给予盐酸羟考酮10mg q12h 重度疼痛：给予盐酸羟考酮10-20mg q12h
爆发痛处理
医生确定解救药物剂量并教育患者使用
起始剂量
前24小时阿片类药物总量， 转化为等效的盐酸羟考酮缓释片q12h给药
爆发痛处理 医生确定解救药物剂量并教育患者使用
癌痛规范化治疗
中度
疼痛消失
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
轻度
疼痛
非阿片类药物±辅助药物
WHO三阶梯镇痛方案
第一阶梯 非阿片类 阿司匹林 扑热息痛 对乙酰氨基酚 布洛芬 消炎痛 第二阶梯 弱阿片类 泰勒宁 可待因 强痛定 曲马多 二氢埃托菲 第三阶梯 强阿片类 哌替啶 吗啡 芬太尼 羟考酮
D16 硫酸吗啡缓释片80mg 口服 Q12h
D19 硫酸吗啡缓释片50mg 口服 Q12h
D22 硫酸吗啡缓释片30mg 口服 Q12h D25 硫酸吗啡缓释片10mg 口服 Q12h
口服缓释阿片药物滴定
• 口服滴定适应症：
– 非严重性疼痛 – 依从性差 – 门诊家居治疗患者
• 药物选择：羟考酮缓释片优于吗啡缓释片 • 剂量确定：
个体化给药原则
• 敏感度个体差异很大，阿片类药物并没有标准量。
• 疼痛得到缓解，副反应最低的剂量--最佳剂量。 • 注意监护，密切观察，目的是要患者能获得最佳疗效而发生 的副作用却最小，从而提高患者的生活质量。
癌痛的规范化治疗
疼痛控制标准
数字评估法的疼痛 强度<3或达到0 24小时疼痛危象次 数< 3 24小时内需要解救 药物次数< 3 吗啡剂量滴定时间 在5天以内，最好2-3 天
疼痛评分 降至4~6分
60分钟
口服原来 相同的剂 量
再评估
2~3 小时
如果疼痛控制不 理想，考虑加量 25%~50%
疼痛评分 降至0~3分
癌痛规范化治疗
质量改善更明显
即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，
应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量
配角抢戏变主角
贴剂(芬太尼)不宜首选
不作为首选 只能用于阿片耐受患者(二线) 不能口服者可作为首选(一线) 缓慢起效 不易调整剂量
影响因素较多，不易掌控，
如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等， 疗效受到影响
4.量化阿片类药物非耐受和阿片类药物耐受
未使用过阿片类药物 (Opioid Naϊve): 包括没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐
受。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服
8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受； 阿片类药物耐受（Opioid Tolerant）： 包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。FDA将每日至少接受60mg吗啡， 每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物 达到一周或更长时间视为耐受。
全面评估
疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、加重和缓解 因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、疗效、副作用） 重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查） 社会心理因素 既往史
•入院24小时内 •入院3天内或稳定 后 •不少于2次/月
1.肿瘤急症相关
2.量化评估
最近24小时最严重及最轻的疼痛程度 通常情况
- 选择性COX-2抑制剂：美洛昔康、尼美舒利、赛洛昔布。
中枢镇痛药：曲马多 阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、 盐酸二氢埃托啡、
美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡
癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗
麻醉药品、精神药品临床应用指导原则——癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗癌症是一种常见病、多发病。
WHO将姑息治疗列为癌症治疗规划的四项重点之一。
1990年11月世界卫生组织专家委员会提出“关于癌症病人三级止痛阶梯治疗方案”我国自90年代推行，并于1993年下达“癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则”。
