室上性心律失常的治疗
【今日公开课】常见室上速的药物及射频消融治疗精要
【今日公开课】常见室上速的药物及射频消融治疗精要室上性心动过速，是最常见的一种心律失常，起源于心房或房室交界区的心动过速，大多数是由于折返激动所致，少数由自律性增加和触发活动引起。
目前，临床上多采用射频消融术治疗室上性心动过速，因为射频消融术属于微创手术，创伤相对较小，患者出现意外的几率非常小，一般比较安全。
此外，某些药物可终止阵发性室上性心动过速发作，也可预防其发作，但不能根治，长期用药可能有副作用。
本次课程中华中科技大学同济医学院附属同济医院林立主任将结合多年临床经验，为我们详细讲解常见室上速的药物及射频消融治疗精要。
课程知识点知识点1室上性心动过速的症状（一）常见症状（1）心慌（22%）（2）胸痛（5%）（3）晕厥（4%）（4）心源性猝死（0.2%）（二）AVNRT与AVRT症状鉴别1、首发年龄（1）成人AVNRT：32±18岁AVRT：23±14岁（2）儿童AVNRT：11岁AVRT：8岁2、伴随症状AVNRT：心动过速发作伴多尿，衬衫摆动或颈部搏动；AVRT：无上述症状。
知识点2室上性心律失常的治疗概述（一）刺激迷走神经迷走神经刺激是发作后的第一治疗措施，发作早期使用效果较好。
1、Valsalva动作：成功率5-20%2、刺激咽部致恶心3、压迫眼球（已少用）4、压迫颈动脉窦（已少用）（二）药物治疗1、作用于房室结的药物（1）腺苷、ATP（用于规律的SVT）：成功率高达78-96%，半衰期短，发生严重副作用的情况罕见。
不仅可用于终止室上速，还可鉴别房扑和房速。
（2）β受体阻滞剂、硫氮卓酮、异搏定：多为I类或IIa类推荐，主要用于特发性室上速或伴轻度心脏病的患者，在AVNRT中最常用。
针剂用于急性治疗，片剂用于后续治疗。
静脉注射硫氮卓酮和异搏定终止静息心电图无预激波的AVRT有效率为90-95%。
（3）地高辛：在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时使用，但注意预激患者禁用。
室性心律失常的药物治疗
死后预防性心律失常治疗受到质疑。
• 目前仍主张只有出现严重的临床症状或 药物的预防作用肯定超过副作用才给予 治疗，且以B-受体阻滞剂和类药物为主。
抗心律失常药物分类
分类 IA
IB
IC
II III VA IVB
通道效果 钠+阻滞 效果＋＋ 钠+阻滞 效果＋ 钠+阻滞 作用＋＋＋ 钙2＋通道 复极K +电流 房室结Ca 2＋阻滞 K ＋通道开放
单一剂量作用
仅数分钟，半 衰 期 约 2 h， 快 速肝代谢
如果肝血流降 低（休克，B受 体阻滞剂，西 米替丁，严重 心衰）剂量应 减半，高剂量 致中枢神经系 统副作用）
受体阻滞剂减 少肝血流而增 加血浆水平， 西米替丁（减 少肝血流）
口服量100-400 mgQ8h， 负 荷 量400mg
半衰期=10-12h 肝代谢为非活 性产物
• 利多卡因无效 是否存在低钾，用药是否适当或已 给予β-受体阻滞剂。测定血浆水平，先换用IA类 药物，无效时试用III类药物 临床应用
1.利多卡因是否应该常规用于所有急性心梗病人？ 利多卡因实际可导致死亡率增加。
2.当急性心肌梗死病人发生影响血流动力学的严重 心律失常（特别是已用β-受体阻滞剂）外科手术或 常规麻醉时可以使用。
复极时间 延长
缩短
不改变
药物举例 奎尼丁 丙比胺
普鲁卡因胺 利多卡因 美西律
心律平 氟卡因
不改变 β受体阻滞剂
明显延长 胺碘酮 溴苄胺
不改变 维拉帕米地尔硫卓
不改变
腺苷 ATP
药物 利多卡因
美西律 苯妥英纳 心律平 胺碘酮
阵发性室上速的最佳治疗方法
