室性心律失常的药物治疗
室性心律失常的药物治疗
抗心律失常药物联合应用问题
• 不允许同类药物联合应用，如： • • 心律平＋利多卡因 慢心律＋奎尼丁 胺碘酮＋索他洛尔 多非利特＋依布利特
• (2) 不同类别的药物，必要时可以联合，如： • 胺碘酮＋-阻滞剂 • 慢心律＋-阻滞剂
• 心律平＋ -阻滞剂
• 胺碘酮+慢心律 利多卡因＋胺碘酮
谢谢
地位难撼!!
仍有顾虑 宽QRS-VT难 作为”王牌” 于定性,且无 器质心
特殊室性心律失常类型的紧急处理
• ACS 相关的心律失常，急诊PTCA和β -阻滞剂的应
用显著减少ACS室颤的发生,肯定了β -阻滞剂的早 期预防性应用。
• 预防性应用利多卡因应被废弃, 因其虽可减少ACS
室颤发生, 但会增加与之相关的如心动过缓原因
特殊室性心律失常类型的紧急处理
尖端扭转型VT(Tdp):
（3）对于LQTS,Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁,而 QT间期正常者,镁剂无效;合并窦缓的Tdp者,急性
期治疗可予以临时起搏和β -阻滞剂联合应用。
（4）反复的长间歇依赖的Tdp患者,给予紧急长期的 起搏治疗;长间歇依赖的Tdp患者,如除外先天性 LQTS,可临时给予异丙肾上腺素(IIa类)。
特殊室性心律失常类型的紧急处理
尖端扭转型VT(Tdp):
（1）可见明显的QT延长, 形态上区别于多形性VT的
Tdp常见于三种情况: 先天性LQTS、药物诱发的以
及原有的心脏传导系统疾病进展为心脏阻滞。 （2）首先要停用所有诱发该心律失常的药物, 并纠 正电解质紊乱。Tdp与心脏传导阻滞及有症状的心 动过缓有关,宜紧急和长期的起搏治疗(I类)。
心脏结构正常的室性心律失常
特发性VT ：
室性心律失常的药物治疗
死后预防性心律失常治疗受到质疑。
• 目前仍主张只有出现严重的临床症状或 药物的预防作用肯定超过副作用才给予 治疗，且以B-受体阻滞剂和类药物为主。
抗心律失常药物分类
分类 IA
IB
IC
II III VA IVB
通道效果 钠+阻滞 效果＋＋ 钠+阻滞 效果＋ 钠+阻滞 作用＋＋＋ 钙2＋通道 复极K +电流 房室结Ca 2＋阻滞 K ＋通道开放
单一剂量作用
仅数分钟，半 衰 期 约 2 h， 快 速肝代谢
如果肝血流降 低（休克，B受 体阻滞剂，西 米替丁，严重 心衰）剂量应 减半，高剂量 致中枢神经系 统副作用）
受体阻滞剂减 少肝血流而增 加血浆水平， 西米替丁（减 少肝血流）
口服量100-400 mgQ8h， 负 荷 量400mg
半衰期=10-12h 肝代谢为非活 性产物
• 利多卡因无效 是否存在低钾，用药是否适当或已 给予β-受体阻滞剂。测定血浆水平，先换用IA类 药物，无效时试用III类药物 临床应用
1.利多卡因是否应该常规用于所有急性心梗病人？ 利多卡因实际可导致死亡率增加。
2.当急性心肌梗死病人发生影响血流动力学的严重 心律失常（特别是已用β-受体阻滞剂）外科手术或 常规麻醉时可以使用。
复极时间 延长
缩短
不改变
药物举例 奎尼丁 丙比胺
普鲁卡因胺 利多卡因 美西律
心律平 氟卡因
不改变 β受体阻滞剂
明显延长 胺碘酮 溴苄胺
不改变 维拉帕米地尔硫卓
不改变
腺苷 ATP
药物 利多卡因
美西律 苯妥英纳 心律平 胺碘酮
常见的心律失常如何治疗
常见的心律失常如何治疗1.房性早搏：偶发房早无症状者，不需服药。
频发房早或有不适症状者，可选用倍他乐克，异搏定，心律平或胺碘酮。
2.室性早搏：偶发无症状者，随访观察暂不治疗。
频发者（每小时30次左右），联律出现或呈多源性，不论有无症状，都应进行药物治疗。
首先选用慢心律或心律平，胺碘酮（可达隆），如是急性心肌炎或急性心肌梗塞引起，属”不稳定性”心律失常，应静脉推注利多卡因。
3.阵发性室上性心动过速：刺激迷走反射，抑制室上性心动过速，可以用刺激咽喉诱发恶心或压迫眼球（青光眼禁用）的方法。
静脉推注西地兰，异搏定，心律平针剂通常均有效，如无效可用同步直流电复律。
4.预激综合征：有时并发室上性心动过速，可用心律平或胺碘酮治疗，如反复发作应用射频电极放电消融治疗，放电时间一般应少于60秒，电功率不超过40瓦，防止发生并发症。
5.心房颤动：先用药物治疗，对非阵发性的，可用奎尼丁或达舒平，但前者易致心律失常，后者有口干，排尿不畅等不良反应，已不多用。
阵发性永颤可静注西地兰（预激引起禁用），同时治疗原发病，如甲亢，冠心病，心肌炎等。
同时可用同步直流电击除颤，从小剂量开始，一般150瓦秒（焦尔），如未秦效，递加50瓦秒，直至转复窦性心律，但最大能量不宜超过350瓦秒。
6.心房扑动：用洋地黄类药物或胺碘酮纠正，如无效，可同步直流电复律，通常30-50瓦秒即可纠正，后口服奎尼丁或胺碘酮维持数日。
7.阵发性室性心动过速：立即静注利多卡因75-100毫克，如无效，每5分钟增加50毫克静注，但不宜超过300毫克。
如仍无效，立即同步直流电复律，首次剂量200瓦秒，如无效，以50瓦秒递增复律，但不宜超过400瓦秒。
8.病窦伴有房室传导阻滞：II度或II度以上的房室传导阻滞或病窦心率少于45次/分，有心脑缺血症状，出现错厥，黑朦现象，应置入人工心脏起搏器治疗。
9.心室颤动：立即进行人工心肮复苏，扣击，按压，人工呼吸，力争尽早恢复心脏泵血和呼吸功能。
室性心律失常的治疗及护理