一、癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则癌痛患者常伴有躯体症状，如疲劳、失眠、消化道症状、神经系统症状、焦虑、恐惧、抑郁、孤独等，直接导致了癌痛患者生活质量的下降，癌痛患者由于疼痛对日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、社交、生活乐趣等七方面的干扰随疼痛程度的增加而加重，WHO 提出的癌痛三阶梯止痛疗法虽在全球推广，且已证实了其安全性、有效性、简单性和可行性，但至今仍未普及到的全部癌痛患者受益。
“消除疼痛是基本人权”，推行癌痛三阶梯止痛是医务人员的当务之急。
1、治疗癌的目的持续有效地消除癌痛，限制药物的不良反应，将癌痛及其治疗带来的心里负担降低到最低限度，最大限度地提高癌痛患者的生活质量。
2、癌痛的评估方法①数字分级法(NRS)：数字分级法用0—10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。
程度分级标准：0无痛；1—3轻度疼痛；4—6中度疼痛；7—10重度疼痛。
国际上通用。
②根据主诉的程度分级法(VRS分法)，分为4级。
0级：无疼痛Ⅰ级(轻度疼痛)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
Ⅱ级(中度疼痛)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。
Ⅲ级(重度疼痛)：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛药，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。
③目测摸拟法(略)3、三阶梯止痛原则第一阶梯：非阿片类药物多指NSAID药物(非甾醇类止痛药物)。
该类药物对轻度疼痛有肯定疗效，并可增强第二阶梯及第三阶梯止痛效果，延长对阿片类药物量增加的需求或减少用量，从而减少中枢神经系统的副作用。
癌痛的规范化治疗PPT课件
监督服药
家属应监督患者按时服药，确保 药物正确使用，并及时向医生反
馈治疗效果。
患者及家属的心理健康管理
心理辅导
对于存在心理问题的患者及家属，医生应及时给予心理辅导，帮 助他们调整心态，积极面对疼痛。
情绪疏导
患者及家属应学会情绪疏导的方法，如深呼吸、冥想等，以缓解紧 张和焦虑情绪。
向患者及家属传授疼痛相 关知识，提高对疼痛的认 识，增强治疗信心。
物理治疗
温热疗法
利用温热刺激缓解肌肉紧 张和疼痛，如热敷、温泉 疗法等。
按摩疗法
通过按摩肌肉和穴位，促 进血液循环和放松肌肉， 缓解疼痛。
运动疗法
通过适当的运动和锻炼， 增强肌肉力量和灵活性， 提高疼痛耐受性。
其他非药物治疗方法
音乐疗法
非处方药是指那些不需要医生处方即可在 药店购买的药物。
对于轻度癌痛，非处方药如非甾体抗炎药 （如布洛芬）和抗酸药（如氢氧化镁）可 以起到缓解疼痛的作用。
非处方药的优点
非处方药的局限性
非处方药的优点在于方便易得，不需要等 待医生处方，患者可以自行购买和使用。
然而，非处方药对于中度和重度癌痛可能 效果有限，而且长期使用可能带来副作用 ，如胃溃疡和肝损伤。
处方药
处方药的定义
处方药是指那些需要医生开具处方才能购买的药物。
处方药在癌痛治疗中的应用
对于中度和重度癌痛，处方药如弱阿片类药物（如可待因）和强阿片 类药物（如吗啡）具有较好的镇痛效果。
处方药的优点
处方药的优点在于其镇痛效果强，对于中度和重度癌痛有较好的缓解 作用。
处方药的局限性
然而，处方药的获取和使用需要医生处方，且长期使用可能产生药物 依赖性和耐受性。
癌痛规范化管理流程
癌痛规范化管理流程英文回答：### Standardized Management Process for Cancer Pain.Cancer pain is a common and debilitating symptom, affecting up to 90% of patients. It can significantly impact quality of life, including physical, emotional, and social functioning. The standardized management process for cancer pain aims to provide timely and effective pain relief, improve quality of life, and prevent complications.Assessment.The first step in managing cancer pain is a comprehensive assessment. This includes:Pain history: Characterizing the pain, including location, intensity, duration, and quality.Physical examination: Identifying any underlying medical conditions or contributing