阵发性室上速的最佳治疗方法阵发性室上速（PSVT）是一种心律失常，通常由心脏的传导系统出现问题引起。
它会导致心脏跳动加快，出现心悸、胸闷等症状，严重时甚至会引发心绞痛、心力衰竭等并发症。
因此，对于阵发性室上速的治疗是非常重要的。
那么，什么是阵发性室上速的最佳治疗方法呢？首先，对于轻度的阵发性室上速，可以通过体位性转换来尝试恢复正常心率。
患者可以尝试深呼吸、咳嗽或者用手按压眼球来刺激迷走神经，从而达到转换心率的目的。
这种方法对于某些患者是有效的，并且没有明显的副作用。
其次，药物治疗也是阵发性室上速的常见治疗方法。
常用的药物包括阿托品、维拉帕米、普罗帕酮等。
这些药物可以通过抑制心脏传导系统的异常兴奋性来恢复正常心率。
但需要注意的是，药物治疗需要在医生的指导下进行，因为不同的药物对于不同的患者可能会有不同的效果和副作用。
另外，对于那些药物治疗无效或者不能耐受的患者，还可以考虑介入治疗。
射频消融术和心脏起搏器是常见的介入治疗方法。
射频消融术通过导管在心脏内部进行消融，破坏异常的传导路径，从而恢复正常的心率。
而心脏起搏器则可以在心率过快或者过慢时进行干预，保持心脏的正常跳动。
除了上述的治疗方法外，还有一些非药物治疗方法也值得一提。
比如，心理疗法可以帮助患者减轻焦虑和紧张情绪，从而减少阵发性室上速的发作。
另外，定期的有氧运动也可以改善心脏功能，减少心律失常的发作。
总的来说，针对阵发性室上速的治疗方法是多种多样的，需要根据患者的具体情况来选择合适的治疗方案。
在进行治疗时，一定要在医生的指导下进行，不要盲目自行尝试或者随意更换药物。
同时，患者在日常生活中也应该注意避免诱发因素，比如避免过度饮酒、戒烟、控制情绪等，以减少阵发性室上速的发作。
希望本文能够帮助大家更好地了解阵发性室上速的治疗方法，保持心脏健康。
室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识(2021)
室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识(2021)室上性心动过速（简称“室上速”）是临床上常见的快速性心律失常。
根据发作时心电图RR间期的特点，室上速可分为规则心动过速（包括窄QRS波心动过速和宽QRS波心动过速）和不规则心动过速。
如何进行窄QRS波心动过速的鉴别诊断和管理？《室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识（2021）》给出解答。
什么是窄QRS 波心动过速？窄QRS 波心动过速是指频率超过100 次/ min，QRS时限≤120 ms的心动过速。
发生窄QRS 波心动过速时，心室激动仍是通过希氏-浦肯野系统（希浦系统）下传的，即心律失常的起源部位在希氏束或之上。
由于高位室间隔起源的室性心动过速也可表现为希氏束部位的激动最早，故也可以产生相对较窄的QRS 波（时限110-140 ms）的心动过速。
如何进行窄QRS波心动过速的鉴别诊断？1.心电图在缺乏心动过速发作心电图证据的情况下，窦律下的12导联心电图也可为室上速的诊断提供线索，应仔细阅读，不放过任何异常。
相比之下，在心动过速时记录到的心电图虽然有时并不能作出特异性诊断，但在室上速的鉴别诊断方面非常有用，应尽可能鼓励患者在心悸发作时记录心电图。
（1）心动过速的发作和终止在典型房室结折返性心动过速（AVNRT）患者室上速发作时，常可见到房性早搏之后PR间期的突然延长。
虽然房性早搏也可能诱发房速，但常不伴有显著的PR间期延长。
自发性、局灶性房速具有发作后频率逐渐加速（温醒现象），以及终止前频率逐渐减速（冷却现象）特征。
房速可表现为反复发作，中间还可能会夹杂短阵的窦律。