室性心律失 常的治疗及 护理
目录
01 治疗方法 02 护理措施 03 预防措施
1
治疗方法
药物治疗
抗心律失常药物：如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等 抗凝药物：如华法林、肝素等 抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等 血管紧张素转换酶抑制剂：如依那普利、卡托普利等 β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等 钙通道阻滞剂：如维拉帕米、地尔硫卓等
保持良好的饮食习惯， 避免暴饮暴食和过度 摄入盐分、油脂等
保持良好的运动习惯， 适当进行有氧运动和 力量训练
保持良好的心理状态， 避免过度紧张和焦虑
定期进行体检，及时 发现并治疗相关疾病
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
避免接触可能导致心 律失常的刺激性物质
和环境
定期体检
01
定期进行心电图检查，监测 心率变化
02
定期进行血压测量，监测血 压变化
D
保持良好的心理状态， 避免过度紧张和焦虑
谢谢
非药物治疗
电复律：通过电击使心脏恢复正常节律
心脏起搏器：植入心脏起搏器，帮助控制心率
射频消融术：通过射频能量破坏异常传导通路，消除心律失常
外科手术：对于药物治疗无效的重症患者，可考虑进行外科手术 治疗
手术治疗
射频消融术：通过导管将射频能量传递到心脏， 破坏异常传导通路
冷冻消融术：通过冷冻球囊将异常传导通路冷冻， 使其失去传导功能
03
定期进行血液检查，监测血 脂、血糖等指标
04
定期进行心脏超声检查，监 测心脏结构和功能变化
05
保持良好的生活习惯，如合 理饮食、适当运动、戒烟限
酒等
06
保持良好的心理状态，避免 过度紧张和焦虑
避免过度劳累
抗心律失常药物
本品原系常用的抗癫痫药，近年来广泛用于抗心律失常，特别是洋地黄中毒引起的室性心律失常和室上性心动过速（尤其伴有房室传导阻滞者）疗效卓著。但副作用不可小视，它可引起显著窦缓、窦性停搏、室颤等心律失常。
10 胺碘达隆（胺碘酮、乙胺碘呋酮）
为一种苯比呋喃的衍生物，它原是一种抗心绞痛药，目前仍用于抗心绞痛，但当前多用于治疗心律失常。对室性早搏及室性心动过速疗效显著，还能预防室颤、控制顽固性快速心律失常。本品对致命性的室性心律失常也有明显效果。但它可产生致命性的心律失常，如室颤、室性心动过速等。
8物理因素：如电击淹溺冷冻中暑等
合理应用抗心律失常药
治疗心律失常的药物，尤其是临床常用的而又有良效的抗心律失常药，如奎尼丁、普鲁卡因酰胺以及β-受体阻滞剂心得安等，这些药美中不足的是均有潜在的引起心律失常的可能，即潜在的加重原来存在的心律失常或诱发新的心律失常。临床常用抗心律失常药，鉴于心律失常的临床症状，要求合理应用抗心律失常药。下面介绍几种此类药物。
（8）抗心律失常药物的疗效，可因缺氧、缺钾、缺镁、休克、心力衰竭、甲亢、心肌损害程度而不同。不可随意加大用药剂量。因为抗心律失常药除乙胺碘呋酮外，安全范围均较小。用药期间应密切注意血压、心率和心律，特别在采用静滴时，应进行心电图监测。
心律失常发生的原因
（一）激动起源异常
1窦性心律失常
2 普鲁卡因酰胺
本品主要用于治疗室性早搏及室性心动过速。但它可引发和加重心律失常。如室内传导阻滞、Q-T间期延长、室性心动过速、室颤、心脏停搏等。
3 双异丙吡胺（吡二丙胺）
本品是一种广谱抗心律失常药，对室性和室上性心律失常有良效，其副作用较小，比奎尼丁安全。但它可致室性心动过速或心室扑动等心律失常，还可加重房室或室内传导阻滞。
心律失常药物的选择
文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量
我们在临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过2000mg
此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用
只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。
药物的选择 胺碘酮
胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度。
01
文献建议在静脉胺碘酮用至4～5天时开始口服，采用较大的口服负荷量。但可能要延长静脉用药时间，或者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速复发。
02
目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关的临床试验资料
03
我们观察了同时静脉和口服的方法，在静脉应用看到疗效苗头时立即口服，可以采取常规口服负荷量，以后酌情减量。这种方法取得了疗效且没有产生明显的副作用。
1
2
3
4
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6
药物的选择 胺碘酮
胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发