factors.Psychosocial assessment: Exploring the patient's emotional and social support network, as well as any cultural or personal beliefs that may influence pain perception.Treatment.The treatment of cancer pain is individualized based on the assessment findings. A multidisciplinary approach is often necessary, involving a team of healthcare professionals from different disciplines.Pharmacological therapy:Non-opioid analgesics: Acetaminophen, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)。
癌性疼痛及其规范化治疗(NCCN癌痛指南解读与注意事项)
癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、 软组织的浸润和转移
躯体因素
手术后：手术切口疤痕，神经损伤
癌症治疗有关 化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变
8.2%
放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化
癌
痛 的
与癌症有关
衰弱、不动、便秘、褥疮、骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛
7.2%
癌痛属于慢性疼痛，是一种疾病
对慢性疼痛应及早治疗，以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼痛 记忆，造成不必要的伤害
长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，导致疼痛 进展和愈加难以控制
对于患者而言，慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者 无法参加正常的生活和社交活动，QOL严重受损
重度疼痛是急诊，NCCN指南要求：争取在24小时处理好
癌性疼痛及其规范化治疗 （NCCN癌痛指南解读和注意事项）
癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛 指南解读和注意事项）
内容
癌痛概述 癌性疼痛治疗现状 癌性镇痛治疗指南和原则 特殊类型癌痛的处理 阿片类药物的不良反应鉴别处理
癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛 指南解读和注意事项）
疼痛定义
pain relief is a basic human right
2002年第十届世界疼痛大会 ： 疼痛是人体第五大生命体征
癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛 指南解读和注意事项）
癌痛的评估
原则 相信患者主诉 常规评估 量化评估 全面评估 动态评估
内容 n 疼痛部位及范围 n 疼痛性质 n 疼痛程度 n 疼痛发作的相关因素 n 疼痛对生活质量的影响 n 疼痛治疗史
癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛 指南解读和注意事项）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
灵性的困扰、 对存在意义质疑
心理的冲击
身体疾病 ：癌症
家
生理改变 ：症状
人
社会关系的改变
一、疼痛的定义
“
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受， 伴有实质性的或潜在的组织损伤。
不同原发部位肿瘤 疼痛的发生率
Higginson, Harn and Murtagh: ”Epidemiology of Cancer Pain” in Cancer Pain 2nd ed. (Sykes, Bennett and Yuan, editors) 2008
▪ 中国医用吗啡消耗 量还处在较低水平
处方管理办法
▪ 门诊办理取药手续：
▪ 吗啡即释片 七日量
▪ 吗啡缓释片 十五日量
▪ 针剂
三日量
▪ 病房：
▪ 强阿片类：当日用量
呼唤新的医学模式 ——对生物医学的挑战
应该刷新医学模式，从生物医学 模式转向“生物-心理-社会”医学 模式。20世纪的医学，正陷入一 个怪圈,在生物探索与服务方面已 经做了太多太多的努力，但是社会 与公众非但不感激反而抱怨，责难 声越来强烈 。
或预防措施 最好以书面形式提醒重要注意事项
四、强阿片类药物（吗啡）规范化使用
WHO三阶梯镇痛方案2002