房性早搏或室性早搏亦可触发AVRT。
室性早搏是不典型AVNRT常见的触发因素，但很少会触发典型AVNRT，更难触发房速。
（2）心动过速周长的规律性不规则的窄QRS波心动过速常见于房颤、局灶房速、房扑伴不同比例下传心室、多源性房速。
有时可以找出不规则的模式，例如房扑以文氏周期下传。
当房扑以固定房室传导比例下传时可以表现为规则的心动过速。
阵发性室上性心动过速、心动过速、尖端扭转型室速、心动扑动颤动、心律失常诊断和急救处理
阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速、尖端扭转型室速、心动扑动颤动、快速心律失常、严重缓慢型心律失常严重心律失常诊断和急救处理严重心律失常通常指可引起严重血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常。
早期识别和及时处理具有十分重要的临床意义。
阵发性室上性心动过速（PSVT）1、临床特点：突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或者晕厥。
2、心电图特点：分为房性与交界区性，但因P波常不易明辨，故将两者统称之为室上性，心律绝对规则，频率多在150-240次/分，QRS波与窦性者相同，但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形，ST-T可有继发性改变。
3、急救处理：可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药物治疗。
用药原则切忌多种抗心律失常药物同时使用，应为临床医生所注意。
（一）机械刺激迷走神经的方法。
①用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；②深吸气后屏气再用力做呼吸动作（Valsava法）；③颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5-10秒，如无效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，以防引起脑部缺血；④压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部10-15秒，如无效可试另一侧，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌。
（二）抗心律失常药物的应用①维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5分钟），发作中止即停止注射，15分钟后未能转复可重复一次；②普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后静注（5分钟），10-20分钟后无效可重复一次；③三磷酸腺苷（ATP）：为一种强迷走神经兴奋剂，常用ATP-20mg 稀释后快速静注，5-10秒内注射完毕，3-5分钟后未复律者可重复一次；④洋地黄：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁。
（三）电复律。
室上性心律失常--临床执业医师考试辅导《心血管系统》第二单元第二节讲义2
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室上性心律失常--临床执业医师考试辅导《心血管系统》第二单元第二节讲义2
心律失常
第二节室上性心律失常
（六）治疗目标
■ 将房颤转复并维持窦性节律