因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷
室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小
根据我们的经验，大约是起始负荷量的60%，但不能事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异
有器质性心脏病的非持续性室速
发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一
有器质性心脏病的非持续性室速
电生理检查进行诱发试验 可以诱发持续室速： 安装ICD（MADIT适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 未诱发持续室速： 药物治疗
伊伐布雷定在治疗室性早搏中的临床效果
伊伐布雷定在治疗室性早搏中的临床效果室性早搏，又称室性期前收缩，是指心脏室壁肌肉在心脏正常跳动节奏之外提前收缩的一种心律失常。
这种情况可能导致心跳加快、心悸、胸闷等症状，严重时甚至可能诱发心绞痛、心力衰竭等疾病。
多年来，临床上一直在探索有效治疗室性早搏的方法。
伊伐布雷定作为一种新型的心血管药物，其主要作用是通过抑制心脏起搏细胞内的钠通道，降低心脏起搏频率，从而达到减缓心率、改善心律失常的目的。
近年来，伊伐布雷定在治疗室性早搏方面取得了显著的临床效果。
伊伐布雷定具有较快的起效时间。
患者在服用伊伐布雷定后，药物可迅速被吸收，一般在30分钟内即可发挥作用。
这使得伊伐布雷定在治疗室性早搏时，能够快速缓解患者症状，提高生活质量。
再次，伊伐布雷定具有较低的副作用。
相较于其他抗心律失常药物，伊伐布雷定的副作用较小，患者耐受性好。
临床应用表明，伊伐布雷定引起的副作用主要包括头痛、恶心、乏力等，且大多数副作用均可自行缓解。
伊伐布雷定对于肝肾功能异常、电解质紊乱等患者具有一定的安全性。
然而，伊伐布雷定在治疗室性早搏时，也存在一定的局限性。
例如，对于伴有严重心脏传导系统疾病、低血压、休克等患者，伊伐布雷定的使用需谨慎。
伊伐布雷定与其他抗心律失常药物联合应用时，可能增加药物相互作用的风险。
因此，在使用伊伐布雷定治疗室性早搏时，需注意患者个体差异，遵循医生建议，合理调整剂量。
伊伐布雷定在治疗室性早搏方面具有显著的临床效果。
其疗效确切、起效快、副作用低，为室性早搏患者提供了一种有效的治疗手段。
然而，在应用伊伐布雷定时，还需注意患者个体差异，合理调整剂量，以确保治疗的安全性和有效性。
在未来的临床实践中，还需进一步研究伊伐布雷定在治疗室性早搏方面的应用价值，以满足更多患者的需求。
室性早搏，作为一种常见的心律失常现象，它可能会导致患者出现心跳加速、心悸、胸闷等症状，严重时甚至可能诱发心绞痛、心力衰竭等严重心血管疾病。
因此，对于室性早搏的治疗，既要考虑到症状的缓解，也要考虑到心脏功能的保护。
常用心律失常药物
常用心律失常药物美西律(mexiletine)为Ib类抗心律失常药。
主要作用于希氏束一心肌传导组织系统，延长房室结，心室肌有效不应期。
为治疗室性早搏的常用药物。
口服每次150毫克，每日3次，有效后改为每次100毫克，每日3次维持。
可有胃肠道或轻度神经系统不良反应。
近年来，对难治性室性早搏采用慢心律与美托洛尔、心律平，胺碘酮合用，可取得较好的疗效。
静脉推注适用于室性心动过速，以100毫克加于25％葡萄糖液20毫升中缓慢推注，再以250毫克加于5％葡萄糖液500毫升中静脉滴注，偶可致眩晕等不良反应。
孕妇及哺乳期妇女慎用。
普罗帕酮(propafenone)为Ic类抗心律失常药，有延长心房肌、心室肌的有效不应期和旁道不应期的作用。
口服适用于房性早搏，室性早搏和阵发性房颤。
每次150毫克，每日3次，有效后改为每次100毫克，每日3次维持。
可有口干、口唇麻木等轻度不良反应。
曾有导致窦房停搏的报道。
静脉推注适用于预激综合征伴室上性心动过速或室性心动过速。
以70毫克加与25％葡萄糖液20毫升中缓慢静脉推注，再以450毫克加于5％葡萄糖液500毫升中静脉滴注。
对严重心衰，慢性阻塞性肺病，严重电解质紊乱，明显低血压者禁用。
长期服用可致心功能减退。
乙吗噻嗪(ethmozine)为Ib类抗心律失常药。
能延长心房及心室肌的有效不应期，并有轻度负性肌力作用。
适用于缺血性心脏病引起的房性和室性早搏。
口服每次150毫克，每日3次。
有效后改为每次100毫克，每日3次维持。
服药早期偶有口唇麻木或欣快感，不需停药。
平时偶有口干、恶心、上腹不适、眩晕等不良反应。
对有房室传导阻滞，病窦综合征，低血压者禁用。
严重肝、肾功能不全者慎用。
阿普林定(aprmdine)为Ib类抗心律失常药。
能延长心房和心室肌的有效不应期，阻滞旁道传导。
适用于难治性室性早搏。
口服每次50毫克，每日3次，一周后改为25毫克，每日4次，以后改为每次25毫克，每日3次，最后可改为每次25毫克，每日2次维持。
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指南的内容