按阶梯给药 无创给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节
首选无创给药
无创给药是主要的、首选的途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 不易成瘾、不易耐药
按时给药
强阿片类药物注意事项
按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合 使用
☼综合治疗和个体化治疗
☼治疗重点是生活质量改善，而不是生 命的长短
晚期癌症患者的主要症状
• Potter
– 疼痛(64 %)
– 厌食(34 %)
– 便秘(32 %)
– 疲倦(32 %)
-呼吸困难(31 %)
• 癌痛患者：
世界: 30 %-50 %
我国: 51 %-61. 6 %
• 其它症状的处理
虚弱、乏力、厌食、恶心、呕吐、咳嗽、口干、腹泻、便秘、呼吸 困难、吞咽困难、焦虑、抑郁等
人
（二）疼痛评估注意事项
▪ 第一阶段 1.询问患者的疼痛分数 2.疼痛的初次评估
第二阶段 确认疼痛类型： 疼痛部位、性质、程度
第三阶段 疼痛认识教育训练：方式：录像、手册等、活动 频率、时间、鼓励患者提问或讨论
第四阶段 治疗后的再次评估及观察
（三）患者和家属的疼痛教育训练
1.解释造成疼痛的原因和治疗方式 2.患者和家属的用药指导 3.疼痛分值、部位和性质 4.如有改变需要告知医护人员 5.止痛药物可能出现的副作用及处理方式
三、疼痛强度的评估
（一）、评估方法
1、数字分级法（NRS）：用于成人或7岁以
上儿童
0
123456
78
9 10
无痛
剧痛
2、根据主诉疼痛的程度分级法 （VRS法） 0级：无疼痛 Ⅰ级（轻度） Ⅱ级（中度） Ⅲ级（重度）
3、视觉模拟法（VAS划线法）
无痛
剧痛
4、疼痛强度评分Wong-Baker脸 (儿童脸 谱评分法)；用于7岁以下儿童或认知障碍的成年
医学目的
1.治愈(Cure) 2.提高生活质量
(Prolong life) 3.延长生命 (Improve the
quality of life)
我国癌痛控制现状
▪ 我国目前癌症患者数超过700万，每年新发癌 症患者160~200万，死于癌症的患者130万。
▪ 各期癌症患者中51%~62%伴有不同程度的疼痛 ，其中40%为轻度疼痛，30%为中度疼痛，其 余30%为重度疼痛。
1995年，美国疼痛学会主席提出 将疼痛列为第五大生命体征。
Dr Cicely Saunders
把病人的疼痛 当回事！
关注病人的 “整体疼痛”
医生的职责：
①疼痛需要治疗； ②需要关注； ③控制疼痛是病人基本的权利。
规范化疼痛处理的目标
✿消除疼痛 ✿控制躯体症状
--药物不良反应处理
✿将心理负担降至最低 ✿最大限度地提高生活质量
▪ 绝大多数晚期癌症患者所面临的最大痛苦就是 疼痛，而我国仅有41%的癌痛患者的疼痛得到 有效缓解，而晚期癌痛患者仅有25%得到缓解 。
我国癌痛控制尚不理想— 我国医用吗啡消耗量不 足
▪ WHO把一个国家医 用吗啡消耗量作为衡 量这个国家癌痛控制 状况的重要指标
▪ WHO推荐吗啡作为 强阿片类药物的代表, 用于癌症疼痛
剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确 定和剂量调整
初始剂量滴定
第一天
▪ ①即释吗啡
固定量=5━10mg Q4h 解救量=2.5━5mg Q2-4h 固定量=10 ━ 30 mg Q12h
②控释吗啡(美菲康)解救量= (即释吗啡)2.5━5mg Q2-4h prN
第二天
▪ ①即释吗啡 总固定量=前日总固定量+前日总解救量 （Q4h）
则
便秘
依赖性
恶心呕吐 嗜睡
不良反应
药物过量或中毒 皮肤瘙痒
个人简历
▪ 牛润桂，女，主任医师，特诊老年科主任，宁养院主
任，硕士生导师，毕业于山西医科大学，曾于1995年 赴日本琦玉县癌中心研修学习，1999年至2002年在美 国进修学习恶性肿瘤的化疗和综合治疗。擅长肺癌的诊 断和全身化疗、毒副作用的处理及综合治疗；晚期癌症患者的规范化疼痛治疗。先后在国家级刊物发表学术论 文20余篇，承担国家和省级科研课题6项。担任山西省 医师协会理事，山西抗癌协会理事，山西抗癌协会肿瘤 心理委员会主任委员，山西抗癌协会胸部肿瘤委员会委 员，山西女医师协会理事，山西省药品不良反应监测聘 任专家，山西省环境监测聘任专家等。
还给癌痛患者的最基本权力
二、疼痛的诊断
一、病史 二、疼痛强度的评估 三、体检、实验室检查和影像学检
查
（一）癌痛的原因
肿瘤发展所致疼痛（身体性疼痛） １．压迫外周神经、神经干、神经丛 ２．侵犯、转移至骨膜、腹膜、筋膜 ３．压迫血管造成水肿、缺血、感染 ４．阻塞空腔脏器造成梗阻
对于晚期癌痛患者……
解救量=总固定量×10%
②控释吗啡(美菲康) 量
啡)
总固定量=前日总固定量+总解救 解救量=总固定量×10% (即释吗
第三天
▪ ①即释吗啡 总量分两次量改控释吗啡
②控释吗啡(美菲康)
如果效果不佳：首次总量 × 30-50%逐渐加剂量
五、 阿片类药物的副作用及其 处理
（二）.阿片类药物常见不良反应及处理原