■ 不能恢复并维持窦性心律时控制心室率
■ 预防血栓栓塞
（七）预防栓塞并发症
有栓塞的高危因素
（有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等）
长期抗凝，口服华法林，INR:2.0-3.0
无栓塞的高危因素：
阿斯匹林 0.3/日
复律时抗凝：AF>48h不能马上转复，需要先抗凝
复律前华法令3周，持续至复律后4周。
【例题】男，36岁，心悸 3 年，既往体健，查体：BP130／80mmHg，双肺未闻及湿啰音，心脏各瓣膜区未闻及杂音。
心律不齐，心电图示心室率140次／分，P波消失，代之大小不等的f波，该患者最可能出现的体正是
A.发绀
B.二尖瓣面容
C.脉短绌
D.A2亢进。
阵发性室上性心动过速100例急诊治疗及护理
阵发性室上性心动过速100例急诊治疗及护理【摘要】阵发性室上性心动过速（PSVT）是一种常见的心律失常，其突然发作可引起患者心率快速增加、胸闷、心慌等症状。
本文旨在探讨100例PSVT患者的急诊治疗及护理经验。
从临床特点分析中发现，PSVT患者多为年轻成年人，发作时表现为心搏跳动、颈静脉搏动增强等症状。
在急诊治疗方案中，药物控制和电复律是主要手段，同时配合保持患者呼吸道通畅、监测心电图等护理措施。
并发症防治方面，应重视心功能损害和血栓栓塞等风险。
预后评估中，早期干预可以显著改善患者预后。
总结经验中强调了团队合作、规范操作的重要性，同时展望未来研究将侧重于个体化治疗方案和精准预测PSVT的发作风险。
本研究为PSVT患者的急诊救治提供了重要参考。
【关键词】阵发性室上性心动过速、急诊治疗、护理、并发症、预后评估、疾病概述、研究目的、临床特点分析、总结经验、展望未来研究方向。
1. 引言1.1 疾病概述阵发性室上性心动过速（PSVT）是一种心律失常，通常起源于心脏上室，导致心脏快速而不规则地跳动。
这种疾病在临床急诊情况中比较常见，患者常常会出现胸闷、心悸、头晕等症状，严重时还可能引发心绞痛、心力衰竭等并发症。
PSVT的发病机制主要包括心电生理学、自主神经系统、荷尔蒙水平等因素的调节失衡，导致心脏神经元放电异常，从而形成快速的心率。
病因多种多样，包括心脏病变、药物不当使用、情绪激动、饮食不当等。
对于PSVT的治疗和护理工作至关重要，及时有效地控制心率，维持心脏的稳定是关键。
通过药物治疗、导管介入、手术治疗等方式进行干预，以减轻症状、预防并发症的发生，并提高患者的生活质量和预后。
本文旨在探讨PSVT疾病的临床特点、急诊治疗方案、护理措施、并发症防治及预后评估，为临床工作者提供参考和指导。
1.2 研究目的研究目的是探讨阵发性室上性心动过速在急诊治疗及护理中的应对策略，从而提高患者的生存率和降低并发症发生的风险。
室性早搏心律失常怎么办？
室性早搏心律失常怎么办？我们在日常生活中，是很容易会遇到一些心跳加速的症状的，但是这是有可能会因为运动或者情绪等各方面的因素导致而影响到的心率加快。
但是室上性快速心律失常也是会易导致心率加快的，因此室上性快速心律失常也是一种很严重的危害的。
那么就来告诉大家室上性快速心律失常的治疗措施吧！是临床上常见的心血管病急症，包括各种室上性心动过速及房扑、房颤。
其临床治疗措施已臻完善，包括迷走神经刺激法、电击复律、药物治疗以及射频消融术等侵入性治疗方法，基本上可以控制所有发作，对于其中许多病人尚可达到根治的目的。
可以这样说，医生束手无策地眼看着室上速不停发作的时代已经过去了。
然而，在实际工作中尽管有以上许多方法可以采用，而药物治疗仍是目前最主的而且最常用的有效手段，大约90%的病人经药物治疗即可终止发作或预防复发。
(1) 室上性心动过速的药物治疗房室结折返性心动过速：较多见，占各种室上速的50%-70%。