包括的主要内容（续） ——与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心 梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等 ——室性心律失常与心肌病 ——心衰 ——遗传心律失常综合症：长QT，短QT，Brugada ——心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱 ——特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿， 已有ICD，药物所致
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8
2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常 的诊疗和心源性猝死的预防指南
是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南 包括的主要内容
——流行病学 ——发生机制和基础疾病 ——临床表现 ——一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查， 特别是电生理检查的适应症 ——室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设备， 消融，外科治疗 ——急性心律失常的处理
处理与心律失常有关的问题
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3
长期处理原则
原发疾病和诱因的治疗 重点从长期预后的角度处理：根据循证
医学的证据预防各种事件的发生，包括 恶性心律失常事件 有所为有所不为
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心源性猝死
– 心源性猝死的发病率：
300,000－350,000 /年，冠心病死亡率下降≠ 猝死绝对数字降低
抗心律失常药
——除了β－阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危 及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床 试验证实
——除β 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性 心律失常和预防SCD 的主要治疗方法
——抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗
——由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用
室性心律失常的现代治疗策略
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1
心律失常处理的原则
要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心—基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 ——循征医学的证据 ——相应指南的建议 ——与具体患者的情况相结合
– 时间依从性的危险
临床事件后SCD危险与时间的关系不呈线性。 起始事件猝死经常发生在其后6－18个月
– 年龄、遗传、性别、种族
– 猝死的风险预测
危险标记物：脂质斑块失稳定 CRP
高血压：LVH、LBBB
吸烟、肥胖、糖尿病、生精活选ppt方式
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流行病学
没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性
静态的PVC＜运动实验PVC 年龄小于30岁＜年龄大于30岁
β－阻滞剂
——无论是否合并心功能不全的各种心脏病， 都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常， 减少SCD
——安全，有效，可以作为抗心律失常药物 治疗的基石
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抗心律失常药物
胺碘酮：
——胺碘酮总的长期生存益处还有争议
——多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益
——荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心 肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能 不全患者的心源性猝死，
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抗心律失常药物可能应用的特殊情况
胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择
胺碘酮加β－阻滞剂可能使生存增加
胺碘酮，索他洛尔，Azimilide可以减少ICD 放电
伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD 标准的患者，β 阻滞剂是一线治疗药物，如 果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作 用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔
处理心律失常不能只着眼于心律失常本身
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2
急诊处理原则
原发疾病和诱因的治疗
终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的 血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任 务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动 过速，唯一的治疗目标就是使其终止。
改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止， 但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室 率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。
血液动力学稳定
血液动力学不稳定
根据心电图来分类
非持续性室速（单形性、多形性）
持续性室速（单形性、多形性）
束支折返性心动过速
双向性室速
尖端扭转型室速
室扑
室颤
根据心脏疾病来分类
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室性心律失常的分类
以心脏基础分类 ——不合并器质性心脏病 ——合并器质性心脏病
以预后分类 ——良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常， 一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。 ——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性 早搏或无症状的短阵室性心动过速。 ——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性 心动过速或心室颤动。
有明确心脏病病人出现室性期前收缩
器质性心脏病患者出现PVC与 NSVT，会增加死亡危 险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标
ACS时的室速与室颤
心梗24－48小时出现的持续性室速和室颤并不预示着 有长期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适于 频繁的PVC和NSVT
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6
室速分类
根据临床症状来分类
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室性心律失常的治疗
药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物） 植入性和体外心脏复律装置 消融 外科和血管重建治疗 一般处理原则：
——心律失常病因和机制的理解 ——可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价 ——心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估
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11
药物治疗
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抗心律失常药物可能应用的特殊情况
安装了ICD，近期反复出现室速或室颤，频 繁ICD 电击的患者
——SCD –HeFT 试验中胺碘酮和安慰剂相比较没 有生存获益
——长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以
及涉及到肺、肝、甲状腺精选和ppt 皮肤的副作用。
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抗心律失常药物
索他洛尔
——有抑制室性心律失常的作用 ——致心律失常作用更强，应用索他洛尔的 患者中2-4%出现更严重的室性心律失常 ——没有明显的改善生存的作用
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药物治疗
其他药物
——许多已经上市的药物有延长心室复极的作用， 可能造成危及生命的快速室性心律失常 ——某些患者对这些药物在常规剂量下延长QT的作 用特别敏感，可能是遗传倾向或女性所致 ——促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和 药物相互作用造成的药物血浓度增高
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抗心律失常药物