发作时心率160-220次/分。
终止发作选药：首选异搏定5毫克用20毫升液体稀释后缓慢静注，若无效于30分钟后可重复给药，总量不超过15毫克;或心律平;也可用三磷酸腺苷(ATP)10-15毫克快速静注，如无效2-3分钟后可重复给药，单次剂量不超过30毫克;或西地兰或β受体阻滞剂。
无效者可用乙胺碘呋酮静注。
但心功能不全者应首选西地兰。
预防发作：可选用异搏定、心律平、β受体阻滞剂、地高辛等口服给药，也可用小剂量乙胺碘呋酮。
(2) 预激综合征：旁路参与的顺传型房室折返性心动过速，隐匿性旁路引起的较为多见，约占20%-30%，发作时心率150-240次/分。
终止发作与预防发作的选药原则同上述的房室结折返性心动过速。
旁路参与的逆传型房室折返性心动过速较少见，发作时心率常>180-200次/分，且QRS综合波宽大畸形，与室速难以区别。
终止发作选药：应首选普鲁卡因酰胺、心律平或乙胺碘呋酮静注。
禁止使用洋地黄及异搏定。
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心脏慢反应和快反应细胞 的动作电位
动作电位0期最大除极速率(Vmax)
动作电位 时程 （APD）
Ⅰ类/Ⅳ类
Ⅰ类:阻断快速Na通道(Vmax,APD),如奎 尼丁/普鲁卡因胺（Ａ）、苯妥英/利多 卡因（Ｂ）、普罗帕酮（Ｃ）
Ⅳ类:阻断慢Ca通道，如维拉帕米、地 尔硫卓（非二氢吡啶类）
SSS\窦房阻滞
房性 房扑\房颤\房速\
房内阻滞
交界性 交界心动过速\
房室结阻滞
房扑
房颤
室上速
症状：心率/心脏基础疾病－休克、昏厥、心 绞痛发作甚至急性左心衰竭。
• 肥厚梗阻性心肌病－晕厥 • 二尖瓣狭窄－肺水肿
室上性心律失常药物治疗的共同目的：
1、控制过快的心室率
2、恢复窦性心律（复律）
药物： •Ⅰ类：普罗帕酮 •Ⅱ类：倍他乐克 •Ⅲ类：胺碘酮 •Ⅳ类：维拉帕米、地尔硫卓 •洋地黄类：地高辛、西地兰
房颤
形态各异、振幅不同、间隔不等、 心房频率（f波）350-600bpm，心室频率？
f波Biblioteka 房颤 一、急性房颤
• 概念：指初次发作且在24~48小时以内的房颤
治疗目标：
• 首先是减慢快速的心室率：（目标心室率：安静60-80 次/分，轻微活动<=100次/分）
快速型室上性心律失常的治疗
抗心律失常药物分类
Ⅰ类:奎尼丁/普鲁卡因胺、苯妥英钠/利多卡 因、普罗帕酮（心律平）
Ⅱ类：普奈洛尔，美托洛尔（倍他乐克） Ⅲ类：胺碘酮,索他洛尔 Ⅳ类：维拉帕米（异搏定） 、地尔硫卓 洋地黄类：西地兰、地高辛（三大作用）
快速型心律失常药物治疗的
生理学名词
负性肌力：指降低心肌收缩力。 负性频率：指减慢心率。 负性传导：指减慢心脏传导系统对冲动的传
导速度。因此当药物使用过量时，常见的副 作用为房室传导阻滞或窦性停搏。
Ⅰ类/Ⅳ类
心肌细胞(按动作电位０相速度不同) 1.快反应细胞：心房肌cell,心室肌
cell,普-希cell。 2.慢反应细胞：窦房结cell,房室结
预 激 综 合 征
Kent (1), James (2), Mahaïm (3) / (4)
急性房颤的治疗目的之二
2.复律并维持窦性心律
① 药物：(器质性心脏病，持续时间，致心律失常作用及器官 毒性)。
ⅠA类:奎尼丁—容易引起尖端扭转型室速（Tdp）。临床上 基本不用。
ⅠC类/ Ⅲ类 A.高血压，房颤诱发心绞痛发作或心衰→ 慎用ⅠC类
1.对临床终点事件和死亡率的影响，两者没 有区别。
2.控制心室率：简单，药物相对安全不良反
应少→首选
3.充分控制心室率后仍存在乏力心慌症状→ 应用抗心律失常药物复律并维持窦性心率。
房扑
波幅大小一致，间距相等，形态相同， 心房频率（Ｆ波）250-300bpm,心室频率？
F波
房扑
通常是正常心律与心房颤动之间的过渡状态 最有效终止房扑：直流电复律！ 钙通道阻滞剂维拉帕米、地尔硫卓 洋地黄 合并冠心病、充血性心力衰竭：胺碘酮 “三七法” 200mg,Tid,一周；200mg,Bid，一周；
1.普奈洛尔 2.美托洛尔(倍他乐克)、阿替洛尔
Ⅲ类
阻断K通道与延长复极 如：胺碘酮(可达龙)、索他洛尔
索他洛尔的抗心律失常作用机制
Ⅱ类抗心律失常药物作用(β-受体阻滞作用），较小剂量的 索他洛尔即可表现为较强的β-受体阻滞作用。 • 索他洛尔的β-受体阻滞作用可抑制多种与交感神经兴奋 有关的心律失常。
药物：静注洋地黄、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂
• 必要时，洋地黄+β 受体阻滞剂 • 或必要时，洋地黄+钙通道阻滞剂 • 注意禁忌的组合：β 受体阻滞剂+维拉帕米，易引起窦停。
• 复律:
经以上药物处理，房颤常在24~48小时内自行转复,仍未 能恢复窦性心律者,选用药物复律或电复律。
房颤
急性房颤的药物治疗 • ①地尔硫卓15-20mg或维拉帕米5-10mg, 2min内iv。 • ②合并心衰/低血压—首选洋地黄类：西地兰（病情稳定 后改口服药物控制心室率，如地高辛）。
Ⅲ类抗心律失常药物作用(延长动作电位作用)，较大剂量时 出现延长动作电位的作用，与其血浆浓度和剂量成正相关。 • 索他洛尔延长心肌细胞动作电位时间和有效不应期，而 对动作电位0相上升速度无影响。其机制是钾通道阻滞作 用，抑制2相(平台期)钾离子外流(延迟整流性钾电流Ikr)。
室上性 心律失常
窦性 窦速\窦缓\窦停\
• 适应症：特别是过去有栓塞病史、瓣膜病、高血 压、糖尿病、冠心病、老年患者、左心房扩大。 ------抗凝治疗：华法林/阿司匹林
• 使用华法林期间注意密切监测INR：2.0～3.0； • 存在问题：依从性差，应用率低。 • 若要电复律（>48h）－华法林“前三后四”。
控制心室率 or复律并维持窦性心率?
（风险高易复发），可以用Ⅲ类（原因？）
B.新发房颤→首选药物→补救电复律（＜48h,原 因？ ）
致心律失常作用及器官毒性 ⅠC类:心律平--室速/室颤，无器官毒性 Ⅲ类:胺碘酮
• 尖端扭转型室速（罕见） • 甲亢；甲减（桥本甲状腺炎） • 肺纤维化（非时间与剂量相关，老年）
②电复律：药物复律无效时选用。
请思考：为什么不用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂？
• ③心衰稳定/血压不低－洋地黄基础上加用β受体阻滞剂 （如倍他乐克），可控制应激及活动时心室率。
• ④心脏手术后的房颤（发生率30％），首选β 1受体阻滞 剂，次选胺碘酮，洋地黄几乎无效（循证医学证据）。
• ⑤预激综合征合并房颤－禁用洋地黄/ Ⅳ类。 ？
房颤
二、慢性房颤的治疗 原则：控制心室率、预防栓塞并发症为主。
• 控制心室率的方法：
急性发作同急性房颤处理； 急性期过后---口服地高辛，胺碘酮，β 受体阻滞剂。
• 预防栓塞并发症：
复律 抗凝
房颤
二、慢性房颤的治疗：防止栓塞并发症!!
复律并维持窦性心律，可以避免血栓形成。 抗凝治疗：
Ca通道阻滞剂
维拉帕米（亲水性） →Ca通道膜内部分→激 活状态→抗心律失常
硝苯地平（疏水性） →Ca通道膜外部分→失
活状态（电压依赖性） →血管（病变血管）→ 降压
Ⅱ类
阻断β 肾上腺能受体—负性肌力、负性频率、 负性传导
禁用于:心动过缓,Ⅱ度或以上房室传导阻滞, 急性心衰发作、支哮急性发作期 。